Ouderenzorg bij migranten

Om te beginnen neem ik u mee naar mijn jeugd en vertel ik u wat meer over mijn eigen achtergrond. Ik ben geboren en getogen in Rotterdam, mijn ouders zijn van Marokkaanse, meer specifiek van Berberse origine. Mijn vader is in de jaren zestig van de vorige eeuw als gastarbeider naar Nederland gekomen, al snel volgde gezinshereniging. Ik ben één van acht kinderen (de eerste drie kinderen van mijn ouders zijn op jonge leeftijd aan kinderziekten in Marokko overleden), een aantal van mijn broers en zussen zijn in Marokko geboren. Mijn moeder is analfabeet, mijn vader is naar Koranschool gegaan. Hij kan in het Arabisch lezen en schrijven, maar de Nederlandse taal beheerst hij niet goed. Ook mijn moeder heeft moeite met de Nederlandse taal. Ik ging als jong kind (vanaf mijn tiende jaar ongeveer) vaak met mijn moeder mee om te tolken bij de huisarts. Mijn moeder ontwikkelde in de zwangerschap van mijn jongste broertje (hij is nu 36 jaar) diabetes. Ik wilde als klein kind al dokter worden, ik wilde ‘mijn moeder beter maken’. Vooral mijn moeder stimuleerde mij om te gaan studeren, ook omdat zij zelf nooit de kans had gehad om te studeren. Ik kom uit een conservatief Berbers gezin, mijn moeder mocht nooit alleen naar buiten, mijn vader was het hoofd van het gezin. Mijn vader heeft jaren in een krantenfabriek gewerkt; na een bedrijfsongeval werd hij arbeidsongeschikt verklaard. Mijn moeder is nu ongeveer 76 jaar en mijn vader ongeveer 79 jaar; zij zijn op latere leeftijd gescheiden. Naast diabetes en hypertensie heeft mijn moeder sinds een aantal jaren vasculaire dementie, mijn jongste zusje woont als mantelzorgster bij mijn moeder in. Mijn vader verblijft sinds een aantal jaar in een verpleeghuis als een gevolg van zijn somatische problemen en psychische toestand (hij heeft een CABG ondergaan, er is sprake van hartfalen en diabetes, hij is depressief en heeft een cognitieve stoornis NAO).

Als arts en als kind van migrantenouders wil ik graag mijn ervaringen met u als lezer delen en hopelijk ook leerpunten/handvatten meegeven, met name op het gebied van communicatie en ziektebeleving met betrekking tot de zorg voor de oudere migrant met een niet-westerse achtergrond.

De komende vijftien jaar zal de groep niet-westerse ouderen in Nederland fors toenemen, zowel absoluut als relatief. Naar verwachting is in 2025 19 % van de niet-westerse migranten ouder dan 54 jaar en 8 % 65 jaar of ouder. Van 2010 tot 2025 neemt het aantal ouderen van niet-westerse herkomst toe van 183.000 55-plussers tot 445.000. Daarbij stijgt het aantal 65-plussers van 72.000 in 2010 naar 196.000 in 2025 (statline.cbs.nl). De grootste groep niet-westerse ouderen is afkomstig uit Turkije, Marokko, Indonesië, Suriname en de Nederlandse Antillen.

Zeker in de grote steden krijgt de huisarts steeds meer te maken met ouderenzorg voor migranten. Daarnaast sterven steeds meer oudere migranten thuis en niet in het ziekenhuis. Dus zal er ook steeds meer vraag zijn naar palliatieve zorg voor deze groep.

Iedere migrant is anders en heeft zijn eigen levensverhaal. Sommigen hebben de wens terug te keren naar hun land van herkomst, anderen blijven in Nederland, met name vanwege de kinderen. Dit laatste geldt ook in mijn geval, mijn ouders willen in Nederland blijven om zorg en aandacht van familie te krijgen. Zij hebben meer vertrouwen in Nederlandse dan in Marokkaanse ziekenhuizen; ik vermoed dat dit te ermee maken heeft dat Marokkaanse artsen meer tijd en aandacht besteden aan de betalende privépatiënt dan aan een patiënt met minder geld in een openbaar ziekenhuis. Om dit tegen te gaan is nieuw beleid vanuit de overheid in Marokko ontwikkeld. Een afgestudeerde arts is verplicht een aantal jaren fulltime (dus geen privépatiënten) in een openbaar ziekenhuis te werken. Voor veel Turkse patiënten geldt dit juist niet: veel Turkse patiënten laten in Turkije scans maken of onderzoeken uitvoeren; soms worden operaties in Turkije uitgevoerd, bijvoorbeeld een knieprothese bij gonartrose.

