Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Oogchirurgie bestaat uit drie delen. In het eerste deel komen de algemene richtlijnen bij oogoperaties aan bod. Deel twee gaat over orbitachirurgie, de chirurgie die zich bezighoudt met de structuren rond het oog, te weten de oogleden, de conjunctiva, de oogbol, de oogspieren, de orbita en traanwegen. Het derde en laatste deel behandelt de oogchirurgie. De auteurs beschrijven operaties aan het voorsegment (cornea en iris tot en met de lens) en het achtersegment (corpus vitreum en retina). Daarnaast bevat het boek twee bijlagen waarin randapparatuur bij oogheelkundige operaties en specifiek oogheelkundig instrumentarium worden beschreven. Tevens wordt een aantal nuttige praktijktips gegeven. Dit boek is niet alleen geschikt als leerboek, maar kan ook door gediplomeerde operatieassistenten uitstekend als naslagwerk worden gebruikt.

Maak ook de kennistoetsen bij de hoofdstukken van dit boek!


Inhoudsopgave

Voorwerk

Deel 1 Algemene richtlijnen bij oogoperaties

Voorwerk

1 Algemene richtlijnen

Het specialisme Oogchirurgie stelt de volgende eisen aan de operatieassistent (paragraaf 1.1 Functie-eisen):
  • concentratievermogen en beheersing bij veelal microscopische operaties;
  • onverwachte bewegingen en geluiden vermijden;
  • pre-, per- en postoperatief voorlichting en begeleiding geven aan patiënten;
  • goede oog-handcoördinatie.
Tijdens het bedrijfsklaar maken van de operatiekamer worden de volgende werkzaamheden uitgevoerd (paragraaf 1.2 Bedrijfsklaar maken van de operatiekamer):
  • controle op de aanwezigheid van:
    • verrijdbare krukken en stoelen (paragraaf 1.14.1 Stoelen);
    • instrumententafels (paragraaf 1.14.2 Instrumententafels);
    • smalle hoofdsteun;
    • warmtematras/warmtedeken;
    • instrumenten;
    • apparaten;
  • testen van het dimmen van de tl-verlichting;
  • testen van diverse apparatuur;
  • oplossen van medicijnen in spoelvloeistof.
Bij oogoperaties komen de volgende aandachtspunten terug.
  • Het begeleiden van kinderen, dat andere vaardigheden vergt dan een volwassene patiënt. De ouders spelen hierin een belangrijke rol (paragraaf 1.3 Ontvangst van de patiënt).
  • Het druppelen van het oog van de patiënt op de verpleegafdeling om de pupil op de juiste grootte te brengen voor de operatie (paragraaf 1.4 Controle van de pupilgrootte).
  • Controle van de pupilgrootte en de te opereren zijde bij ontvangst op de operatiekamer. Als de pupil niet de juiste grootte heeft, kan dit gecorrigeerd worden door:
    • nogmaals te druppelen;
    • knipjes in de pupilsfincter te maken;
    • irisretractoren te plaatsen;
    • een malyuginring aan te brengen.
  • Postoperatief terugbrengen van de pupil in de oorspronkelijke toestand door het medicijn te laten uitwerken of een antagonist toe te dienen.
  • Medicijngebruik: medicijnen worden in verschillende vormen en verpakkingen geleverd en zijn na opening beperkt houdbaar. Medicijnen kunnen worden toegediend in de onderste conjunctivaalzak en peroperatief op de oogbol (paragraaf 1.5 Medicijnen).
  • Opstelling van het operatieteam. Deze is meestal hetzelfde (paragraaf 1.6 Opstelling van het operatieteam).
  • De te gebruiken apparatuur bij oogchirurgie: diathermie, phacoapparaat, operatiemicroscoop, vitrectomieapparaat en cryoapparaat (paragraaf 1.7 Apparatuur).
  • Micro-instrumenten worden veelvuldig gebruikt en vereisen specifieke aandacht tijdens het productie- en reinigingsproces (paragraaf 1.8 Instrumentarium).
  • De anesthesievorm: algehele, lokale of topicale anesthesie (paragraaf 1.9 Anesthesietechniek).
  • Rugligging van de patiënt (paragraaf 1.10 Positionering).
  • Desinfectans zonder alcohol (paragraaf 1.11 Desinfectie).
  • Afdekken van het oog door een ooglaken met incisiedrape (paragraaf 1.12 Afdekken).
  • Peroperatief bevochtigen van de cornea met spoelvloeistof (paragraaf 1.13 Peroperatieve bescherming van het oog).
  • Toedienen van een bactericide zalf in het oog als profylaxe.
  • Het verbinden van het geopereerde oog met een eyepad en/of oogdop om het geopereerde oog te beschermen (paragraaf 1.15 Specifieke aspecten van de postoperatieve zorg).
  • Het gebruik van een custom pack met disposable materiaal zoals microsponges die bij intraoculaire operaties worden gebruikt (paragraaf 1.17 Specifieke materialen oogchirurgie).
Elly Kiesenberg-de Vries, Tamara van der List

