Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

​In de 15 jaar sinds de publicatie van de eerste editie heeft Steps to Follow binnen de medische en paramedische beroepen wereldwijd de reputatie verworven van een uniek praktisch handboek voor de behandeling van patiënten met neurologische aandoeningen. Deze tweede, volledig herziene en bijgewerkte editie bevat waardevolle praktische informatie over de neurorevalidatie in een vroeg en later stadium en geeft inzicht in de problemen waarmee patiënten en zij die met hen werken worden geconfronteerd. Relevante therapeutische activiteiten om functionele vaardigheden en kwaliteit van het leven na een CVA verbeteren worden uitvoerig beschreven aan de hand van 750 foto's van patiënten in actie tijdens hun behandeling.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Problemen die niet direct zichtbaar zijn

Bij de revalidatie van patiënten die door een cva of een andere unilaterale hersenlaesie zijn getroffen bestaat er een wijdverbreide tendens om de aandacht alleen te richten op problemen die duidelijk zichtbaar zijn. Wanneer de therapeut de patiënt observeert, ziet zij meteen de stand van zijn spastische arm, het onvermogen om zijn vingers te bewegen of zijn hand te gebruiken. Met een oogopslag ziet ze dat hij tijdens het lopen zijn knie in hyperextensie houdt en met zijn voet geen dorsaalflexie kan uitvoeren om van de grond los te komen. De meeste moderne behandelmethoden zijn daarom gericht op het verminderen van de spasticiteit, het stimuleren van activiteit in de paralytische spieren en het de patiënt aanleren hoe hij de dagelijkse handelingen zelfstandig met zijn niet-aangedane hand kan verrichten. Het woord ‘hemiplegie’ legt al in zijn oorspronkelijke betekenis de nadruk op de motorische problemen: een paralyse van de helft (van het lichaam).
Patricia M. Davies

2. Normaal bewegingsverloop en evenwichtsreacties

De behandeling van patiënten met een hemiplegie is een proces van onderwijzen en leren. De therapeut onderwijst, de patiënt leert. Voor het onderwijzen is het belangrijk dat de onderwijzer zijn vakgebied grondig beheerst. In dit geval, waar het gaat om het aanleren van bewegingen en reacties, moet de therapeut precies weten hoe mensen normaal bewegen en reageren. Men moet echter bedenken dat ‘acties kenmerkend uit twee componenten bestaan: een mentale component en een lichamelijke component’ en deze twee hangen nauw samen, omdat ‘de lichaamsbewegingen in onze acties worden veroorzaakt door onze intenties’ (Searle). Wanneer iemand besluit een plan in actie om te zetten heeft hij de intentie te handelen en ‘de organisatie van willekeurige actie, vanaf de intentie tot aan de uitvoering, is afhankelijk van het soort willekeurig gedrag dat die persoon wil uitdrukken’ (Roland 1993). Verwijzend naar verschillende intentieniveaus legt Woodworth (1899) uit dat ‘wanneer ik willekeurig begin te wandelen, is het niet mijn intentie om mijn benen op een bepaalde manier te bewegen, maar is het mijn wens om naar een bepaalde plaats te gaan’, en dat ‘ik niet kan beschrijven welke bewegingen mijn armen en benen gaan maken, maar ik kan aangeven welk resultaat ik bedoel te bereiken’. Er zal dus altijd enige variatie zijn in de manier waarop bewegingen worden uitgevoerd, afhankelijk van de omringende omstandigheden en de persoon die beweegt. ‘In alle gevallen waarin motorisch initiatief of motorische aanpassing vereist is, is er een bepaalde afstemming van de bewegingen op een activiteit die plaatsvindt’ (Bernstein 1996). Bovendien veranderen de lichaamsbewegingen niet alleen onder invloed van de aard van de activiteit en de omgeving, ook anatomische verschillen speien een rol. Verwijzend naar de invloed van iemands constitutie op de manier waarop hij of zij beweegt, verklaart Klein-Vogelbach (1990) dat ‘afwijkingen van de hypothetische norm in de lengte, breedte, diepte en gewicht van bepaalde lichaamsdelen het motorische gedrag van die persoon op een voorspelbare manier veranderen, vooral wanneer de lengteas van het lichaam afbuigt.’
Patricia M. Davies

