Vervanging van een frontelement door een implantaat is een delicate behandeling. De restauratie moet de natuurlijke tand qua kleur, vorm, structuur en grootte zo goed mogelijk nabootsen. Om excellente resultaten te bereiken, focussen de richtlijnen zich op maximaal behoud van de harde en zachte weefsels na extractie, dan wel compensatie van het volumeverlies. Voor een natuurlijk ogende implantaatrestauratie is het belangrijk een geïndividualiseerd abutment te plaatsen dat voldoende steun biedt aan het zachte weefsel. Met de geëxtraheerde radix kan de natuurlijke kritische en subkritische contour gekopieerd worden voor een optimaal abutmentdesign. Een multidisciplinaire aanpak is van cruciaal belang voor het bereiken van het gewenste behandelresultaat.
Een gezonde 68-jarige patiënte (ASA 1) is naar onze praktijk verwezen vanwege element 12. De tand was reeds endodontisch behandeld, de oude kroon was losgekomen en de wortelrest vertoonde zichtbaar een verticale fractuur waardoor het element als verloren moest worden beschouwd (afbeelding 1). Na bespreking van de mogelijke behandelopties kiezen we voor een solitaire tandvervanging middels een implantaat.
Afb. 1
Initiële situatie met de oude kroon.
×
Voor de reconstructie van de laterale incisief maken we gebruik van het guided immediate loading protocol. Dit protocol houdt in dat vooraf aan de hand van een CBCT-opname een digitale planning wordt uitgevoerd waarbij het implantaat digitaal in de meest gunstige positie geplaatst wordt. Zodoende kan op het moment van de chirurgie het implantaat geleid geplaatst worden, en bij voldoende primaire stabiliteit ook immediaat belast worden.
Om een optimale ondersteuning van de zachte weefsels te behouden, gebruiken we de originele tandwortel om het natuurlijk emergence profile (= de oorspronkelijke vorm van het tandvlees rondom de kroon) te kopiëren.
Planning
Voor de planning plaatsen we het implantaat in de zo gunstig mogelijke positie, rekening houdend met de prothetiek (schroefgat) en de hoeveelheid aanwezig alveolair bot. We maken daarom een CBCT-scan om een 3-dimensionaal beeld te verkrijgen van de radix-alveolaire botsituatie. Een volledig anatomische wax-up wordt vervolgens uitgevoerd die gebruikt wordt voor de primaire morfologie van de definitieve kroon (afbeelding 2a). Tevens worden de gipsmodellen van voor en na de wax-up digitaal ingescand. Met de DICOM-files (CBCT) en de STL-files (ingescande modellen) maken we een digitale planning voor Mguide (MIS). (Afbeelding 2b)
Afb. 2
Diagnostische volledige anatomische wax-up.
×
De hoeveelheid bot in buccopalatinale richting blijkt beperkt, waardoor een implantaatrichting met een palatinaal schroefgat niet mogelijk is. Hierdoor plannen we de plaatsing van het implantaat in de meest gunstige botcondities en aanvaarden we een buccaal schroefgat.
Behandeling
De oude kroon is gemakkelijk te verwijderen en de breuk van de radix is duidelijk zichtbaar (afbeelding 3). Om de gebroken wortel later te kunnen gebruiken, moet deze eerst hersteld worden. Het verwijderen van de intacte wortel is voor ons doel heel belangrijk. Daarom bouwen we alvorens te extraheren de tand eerst op met behulp van een glasvezelstift en composiet. We brengen buccaal een kleine boormarkering aan teneinde de wortel accuraat terug te kunnen positioneren in de afdruk. Op dit moment wordt ook een voorlopige kroon gemaakt (afbeelding 4).
Afb. 3
Radixfractuur.
Afb. 4
Prothetische en chirurgische stappen.
×
×
We voeren hierna een atraumatische extractie uit zonder flapelevatie. Tijdens de extractie stellen we botverlies vast (controle met een pocketsonde). Daarom zullen we rekening moeten houden met een retractie van de gingiva tijdens het genezingsproces.
De extractiealveole wordt vervolgens gecuretteerd. Middels guided surgery (Mguide) (afbeelding 8) wordt de apicale osteotomie vervaardigd en plaatsen we direct een tapered platform switched implantaat (MIS V3 3,3 × 13 mm) in palatinale positie. De buccale ruimte vullen we met xenogene botpartikels (Bio- Oss, Geistlich). Nadien hechten we een bindweefseltransplantaat (geoogst vanuit het palatum) buccaal van het implantaat in ter compensatie van het verwachte weefselverlies.
Afb. 8
Mguide.
×
Doordat er een primaire stabiliteit bereikt is van 30N/cm2, kunnen we het implantaat direct belasten met een tijdelijke kroon, zodat de bloedklonter en de graft worden beschermd en de soft tissue contour gevrijwaard wordt. De tijdelijke kroon met anatomische contour fungeert als een RTI (restorative tissue inhibitor), vrijwaart een optimale botgenezing en voorkomt ingroei van de sneller groeiende weefsels (epitheel en bindweefsel).