Deel 2 Orbitachirurgie

Voorwerk

2 Oogleden en conjunctiva

Het oog wordt bedekt door twee oogleden. Deze hebben kringspieren, hebben vijf functies en werken zowel willekeurig als reflexmatig. Problemen aan de oogleden kunnen onder andere zijn dat zij het hoornvlies niet geheel bedekken of dat zij naar binnen zijn gedraaid (paragraaf 2.1.1 Anatomie).
In de voorbereiding van oogoperaties spelen de volgende aspecten een rol (paragraaf 2.1.2 Algemene aspecten van de preoperatieve fase):
  • patiënten die bloedverdunners gebruiken, moeten daar meestal mee stoppen op aanwijzing van de oogarts gedurende enkele dagen tot een week voor de operatie, om slecht zicht en kans op nabloeding te voorkomen.
  • operaties aan oogleden vinden voornamelijk onder lokale anesthesie plaats.
  • desinfectie vindt plaats met een desinfectiemiddel zonder alcohol en het oog wordt afgedekt met een gatlaken.
Na de operatie kan een kleine hoeveelheid antibioticazalf op het oog en in de conjunctivale zak worden aangebracht. Er wordt een eyepad of een tijdelijk drukverband aangebracht. De eerste dag na de operatie moet het ooglid gekoeld worden. Het daarbij gebruikte ijs mag geen contact maken met de huid (paragraaf 2.1.3 Algemene aspecten van de postoperatieve fase).
Ectropioncorrectie (paragraaf 2.2).
Een ectropion kan mediaal en lateraal voorkomen.
  • Operatie-indicaties: uitval van de nervus facialis; verslapping van de onderoogleden; littekenvorming (cicatrisatie).
  • Doel van de operatie: het herstellen van de anatomische positie, zodat de klachten en risico’s verminderen.
  • Operatieprocedure: in de buitenste ooghoek wordt het onderooglid verticaal ingeknipt en zo ingekort. Het onderooglid wordt weer vastgehecht aan de buitenste ooghoek met een polyfil 5-0 oplosbare hechting, waarna de huid wordt gehecht met een polyfil 6-0 onoplosbare hechting.
  • Complicaties: over- of ondercorrectie; recidief.
Entropioncorrectie (paragraaf 2.3).
Een entropion kan optreden aan het boven- of onderooglid, meestal bij oudere patiënten. De oorzaak is verslapping van de musculus orbicularis of van de onderooglidretractoren.
  • Operatie-indicatie: naar binnen krullend ooglid waardoor de wimpers over het oog slepen, wat irritatie en infectie kan veroorzaken.
  • Doel van de operatie: herstellen van de anatomische positie, waardoor irritatie van de cornea wordt voorkomen.
  • Operatieprocedure: het onderooglid wordt in de buitenste ooghoek met een Stevens schaartje losgeknipt en ingekort zodat het strakker wordt, waarna het weer wordt vastgehecht met een polyfil 5-0 oplosbare hechting. Diep in het ooglid worden hechtingen geplaatst die het ooglid naar buiten draaien. Vervolgens wordt de huid gehecht.
  • Complicatie: overcorrectie en recidief.
Ptosiscorrectie (paragraaf 2.4).
  • Operatie-indicatie: blepharoptosis (hangend bovenooglid) door verminderde functie van de musculus levator palpebrae superioris.
  • Doel van de operatie: omhoogbrengen van het hangende bovenooglid en herstellen van de anatomische positie.
  • Operatieprocedure: de incisie vindt plaats in de huidplooi. De tarsus (bindweefselplaat) en de pees van de musculus levator palpebrae superioris worden vrijgeprepareerd. Door de tarsus en de spier wordt een polyfil 6-0 oplosbare hechting geplaatst en tijdelijk geknoopt. Als blijkt dat het oog zich nog kan sluiten, worden ze definitief geknoopt. De huid wordt met een monofil 6-0 onoplosbare hechting gesloten.
  • Langetermijncomplicaties: bij te veel gereseceerd kan het oog onvoldoende sluiten, bij te weinig gereseceerd hangen de oogleden nog steeds te veel over de cornea heen. In beide gevallen volgt reoperatie.
Blefaroplastiek van het bovenste ooglid (paragraaf 2.5).
Operatie-indicatie: te veel ooglidhuid, waardoor de oogleden in beeld hangen en vermoeidheid ontstaat.
Doel van de operatie: overtollige huid verwijderen
Operatieprocedure: na het aanbrengen van de incisielijnen worden de huidovalen met een Stevens schaar en een fijn chirurgisch St. Martin pincet losgeprepareerd. Het teveel aan huid en spier wordt verwijderd. Bij opbollend oogvet wordt het bindweefselschot ingeknipt en vervolgens geëxideerd of gecoaguleerd. Als ook het tweede oog geopereerd wordt, wordt het eerst geopereerde oog gekoeld om de zwelling te verminderen. De huid wordt gesloten met een doorlopende of intracutane monofil 6-0 onoplosbare hechting.
Langetermijncomplicaties: lichte over- en ondercorrecties; lichte verkleuring van de oogleden.
Chalazionexcochleatie (paragraaf 2.6).
  • Operatie-indicatie: cosmetisch effect en visusklachten.
  • Doel van de operatie: verwijderen van de zwelling in een talgklier van Meibom.
  • Operatieprocedure: het chalazion wordt met een Desmarres chalazionklem gefixeerd en gepositioneerd, waartoe het onderooglid wordt geëverteerd. Met een mesje 15 wordt een incisie gemaakt over de gehele lengte van de cyste. Met een Stevens of Westcott schaar en Lester pincet wordt de conjunctiva rond de cyste vrijgeprepareerd en met een Meyerhoefer chalazionlepel wordt de cyste uitgekrabd. De incisie wordt gesloten met een oplosbare monofyl 6-0 hechting of opengelaten. Er wordt een drukverband aangelegd, dat na ongeveer 20 minuten mag worden vervangen door een eyepad.
  • Langetermijncomplicatie: recidief.
Tumoren van de oogleden (paragraaf 2.7).
Tumoren van het ooglid kan men onderscheiden in benigne (goedaardige) en maligne (kwaadaardige).
  • Goedaardige tumoren: de meeste tumoren zijn goedaardig. Zij kunnen uitgaan van adnexen, pigmentcellen (naevi), epitheliale laesies, bloedvaten en zenuwweefsel.
  • Premaligne tumoren: sommige goedaardige tumoren kunnen overgaan in een maligne tumor. Voorbeelden zijn actinische keratose, kerato-acanthoom, xeroderma pigmentosa, lentigo maligna.
  • Kwaadaardige tumoren: de meest voorkomende maligne tumoren zijn het basalecelcarcinoom, het plaveiselcelcarcinoom en het talgkliercarcinoom. Overige maligne tumoren, zoals melanomen, zijn zeldzaam.
  • Behandelingsmogelijkheden: excisie (shave-excisie of totale excisie) en reconstructie; cryochirurgie; bestraling.
Pterygium verwijderen (paragraaf 2.8).
Pterygium is een driehoekige vergroeiing van de conjunctiva en het kapsel van Tenon tot in het cornea-epitheel.
  • Operatie-indicatie: naast irritatie ontstaan visusklachten door groei over de pupilopening en door astigmatisme van het hoornvlies
  • Doel van de operatie: verbetering van visus en klachten
  • Operatieprocedure: met een 30° mes wordt de cornea ter plaatse van de ingroei ingesneden en lamellair uitgeprepareerd. Heel voorzichtig wordt het pterygium geëxcideerd naar de limbus toe tot aan de basis, waar het van de sclera wordt verwijderd. Een stukje conjunctiva van hetzelfde oog wordt getransplanteerd naar het wondbed van het verwijderde pterygium en vastgezet met lijm of enkele polyfil 8-0 oplosbare hechtingen. De wond in de conjunctiva geneest vanzelf.
  • Langetermijncomplicatie: recidief.
Elly Kiesenberg-de Vries, Tamara van der List