3. Abnormale bewegingspatronen bij een hemiplegie

Alle evenwichtsreacties en het vloeiende harmonieuze bewegingsverloop, zoals beschreven in hoofdstuk 2, zijn afhankelijk van een normale houdingstonus en sensibiliteit. Voorwaarde voor een normale tonus, sensibiliteit en beweging is een ongestoorde geleiding van zenuwimpulsen in een grote diversiteit aan houdingen en activiteiten, waarvoor een aanzienlijke mobiliteit in het zenuwstelsel zelf nodig is. Ieder verlies van neurodynamische eigenschappen van dit stelsel veroorzaakt onvermijdelijk veranderingen in spiertonus en bewegingspatronen, zoals wordt uitgelegd in hoofdstuk 15. ‘Wanneer iemand de normale mechanica van het zenuwstelsel verliest, verschijnen er bepaalde dynamische en statische houdingspatronen die ervoor zorgen dat de patiënt op een optimale manier kan omgaan met dit neurale bewegingsverlies’ (Butler 1991). Interessant is dat Butler als voorbeeld van een door het zenuwstelsel bepaalde, abnormale of ‘antalgische’ houding een beschrijving geeft die, hoewel het in zijn geval om een orthopedische patiënt gaat, veel houdingsafwijkingen vertoont die doorgaans worden geassocieerd met een hemiplegie. Alle actieve bewegingen treden op als gevolg van spiercontracties, maar men moet niet vergeten dat ‘een spier niet efficiënter kan werken dan de zenuw die de spier voorziet!’ (Rolf 1997b). Een gezond, mobiel zenuwstelsel is dus onontbeerlijk voor de uitvoering van normale bewegingen. De voor doelmatige functie vereiste gecoördineerde bewegingen en houdingsvariaties zijn tevens afhankelijk van het vermogen die lichaamsdelen die voor een bepaalde taak nodig zijn, selectief te bewegen en tegelijkertijd activiteit in de andere delen te inhiberen. Volgens Bach-y-Rita en Balliet (1987) ‘is inhibitie veel belangrijker dan algemeen wordt aangenomen; veel van wat wordt onderwezen legt de nadruk op excitatie, waarbij inhibitie eigenlijk wordt genegeerd’. In feite is inhibitie van overactiviteit een van de belangrijkste functies van het centrale zenuwstelsel en er lopen meer inhiberende banen dan exciterende banen in de hersenstam en het ruggenmerg. Met andere woorden: elke vaardigheid is omringd door een ‘muur van inhibitie’ (Kottke 1978). Wanneer een nieuwe vaardigheid wordt aangeleerd, neemt overactiviteit evenredig af via deze inhibitie, naarmate de uitvoerende persoon zich meer bekwaamt in de desbetreffende handeling(en).
Patricia M. Davies

4. Praktijkgericht onderzoek: een vóórtdurend proces

Het volledig en nauwkeurig onderzoeken en evalueren van de mogelijkheden en de problemen van de patiënt vereist van de therapeut zorgvuldige observatie, vaardige handen, een analytisch denkvermogen en de tijd om te luisteren naar wat de patiënt vertelt. De therapeut moet precies weten hoe mensen in verschillende situaties normaal bewegen en reageren of bepaalde handelingen verrichten, zodat het onmiddellijk opvalt wanneer de patiënt afwijkend functioneert of reageert.
Patricia M. Davies

5. Het acute stadium: liggen en verplaatsen in bed en de goede houding in de stoel

Een succesvolle revalidatie is niet alleen afhankelijk van de verschillende therapieen, ook wat er in de overige tijd van de dag en nacht met de patiënt gebeurt is van groot belang. Zelfs de houding waarin hij slaapt kan invloed uitoefenen op het eindresultaat. Hoe functioneel de therapie ook is: als de patiënt de rest van de tijd moeizaam in abnormale bewegingspatronen blijft bewegen, zal zijn spasticiteit toenemen en alles wat tijdens de therapie wordt bereikt, zal grotendeels weer verloren gaan en niet in het dagelijks leven kunnen worden toegepast. En als de patiënt vaak langere tijd in uitgesproken abnormale houdingen ligt en zit, zal niet alleen zijn tonus toenemen, maar gaat vrijwel zeker ook de bewegingsuitslag achteruit. Revalidatie moet daarom voor iedere patiënt worden beschouwd als een 24-uursbenadering of -leefwijze.
Patricia M. Davies