In de Marokkaanse gemeenschap – en dat geldt ook voor niet-westerse migranten uit andere landen – wordt heel veel waarde gehecht aan familiebanden. Wellicht meer, of nadrukkelijker, dan in de seculiere Nederlandse maatschappij. Ook verdient een oudere respect vanwege zijn leeftijd; als iemand ziek is, is er een plicht om diegene te bezoeken. Deze normen en waarden hebben vooral te maken met de islam. Dit wordt ook gezien in de Turkse en Pakistaanse gemeenschap. Daarnaast vervult de moskee vaak een belangrijke maatschappelijke functie. Zo zetten bijvoorbeeld in Rotterdam verpleeghuizen met patiënten met veel verschillende nationaliteiten vrijwilligers in die ouderen naar de moskee vergezellen op vrijdag. Mijn ouders hadden beiden een sterke wens om, voordat ze zouden komen te overlijden, een pelgrimsreis naar Mekka te maken. Deze wens hebben ze beiden kunnen vervullen; het is een van de vijf zuilen van de islam (naast het gebed, de ramadan, het geven van aalmoezen aan armen en het uiten van de geloofsbelijdenis). Het is een spirituele reis en een groot familiegebeuren. Voor het vertrek en na terugkeer wordt er dikwijls een etentje georganiseerd voor familieleden. De oudere krijgt dan ook vaak een titel (Hadj voor de man en Hadja voor de vrouw); dit dwingt nog meer respect af. Het geloof speelt een grote rol in het leven van mijn ouders. Zo heeft mijn moeder veel baat bij en houvast aan het vijf keer per dag bidden, ook of misschien juist nu zij dementeert.

Vaak krijg ik van collega’s te horen dat ze palliatieve zorg een moeilijk aspect vinden bij deze groep ouderen. Ik noem hierna een aantal tips en trics die u wellicht helpen bij het oplossen van de knelpunten die u kunt tegenkomen. Voordat ik begin met een aantal feiten op te sommen, wil ik benadrukken dat iedere patiënt anders is en dat ‘de’ oudere migrant niet bestaat. Iedere patiënt heeft zijn of haar eigen achtergrond, gelooft op zijn eigen manier, beleeft ziek-zijn op zijn eigen manier en heeft zijn eigen gedachten en zorgen over sterven en de zorg rondom het sterven. Er is wel een aantal veelvoorkomende punten die ik graag wil noemen. Het is verstandig zo vroeg mogelijk in het traject van de palliatieve zorg, het liefst al eerder, met een oudere in gesprek te gaan over de laatste levensfase (ik noem het bewust geen levenseinde, omdat het voor de meesten juist het begin is van een nieuw leven, een leven na de dood).

Nog even de feiten op een rij:

Ik sta nu stil bij de ziektebeleving van oudere migranten met een niet-westerse achtergrond. De meeste ouderen zien dit leven als een beproeving en de dood als een onomstotelijk feit; Allah bepaalt wanneer ‘iemands tijd is gekomen’. Ze geloven in een leven na de dood, niemand anders dan Allah bepaalt of een persoon naar de hel of hemel gaat. De imam speelt hierin geen rol. De letterlijke betekenis van het woord imam is iemand die voorgaat in het gebed. Het geloof is iets persoonlijks tussen de persoon en Allah. Wel kan een imam bijvoorbeeld begeleiding bieden in een stervensproces, als een patiënt daarom vraagt.

In de laatste fase is familie heel belangrijk, juist op die momenten kunnen soms jarenlang bestaande familieruzies bijgelegd worden. Het is een tijd van vergeving. Als de patiënt het kan opbrengen, is het heel belangrijk voor de stervende islamitische patiënt bij de voorbereiding op de dood. Dit argument gebruik ik dan ook vaak als familieleden de diagnose en prognose niet kenbaar willen maken aan de patiënt. De familie is dikwijls bang dat de patiënt eerder bezwijkt onder het verdriet, ze willen de patiënt beschermen.

Een ander bruikbaar argument is uit te leggen dat de patiënt meestal al lang op de hoogte is van het feit dat hij ernstig ziek is en dat er geen goede behandeling meer mogelijk is. Het is het recht van de patiënt om te weten hoe ernstig de situatie is en of het sterven nabij is, zodat hij zich zo goed mogelijk kan voorbereiden op de dood, juist omdat dit een plicht is voor een moslim. Deze gesprekken voer ik overigens in meerdere sessies/visites. Eerst wordt vertrouwen en een goede arts-patiënt/familierelatie opgebouwd. En als is dit niet lukt, omdat u de patiënt bijvoorbeeld (nog) niet goed kent of als er een grote taalbarrière is, dan is het ook mogelijk een collega-arts te vragen met eenzelfde achtergrond als de patiënt of een geestelijk verzorger om te bemiddelen wanneer zich eventueel problemen voordoen. Als u in een gebied werkzaam bent waar het niet mogelijk is een collega of geestelijk verzorger te consulteren dan is het te proberen om bijvoorbeeld telefonisch te overleggen met een verpleeghuisarts in een multiculturele woonvorm in de regio Den Haag, Rotterdam of Amsterdam. Ook op de website van Pharos is informatie voor de huisarts te vinden: www.​huisarts-migrant.​nl