3 Oogbol en oogspieren

De wand van de oogbol bestaat uit drie lagen: sclera, choroidea en retina. De oogbol is opgevuld met glasvocht, het corpus vitreum. De buitenste laag, de sclera, beschermt het binnenste van het oog, hieraan zijn de oogspieren bevestigd. De sclera, de harde oogrok, vormt het ‘wit’ van het oog, omvat het hele oog en gaat aan de voorzijde over in de cornea, het hoornvlies (paragraaf 3.1 Inleiding).
Enucleatie met implantatie (paragraaf 3.2).
  • Operatie-indicaties: maligne tumor in het oog, of ernstig trauma waarbij de anatomie van het oog zo zwaar beschadigd is dat er geen oogfunctie meer is en weefselresten een gevaar betekenen.
  • Doel van de operatie: wegnemen van de tumor, cosmetisch acceptabel resultaat.
  • Doel van de implantatie: voorkomen dat de oogkas en (later) de prothese invallen; laten meebewegen van de prothese.
  • Preoperatieve fase: een donorsclera wordt aangeleverd in een potje met alcohol 70% en 24 uur voor de operatie steriel overgezet in een potje met een antibioticaoplossing, om de kans op infectie zo klein mogelijk te maken. Houd rekening met de toestand van de patiënt, die gespannen kan zijn; de operatie kan onder algehele of lokale anesthesie plaatsvinden. Preoperatief controleert de chirurg dat het juiste oog wordt geopereerd.
  • Enucleatieprocedure:
    • circulair openen van de conjunctiva met een Westcott schaartje en een anatomisch pincet;
    • aanhaken van de vier rechte oogspieren met een spierhaak;
    • apart teugelen van de oogspieren met een polyfil 5-0 oplosbare hechting;
    • oogspieren losknippen van de insertieplaats;
    • aanhaken van de twee schuine oogspieren en doorknippen (niet teugelen);
    • lokaliseren van de nervus opticus en doorknippen met een enucleatieschaar;
    • verwijderen van de bulbus oculi;
    • tien minuten hemostase met een 5 × 5 gaasje als een klein bolletje;
    • prothesemaat bepalen met pasbolletjes;
  • Donorsclera prepareren:
    • donorsclera uit de antibioticaoplossing halen;
    • donorsclera spoelen in fysiologisch zout of intraoculaire spoelvloeistof;
    • donorsclera inknippen aan twee tegenoverliggende kanten;
    • donorsclera schoonmaken met een droog gaas, alle eventuele resten van de choroidea verzijderen;
    • acryl- of porexbolletje van de gewenste grootte in de donorsclera zetten;
    • donorsclera sluiten met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting;
    • eventuele ‘ezelsoren’ wegknippen;
    • restje van de nervus opticus stomp afknippen.
  • Verloop van de implantatie met donorsclera:
    • implanteren naar ventraal van donorsclera met de stomp van de nervus opticus.
    • bevestigen van de oogspieren aan de sclera met een polyfil 6-0 oplosbare hechting.
    • hechten van het kapsel van Tenon en de conjunctiva met een polyfil 7-0 oplosbare hechting.
    • plaatsen van een voorlopige prothese om verkleving tussen de conjunctiva tarsi en de conjunctiva bulbi te voorkomen.
  • Wondverzorging: antibioticum oogzalf op de wond en een drukkend verband dat een dag blijft zitten.
  • Langetermijncomplicaties: postenucleatieholtesyndroom (vaak door enucleatie zonder implantatie of te klein implantaat); blootliggend implantaat door drukpunten op de conjunctiva en een onregelmatige wond.
Evisceratie (paragraaf 3.3).
  • Operatie-indicatie: pijnlijk, blind oog zonder dat het een tumor betreft.
  • Doel van de operatie: wegnemen van de voortdurende, ondraaglijke pijn.
  • Operatieprocedure:
    • oog circulair incideren met een 30° mesje rondom de limbusrand;
    • inhoud uitlepelen met de evisceratielepel;
    • iris, lens, glasvocht, retina en choroidea verwijderen;
    • uveapigment wegschrapen met behulp van de evisceratielepel om sympathische oftalmie te voorkomen;
    • binnenzijde sclera spoelen en schoonmaken als de gehele ooginhoud is verwijderd;
    • sclera radiair inknippen en aan de achterzijde in kwadranten openen zodat er ruimte ontstaat om de acrylbol te bedekken met de sclera;
    • sclera over de acrylbol sluiten met een polyfil 5-0 oplosbare hechting;
    • kapsel van Tenon en conjunctiva sluiten met een polyfil 7-0 oplosbare hechting;
    • symblefaronring of noodprothese plaatsen om verkleving tussen de conjunctiva tarsi en de conjunctiva bulbi te voorkomen.
  • Wondverzorging: antibioticum oogzalf op de wond en een drukkend verband.
  • Zorg voor preparaten: in principe geen pathologisch-anatomisch onderzoek.
  • Specifieke aspecten van de opstoperatieve zorg: op de verpleegafdeling wordt de patiënt geleerd hoe hij moet omgaan met het oog en de prothese.
  • Langetermijncomplicaties: postenucleatieholtesyndroom; sympathische oftalmie.
Verwijderen van een corpus alienum (paragraaf 3.4).
  • Operatie-indicatie: corpus alienum in de sclera; corpus alienum in het glasvocht.
  • Doel van de operatie: verwijderen van het corpus alienum
  • Preoperatieve fase: het gaat bijna altijd om spoedpatiënten. Sociale aspecten spelen vaak een rol; begeleiding is erg belangrijk. De anesthesievorm wordt bepaald door de gemoedstoestand van de patiënt (al dan niet aanspreekbaar en/of rustig).
  • Operatieprocedure:
    • microscoop of loepbril, afhankelijk van grootte en positie van het corpus alienum;
    • openen van de conjunctiva;
    • bipolair coaguleren van bloedingen;
    • afhankelijk van de positie van het corpus alienum wordt eventueel één van de rechte oogspieren vrijgeprepareerd en geteugeld waardoor de bulbus oculi meer gedraaid kan worden, zodat de chirurg het corpus alienum beter kan zien;
    • verwijderen van het corpus alienum met behulp van een stevig pincet;
    • sluiten van sclera en conjunctiva met een polyfil 8-0 oplosbare hechting;