6. Normaliseren van de houdingstonus en de patiënt leren selectief en zonder overmatige inspanning te bewegen

Het normaliseren van de spiertonus en de patiënt leren zonder inspanning in een normaal patroon te bewegen is misschien wel de belangrijkste en moeilijkste taak van de therapeut. Wanneer de tonus te laag is, zal de patiënt niet in staat zijn zichzelf of delen van zijn lichaam tegen de zwaartekracht in omhoog te houden. Als de tonus te hoog is en spasticiteit een probleem vormt, zal de patiënt alleen met grote inspanning en in totaalpatronen tegen de weerstand van de hypertone spieren in kunnen bewegen. Een van deze twee problemen kan overheersen, maar in de meeste gevallen betreft het een combinatie van beide, of er is sprake van een spiertonus die fluctueert tussen te hoog en te laag. Hoe de patiënt overdag beweegt en in welke houdingen hij zich bevindt, heeft een aanzienlijke invloed op de tonus (zie hoofdstuk 5 en 10). Wanneer de patiënt bij aanwezigheid van hypertonic of hypotonic probeert zonder hulp te bewegen, zal dat zeker leiden tot verdere tonusafwijkingen.
Patricia M. Davies

7. Herleren van evenwichtsreacties in zit en in stand

Een zeer belangrijk doel van de behandeling is dat de patiënt weer op straat kan lopen zonder angst en zonder daarbij op te vallen. Om dit doel te bereiken moet de patiënt weer leren in alle houdingen, snel en automatisch, tegen de zwaartekracht in te reageren. Ook moeten bepaalde beschermende en/of opvangreacties weer worden opgebouwd, zodat de patiënt niet direct valt wanneer hij zijn evenwicht verliest.
Patricia M. Davies

8. Stimuleren van de terugkeer van activiteit in de arm en de hand en het zoveel mogelijk beperken van geassocieerde reacties

In de meeste ziekenhuizen en revalidatiecentra is de revalidatie van de patiënt in belangrijke mate gericht op het herleren van het lopen en het bevorderen van zijn zelfstandigheid met betrekking tot de activiteiten van het dagelijks leven. Dientengevolge worden de arm en de hand vaak verwaarloosd en blijven verstoken van specifieke behandeling, gericht op terugkeer van functionele activiteit. De patiënt wordt steeds handiger bij het verrichten van alle handelingen met zijn niet-aangedane hand en het volledige potentieel in de aangedane hand zal zo nooit geheel kunnen terugkeren. Ook als er geen activiteit in de arm en de hand terugkomt, is het belangrijk deze wel te behandelen aangezien elk deel van het lichaam de andere delen beïnvloedt. Wanneer de arm een duidelijke geassocieerde reactie vertoont en sterk in het spastische flexiepatroon trekt, zal dit invloed hebben op de manier waarop de patiënt loopt. Bovendien blijven evenwichtsreacties verstoord en kunnen de activiteiten van het dagelijks leven niet onbelemmerd plaatsvinden. Wat zijn uiterlijke verschijning betreft zal de patiënt zich ongelukkig voelen door de voortdurende gebogen stand van zijn arm voor zijn lichaam langs, waardoor onmiddellijk de aandacht op zijn handicap wordt gevestigd.
Patricia M. Davies

