In het aprilnummer van TP toonden we u een 56-jarige vrouw die sinds een week een ‘dikke wang’ rechts heeft (afbeelding
1
). Als zij zich met deze klacht bij de tandartspraktijk meldt, is de zwelling al flink geslonken en de lip niet meer gezwollen. Het gaat om een weke zwelling bij de rechteronderkaak, niet in de regio van de parotis. Ze is met zo’n aandoening al eerder naar de huisarts geweest die haar heeft verwezen voor het maken van een echo, maar deze leverde toen geen verdere informatie op.
Tandheelkundige voorgeschiedenis: Een gesaneerde, gerestaureerde, complete dentitie. Mevrouw bezoekt elk halfjaar tandarts en mondhygiënist.
Medische voorgeschiedenis: Een in 2012 chirurgisch behandeld ovariumcarcinoom met chemotherapie als nabehandeling.
Huidige medicatie: Elke 3 weken een infuus Avastin, gedurende 2 jaar. Sinds een paar dagen krijgt ze als gevolg van bijwerking op Avastin (eiwit in haar urine door ‘lekkage’ in de nier), Enalaprilmaleaat Aurobindo (2× 10 mg per dag) voorgeschreven.
Onze vragen aan u waren: moet u als tandarts onderzoek doen en wat zijn uw vervolgstappen?
1 Moet u als tandarts onderzoek doen?
Antwoord: Ja, u moet een intraoraal onderzoek doen, aangevuld met röntgenopnamen.
Intraoraal onderzoek:
-
Geen pijn; geen pockets; geen van de elementen rechts percussiepijnlijk; geen palpatiegevoeligheid; kleine exostose bij 13, hetgeen al langer aanwezig is zonder klachten.
-
Goed gesaneerd en onderhouden gebit waarin geen relatie met de zwelling wordt gevonden.
-
De zwelling nam niet toe vóór het eten. Deze zit ook niet bij de parotis.
-
Geen palpatiegevoeligheid van de musculatuur.
Röntgenonderzoek
(afb.
3a-c
en
4
):
-
Orthopantomogram en solo 16 lieten een ‘uitgezakte neusbijholte’ zien.
-
Verder geen bijzonderheden.
Afb. 1
Selfie kort voor bezoek aan de praktijk.
×
![]()
Afb. 2
Selfie twee dagen later.
×
![]()
2 Wat zijn uw vervolgstappen?
In de casusbeschrijving van de vraagstelling werd al gemeld dat de huisarts de patiënt verwezen heeft voor het maken van een echo. Dit betekent dat de huisarts de behandeling heeft gestart. De enige vervolgstap is derhalve dat de tandarts (zoals in de praktijk van deze casus is gebeurd) de patiënt terugstuurt naar de huisarts.
Toelichting
Als een patiënt zich met een onverwachte klacht bij u meldt en uit de medische anamnese blijkt dat hij/zij recent met een nieuw medicament is gestart, is het verstandig dat u daarop het Farmacotherapeutisch Kompas of de site van Lareb naslaat – in het geval van de patiënt van deze casus derhalve op de mogelijke bijwerking van Enalapril, een ACE-remmer.
In een nieuwsbrief van Lareb is onlangs nog aandacht gegeven aan de mogelijke bijwerking van ACE-remmers:
‘ACE-remmers: dikke tong of lip voorbode voor angio/larynxoedeem met ernstige gevolgen
ACE-remmers kunnen zwelling (oedeem) van het gezicht en het strottenhoofd veroorzaken. De klachten kunnen ook pas na jaren van gebruik ontstaan, spontaan verdwijnen, daarna in ergere vorm terugkomen en ernstige gevolgen hebben. Het is daarom belangrijk deze klachten te herkennen, ook indien deze in eerste instantie mild zijn.’
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
‘Bijwerkingencentrum Lareb ontving eerder 4 meldingen waarbij ACE-remmers in verband werden gebracht met angio/larynxoedeem met een fatale afloop. Daarnaast zijn er meer dan 150 meldingen van angio-oedeem leidend tot een ziekenhuisopname bij deze geneesmiddelengroep. Ook in de literatuur beschrijft men vergelijkbare meldingen, en geeft men aan dat dergelijke klachten soms pas na jaren van gebruik tot uiting kunnen komen.’
Op de site van Lareb(
www.lareb.nl
) kunt u zich overigens aanmelden voor toezending van de nieuwsbrief Bijgelicht over nieuwe signaleringen van bijwerkingen van geneesmiddelen.
Op basis van de informatie in het Farmacotherapeutisch Kompas kan in deze casus geconcludeerd worden tot een angio-oedeem zich presenterend als zwelling van de lip. Angio-oedeem komt voor bij 0,1-0,7% van de patiënten die ACE-remmers gebruiken. Het kan zich presenteren op verscheidene locaties, waarvan het gelaat (lippen, tong, oogleden) en bovenste luchtwegen (glottis/larynx) het meest frequent zijn aangedaan. Op het moment dat de larynx en glottis oedemateus worden, kunnen respiratoire problemen optreden met mogelijk een fatale uitkomst.
In totaal ontwikkelen 25-39% van de patiënten met angiooedeem deze potentieel fatale vorm.
Bij tweederde van de patiënten treedt angio-oedeem op in de eerste drie maanden na het starten met de ACE-remmer. Herkenning is ongeacht de ernst van (eerste) presentatie van belang, daar het angio-oedeem na presentatie kan verdwijnen en in ernstige vorm kan recidiveren.
Multidisciplinaire (dus ook van de tandarts) aandacht voor angio-oedeem als bijwerking van de frequent voorgeschreven ACE-remmers is van uiterst belang om deze potentieel levensbedreigende complicatie middels vroegtijdige herkenning en interventie effectief te herkennen.
Hoe ging het verder met deze casus?
Twee dagen na het onderzoek zit er een soortgelijke zwelling aan de linkerwang (afbeelding
2
) en waren de lymfeklieren boven in de hals links gezwollen. Via de huisarts is patiënte naar de oncoloog verwezen en de zwellingen zijn hoogstwaarschijnlijk inderdaad het gevolg van de nieuwe medicatie Enalapril; dit heeft goed gewerkt tegen de eiwitlekkage in de nieren, maar Enalapril is een ACE-remmer en alle ACE-remmers kunnen angio-oedeem als bijwerking hebben.