5 Voorsegment (cornea, iris en lens)

Corneatransplantatie (paragraaf 5.2).

Bij de perforerende keratoplastiek (PK), een transplantatie van het volledige hoornvlies, wordt een donorcornea gebruikt. Weefseltypering vindt meestal niet plaats, want de kans op afstoting is niet groot omdat er geen vaten groeien in de cornea. Wordt de donorcornea toch afgestoten, dan volgt bij een nieuwe donorcornea alsnog een weefseltypering. De donorcornea kan in speciale vloeistof ongeveer een maand geconserveerd worden; daarna neemt het aantal endotheelcellen af en voldoet de cornea niet meer aan de eisen voor transplantatie.

Operatie-indicaties: troebelingen (oedeem, littekens) die de visus in de weg staan; vervormingen (keratoconus) die goede beeldvorming in de weg staan; (dreigende) perforatie, bijvoorbeeld door ulcus corneae.
Doel van de operatie: vervangen van de cornea om de visus te herstellen of om de integriteit van de oogbol te herstellen.
Preoperatieve zorg: controleren of de nummers op de begeleidende formulieren corresponderen met die van de donorcornea, of de cornea inderdaad in het medium hangt en of dit medium helder is.
Operatieprocedure:
- diameter van de cornea opmeten om de trepanatiemaat van de beide cornea’s te bepalen;
- prepareren van de donorcornea met een handtrepaan;
- de donorcornea wordt door de omloop uit het medium gehaald en met de endotheelzijde naar boven op het stanskussentje gelegd;
- de donorsclera wordt getrepaneerd en met de endotheelzijde naar boven bewaard in gebalanceerde zoutoplossing (BSS);
- de donorcornea moet 0,5 mm groter zijn dan de te verwijderen cornea, anders staat er te veel spanning op de donor en krijg je geen mooi rond oppervlak;
- het middelpunt van de cornea en de plaats van de hechtingen worden bepaald door op de cornea een sterpatroon te tekenen;
- de cornea van de patiënt wordt getrepaneerd met een vacuümtrepaan;
- als dit niet in één keer lukt, wordt de cornea links- en rechtsom verder uitgeknipt met de corneaschaartjes; indien nodig worden de wondranden bijgeknipt met een Vannas schaartje;
- eventueel wordt visco-elasticum in de voorste oogkamer gespoten en de donorsclera wordt erop gelegd;
- hechten van de cornea met losse monofyl 10-0 onoplosbare hechting;
- ‘naar binnen’ draaien van de knoopjes om zo weinig mogelijk irritatie te veroorzaken;
- visco-elasticum verwijderen met een spuitje BSS;
- controle op lekkage;
- opvullen van de voorste oogkamer met BSS of met een luchtbel, zodat deze weer op de juiste druk is;
- wegdraaien van de microscoop.
Wondverzorging: antibioticazalf in het oog en verbinden met eyepad en oogdop.
Specifieke zorg voor preparaten: donorsclera onderzoeken op pathogene micro-organismen; de cornea van de patiënt kan op verzoek van de specialist naar PA worden gestuurd (bijvoorbeeld voor onderzoek naar endotheeldystrofie).
Kortetermijncomplicaties: lekkage, meestal als gevolg van een slappe hechting (therapie: oude hechting verwijderen en nieuwe plaatsen).
Langetermijncomplicaties:
- afstoting met klachten van irritatie of pijn aan het oog, roodheid of wazig zien; de cornea wordt opnieuw troebel;
- verlies van endotheel, als dit verlies te groot wordt, vertroebelt de cornea;
- astigmatisme doordat de nieuwe cornea niet egaal rond is (therapie: harde contactlens).

Trabeculectomie (paragraaf 5.3).