9. Herleren van functioneel lopen

‘Het vermogen om rechtop te lopen op twee benen speelt al meer dan drie miljoen jaar een sleutelrol in de levensstijl van het menselijk ras’ (Sagan 1979). Dit vermogen heeft het leven verruimd en de mens in staat gesteld talloze vaardigheden te verwerven die anders onbereikbaar waren gebleven. ‘Lopen is van alle menselijke bewegingen de meest voorkomende. Het is een van de meest complexe, volledig geïntegreerde bewegingen en toch wordt het vermoedelijk als de meest vanzelfsprekende beschouwd. Maar lopen gebeurt niet automatisch zoals ademhalen. Het moet worden aangeleerd’ (Winter 1988). Omdat mensen in de opgerichte houding een betrekkelijk klein draagvlak hebben, worden bij het lopen bijzonder complexe reacties vereist om het evenwicht te bewaren. Deze evenwichtsreacties zijn afhankelijk van houdingstonus en het vermogen om selectieve bewegingen uit te voeren, zoals beschreven in de hoofdstukken 2 en 3. Op basis van de resultaten van dierproeven is gesteld dat de basissynergieën voor de loopbeweging op ruggenmergniveau worden geproduceerd door zogenoemde centrale patroongeneratoren (cpg’s) (Brooks 1986; Grillner 1981; Smith 1980). Maar deze spinale generatorcircuits produceren wanneer ze worden gestimuleerd door tonische activiteit op zijn hoogst een slechte karikatuur van het lopen vanwege het ontbreken van belangrijke modulerende invloeden vanuit de hersenstam en het cerebellum (Shumway-Cook & Wollacott 1995). In werkelijkheid komen, zoals bij menselijke beweging in het algemeen het geval is, de bewegingen die noodzakelijk zijn om functioneel te lopen voort uit de interactie tussen meerdere processen, zowel zintuiglijke als motorische, evenals uit de interactie tussen de mens, de handeling en de omgeving. ‘Wat betreft het voortbewegen op twee benen kan het niveau van de synergieën wel de patronen in de extremiteit zelf en tussen beide extremiteiten opwekken, maar niet het daadwerkelijke, functioneel voortbewegen waarvoor voortdurende en doelmatige aanpassingen vereist zijn om te anticiperen op komende omstandigheden’, en ‘het vermogen op het niveau van de synergieën om de interne samenhang van een beweging te waarborgen staat lijnrecht tegenover het onvermogen om deze complexe en harmonieuze bewegingen te reguleren bij veranderingen in de omgeving’ (Turvey & Carello 1996). In het dagelijks leven worden bewegingen die behoren bij het lopen, voorgeschreven door plannen, intenties, de wens om een handeling uit te voeren of een probleem op te lossen en natuurlijk de noodzaak voor het aanpassen aan de omgeving en de voorwerpen die zich daarin bevinden. In de cyclus van elke pas worden de bewegingen precies afgestemd op de vereisten van de handeling (Grillner & Zangger 1979). Omdat het menselijk voortbewegen in wezen zo complex is en afhankelijk van vele hogere centra omvat het weer aanleren van het lopen veel meer dan alleen het stimuleren van de onderste extremiteiten of het versterken van de desbetreffende spieren. Het is gemakkelijk te begrijpen waarom sommige patiënten langdurige en intensieve behandeling nodig hebben om weer te leren lopen en waarom anderen, ook wanneer ze al snel weer op de been zijn, deskundige therapie nodig hebben om de manier waarop ze lopen te verbeteren. Ongeacht de problemen mag de duur en inspanning, benodigd om het best mogelijke resultaat te bereiken, niet worden beperkt.
Patricia M. Davies

10. Enige activiteiten van het dagelijks leven (adl)

De revalidatie van de patiënt met een hemiplegie heeft als doel een zo hoog mogelijk niveau van zelfstandigheid in het dagelijks leven te bereiken. Voor de volwassen patiënt is zelfstandigheid de eerste wezenlijke stap tot terugkeer naar zijn vroegere leefwijze. Zelfstandigheid betekent niet langer invalide te zijn, afhankelijk van de hulp van anderen met betrekking tot alledaagse activiteiten. Door zelfstandig te zijn kan de patiënt kiezen waar, wanneer en met wie hij op wat voor moment dan ook wil zijn en het geeft hem zelfs de keuze om alleen te zijn. Dat de patiënt bewust weet dat hij zich kan redden, is belangrijk voor hem. Toch kan een beetje hulp een groot verschil uitmaken en hiermee moet men niet al te star mee omgaan.
Patricia M. Davies

11. Activiteiten op de mat

Activiteiten op een mat op de vloer spelen een belangrijke rol bij de behandeling van de patiënt met een hemiplegie. Op de mat leert hij zijn lichaam weer te bewegen terwijl hij het contact met de vaste ondergrond voelt wanneer hij van houding verandert. Patiënten met een verstoorde sensibiliteit hebben problemen met het oefenen in de vrije ruimte omdat ze daarbij volledig afhankelijk zijn van hun eigen feedbacksystemen voor informatie of een beweging wel of niet op de juiste manier verloopt. De mat biedt een concrete weerstand en de patiënt kan zich beter oriënteren omdat hij voelt hoe de weerstand tegen verschillende delen van zijn lichaam verandert wanneer hij beweegt. De patiënt kan zich vrij bewegen omdat hij niet bang hoeft te zijn om te vallen. Patiënten die nog niet weer durven te lopen of te bewegen in een open ruimte kunnen worden geholpen hun angst te overwinnen door activiteiten op de mat en te leren opstaan van de grond. Vaak neemt de angst vanzelf af wanneer de patiënt vertrouwd raakt met de afstand tot de grond en weet dat hij weer kan opstaan als hij zou vallen. Een patiënt is pas volledig zelfstandig wanneer hij op een of andere manier van de grond kan opstaan. Men dient er hierbij aan te denken dat veel patiënten gevallen zijn toen ze alleen waren en soms uren hebben gelegen, ook al waren ze niet gewond, totdat ze door iemand werden gevonden.
Patricia M. Davies

