Skip to main content
Top

2016 | OriginalPaper | Hoofdstuk

6 Achtersegment (corpus vitreum en retina)

Auteurs : Elly Kiesenberg-de Vries, Tamara van der List

Gepubliceerd in: Oogchirurgie

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail

Samenvatting

Loslating van het netvlies (ablatio retinae) wordt veelal veroorzaakt doordat er gaten in de retina ontstaan, waarbij de bovenste retinalaag, die de staafjes en kegeltjes bevat, loslaat van de onderste retinalaag, de pigmentlaag. Netvliesloslating kan in principe overal ontstaan, maar begint over het algemeen in de perifere retina. Een scheur in de getande rand (ora serrata), ook wel een orascheur genoemd, ontstaat meestal na een trauma.
Retinadefecten kunnen ontstaan door diverse oorzaken. De belangrijkste zijn myopie (bijziendheid), trauma, ouderdom en operatietrauma.
De prognose hangt af van de uitgebreidheid. Als de loslating alleen in de periferie zat, is de visus meestal niet verminderd. Is de gele vlek aangetast dan wordt de visus nooit meer zo goed als tevoren (paragraaf 6.1 Inleiding).
Er zijn twee behandelingen van een ablatio retinae: extern (uitwendige plombe) of intern (vitroretinale chirurgie).
Uitwendige correctie van een ablatio retinae (paragraaf 6.2).
  • Operatie-indicatie: netvliesloslating bij patiënten zonder cataract; splijting van de retina in een andere laag (schisis).
  • Doel van de operatie: losliggend retinaweefsel aanliggend maken; retinadefecten sluiten door middel van cryo- of endocoagulatie; zwakke plaatsen versterken door middel van een cerclage en/of plombe.
  • Voorbereiding van de operatie: loepbril klaarleggen omdat geopereerd wordt via de buitenkant van de oogbol. Als er gespiegeld wordt, moeten alle omgevingslampen en de operatielamp uit zijn om defecten in het netvlies duidelijk te kunnen lokaliseren. Ook worden cerclage- en plombematerialen gebruikt. Deze siliconematerialen deuken de sclera ter plaatse een beetje in en bevorderen herstel van de verbroken eenheid tussen beide weefsellagen.
  • Voorbereidingen instrumenterende:
    • diathermie; cryoapparaat opendraaien en cryogasfles testen (kijk of de punt van het cryohandvat aanvriest); operatielampen positioneren;
    • afhankelijk van de bevindingen tijdens het spiegelen kan een cerclage gelegd worden, al dan niet met een plombe, of een vitrectomie uitgevoerd worden; de instrumenterende moet anticiperen op de situatie.
  • Operatieprocedure:
  • openen van de conjunctiva over 360° met een Westcott schaar en anatomisch pincet;
  • opzoeken van de vier rechte oogspieren met een spierhaak en teugelen met een polyfil 4-0 onoplosbare hechting.
  • Cerclage: cerclage onder de vier rechte oogspieren leggen met een sterk gebogen pincet en een anatomisch pincet; cerclage op spanning brengen (met een hechting over de twee uiteindes of met een speciaal hulsje); eventueel worden op vier kwadranten, ongeveer 12 mm van de limbus, polyfil 5-0 onoplosbare hechtingen aan de sclera geplaatst. Spiegelen om defecten en vochtblazen te lokaliseren en het verdere verloop van de operatie te bepalen. De opties zijn een plombe op de sclera te hechten, defecten te bevriezen met cryocoagulatie of, indien er vocht onder de retina zit, dit te verwijderen met een sclerapunctie.
  • Plombe: plombemateriaal wordt op de plaats van de retinadefecten vastgehecht met een polyfil 5-0 onoplosbare hechting. Daarna wordt gespiegeld om het verdere verloop van de operatie te bepalen.
  • Cryocoagulatie: zorgt voor littekenvorming tussen retina, choroidea en sclera, defecten vriezen vast aan de sclera, de chirurg ziet tijdens het spiegelen dat de retina wit uitslaat. In geval van cryocoagulatie wordt de punctieopening niet gehecht, omdat dit een kleine opening is.