Operatie-indicatie: glaucoom met vermindering van het gezichtsveld, dat ondanks oogmedicatie en laserbehandeling niet of onvoldoende verholpen is.
Doel van de operatie: verlagen van de intraoculaire druk.
Preoperatieve zorg: sporadisch kan een poliklinische patiënt met spoed geopereerd worden vanwege een te hoge oogdruk. Informeer de patiënt zodat onduidelijkheden worden weggenomen en hij geen vragen meer heeft. De pupil van het te opereren oog moet nauw gedruppeld zijn zodat een iridectomie kan worden uitgevoerd.
Operatieprocedure:
- plaatsen van een trekhechting in de limbus met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting die gefixeerd wordt aan het afdekmateriaal. Hierdoor kan het oog iets gedraaid worden en kan de plaats waar het scleraluikje komt duidelijker à vue worden gebracht;
- openen van de conjunctiva met een conjunctivaschaartje en anatomisch pincet (de conjunctiva blijft aan de limbus vastzitten);
- hemostase met bipolaire diathermie;
- luikje in sclera maken van de halve scleradikte met een 30° mesje, beavermesje en een Hoskin pincet;
- tupfer met mytomycine (cytostaticum, voorkomt littekenvorming) gedurende 2 tot 3 minuten onder het scleraluikje leggen;
- temporale incisie in de limbus met een 30° mesje, daar inbrengen van een infuuscanule om de voorste oogkamer op spanning te houden;
- in de sclera onder het luikje een opening maken naar de voorste oogkamer met een 15° mesje, Vannas schaartje en Hoskin pincet (sommigen gebruiken hiervoor een punch);
- perifere iridectomie met Moria pincet en Vannas schaartje;
- iris naar buiten trekken door de opening en een stukje uitknippen, zodat perifeer in de iris een ‘gaatje’ ontstaat waardoor kamerwater vrijelijk van de achterste naar de voorste oogkamer kan stromen;
- scleraluikje op de twee uiteinden met een monofyl 10-0 onoplosbare hechting zodanig afsluiten dat het precies voldoende kamerwater afvoert (niet te veel, niet te weinig);
- het kapsel van Tenon en de conjunctiva worden met dezelfde hechting gesloten, zodanig dat de conjunctiva waterdicht gesloten is en zich een filterblaas kan vormen;
- verwijderen van de trekhechting.
Wondverzorging: antibioticazalf in het oog en verbinden met eyepad en oogdop.
Specifieke zorg voor preparaten: kweek afnemen van het medium waarin de donorcornea werd bewaard; cornea van de patiënt op verzoek van de specialist insturen voor PA-onderzoek op endotheeldystrofie (cornea kan in het donormedium worden verstuurd).
Kortetermijncomplicaties: lekkage, meestal door slappe hechting (therapie: oude hechting verwijderen en nieuwe plaatsen).
Langetermijncomplicaties: sclera-melt, met het risico op perforatie en endoftalmitis; afunctionele bleb (therapie: vaak een tweede trabeculectomie op een nieuwe plaats of een Baerveldt implantaat).

Glaucoomimplantaat (paragraaf 5.4).

Operatie-indicatie: indien een trabeculectomie onvoldoende effectief is.
Doel van de operatie: verlagen van de oogdruk.
Preoperatieve zorg:
- sporadisch kan een poliklinische patiënt met een spoedindicatie geopereerd worden, informeer de patiënt zodat onduidelijkheden worden weggenomen en hij geen vragen meer heeft;
- de pupil van het te opereren oog moet nauw gedruppeld zijn zodat er een iridectomie gedaan kan worden (dezelfde aspecten als bij een trabeculectomie);
- controle op de aanwezigheid van het implantaat.
Operatieprocedure met een Baerveldt implantaat:
- plaatsen trekhechting in de limbus met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting, die gefixeerd wordt aan het afdekmateriaal. Hierdoor kan het oog iets gedraaid worden en kan de plaats waar het scleraluikje komt duidelijker à vue worden gebracht;
- openen conjunctiva met een conjunctivaschaartje en anatomisch pincet (conjunctiva blijft aan de limbus vastzitten);
- hemostase met bipolaire diathermie;
- teugelen van de twee rechte oogspieren met bijvoorbeeld een polyfil 2-0 hechting;
- implantaat doorspuiten met gebalanceerde zoutoplossing (BSS) om de doorgankelijkheid te controleren;
- de voetplaat van het implantaat wordt achter de geteugelde spieren gemanoeuvreerd en eventueel vastgezet op de sclera met een polyfil 8-0 onoplosbare hechting;
- op lengte knippen van het afvoerbuisje, dat in de voorste oogkamer geplaatst gaat worden (ongeveer tot de rand van de iris);
- een stukje polyfil 4-0 onoplosbare hechting in het afvoerbuisje schuiven om de diameter te verkleinen en verlaagde oogdruk na de operatie te voorkomen;
- entree maken met een 23G naaldje naar de voorste oogkamer ter hoogte van de limbus;
- via deze opening wordt een afvoerbuisje ingebracht en vastgehecht met een polyfil 8-0 onoplosbare hechting;
- buisje bedekken met een stukje donorsclera, zodat deze de conjunctiva niet kan beschadigen;
- vasthechten stukje donor met een polyfil 8-0 onoplosbare hechting;
- verwijderen van de teugels;
- de conjunctiva wordt gesloten met een polyfil 9-0 oplosbare hechting.
Kortetermijncomplicaties: te hoge oogdruk (implantaat functioneert nog niet optimaal); te lage oogdruk (implantaat draineert te goed of er lekt nog kamerwater langs); tijdelijk slechter zicht (de oogdruk is vlak na de operatie vaak lager); dubbelzien (implantaat belemmert de spiermobiliteit).
Langetermijncomplicaties: loskomen van het implantaat (onvoldoende gefixeerd); onvoldoende drukverlaging (oogdrukverlagende middelen blijven noodzakelijk); sclera-melt (de tube komt bloot te liggen en dat geeft verhoogd risico op infectie).