12. Schouderproblemen bij een hemiplegie

De menselijke schouder is een uitermate beweeglijk gewricht. De grote bewegingsuitslag ervan is nodig om de handen in de juiste stand te brengen, om de talloze handelingen van het dagelijks leven te kunnen verrichten en fijne motorische vaardigheden mogelijk te maken. In biomechanisch opzicht is er dus stabiliteit opgeofferd ten gunste van mobiliteit wanneer we de schouder vergelijken met het heupgewricht waar het tegengestelde het geval is. Maar het is niet het schoudergewricht alleen dat bewegingen van de arm in zoveel richtingen mogelijk maakt. In feite moeten, zoals Cailliet (1980) uitlegt, niet minder dan zeven gewrichten allemaal tegelijk op een synchrone, gecoördineerde manier samenwerken om soepele, onbelemmerde beweging en activiteit mogelijk te maken. Deze gewrichten zijn het:
1.
glenohumerale gewricht;
 
2.
suprahumerale gewricht;
 
3.
acromioclaviculaire gewricht;
 
4.
scapulocostale gewricht;
 
5.
sternoclaviculaire gewricht;
 
6.
sternocostale gewricht;
 
7.
costovertebrale gewricht.
 
Patricia M. Davies

13. Het verwaarloosde gezicht

Veel patiënten met een hemiplegie hebben een stoornis in beweging of gevoel in het gezicht en het gebied van de mond. Hoe gering de afwijking ook is, de patiënt zal hier erg onder lijden. Het gezicht speelt een belangrijke rol in ieders leven omdat voor ieder van ons geldt dat we als het ware ‘bestaan achter ons gezicht’. In tegenstelling tot andere lichaamsdelen is ons gezicht altijd zichtbaar en kan niet door kleding worden verborgen of gemaskeerd. Wanneer we iemand voor het eerst ontmoeten vormen we ons een eerste indruk aan de hand van het gezicht en de uitdrukking ervan. We zeggen dat iemand ‘zo’n vriendelijke glimlach’, ‘een intelligent gezicht’, of ‘een intense blik’ heeft. Via de door ons ontvangen informatie besluiten we vaak of we iemand beter willen leren kennen en tevens beïnvloedt het de manier waarop we hem of haar aanspreken en ons gedrag ten aanzien van de desbetreffende persoon.
Patricia M. Davies

14. ‘Uit het lood’ (het ‘Pushersyndroom’)

In de meeste onderzoeken met betrekking tot de revalidatie van patiënten met een hemiplegie is aangetoond dat de meerderheid van hen aan het einde van hun revalidatieperiode weer kan lopen, ongeacht de kwaliteit van het looppatroon of het soort loophulpmiddel dat nodig is. Veel patiënten leren zelfs weer lopen zonder dat daar reguliere revalidatie aan te pas komt. Het is dus belangrijk de vraag te stellen waarom een bepaalde groep patiënten niet leert lopen, wanneer conventionele fysiotherapie en revalidatie worden gevolgd en hoe deze patiënten geholpen zouden kunnen worden bij het overwinnen van hun problemen en zo het doel om weer te lopen toch te bereiken. Verschillende redenen zijn aangevoerd voor het mislukken om weer tot zelfstandig lopen te komen: bijvoorbeeld hoge leeftijd, zwakte, insufficiënte extensietonus, flexiespasticiteit in het been en verlies van sensibiliteit in het hemiplegische been. Dergelijke hypothesen zijn beslist niet valide en geven een te simpele voorstelling van het probleem. Ook oudere patiënten met een duidelijk verlies van motoriek hebben wel opnieuw leren lopen. Poliopatiënten, jong en oud, lopen rond ondanks duidelijke spierzwakte en verlies van extensietonus in het been. Spasticiteit houdt geenszins verband met het wel of niet bereiken van ambulante zelfstandigheid, alleen met het patroon en de kwaliteit van het lopen. Patiënten met ernstig verminderde sensibiliteit in de onderste extremiteit kunnen, ook zonder stok, zelfstandig lopen.
Patricia M. Davies