Om op mijn ouders terug te komen, mijn vader wil niet gereanimeerd worden, ziet af van een eventuele IC-opname, maar wil wel behandeld worden in een ziekenhuis als er bijvoorbeeld sprake is van een pneumonie of dehydratie. Mijn moeder is, behalve dat zij dementerend is, een vitale vrouw. Ik moet toegeven dat ik nog niet met mijn moeder heb besproken hoe zij haar laatste levensfase ziet. Wel hebben we in de familie besproken dat mijn moeder liefst niet naar een verpleeghuis gaat en bij voorkeur thuis verzorgd wordt door familieleden.

Net als u ben ik tijdens de opleiding getraind om slechtnieuwsgesprekken te voeren. In mijn ervaring sluit deze techniek echter niet goed aan bij de oudere, niet-westerse migrant. Hierna volgt een aantal tips, geef ik u handvatten hoe dan wel het gesprek aan te gaan:

Zolang de dood niet bespoedigd wordt met medicatie, mag medicatie worden gegeven. Ik krijg vaak de opmerking dat medicijnen die suf maken niet zijn toegestaan. De patiënt moet immers helder blijven tot het laatste moment, om te kunnen bidden en om Allah te gedenken, vooral om voor het overlijden de geloofsbelijdenis te kunnen uitspreken, de ‘shahada’. Uitleg over medicatie aan de patiënt en familie is van groot belang. Morfine als pijnstilling (dat bijvoorbeeld ook wordt voorgeschreven aan patiënten met een rughernia) en niet als spuitje om de dood te bespoedigen. En wat palliatieve sedatie inhoudt, continu of intermitterend, en dat er geen overdoseringen worden gegeven, maar nauwkeurig wordt getitreerd, bijvoorbeeld door middel van een pomp. De ‘shahada’ mag ook door familie worden uitgesproken of, voordat palliatieve sedatie gestart wordt, door de patiënt zelf. Het is aan de patiënt zelf of hij of zij pijnstilling of sedatie wil, sommige patiënten willen de pijn voelen als een beproeving in de laatste fase van hun leven. De meeste mensen kiezen na uitleg overigens wel voor pijnstilling of comfort. In Marokko zelf wordt het concept van het bieden van comfort in de terminale fase overigens allang toegepast. Sterker nog, de rijkere patiënt krijgt van alles mee naar huis: morfinepomp, tranquillizers, sondevoeding zijn daar niet ongewoon. Hier zit overigens een knelpunt: de meesten van mijn Nederlandse collega’s zien sondevoeding als niet-zinvol en als een ongewenst verlengen van het leven. Maar wie bepaalt of dit wel of niet zinvol is? Als de patiënt zolang mogelijk bij zijn familie wil blijven, is dat mijn inziens een wens die gerespecteerd zou moeten worden. Behalve als de behandeling complicaties met zich mee kan brengen en de patiënt zieker maakt, bijvoorbeeld door een aspiratiepneumonie of overvulling. Een arts mag geen onnodige schade berokkenen aan de patiënt en de familie begrijpt deze insteek vaak goed. Eten staat in onze cultuur gelijk aan verzorging, niet eten of geen voeding aanbieden betekent slechte zorg. Voor de mantelzorgers is dit vaak nog het laatste wat ze de patiënt kunnen bieden. Ze voelen zich dikwijls al machteloos en als dat ook niet kan, hoe moet het dan verder, je wilt de patiënt toch niet in de steek laten? En zo hebben ze ook na het overlijden een schoon geweten en voor hun gevoel er alles aan gedaan om de patiënt de beste zorg te bieden.

Goede zorg voor een patiënt, oud of jong, kwetsbaar of niet, migrant of niet, is waar we als dokter en als zorgverlener allemaal naar streven. Daarom heeft het alleen maar meerwaarde om wat meer te weten over in dit geval de oudere migrant. Kennis van de ziektebeleving, maar ook passende communicatie en de andere besproken aandachtspunten zorgen voor een zo goed mogelijke arts-patiëntrelatie. Met name in de grote steden of in andere gebieden in Nederland waar migranten wonen, krijgen we steeds meer te maken met de ouder wordende migrant. Ik hoop dat de eigen ervaringen bijdragen aan het verwerven van inzicht in verschillende aspecten van de zorg voor de oudere migrant. Het kost tijd en energie om je als huisarts te verdiepen in de ziektebeleving van de oudere migrant, maar uiteindelijk levert het zeer veel op. Als de arts het vertouwen eenmaal heeft gewonnen, is het geen moeilijke casus meer met knelpunten, maar een mooi leerproces dat arts en patiënt dichter tot elkaar brengt.