Cryocoagulatie van het corpus ciliare (paragraaf 5.5).

Operatie-indicatie: progressief glaucoom dat niet meer te behandelen is met medicijnen, lasertherapie of operatie.
Doel van de operatie: gedeeltelijk uitschakelen van het corpus ciliare waardoor de productie van kamerwater wordt verminderd en de intraoculaire druk gaat dalen.
Operatieprocedure transconjunctivaal:
- in eerste instantie wordt alleen de onderste helft van het oog behandeld. Is het resultaat onvoldoende, dan zal in een tweede sessie ook de bovenste helft behandeld worden;
- de conjunctiva wordt geopend met conjunctivaschaartje en anatomisch pincet;
- de cryoprobe met CO₂ wordt tussen 3 en 8 mm van de limbus tegen de conjunctiva of sclera gedrukt;
- 7 seconden coaguleren bij –85 °C.
- BSS op de probe druppelen zodat deze loslaat van de oogbol.
Kortetermijncomplicaties: drukverhoging door ontstekingsverschijnselen ten gevolge van de behandeling (therapie: medicatie).
Langetermijncomplicaties: hypotonie door overbehandeling van het corpus ciliare.

Phaco-emulsificatie met intraoculaire lensimplantatie (paragraaf 5.6).

Operatie-indicatie: troebele lens die visusklachten geeft.
Doel van de operatie: lens verwijderen en een kunstlens implanteren, zodat de patiënt weer helder kan zien.
Voorbereiden van de operatie:
- controle phacoapparaat;
- positioneren van de voetpedalen van phaco-apparaat en microscoop;
- monitor aansluiten om mee te kijken;
- spoelvloeistof klaarmaken (meestal 500 ml BSS met 0,3 ml epinefrine om pupilverwijding te houden);
- controle op aanwezigheid van de juiste lens en een eventueel benodigde back-uplens;
- pupil van het te opereren oog wijd druppelen met mydriatica;
- indien de pupil niet reageert op de medicatie irishaakjes gebruiken om de pupil te verwijden.
Preoperatieve zorg: topicale anesthesie; bij zeer angstige patiënten is algehele narcose mogelijk.
Operatieprocedure:
- phacohandstuk testen voordat de operateur de incisies maakt;
- conjunctiva wordt geopend met een conjunctivaschaartje en pincet;
- eventueel bloedvaatjes coaguleren met bipolaire diathermie;
- twee sideports maken met een 15° mesje (sommigen maken één sideport);
- drietrapsincisie (eerst oppervlakkige incisie van de sclera met 15° mesje, dan incisie verder door de sclera vervolgen met een gebogen Beaver mesje, daarna met phacotip schuin de voorste oogkamer in);
- bij ontbreken van een mooie rode reflex (sommige lenzen zijn te donker, vaak door de hardheid van de kern) het kapsel blauw kleuren met VisionBlue^®, zodat de capsulorrexie toch duidelijk te zien is;
- voorste oogkamer vullen met visco-elasticum om werkruimte te creëren;
- opening in het voorste oogkapsel maken met een gebogen naaldje of capsulorrexiepincet;
- hydrodissectie met spuitje BSS en luchtcanule (als de lens gedraaid kan worden, ligt deze goed los);
- emulsificatie van de lens (eerst wordt een kruisvorm in de lens gemaakt, dan worden de brokstukken ‘gekraakt’ en elk apart verwijderd);
- schorsresten verwijderen met het irrigatie-aspiratiehandstuk;
- kapselzak vullen met visco-elasticum;
- de vouwlens inbrengen en met het rotatiehaakje in de juiste positie brengen;
- visco-elasticum uitspoelen (anders kan dit het afvoersysteem van het kamerwater verstoppen met als gevolg een hoge oogdruk);
- incisies opspuiten en controleren op lekkage met een deppertje (bij lekkage drietrapsincisie en kruishechting plaatsen met een monofyl 10-0 onoplosbare hechting);
- eventueel conjunctiva terugleggen.
Wondverzorging: antibioticazalf op het oog en het oog afgedekt met een oogdop.
Zorg voor materialen: de geïmplanteerde lens moet geregistreerd worden. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor zijn eigen systeem.
Postoperatieve zorg: de patiënt mag niet persen, bukken of zwaar tillen, er moet zo weinig mogelijk druk uitgeoefend worden op het hoofd.
Kortetermijncomplicaties:
- bij een scheur peroperatief in het achterste kapsel (therapie: eventueel glasvocht dat naar voren komt verwijderen met een vitrectoom en back-uplens plaatsen op een andere plek dan in de kapselzak);
- dropped nucleus, waarbij de lens ‘naar achteren’ valt door een scheur in het achterste kapsel (therapie: patiënt doorsturen naar een specialistisch centrum voor vitrectomie);
- irisprolaps, waardij de iris naar buiten komt door een niet goed sluitende incisie (therapie: onder lokale anesthesie iris reponeren met een irisspatel en alsnog een hechting plaatsen);
- verhoogde oogdruk en ontsteking omdat er nog lensresten zijn (therapie: voorste oogkamer nogmaals spoelen);
- endopthalmitis;
- netvliesloslating.
Langetermijncomplicaties: chronisch maculaoedeem; nastaar (gedeeltelijke vertroebeling van het achterste kapsel, relatief gemakkelijk te verwijderen met YAG-laser).