  • Sclerapunctie: wordt uitgevoerd als zich vocht onder de retina bevindt. De glasvochtruimte wordt gevuld met lucht door een 3cc spuitje en een 30G naaldje (de oogbol heeft zijn druk verloren door het vocht dat zojuist is verwijderd, de luchtbel wordt geleidelijk weer vervangen door kamerwater).
  • Punctie van de voorste oogkamer: door het te strak aantrekken van de cerclageband kan een te hoge oogdruk ontstaan (therapie: het cerclagebandje iets laten vieren of een punctie van de voorste oogkamer). Door palpatie kan de chirurg bepalen of het oog voldoende op spanning is.
  • Toedienen van vocht: bij veel verlies van subretinaal vocht kan een te lage oogdruk onmtstaan en moet het oog weer op spanning worden gebracht (therapie: opvullen door BSS in te brengen in de pars plana, waar geen retina aanwezig is. Met palpatie of tonometer de chirurg bepalen worden of het oog op de juiste spanning is.
  • Toedienen van gas: intravitreaal mag geen lachgas worden gebruikt omdat dit diffundeert in holle ruimtes; daarom worden SF6 en C3F8 gebruikt. Een te hoge oogdruk is te voorkomen door tien minuten voor het toedienen van SF6 of C3F8 het toedienen van lachgas te stoppen. Er kan ook een mengsel van gas en lucht gebruikt worden. Met palpatie of tonometer wordt de spanning van het oog gecontroleerd.
  • Sluiten van de wond:
    • inspectie of de cerclageband en plombe goed gelokaliseerd zijn;
    • tupfers tellen;
    • vier spierteugels doorknippen;
    • kapsel van Tenon en conjunctiva hechten met een polyfil 8-0 oplosbare hechting;
    • eventueel subconjunctivaal dexamethason en gentamicine toe dienen om infectie te voorkomen.
  • Toestand van de patiënt bij vertrek: de achtergelaten gasbel oefent extra druk uit op het defect. Omdat gas opstijgt, krijgen patiënten houdingsvoorschriften mee naar huis.
  • Kortetermijncomplicaties: hoge intraoculaire druk (therapie: acetazolamide intraveneus of oraal om de druk te laten dalen).
  • Langetermijncomplicaties: recidiefloslatingen van het netvlies in 10-15% van de gevallen door het niet genoeg verkleven van de retina (therapie: opnieuw opereren met nieuwe plombes en eventueel toediening van SF6 of C3F8 in de glasvochtruimte); proliferatieve vitreoretinopathie door membraan- en strengvorming van glasvocht en retina (therapie: uitgebreide vitrectomie om het netvlies alsnog aanliggend te maken).
Parsplanavitrectomie (paragraaf 6.3)
  • Operatie-indicaties: netvliesloslating; dropped nucleus; rimpel (pucker) of gat in de macula; glasvochttroebelingen (floaters).
  • Doel van de operatie: visusverbetering door het verwijderen van troebelingen en eventuele membranen.
  • Voorbereiding: zeer regelmatig wordt er gehandeld naar de peroperatieve bevindingen. Een enkele keer is er sprake van een spoedoperatie. Afhankelijk van het verloop van de vitrectomie gebruikt men diverse instrumenten en benodigdheden.
    • Vitrectoom: een apparaatje dat het glasvocht ‘weghapt’ en ‘opzuigt’. Iedere vitrectomie begint met het verwijderen van het glasvocht.
    • Intraoculaire paktangen en scharen: een iets grover bekje om bijvoorbeeld een corpus alienum te pakken, een fijn bekje om membranen te pellen en een schaartje om strengen door te knippen.
    • Micro-instrumentarium: 23G en zelfs 25G instrumentarium is te klein om het volledig te kunnen schoonmaken en steriliseren, daarom is zijn al deze instrumenten disposables.
    • Endodiathermie: een bipolaire probe waarmee men intraoculair een bloeding kan coaguleren.
    • De argon-laser wordt intraoculair gebruikt bij een netvliesloslating om de retina te coaguleren, zodat deze gaat verlittekenen en weer vastgroeit.