    • eventuele schade aan de cornea hechten met een monofil 10-0 onoplosbare hechting;
    • subconjunctivale injectie met een antibioticum om infecties te voorkomen.
  • Langetermijncomplicaties: indien het corpus alienum de lens heeft geraakt, zal er cataract ontstaan (therapie: cataractextractie); indien het corpus alienum niet in het glasvocht zat, kan de retina beschadigd zijn en kunnen er bloedingen optreden (therapie: operatie van corpus vitreum en retina).
Correctie van een oogbolperforatie (paragraaf 3.5).
  • Operatie-indicatie: vrijwel alle cornea- en scleraverwondingen die niet met een bandagelens of medicamenteus behandeld kunnen worden
  • Doel van de operatie: herstellen van de anatomische eenheid van de bulbus oculi na een perforerend trauma.
  • Preoperatieve zorg: deze patiënten komen bijna altijd binnen als spoedpatiënt.
  • Operatieprocedure bij een corneadefect:
    • inspectie van de bulbus oculi;
    • reponeren van de iris met een Culler irisspatel of sweep;
    • inspuiten van een visco-elasticum in de voorste oogkamer om ruimte te creëren en de iris op zijn plek te houden;
    • glasvocht dat via de perforatie naar buiten komt wegknippen met een DeWecker schaartje of verwijderen met een vitrectoom, totdat de voorste oogkamer weer schoon is;
    • cornea hechten met een onoplosbare monofil 10-0 hechting met behulp van een Barraquer naaldvoerder en een Bonn chirurgisch pincet;
    • visco-elasticum postoperatief verwijderen omdat dit het trabekelsysteem kan verstoppen, met als gevolg een hoge oogdruk.
Operatieprocedure bij een sclerawond:
  • eerst de conjunctiva ruim openen om lengte van de sclerawond te bepalen;
  • eventueel spieren teugelen;
  • sclerawond vrijmaken van uveaweefsel door repositie of resectie van de uvea met St. Martin pincet en Westcott schaartje;
  • sclerawond sluiten met een oplosbare polyfil 8-0 hechting;
  • eventueel plaatsing van cerclage en/of plombe om ablatio retinae te voorkomen;
  • na sluiting van de bulbus oculi wordt de conjunctiva gesloten met een oplosbare polyfil 8-0 hechting;
  • injectie van antibioticum subconjunctivaal of in de voorste oogkamer.
  • Postoperatieve zorg: patiënt mag de eerste dagen geen druk uitoefenen op het oog; dagelijks spiegelen om te zien hoe de lens zich houdt en of er geen problemen ontstaan omtrent het glasvocht en het netvlies.
  • Kortetermijncomplicaties: de wond kan opengaan en de iris kan door de wond naar buiten komen; onvoldoende uitspoelen van het visco-elasticum kan de oogdruk verhogen.
  • Langetermijncomplicaties: cataract indien de lens geraakt is bij het trauma (therapie: cataractoperatie); bij glasvochtperforatie kans op glasvochtbloeding en/of netvliesloslating (therapie: uitgebreide nacontrole en vitrectomie bij bloeding of loslating).
Strabismuscorrectie (paragraaf 3.6).
  • Operatie-indicaties: visusklachten als gevolg van scheelzien (strabismus); cosmetische redenen.
  • Doel van de operatie: rechtzetten van één of beide ogen door een oogspiercorrectie, bestaande uit:
    • resectie (inkorten van een te zacht trekkende spier),
    • recessie (naar achteren verplaatsen van een te hard trekkende spier)
  • Preoperatieve zorg: de orthoptist bepaalt de mate van recessie dan wel resectie van de spier met behulp van prismaonderzoek. De operatie wordt onder algehele anesthesie uitgevoerd. Het trekken aan de oogspieren kan een oculocardiale reflex veroorzaken, die gepaard kan gaan met duizelingen, misselijkheid door bradycardie en zelfs hartstilstand.
  • Operatieprocedure bij resectie:
    • openen van de conjuctiva met een Westcott schaartje en een St. Martin chirurgisch pincet;
    • vrijprepareren van de spier met een stomp recht schaartje;
    • aanhaken van de spier met een Jameson spierhaak;
    • een tweede spierhaak wordt aangebracht onder de spier en door de assistent overgepakt;
    • passer instellen op de geplande resectieafstand;
    • spier droogdeppen voor beter zicht;
    • plaatsing van de passer met één poot op de insertie van de spier en de andere posterior op de spier, zodat de plaats waar de teugel door de spier gelegd wordt gemarkeerd kan worden;
    • teugelen van de spier met een polyfil 6-0 oplosbare hechting;
    • doornemen van de spier met een tenotomieschaartje en iets inkorten;
    • spier vasthechten aan de insertieplaats op de sclera met de eerder gelegde teugel;
    • kapsel van Tenon en conjunctiva worden gesloten met een polyfil 8-0 oplosbare hechting.
  • Operatieprocedure bij recessie:
    • de operateur houdt met één hand de hechtingen vast en knipt de spier van de sclera af met een tenotomieschaartje.
    • met een passer wordt de nieuwe insertieplaats bepaald, deze ligt dieper op de oogbol zodat de spier minder strak komt te staan.
    • terughechten van de spier op de sclera met de eerder geplaatste teugel.
    • inspectie van de nieuwe insertie.
    • kapsel van Tenon en conjunctiva worden gesloten met een polyfil 8-0 oplosbare hechting.
  • Postoperatieve fase (voor beide ingrepen): breedspectrum antibioticazalf op het oog, verbinden is niet nodig; het stukje spier wordt weggegooid.
  • Postoperatieve zorg: zandkorrelgevoel door de hechtingen.
  • Kortetermijncomplicaties: conjunctivitis (therapie: identificeren en uitschakelen van de verwekker).
  • Langetermijncomplicaties: bij het opnieuw hechten van de spier bestaat de mogelijkheid dat er door de sclera gestoken wordt en het netvlies geraakt wordt (therapie: pupil wijd druppelen met een mydriaticum, spiegelen en het defect bevriezen met cryocoagulatie); een niet-opgemerkte of niet-behandelde perforatie kan leiden tot endoftalmitis (therapie: antibiotica).
Elly Kiesenberg-de Vries, Tamara van der List