Voor het vervaardigen van de tijdelijke kroon volgen we een specifiek protocol. Het doel was om de originele wortelcontour van het geëxtraheerde element te kopiëren. We hebben dit op een analoge manier gedaan. In de toekomst hopen we echter via een digitale workflow een geprinte of gefreesde restauratie vooraf te laten maken aan de hand van een CBCT-scan.
Afb. 7
Extractie van de radix op model.
×
Om de geëxtraheerde, gebroken wortel te kunnen repositioneren in de analoge afdruk, is het noodzakelijk om eerst de opbouw aan de wortel te verlijmen (afbeelding 5). Na deze repositionering wordt een gipsmodel uitgegoten met een tandvleesmasker (afbeelding 6). Hierna verwijderen we de wortel uit het gipsmodel en plaatsen we het implantaat lab-analoog aan de hand van de kunststofsleutel die tijdens de implantaatplaatsing werd vervaardigd (afbeelding 9).
Afb. 5
Repositionering van de radix in de afdruk.
Afb. 6
Alveolair model met radix.
Afb. 9
Positionering van de implantreplica in het alveolair model.
×
×
×
Zoals vooraf gepland is er een buccale inclinatie van het implantaat en aanvaarden we een buccaal schroefgat voor de voorlopige kroon (afbeelding 10). Voor deze kroon maskeren we een tijdelijk cilindrisch abutment met een composiet opaquer na conditionering met metalprimer (afbeelding 11 en 12).
Afb. 10
Model met replica in situ
Afb. 11
Model met tijdelijke cilinder.
Afb. 12
Voorbehandeling van de tijdelijke cilinder.
×
×
×
De running room (dit is de ruimte van de nek van het implantaat tot de gingivagrens) vullen we met een flowable composiet om zo een natuurlijke, convexe subkritische contour te creëren (afbeelding 13).
Afb. 13
Vervaardigen van de voorlopige kroon.
×
De voorlopige kroon plaatsen we (verschroefd) en uit occlusie en articulatie. De patiënte adviseren we dringend om de restauratie niet te belasten bij het eten.
Genezing
De initiële genezing ging goed, maar na 5 weken meldt de patiënte zich met symptomen van ontsteking (roodheid, zwelling, pus rondom het implantaat) en mobiliteit daarvan. De patiënte geeft daarbij toe dat ze ondanks de gegeven instructies toch het implantaat belast heeft tijdens het afbijten. Klinisch onderzoek laat zien dat het implantaat niet meer stabiel is.
We verwijderen het implantaat onmiddellijk en plannen met de patiënt een nieuwe ingreep voor 2 weken later. Tijdens die behandeling plaatsen we het nieuwe implantaat (MIS V3 3.9 × 16 mm) opnieuw ‘guided’, maar deze keer zonder immediate belasting. We plaatsen bij de patiënte een etsbrug als voorlopige voorziening. De genezing verloopt voorspoedig en het volume van de zachte weefsels is goed, maar zoals verwacht wel met een verlies in verticale dimensie ten gevolge van het defect in de buccale botlamel.
WAT IS DE KRITISCHE EN DE SUBKRITISCHE CONTOUR?
Gebaseerd op het zachteweefseleffect kunnen twee zones in de kroon-abutmentrestauratie onderscheiden worden.
De kritische contour bevindt zich circumferentieel (360°) 1 mm apicocoronaal van de gingivagrens. Modificaties van de kritische contour van de restauratie hebben invloed op de vorm en de positie van de marginale gingiva.
De subkritische contour bevindt zich hier apicaal van op voorwaarde dat er voldoende running room is. Modificaties van de subkritische contour hebben geen invloed op de positie en de contour van de marginale gingiva, maar kunnen wel beperkte alveolaire kamdefecten compenseren (afbeelding 14).
Afb. 14
Emergence profile van de radix en de voorlopige voorziening zijn identiek.
×
Door deze procedure te volgen, heeft het emergence profile van de voorlopige kroon dezelfde vorm en hetzelfde volume als die van de originele wortel (afbeelding 15). Zowel de kritische als de subkritische contour is identiek.
Afb. 15
Voorlopige kroon in situ.
×
Na 4 maanden leggen we het implantaat vrij en maken we een analoge afdruk voor de prothetische rehabilitatie. Omwille van de sterkte en de biocompatibiliteit opteren we voor een hybride abutment (zirkoonoxide met een titanium basis). De definitieve kroon (e.max - one bake technique, Ivoclar Vivadent) plaatsen we met tijdelijk cement onder rubberdam om een plaatsing onder optimale omstandigheden te verkrijgen en om overtollig cement te voorkomen (afbeelding 16-24).
Afb. 16
Zirkoonoxide abutment in situ.