    • Perfluorcarbonaat (PFC) of ‘zwaar water’ kan de retina, als die losligt van de onderlaag, terugduwen tegen de onderlaag waarna de retina met lasercoagulatie wordt behandeld. Daarna wordt het PFC verwijderd en wordt gas of olie in het oog gebracht zodat de coagulaten tijd krijgen om te verlittekenen.
    • Gassen (lucht, SF6, C3F8) worden gebruikt bij een scheur of hypotonie van de oogbol. Ze geven extra druk op het te genezen netvlies zodat dit verlittekent aan de onderliggende laag. Het gas wordt in 2 tot 8 weken geresorbeerd en vervangen door zelf aangemaakt oogwater.
    • Siliconenolie is een heldere, stroopachtige, steriele olie die van binnenuit druk geeft op de retina. De keus tussen gas of olie wordt bepaald door de locatie van de retinascheur, de stugheid van de retina of als het een recidief loslating betreft. Olie heeft het voordeel dat het veel langer in het oog kan blijven zittendan gas, nadelen zijn dat de lens vaak vertroebelt, dat er kans is op een verhoogde oogdruk en dat een tweede operatie noodzakelijk is om de olie te verwijderen.
    • De fluitnaald is een zuigsysteem dat werkt via een drukverschil. Op de fluitnaald kan een brushnaald worden geplaatst.
    • Een fragmentoom wordt gebruikt bij een lensectomie, bijvoorbeeld bij een dropped nucleus.
    • Er wordt gewerkt met drie hele kleine 23G trocars en deze worden steeds kleiner, tot 25G en 27G. De incisies worden daarom niet meer gesloten.
  • Operatieprocedure:
    • Desinfecteren en afdekken, infuussysteem, diathermiesnoer, vitrectoom en lichtsnoer uitleggen;
    • later worden overige benodigde materialen aangegeven (olie-inbrengsysteem, gasslangetje, olie, gas enzovoort);
    • plaatsen van drie trocars op de pars plana: op de eerste het infuus, op de andere twee de lichtbron en een instrument;
    • speciale lens plaatsen om intraoculair te kunnen kijken (in sommige microscopen aanwezig, anders wordt een losse lens op de oogbol geplaatst met een ringetje);
    • glasvocht verwijderen met de vitrectoom (eventueel kleuren om het zichtbaar te maken);
    • het verdere verloop is afhankelijk van de indicatie, hieronder volgen er een paar;
    • als er alleen vertroebeling van het glasvocht is opgetreden door een gesprongen bloedvat, is de operatie klaar. De trocars worden verwijderd.
    • bij een pucker of gat in de macula wordt een membraan van het netvlies gepeld, eventueel zichtbaar gemaakt met membrane blue; en gas achtergelaten om het netvlies te tamponneren; de trocars worden verwijderd;
    • bij netvliesloslating wordt PFC (‘zwaar water’) ingespoten om het netvlies op zijn plek terug te leggen; daarna worden lasercoagulaten geplaatst rondom het netvliesdefect, waarna het PFC met de fluitnaald wordt verwijderd en vervangen door gas of olie; De trocars worden verwijderd.
  • Postoperatieve zorg: patiënten met een gasbel in het oog moeten drukverschillen mijden, dus niet vliegen, duiken of bergbeklimmen. Bij drukverschillen kan het gas uitzetten en een te hoge intraoculaire druk (acuut glaucoom) veroorzaken.
  • Kortetermijncomplicaties: bloedingen en retinadefecten (therapie: endodiathermie, cryocoagulatie of lasercoagulatie); netvliesloslating (therapie: een tweede operatie).
  • Langetermijncomplicaties: ongecompliceerde loslating van het netvlies; gecompliceerde netvliesloslating bij de maculastreek levert uiteindelijk een beduidend mindere restvisus op; tijdelijke of chronische problemen met de oogdruk; snellere cataractvorming.
Metagegevens
Titel
6 Achtersegment (corpus vitreum en retina)
Auteurs
Elly Kiesenberg-de Vries
Tamara van der List
Copyright
2016
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-1179-8_6