4 Oogkas en traanwegen

De oogkassen worden gevormd door:
  • os frontale (voorhoofdsbeen);
  • maxilla (bovenkaak);
  • os zygomaticum (jukbeen);
  • os sphenoidale (wigbeen);
  • os ethmoidale (zeefbeen);
  • palatum durum (hard gehemelte);
  • os lacrimale (traanbeen).
De nervus opticus (oogzenuw) loopt via een opening aan de achterzijde naar de hersenen (paragraaf 4.1 Inleiding).
Exenteratio orbitae (paragraaf 4.2).
  • Operatie-indicatie: tumor die uitgezaaid is in en rondom orbita en oogleden.
  • Doel van de operatie: verwijderen van de totale tumor door uitruimen van de oogkas inclusief periost en oogleden.
  • Preoperatieve zorg: meestal is preoperatief bekend dat er een exenteratio orbitae gaat plaatsvinden, maar soms wordt bij een tumorpositieve vriescoupe alsnog een exenteratio orbitae uitgevoerd. De operatie vergt pre- en postoperatief intensieve psychosociale zorg.
  • Operatieprocedure: het afdekken gebeurt door middel van de open-facemethode en voor het sluiten van het oogkasdefect wordt een Thiersch huidlap (split-skin graft) van het bovenbeen gebruikt.
  • Wondverzorging: het been en de oogkas worden verbonden. De oogkas kan worden verbonden met behulp van gazen en pleisters of opgevuld worden met behulp van steriele watten (licht drukkend verband).
  • Specifieke zorg voor preparaten: het preparaat wordt opgestuurd naar het pathologisch laboratorium.
  • Specifieke aspecten van de postoperatieve zorg: na verloop van tijd zal de patiënt een orbitaprothese krijgen.
  • Langetermijncomplicaties: als de tumor niet in zijn geheel is verwijderd, kunnen er uitzaaiingen volgen (therapie: nieuwe operatie met bestraling of chemotherapie).
Sondage van de traanwegen (paragraaf 4.3).
  • Operatie-indicatie: vernauwing of verstopping van de traanweg als gevolg van ontstekingen, een trauma of aangeboren oorzaken.
  • Doel van de operatie: diagnosticeren van de doorgankelijkheid van de traanweg door deze op te rekken met een sonde. Een sondage kan worden uitgevoerd om te bepalen waar de obstructie zit en van welke aard deze is.
  • Preoperatieve fase: de operatie kan poliklinisch of (bij zeer jonge of verstandelijk beperkte patiënten) op de operatiekamer uitgevoerd worden. De patiënt wordt gedruppeld met een verdovende vloeistof voor lokale anesthesie.
  • Operatieprocedure:
    • positionering liggend of half zittend;
    • na inwerken druppelanesthesie wordt het traanpuntje opgerekt met een Wilder dilatator;
    • traanweg eventueel doorspuiten met 2 ml fysiologisch zout (test van Anel);
    • bij een negatieve test van Anel (traanweg niet doorgankelijk) wordt er gesondeerd;
    • sonde horizontaal inbrengen via het bovenste of onderste traankanaal;
    • na bereiken van het neusbot wordt de sonde verticaal gehouden en voorzichtig via de traanzak naar de neus geduwd;
    • de sonde komt in de neus uit, onder de onderste neusschelp (concha nasalis inferior);
    • test van Anel: als de procedure geslaagd is, komt er vocht in de neus-keelholte.
  • Kortetermijncomplicaties: bij perforatie van traanwegslijmvlies (fausse route) kan fysiologisch zout subcutaan komen. Dit is pijnlijk, maar geneest zonder problemen.
  • Langetermijncomplicaties: recidief verstopping (om dit te voorkomen kan tijdelijk een siliconentube geplaatst worden).
Dacryocystorinostomie (DCR) (paragraaf 4.4).
  • Operatie-indicatie: dacryocystitis (ontsteking van de traanzak); dacryostenose (verstopping van de ductus nasolacrimalis).
  • Doel van de operatie: creëren van een verbinding tussen de traanzak en het neusslijmvlies om de traanafvloed te herstellen.
  • Preoperatieve fase: eerst neustampons gedrenkt in cocaïne 3% met adrenaline 1 : 20.000 inbrengen in de neusholte, ter hoogte van de plaats waar het gat naar de neus gemaakt wordt (concha nasalis media) om vasoconstrictie te bewerkstelligen. Vervolgens desinfectie, ook van de neusgaten, met povidonjodium. Afdekken volgens de open-facemethode.
  • Operatieprocedure bij paranasale incisie:
    • incisie paranasaal met mesje 15 over een lengte van 1 tot 1,5 cm;
    • stomp spreiden van de musculus orbicularis oculi tot op het neusbot met een Stevens schaar;
    • vrijprepareren van de musculus orbicularis oculi van het neusbot tot aan de crista lacrimalis anterior;
    • afschuiven van het periost van het neusbot met een raspatorium;
    • ‘luikje’ in het bot maken met de boorfrees en vergoten met een knabbeltang en Hayeck;
    • opzoeken van het onderste traankanaal met dilatator en sonde;
    • incisie in de traanzak maken;
    • inbrengen van de siliconentube (aan ieder uiteinde zit een stomp, soepel metalen stukje om de sonde in te brengen, dit knip je er later vanaf);
    • verwijderen van de neustampon; uiteinden van de siliconentube via het neusgat naar buiten trekken;
    • traanzak aan het neusslijmvlies hechten met een polyfil 5-0 oplosbare hechting;
    • hechten van subcutis en huid met een polyfil 6-0 oplosbare hechting;
    • siliconentube vastzetten aan de binnenzijde van de neusholte met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting.
  • Operatieprocedure endoscopisch:
    • verwijderen van de neustampons en inspuiten van xylocaïne 1% met adrenaline submucosaal in de neusholte voor extra vasoconstrictie.
    • plaatsen lichtfiber in de traanpunten om plaats te bepalen waar met de endoscoop de opening in het neusslijmvlies gemaakt moet worden.
    • opening maken in het slijmvlies met de shaver en eventueel bot verwijderen met de boor, waardoor goede afvloed vanuit de traanzak naar de neusholte ontstaat.
    • inbrengen van de siliconentube.
  • Voordelen van de endoscopische methode: geen uitwendig litteken; geen beschadiging van spierweefsel en peesaanhechtingen in de binnenste ooghoek.
  • Postoperatieve zorg: patiënt mag niet bukken en niet in de ogen wrijven, zodat het oog en de traankanaaltjes rustig kunnen genezen.
  • Kortetermijncomplicaties: nabloeding; last door het voelen van de siliconentube; visusbelemmering door uit het oog komen van de tube; 15-20% ervaart geen verbetering;
  • Langetermijncomplicaties: infectie en dichtgroeien van de gemaakte opening.
Reconstructie van de onderste traanweg (paragraaf 4.5).
  • Operatie-indicatie: een aan de nasale zijde verscheurd onderooglid waarbij de canaliculus lacrimalis is onderbroken.
  • Doel van de operatie: reconstrueren van het onderooglid en van de canaliculus lacrimalis om zo de afvoer van traanvocht te herstellen.
  • Preoperatieve zorg: afhankelijk van de ernst en situatie van het trauma kan er acuut geopereerd worden; de operatie kan zowel onder lokale als algehele anesthesie plaatsvinden, kinderen worden over het algemeen onder algehele anesthesie geopereerd.
  • Operatieprocedure:
    • doorspuiten van de canaliculi lacrimales om achtergebleven vuilresten te verwijderen;
    • met een varkensstaartprobe sonderen van het bovenste punctum lacrimale naar de onderste gescheurde traanweg;
    • draad doorvoeren door de opening aan het uiteinde van de varkensstaartprobe;
    • draad verbinden aan een siliconentube die naar de beide canaliculi lacrimales wordt geleid en deze openhoudt;
    • de traanafvloed via de beide traanwegen is hierdoor tijdelijk onmogelijk (bij monocanaliculaire intubatie, van alleen de geperforeerde traanweg, blijft de traanafvoer via de bovenste traanweg behouden);
    • dilateren van het punctum van de gescheurde canaliculus lacrimalis met een Wilder dilatator;
    • doorknippen van de intubatieset op de helft;
    • inbrengen van een probe met een stuk siliconentube dat via het punctum wordt ingebracht en via de gescheurde opening weer naar buiten geleid;
    • schuin afknippen van de siliconentube, net onder de probe;
    • dilateren van het proximale deel van de canaliculus lacrimalis;
    • met een anatomisch pincet wordt de siliconentube voorzichtig door de canaliculus lacrimalis gevoerd, in stappen van 3 tot 4 mm per keer, tot hij in de traanzak zit;
    • hechten van de subcutis rond de traanweg met een Barraquer naaldvoerder en een Lester pincet, en een polyfil 7-0 oplosbare hechting;
    • hechten van de huid met een monofyl 6-0 onoplosbare hechting.
  • Verbinden: een ‘gecontamineerde’ wond moet men niet al te veel dichthechten en/of verbinden. Daarmee wordt het risico op postoperatieve wondinfectie vergroot.
  • Postoperatieve zorg: de siliconentube wordt na ongeveer drie maanden poliklinisch verwijderd.
  • Kortetermijncomplicaties: nabloedingen (therapie: ijsbril die vasoconstrictie geeft); infectie (therapie: antibiotica).
  • Langetermijncomplicaties: onvoldoende functioneren van de traanwegen (therapie: sondage van de canaliculi lacrimales; bij onvoldoende resultaat DCR).
Elly Kiesenberg-de Vries, Tamara van der List