Afb. 17
Cementatie van de definitieve kroon.
Afb. 18
10 dagen na plaatsing: frontaal en zijzicht.
Afb. 19
10 dagen na plaatsing: occlusaal zicht.
Afb. 20
Eindresultaat.
Afb. 21
Een zirkoonoxide abutment en Ti-Base (MIS) worden geselecteerd en gecementeerd in het labo. Succes van de behandeling is eveneens afhankelijk van de decontaminatie van de implantaatonderdelen. Het is aangeraden om voorafgaand aan de plaatsing de restauratie te desinfecteren met een CHX-oplossing.
Afb. 22
Voor de definitieve kroon wordt voor lithiumdisilicaat gekozen (e.max, Ivoclar Vivadent). De kap wordt geproduceerd via de perstechniek. Nadien wordt om esthetische redenen de finale laag met de hand opgebakken.
Afb. 23
Finale opbak via de one-bake techniek zorgt voor optimale resultaten en kleurstabiliteit op de lange termijn.
Afb. 24
Follow-up.
×
×
×
×
×
×
×
×
×
Hierna blijken zich geen problemen meer voor te doen. Bij controle na 2 jaar zien we een goeie integratie van de kroon en een natuurlijk resultaat.
Discussie
Veel artikels beschrijven de verschillende technieken om de ideale emergence profile te bekomen bij implantaatrestauraties, met name door de tijdelijke voorziening aan te passen. In de artikels beschrijft men een vlak, concaaf of convex profiel. Deze termen verwijzen echter niet naar de locatie. Uit de studie van Huan3 weten we echter dat de kritische contour de gingivale grens en zenith positief zal beïnvloeden en dat overcontourering van de faciale subkritische contour, binnen bepaalde fysiologische grenzen, bijkomende ondersteuning zal geven aan de zachte weefsels zonder een invloed te hebben op de positie en vorm van de cervicale restauratiegrens.
Toch is het vaak moeilijk om de hoeveelheid en de locatie van de overcontouring en het emergence profile te bepalen. Het kopiëren van de natuurlijke situatie met gebruikmaking van de geëxtraheerde wortel kan hierbij helpen.
Deze case report toont het principe aan van deze theorie. De analoge werkwijze is echter zeer tijdrovend en kan beter evolueren naar een digitale werkwijze waar we vooraf aan de hand van de CBCT-scan en een digitale opwas reeds een voorlopige voorziening laten maken met de gewenste contour.
Immediate implantaatplaatsing en belasting draagt bij aan een optimale compensatie van weefselverlies na extractie en reduceert het aantal chirurgische interventies.
Het succes van de behandeling is afhankelijk van de primaire stabiliteit, de aanwezigheid van de buccale botplaat, het biotype, het implantaatdesign, het vullen van de jumping distance met botpartikels, alsook soft-tissue boosting met bindweefseltransplantaten.
Als het onmogelijk is om immediaat te belasten, kunnen we deze techniek ook gebruiken bij toepassing van geïndividualiseerde healing abutments.
Bij recessies na de ingreep zal de kritische contour, samen met de marginale gingiva, zich naar apicaal verplaatsen en moet de restauratie aangepast worden.
Het is mogelijk om via deze techniek reeds tijdens de ingreep het definitieve geïndividualiseerde abutment te plaatsen, zodat bij de definitieve restauratie enkel een pick-up moet gebeuren en zodoende de aanhechting niet meer verstoord wordt.
Dit zou vooral bij dunne biotypes een voordeel zijn.
Als conventioneel gewerkt wordt en de voorlopige kroon nog vervangen moet worden ná genezing (3 tot 4 maanden) door een definitief abutment, moet de afdrukstift geïndividualiseerd worden voor afdruk. Op deze manier zorgen we ervoor dat de contour ook gekopieerd wordt in de definitieve voorziening.
Conclusie
Om optimale esthetische resultaten te verkrijgen bij tandvervanging in de anterieure zone moeten we rekening houden met verschillende factoren. Niet enkel soft-tissuemanagement gedurende de ingreep, maar ook de vormgeving van de (tijdelijke) prothetische voorziening is hierbij van groot belang.
Het kopiëren van de originele kritische en subkritische contour kan het klinisch resultaat optimaliseren doordat hierdoor een betere ondersteuning van de zachte weefsels gegarandeerd wordt. Verdere klinische studies zijn noodzakelijk om de beperkingen te bepalen van de invloed van het abutment en/of het kroondesign, alsook de lange-termijnresultaten op te volgen.
Met dank aan: dr. Maria Ramos, implantoloog; dr. Eric Van Dooren en zijn team, om ons deze techniek aan te leren; Edris Rasta, voor de mooie tandtechniek, en de overige medewerkers van het Policlinic-team.
De bij dit artikel behorende lijst van referenties kan worden opgevraagd via het e-mailadres <redactie-tp@planet.nl>
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