15. Integreren van mobilisatie van het zenuwstelsel in de behandeling

Elke actie, reactie of interactie naar de omgeving is alleen mogelijk als een spier contraheert. Gesteld is zelfs dat ‘bewegen alles te maken heeft met het leven van de mens en het zijn alleen de spieren die dat kunnen doen, of het nu is om een woord te fluisteren of een heel bos met bomen om te hakken’ (Sherrington 1947). Maar hierbij mag niet worden vergeten dat bij elke beweging het zenuwstelsel zich moet aanpassen door middel van adaptief verlengen of verkorten van zenuwen en zenuwstructuren en dat elke spiercontractie het resultaat is van een impuls die via de zenuwen wordt geleid. Het is alsof de motorische stelsels ‘in dienst staan’ van de rest van het zenuwstelsel omdat ze uitsluitend wel of niet kunnen reageren wanneer de verschillende sensorische stelsels intact zijn en er een integrerende werking van het stelsel als geheel plaatsvindt (Tuchmann-Duplessis e.a. 1975). Naast ‘heer en meester’ van de beweging is het zenuwstelsel ook van wezenlijk belang voor de ademhalingsfunctie, de hartfrequentie en de bloedsomloop, en zijn alle zintuiglijke modaliteiten afhankelijk van de informatie die het zenuwstelsel naar en van de hersenen transporteert.
Patricia M. Davies

16. Thuis onderhouden en verbeteren van de mobiliteit

Ook tegenwoordig kan niemand met zekerheid zeggen hoelang het herstel van patiënten met een hemiplegie blijft voortduren en of zij bruikbare motorische functie blijven terugkrijgen. Er zijn vele hypothesen over het vermoedelijke resultaat van de revalidatie naar voren gebracht, maar deze noemen alleen een statistische waarschijnlijkheid die niets te maken heeft met individuele mogelijkheden en er hebben zich veel verrassende uitzonderingen op de prognostische resultaten voorgedaan. Het is zeker niet waar dat er na drie maanden of zes maanden of zelfs na een jaar geen verdere verbetering in de toestand van de patiënt mogelijk is. Vooruitgang blijft veel langer doorgaan, waarbij functieherstel meer dan vijf jaar na het ontstaan van de hemiplegie nog optreedt (Bach-y-Rita 1981b; Kaste 1995). Vanwege de tegenwoordige financiële beperkingen in de gezondheidszorg moeten veel patiënten met hun behandeling stoppen voordat ze hun volledige potentieel hebben bereikt of zelfs voordat ze de activiteiten van het dagelijks leven weer zelfstandig kunnen uitvoeren. Voor sommige patiënten betekent stopzetten van de therapie dat ze niet de kans krijgen te bereiken wat anders mogelijk was geweest, zoals kunnen lopen, samen met anderen uitgaan en hun leven ten volle genieten. Het is heel jammer dat soms te vroeg wordt gestopt met behandelen nadat er zoveel tijd, moeite en geld besteed zijn aan dure diagnostische maatregelen zoals MRI-scans of PET-scans en aan de kostbare, uitgebreide behandeling op de intensive care en tijdens de verschillende stadia van de revalidatie. Bij de overweging hoe lang de behandeling moet voortduren zouden dezelfde principes en beweegredenen moeten gelden als voor andere medische, operatieve en traumatische aandoeningen. De behandeling moet zeker niet worden beperkt op grond van het feit dat ze te lang duurt of te duur geacht wordt. Als een patiënt met een hemiplegie nog steeds vooruit gaat dankzij de behandeling moet deze zeker worden voortgezet, net als bij een patiënt met tuberculose die twee jaar behandeling in een ziekenhuis met dure medicijnen nodig heeft voordat hij genezen is en deze noodzakelijke behandeling zonder meer vergoed krijgt. Evenzo wordt een patiënt met een femurfractuur die niet geconsolideerd is geen langdurige behandeling onthouden op grond van het feit dat het herstel langer duurt dan verwacht, of dat een operatie om lopen weer mogelijk te maken te duur zou zijn.
Patricia M. Davies

Nawerk

Meer informatie