Deel 3 Oogchirurgie

Voorwerk

5 Voorsegment (cornea, iris en lens)

Corneatransplantatie (paragraaf 5.2).
Bij de perforerende keratoplastiek (PK), een transplantatie van het volledige hoornvlies, wordt een donorcornea gebruikt. Weefseltypering vindt meestal niet plaats, want de kans op afstoting is niet groot omdat er geen vaten groeien in de cornea. Wordt de donorcornea toch afgestoten, dan volgt bij een nieuwe donorcornea alsnog een weefseltypering. De donorcornea kan in speciale vloeistof ongeveer een maand geconserveerd worden; daarna neemt het aantal endotheelcellen af en voldoet de cornea niet meer aan de eisen voor transplantatie.
  • Operatie-indicaties: troebelingen (oedeem, littekens) die de visus in de weg staan; vervormingen (keratoconus) die goede beeldvorming in de weg staan; (dreigende) perforatie, bijvoorbeeld door ulcus corneae.
  • Doel van de operatie: vervangen van de cornea om de visus te herstellen of om de integriteit van de oogbol te herstellen.
  • Preoperatieve zorg: controleren of de nummers op de begeleidende formulieren corresponderen met die van de donorcornea, of de cornea inderdaad in het medium hangt en of dit medium helder is.
  • Operatieprocedure:
    • diameter van de cornea opmeten om de trepanatiemaat van de beide cornea’s te bepalen;
    • prepareren van de donorcornea met een handtrepaan;
    • de donorcornea wordt door de omloop uit het medium gehaald en met de endotheelzijde naar boven op het stanskussentje gelegd;
    • de donorsclera wordt getrepaneerd en met de endotheelzijde naar boven bewaard in gebalanceerde zoutoplossing (BSS);
    • de donorcornea moet 0,5 mm groter zijn dan de te verwijderen cornea, anders staat er te veel spanning op de donor en krijg je geen mooi rond oppervlak;
    • het middelpunt van de cornea en de plaats van de hechtingen worden bepaald door op de cornea een sterpatroon te tekenen;
    • de cornea van de patiënt wordt getrepaneerd met een vacuümtrepaan;
    • als dit niet in één keer lukt, wordt de cornea links- en rechtsom verder uitgeknipt met de corneaschaartjes; indien nodig worden de wondranden bijgeknipt met een Vannas schaartje;
    • eventueel wordt visco-elasticum in de voorste oogkamer gespoten en de donorsclera wordt erop gelegd;
    • hechten van de cornea met losse monofyl 10-0 onoplosbare hechting;
    • ‘naar binnen’ draaien van de knoopjes om zo weinig mogelijk irritatie te veroorzaken;
    • visco-elasticum verwijderen met een spuitje BSS;
    • controle op lekkage;
    • opvullen van de voorste oogkamer met BSS of met een luchtbel, zodat deze weer op de juiste druk is;
    • wegdraaien van de microscoop.
  • Wondverzorging: antibioticazalf in het oog en verbinden met eyepad en oogdop.
  • Specifieke zorg voor preparaten: donorsclera onderzoeken op pathogene micro-organismen; de cornea van de patiënt kan op verzoek van de specialist naar PA worden gestuurd (bijvoorbeeld voor onderzoek naar endotheeldystrofie).
  • Kortetermijncomplicaties: lekkage, meestal als gevolg van een slappe hechting (therapie: oude hechting verwijderen en nieuwe plaatsen).
  • Langetermijncomplicaties:
    • afstoting met klachten van irritatie of pijn aan het oog, roodheid of wazig zien; de cornea wordt opnieuw troebel;
    • verlies van endotheel, als dit verlies te groot wordt, vertroebelt de cornea;
    • astigmatisme doordat de nieuwe cornea niet egaal rond is (therapie: harde contactlens).
Trabeculectomie (paragraaf 5.3).
  • Operatie-indicatie: glaucoom met vermindering van het gezichtsveld, dat ondanks oogmedicatie en laserbehandeling niet of onvoldoende verholpen is.
  • Doel van de operatie: verlagen van de intraoculaire druk.
  • Preoperatieve zorg: sporadisch kan een poliklinische patiënt met spoed geopereerd worden vanwege een te hoge oogdruk. Informeer de patiënt zodat onduidelijkheden worden weggenomen en hij geen vragen meer heeft. De pupil van het te opereren oog moet nauw gedruppeld zijn zodat een iridectomie kan worden uitgevoerd.
  • Operatieprocedure:
    • plaatsen van een trekhechting in de limbus met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting die gefixeerd wordt aan het afdekmateriaal. Hierdoor kan het oog iets gedraaid worden en kan de plaats waar het scleraluikje komt duidelijker à vue worden gebracht;
    • openen van de conjunctiva met een conjunctivaschaartje en anatomisch pincet (de conjunctiva blijft aan de limbus vastzitten);
    • hemostase met bipolaire diathermie;
    • luikje in sclera maken van de halve scleradikte met een 30° mesje, beavermesje en een Hoskin pincet;
    • tupfer met mytomycine (cytostaticum, voorkomt littekenvorming) gedurende 2 tot 3 minuten onder het scleraluikje leggen;
    • temporale incisie in de limbus met een 30° mesje, daar inbrengen van een infuuscanule om de voorste oogkamer op spanning te houden;
    • in de sclera onder het luikje een opening maken naar de voorste oogkamer met een 15° mesje, Vannas schaartje en Hoskin pincet (sommigen gebruiken hiervoor een punch);
    • perifere iridectomie met Moria pincet en Vannas schaartje;
    • iris naar buiten trekken door de opening en een stukje uitknippen, zodat perifeer in de iris een ‘gaatje’ ontstaat waardoor kamerwater vrijelijk van de achterste naar de voorste oogkamer kan stromen;
    • scleraluikje op de twee uiteinden met een monofyl 10-0 onoplosbare hechting zodanig afsluiten dat het precies voldoende kamerwater afvoert (niet te veel, niet te weinig);
    • het kapsel van Tenon en de conjunctiva worden met dezelfde hechting gesloten, zodanig dat de conjunctiva waterdicht gesloten is en zich een filterblaas kan vormen;
    • verwijderen van de trekhechting.
  • Wondverzorging: antibioticazalf in het oog en verbinden met eyepad en oogdop.
  • Specifieke zorg voor preparaten: kweek afnemen van het medium waarin de donorcornea werd bewaard; cornea van de patiënt op verzoek van de specialist insturen voor PA-onderzoek op endotheeldystrofie (cornea kan in het donormedium worden verstuurd).
  • Kortetermijncomplicaties: lekkage, meestal door slappe hechting (therapie: oude hechting verwijderen en nieuwe plaatsen).
  • Langetermijncomplicaties: sclera-melt, met het risico op perforatie en endoftalmitis; afunctionele bleb (therapie: vaak een tweede trabeculectomie op een nieuwe plaats of een Baerveldt implantaat).
Glaucoomimplantaat (paragraaf 5.4).
  • Operatie-indicatie: indien een trabeculectomie onvoldoende effectief is.
  • Doel van de operatie: verlagen van de oogdruk.
  • Preoperatieve zorg:
    • sporadisch kan een poliklinische patiënt met een spoedindicatie geopereerd worden, informeer de patiënt zodat onduidelijkheden worden weggenomen en hij geen vragen meer heeft;
    • de pupil van het te opereren oog moet nauw gedruppeld zijn zodat er een iridectomie gedaan kan worden (dezelfde aspecten als bij een trabeculectomie);
    • controle op de aanwezigheid van het implantaat.
  • Operatieprocedure met een Baerveldt implantaat:
    • plaatsen trekhechting in de limbus met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting, die gefixeerd wordt aan het afdekmateriaal. Hierdoor kan het oog iets gedraaid worden en kan de plaats waar het scleraluikje komt duidelijker à vue worden gebracht;
    • openen conjunctiva met een conjunctivaschaartje en anatomisch pincet (conjunctiva blijft aan de limbus vastzitten);
    • hemostase met bipolaire diathermie;
    • teugelen van de twee rechte oogspieren met bijvoorbeeld een polyfil 2-0 hechting;
    • implantaat doorspuiten met gebalanceerde zoutoplossing (BSS) om de doorgankelijkheid te controleren;
    • de voetplaat van het implantaat wordt achter de geteugelde spieren gemanoeuvreerd en eventueel vastgezet op de sclera met een polyfil 8-0 onoplosbare hechting;
    • op lengte knippen van het afvoerbuisje, dat in de voorste oogkamer geplaatst gaat worden (ongeveer tot de rand van de iris);
    • een stukje polyfil 4-0 onoplosbare hechting in het afvoerbuisje schuiven om de diameter te verkleinen en verlaagde oogdruk na de operatie te voorkomen;
    • entree maken met een 23G naaldje naar de voorste oogkamer ter hoogte van de limbus;
    • via deze opening wordt een afvoerbuisje ingebracht en vastgehecht met een polyfil 8-0 onoplosbare hechting;
    • buisje bedekken met een stukje donorsclera, zodat deze de conjunctiva niet kan beschadigen;