(Secundair) implantaat met behulp van een irisclawlens (paragraaf 5.7).

Een irisclaw lens is een voorste-oogkamerlens die wordt vastgemaakt aan de iris.

Operatie-indicatie: gecompliceerd verlopen cataractoperatie waarbij geen intra-capsulaire lens geplaatst kon worden; scheur in het achterste kapsel die te groot is om een lens in het kapsel te plaatsen.
Doel van de operatie: visusverbetering.
Voorbereiden van de operatie: nauw druppelen van de pupil (de lens wordt in de voorste oogkamer op de iris gefixeerd); controle op aanwezigheid van de irisclawlens; spoelvloeistof klaarzetten zonder toevoeging van medicijnen (epinefrine of adrenaline zorgen voor een wijde pupil, sommige specialisten wensen een spoelvloeistof met een pupilvernauwend medicijn erin opgelost).
Operatieprocedure:
- openen van de conjunctiva met conjunctivaschaar en pincet;
- met het phacomes een corneosclerale incisie maken, die groot genoeg moet zijn om de lens te kunnen plaatsen (de irisclawlens is een harde lens en kan niet gevouwen worden);
- sideport maken met een 15° mesje;
- indien nodig inspuiten van een snelwerkend mioticum om de pupil zoveel mogelijk te vernauwen;
- inbrengen van een visco-elasticum om voldoende diepte te creëren tussen cornea en pupil, en om het endotheel van de cornea te beschermen;
- implanteren van de irisclawlens met een Budo implantatiepincet en enclavatienaaldjes;
- indien de iris peroperatief naar buiten uitpuilt, wordt deze met een irisspatel of sweep weer op zijn plaats gelegd;
- verwijderen van het visco-elasticum met een spuitje BSS en een spoelnaald;
- perifere iridectomie met een Hoskin pincet en een DeWecker of Vannas schaar (de irisclawlens kan eventueel de pupilopening afsluiten en de afvoer van kamerwater belemmeren);
- sluiten van de wond met een monofyl 10-0 onoplosbare hechting. Het knoopje van de hechting wordt naar binnen gedraaid zodat de patiënt er geen last van heeft.
Zorg voor implantaten: de geïmplanteerde lens moet geregistreerd worden. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor zijn eigen systeem.
Kortetermijncomplicaties:
- irisprolaps door niet goed sluitende incisie (therapie: onder lokale anesthesie iris reponeren met een irisspatel en alsnog een hechting plaatsen);
- verhoogde oogdruk omdat het visco-elasticum niet voldoende is uitgespoeld (therapie: de voorste oogkamer nogmaals spoelen);
- lensluxatie doordat de iris niet voldoende tussen de pootjes van de lens gefixeerd zit (therapie: operatief herstellen). Lensluxatie kan ook op langere termijn optreden.

Bohn Stafleu van Loghum

5 Voorsegment (cornea, iris en lens)

Samenvatting

Bohn Stafleu van Loghum

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

Samenvatting

Log in om toegang te krijgen