    • vasthechten stukje donor met een polyfil 8-0 onoplosbare hechting;
    • verwijderen van de teugels;
    • de conjunctiva wordt gesloten met een polyfil 9-0 oplosbare hechting.
  • Kortetermijncomplicaties: te hoge oogdruk (implantaat functioneert nog niet optimaal); te lage oogdruk (implantaat draineert te goed of er lekt nog kamerwater langs); tijdelijk slechter zicht (de oogdruk is vlak na de operatie vaak lager); dubbelzien (implantaat belemmert de spiermobiliteit).
  • Langetermijncomplicaties: loskomen van het implantaat (onvoldoende gefixeerd); onvoldoende drukverlaging (oogdrukverlagende middelen blijven noodzakelijk); sclera-melt (de tube komt bloot te liggen en dat geeft verhoogd risico op infectie).
Cryocoagulatie van het corpus ciliare (paragraaf 5.5).
  • Operatie-indicatie: progressief glaucoom dat niet meer te behandelen is met medicijnen, lasertherapie of operatie.
  • Doel van de operatie: gedeeltelijk uitschakelen van het corpus ciliare waardoor de productie van kamerwater wordt verminderd en de intraoculaire druk gaat dalen.
  • Operatieprocedure transconjunctivaal:
    • in eerste instantie wordt alleen de onderste helft van het oog behandeld. Is het resultaat onvoldoende, dan zal in een tweede sessie ook de bovenste helft behandeld worden;
    • de conjunctiva wordt geopend met conjunctivaschaartje en anatomisch pincet;
    • de cryoprobe met CO2 wordt tussen 3 en 8 mm van de limbus tegen de conjunctiva of sclera gedrukt;
    • 7 seconden coaguleren bij –85 °C.
    • BSS op de probe druppelen zodat deze loslaat van de oogbol.
  • Kortetermijncomplicaties: drukverhoging door ontstekingsverschijnselen ten gevolge van de behandeling (therapie: medicatie).
  • Langetermijncomplicaties: hypotonie door overbehandeling van het corpus ciliare.
Phaco-emulsificatie met intraoculaire lensimplantatie (paragraaf 5.6).
  • Operatie-indicatie: troebele lens die visusklachten geeft.
  • Doel van de operatie: lens verwijderen en een kunstlens implanteren, zodat de patiënt weer helder kan zien.
  • Voorbereiden van de operatie:
    • controle phacoapparaat;
    • positioneren van de voetpedalen van phaco-apparaat en microscoop;
    • monitor aansluiten om mee te kijken;
    • spoelvloeistof klaarmaken (meestal 500 ml BSS met 0,3 ml epinefrine om pupilverwijding te houden);
    • controle op aanwezigheid van de juiste lens en een eventueel benodigde back-uplens;
    • pupil van het te opereren oog wijd druppelen met mydriatica;
    • indien de pupil niet reageert op de medicatie irishaakjes gebruiken om de pupil te verwijden.
  • Preoperatieve zorg: topicale anesthesie; bij zeer angstige patiënten is algehele narcose mogelijk.
  • Operatieprocedure:
    • phacohandstuk testen voordat de operateur de incisies maakt;
    • conjunctiva wordt geopend met een conjunctivaschaartje en pincet;
    • eventueel bloedvaatjes coaguleren met bipolaire diathermie;
    • twee sideports maken met een 15° mesje (sommigen maken één sideport);
    • drietrapsincisie (eerst oppervlakkige incisie van de sclera met 15° mesje, dan incisie verder door de sclera vervolgen met een gebogen Beaver mesje, daarna met phacotip schuin de voorste oogkamer in);
    • bij ontbreken van een mooie rode reflex (sommige lenzen zijn te donker, vaak door de hardheid van de kern) het kapsel blauw kleuren met VisionBlue®, zodat de capsulorrexie toch duidelijk te zien is;
    • voorste oogkamer vullen met visco-elasticum om werkruimte te creëren;
    • opening in het voorste oogkapsel maken met een gebogen naaldje of capsulorrexiepincet;
    • hydrodissectie met spuitje BSS en luchtcanule (als de lens gedraaid kan worden, ligt deze goed los);
    • emulsificatie van de lens (eerst wordt een kruisvorm in de lens gemaakt, dan worden de brokstukken ‘gekraakt’ en elk apart verwijderd);
    • schorsresten verwijderen met het irrigatie-aspiratiehandstuk;
    • kapselzak vullen met visco-elasticum;
    • de vouwlens inbrengen en met het rotatiehaakje in de juiste positie brengen;
    • visco-elasticum uitspoelen (anders kan dit het afvoersysteem van het kamerwater verstoppen met als gevolg een hoge oogdruk);
    • incisies opspuiten en controleren op lekkage met een deppertje (bij lekkage drietrapsincisie en kruishechting plaatsen met een monofyl 10-0 onoplosbare hechting);
    • eventueel conjunctiva terugleggen.
  • Wondverzorging: antibioticazalf op het oog en het oog afgedekt met een oogdop.
  • Zorg voor materialen: de geïmplanteerde lens moet geregistreerd worden. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor zijn eigen systeem.
  • Postoperatieve zorg: de patiënt mag niet persen, bukken of zwaar tillen, er moet zo weinig mogelijk druk uitgeoefend worden op het hoofd.
  • Kortetermijncomplicaties:
    • bij een scheur peroperatief in het achterste kapsel (therapie: eventueel glasvocht dat naar voren komt verwijderen met een vitrectoom en back-uplens plaatsen op een andere plek dan in de kapselzak);
    • dropped nucleus, waarbij de lens ‘naar achteren’ valt door een scheur in het achterste kapsel (therapie: patiënt doorsturen naar een specialistisch centrum voor vitrectomie);
    • irisprolaps, waardij de iris naar buiten komt door een niet goed sluitende incisie (therapie: onder lokale anesthesie iris reponeren met een irisspatel en alsnog een hechting plaatsen);
    • verhoogde oogdruk en ontsteking omdat er nog lensresten zijn (therapie: voorste oogkamer nogmaals spoelen);
    • endopthalmitis;
    • netvliesloslating.
  • Langetermijncomplicaties: chronisch maculaoedeem; nastaar (gedeeltelijke vertroebeling van het achterste kapsel, relatief gemakkelijk te verwijderen met YAG-laser).
(Secundair) implantaat met behulp van een irisclawlens (paragraaf 5.7).
Een irisclaw lens is een voorste-oogkamerlens die wordt vastgemaakt aan de iris.
  • Operatie-indicatie: gecompliceerd verlopen cataractoperatie waarbij geen intra-capsulaire lens geplaatst kon worden; scheur in het achterste kapsel die te groot is om een lens in het kapsel te plaatsen.
  • Doel van de operatie: visusverbetering.
  • Voorbereiden van de operatie: nauw druppelen van de pupil (de lens wordt in de voorste oogkamer op de iris gefixeerd); controle op aanwezigheid van de irisclawlens; spoelvloeistof klaarzetten zonder toevoeging van medicijnen (epinefrine of adrenaline zorgen voor een wijde pupil, sommige specialisten wensen een spoelvloeistof met een pupilvernauwend medicijn erin opgelost).
  • Operatieprocedure:
    • openen van de conjunctiva met conjunctivaschaar en pincet;
    • met het phacomes een corneosclerale incisie maken, die groot genoeg moet zijn om de lens te kunnen plaatsen (de irisclawlens is een harde lens en kan niet gevouwen worden);
    • sideport maken met een 15° mesje;
    • indien nodig inspuiten van een snelwerkend mioticum om de pupil zoveel mogelijk te vernauwen;
    • inbrengen van een visco-elasticum om voldoende diepte te creëren tussen cornea en pupil, en om het endotheel van de cornea te beschermen;
    • implanteren van de irisclawlens met een Budo implantatiepincet en enclavatienaaldjes;
    • indien de iris peroperatief naar buiten uitpuilt, wordt deze met een irisspatel of sweep weer op zijn plaats gelegd;
    • verwijderen van het visco-elasticum met een spuitje BSS en een spoelnaald;
    • perifere iridectomie met een Hoskin pincet en een DeWecker of Vannas schaar (de irisclawlens kan eventueel de pupilopening afsluiten en de afvoer van kamerwater belemmeren);
    • sluiten van de wond met een monofyl 10-0 onoplosbare hechting. Het knoopje van de hechting wordt naar binnen gedraaid zodat de patiënt er geen last van heeft.
  • Zorg voor implantaten: de geïmplanteerde lens moet geregistreerd worden. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor zijn eigen systeem.
  • Kortetermijncomplicaties:
    • irisprolaps door niet goed sluitende incisie (therapie: onder lokale anesthesie iris reponeren met een irisspatel en alsnog een hechting plaatsen);
    • verhoogde oogdruk omdat het visco-elasticum niet voldoende is uitgespoeld (therapie: de voorste oogkamer nogmaals spoelen);
    • lensluxatie doordat de iris niet voldoende tussen de pootjes van de lens gefixeerd zit (therapie: operatief herstellen). Lensluxatie kan ook op langere termijn optreden.
Elly Kiesenberg-de Vries, Tamara van der List

6 Achtersegment (corpus vitreum en retina)

Loslating van het netvlies (ablatio retinae) wordt veelal veroorzaakt doordat er gaten in de retina ontstaan, waarbij de bovenste retinalaag, die de staafjes en kegeltjes bevat, loslaat van de onderste retinalaag, de pigmentlaag. Netvliesloslating kan in principe overal ontstaan, maar begint over het algemeen in de perifere retina. Een scheur in de getande rand (ora serrata), ook wel een orascheur genoemd, ontstaat meestal na een trauma.
Retinadefecten kunnen ontstaan door diverse oorzaken. De belangrijkste zijn myopie (bijziendheid), trauma, ouderdom en operatietrauma.
De prognose hangt af van de uitgebreidheid. Als de loslating alleen in de periferie zat, is de visus meestal niet verminderd. Is de gele vlek aangetast dan wordt de visus nooit meer zo goed als tevoren (paragraaf 6.1 Inleiding).
Er zijn twee behandelingen van een ablatio retinae: extern (uitwendige plombe) of intern (vitroretinale chirurgie).
Uitwendige correctie van een ablatio retinae (paragraaf 6.2).
  • Operatie-indicatie: netvliesloslating bij patiënten zonder cataract; splijting van de retina in een andere laag (schisis).
  • Doel van de operatie: losliggend retinaweefsel aanliggend maken; retinadefecten sluiten door middel van cryo- of endocoagulatie; zwakke plaatsen versterken door middel van een cerclage en/of plombe.
  • Voorbereiding van de operatie: loepbril klaarleggen omdat geopereerd wordt via de buitenkant van de oogbol. Als er gespiegeld wordt, moeten alle omgevingslampen en de operatielamp uit zijn om defecten in het netvlies duidelijk te kunnen lokaliseren. Ook worden cerclage- en plombematerialen gebruikt. Deze siliconematerialen deuken de sclera ter plaatse een beetje in en bevorderen herstel van de verbroken eenheid tussen beide weefsellagen.
  • Voorbereidingen instrumenterende:
    • diathermie; cryoapparaat opendraaien en cryogasfles testen (kijk of de punt van het cryohandvat aanvriest); operatielampen positioneren;
    • afhankelijk van de bevindingen tijdens het spiegelen kan een cerclage gelegd worden, al dan niet met een plombe, of een vitrectomie uitgevoerd worden; de instrumenterende moet anticiperen op de situatie.
  • Operatieprocedure:
  • openen van de conjunctiva over 360° met een Westcott schaar en anatomisch pincet;
  • opzoeken van de vier rechte oogspieren met een spierhaak en teugelen met een polyfil 4-0 onoplosbare hechting.
  • Cerclage: cerclage onder de vier rechte oogspieren leggen met een sterk gebogen pincet en een anatomisch pincet; cerclage op spanning brengen (met een hechting over de twee uiteindes of met een speciaal hulsje); eventueel worden op vier kwadranten, ongeveer 12 mm van de limbus, polyfil 5-0 onoplosbare hechtingen aan de sclera geplaatst. Spiegelen om defecten en vochtblazen te lokaliseren en het verdere verloop van de operatie te bepalen. De opties zijn een plombe op de sclera te hechten, defecten te bevriezen met cryocoagulatie of, indien er vocht onder de retina zit, dit te verwijderen met een sclerapunctie.
  • Plombe: plombemateriaal wordt op de plaats van de retinadefecten vastgehecht met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting. Daarna wordt gespiegeld om het verdere verloop van de operatie te bepalen.
  • Cryocoagulatie: zorgt voor littekenvorming tussen retina, choroidea en sclera, defecten vriezen vast aan de sclera, de chirurg ziet tijdens het spiegelen dat de retina wit uitslaat. In geval van cryocoagulatie wordt de punctieopening niet gehecht, omdat dit een kleine opening is.
  • Sclerapunctie: wordt uitgevoerd als zich vocht onder de retina bevindt. De glasvochtruimte wordt gevuld met lucht door een 3cc spuitje en een 30G naaldje (de oogbol heeft zijn druk verloren door het vocht dat zojuist is verwijderd, de luchtbel wordt geleidelijk weer vervangen door kamerwater).
  • Punctie van de voorste oogkamer: door het te strak aantrekken van de cerclageband kan een te hoge oogdruk ontstaan (therapie: het cerclagebandje iets laten vieren of een punctie van de voorste oogkamer). Door palpatie kan de chirurg bepalen of het oog voldoende op spanning is.
  • Toedienen van vocht: bij veel verlies van subretinaal vocht kan een te lage oogdruk onmtstaan en moet het oog weer op spanning worden gebracht (therapie: opvullen door BSS in te brengen in de pars plana, waar geen retina aanwezig is. Met palpatie of tonometer de chirurg bepalen worden of het oog op de juiste spanning is.
  • Toedienen van gas: intravitreaal mag geen lachgas worden gebruikt omdat dit diffundeert in holle ruimtes; daarom worden SF6 en C3F8 gebruikt. Een te hoge oogdruk is te voorkomen door tien minuten voor het toedienen van SF6 of C3F8 het toedienen van lachgas te stoppen. Er kan ook een mengsel van gas en lucht gebruikt worden. Met palpatie of tonometer wordt de spanning van het oog gecontroleerd.
  • Sluiten van de wond:
    • inspectie of de cerclageband en plombe goed gelokaliseerd zijn;
    • tupfers tellen;
    • vier spierteugels doorknippen;
    • kapsel van Tenon en conjunctiva hechten met een polyfil 8-0 oplosbare hechting;
    • eventueel subconjunctivaal dexamethason en gentamicine toe dienen om infectie te voorkomen.
  • Toestand van de patiënt bij vertrek: de achtergelaten gasbel oefent extra druk uit op het defect. Omdat gas opstijgt, krijgen patiënten houdingsvoorschriften mee naar huis.
  • Kortetermijncomplicaties: hoge intraoculaire druk (therapie: acetazolamide intraveneus of oraal om de druk te laten dalen).
  • Langetermijncomplicaties: recidiefloslatingen van het netvlies in 10-15% van de gevallen door het niet genoeg verkleven van de retina (therapie: opnieuw opereren met nieuwe plombes en eventueel toediening van SF6 of C3F8 in de glasvochtruimte); proliferatieve vitreoretinopathie door membraan- en strengvorming van glasvocht en retina (therapie: uitgebreide vitrectomie om het netvlies alsnog aanliggend te maken).
Parsplanavitrectomie (paragraaf 6.3)
  • Operatie-indicaties: netvliesloslating; dropped nucleus; rimpel (pucker) of gat in de macula; glasvochttroebelingen (floaters).
  • Doel van de operatie: visusverbetering door het verwijderen van troebelingen en eventuele membranen.
  • Voorbereiding: zeer regelmatig wordt er gehandeld naar de peroperatieve bevindingen. Een enkele keer is er sprake van een spoedoperatie. Afhankelijk van het verloop van de vitrectomie gebruikt men diverse instrumenten en benodigdheden.
    • Vitrectoom: een apparaatje dat het glasvocht ‘weghapt’ en ‘opzuigt’. Iedere vitrectomie begint met het verwijderen van het glasvocht.
    • Intraoculaire paktangen en scharen: een iets grover bekje om bijvoorbeeld een corpus alienum te pakken, een fijn bekje om membranen te pellen en een schaartje om strengen door te knippen.
    • Micro-instrumentarium: 23G en zelfs 25G instrumentarium is te klein om het volledig te kunnen schoonmaken en steriliseren, daarom is zijn al deze instrumenten disposables.
    • Endodiathermie: een bipolaire probe waarmee men intraoculair een bloeding kan coaguleren.
    • De argon-laser wordt intraoculair gebruikt bij een netvliesloslating om de retina te coaguleren, zodat deze gaat verlittekenen en weer vastgroeit.
    • Perfluorcarbonaat (PFC) of ‘zwaar water’ kan de retina, als die losligt van de onderlaag, terugduwen tegen de onderlaag waarna de retina met lasercoagulatie wordt behandeld. Daarna wordt het PFC verwijderd en wordt gas of olie in het oog gebracht zodat de coagulaten tijd krijgen om te verlittekenen.
    • Gassen (lucht, SF6, C3F8) worden gebruikt bij een scheur of hypotonie van de oogbol. Ze geven extra druk op het te genezen netvlies zodat dit verlittekent aan de onderliggende laag. Het gas wordt in 2 tot 8 weken geresorbeerd en vervangen door zelf aangemaakt oogwater.
    • Siliconenolie is een heldere, stroopachtige, steriele olie die van binnenuit druk geeft op de retina. De keus tussen gas of olie wordt bepaald door de locatie van de retinascheur, de stugheid van de retina of als het een recidief loslating betreft. Olie heeft het voordeel dat het veel langer in het oog kan blijven zittendan gas, nadelen zijn dat de lens vaak vertroebelt, dat er kans is op een verhoogde oogdruk en dat een tweede operatie noodzakelijk is om de olie te verwijderen.
    • De fluitnaald is een zuigsysteem dat werkt via een drukverschil. Op de fluitnaald kan een brushnaald worden geplaatst.
    • Een fragmentoom wordt gebruikt bij een lensectomie, bijvoorbeeld bij een dropped nucleus.
    • Er wordt gewerkt met drie hele kleine 23G trocars en deze worden steeds kleiner, tot 25G en 27G. De incisies worden daarom niet meer gesloten.
  • Operatieprocedure:
    • Desinfecteren en afdekken, infuussysteem, diathermiesnoer, vitrectoom en lichtsnoer uitleggen;
    • later worden overige benodigde materialen aangegeven (olie-inbrengsysteem, gasslangetje, olie, gas enzovoort);
    • plaatsen van drie trocars op de pars plana: op de eerste het infuus, op de andere twee de lichtbron en een instrument;
    • speciale lens plaatsen om intraoculair te kunnen kijken (in sommige microscopen aanwezig, anders wordt een losse lens op de oogbol geplaatst met een ringetje);
    • glasvocht verwijderen met de vitrectoom (eventueel kleuren om het zichtbaar te maken);
    • het verdere verloop is afhankelijk van de indicatie, hieronder volgen er een paar;
    • als er alleen vertroebeling van het glasvocht is opgetreden door een gesprongen bloedvat, is de operatie klaar. De trocars worden verwijderd.
    • bij een pucker of gat in de macula wordt een membraan van het netvlies gepeld, eventueel zichtbaar gemaakt met membrane blue; en gas achtergelaten om het netvlies te tamponneren; de trocars worden verwijderd;
    • bij netvliesloslating wordt PFC (‘zwaar water’) ingespoten om het netvlies op zijn plek terug te leggen; daarna worden lasercoagulaten geplaatst rondom het netvliesdefect, waarna het PFC met de fluitnaald wordt verwijderd en vervangen door gas of olie; De trocars worden verwijderd.
  • Postoperatieve zorg: patiënten met een gasbel in het oog moeten drukverschillen mijden, dus niet vliegen, duiken of bergbeklimmen. Bij drukverschillen kan het gas uitzetten en een te hoge intraoculaire druk (acuut glaucoom) veroorzaken.
  • Kortetermijncomplicaties: bloedingen en retinadefecten (therapie: endodiathermie, cryocoagulatie of lasercoagulatie); netvliesloslating (therapie: een tweede operatie).
  • Langetermijncomplicaties: ongecompliceerde loslating van het netvlies; gecompliceerde netvliesloslating bij de maculastreek levert uiteindelijk een beduidend mindere restvisus op; tijdelijke of chronische problemen met de oogdruk; snellere cataractvorming.
Elly Kiesenberg-de Vries, Tamara van der List

Nawerk

Meer informatie

Gerelateerde informatie