Wanneer is restauratieve behandeling van het melkfront geïndiceerd? Er zijn immers diverse mogelijkheden om carieuze melktanden esthetisch te verfraaien. Ze hebben allemaal hun voor- en nadelen. Maar wat is de meerwaarde van frontrestauraties? Voorgevormde zirkoonoxidekroontjes worden door sommigen beschouwd als het toppunt van goede zorg. Er zijn pedodontologen die deze kroontjes systematisch op melkincisieven toepassen tijdens behandeling onder narcose. Vol trots wordt het kind daarna weer teruggebracht bij de ouders. Maar de vraag is wiens belang hiermee wordt gediend. In dit artikel zal nader op de behandeling van caviteiten in het melkfront worden ingegaan.
Restauratieve behandeling van het melkfront is geïndiceerd als het een uitdrukkelijke wens van het kind betreft. Dat is zelden het geval. Daarnaast dient de mondverzorging hierbij op orde te zijn en de behandeling niet onder algehele anesthesie te worden uitgevoerd omdat dat onnodig is.
De meest voor de hand liggende en dus zinnige zorg voor caviteiten in het melkfront is NRC (afbeelding 1a-b en 2a-c). Zijn er aanwijzingen voor pijn en/of ontsteking, dan gaat de voorkeur uit naar extractie (afbeelding 3a-b).
×
×
×
×
×
×
×
Treedt er geen verbetering op in de mondverzorging en dreigt de situatie te leiden tot pijn en/of ontsteking, dan is er sprake van verwaarlozing in de betekenis van de meldcode. In de praktijk betekent dit voor de zorgverlener dat het stappenplan van de meldcode dient te worden gevolgd.
Het doel daarvan is primair het zoeken naar een oplossing voor het kind en repressief optreden te voorkomen. De term ‘signaleercode’ zou daarom beter zijn dan de term ‘meldcode’. Want een melding komt pas in beeld bij stadium 5 als alle daaraan voorafgaande stadia om tot een oplossing te komen zijn doorlopen en geen verbetering hebben gebracht. Het doel in alle stadia is voor alles het bewaken van het belang van het kind. Uitgebreide restauratieve aanpak onder narcose waarbij ook het front wordt betrokken, maskeert de verwaarlozing van mondverzorging. Bekend is dat verwaarlozing van mondverzorging een signaal kan zijn voor verwaarlozing in bredere zin. Als dat laatste het geval is, draagt het maskeren van verwaarlozing van mondverzorging dus tevens bij aan het maskeren van verwaarlozing in bredere zin. (Zie NTvT, april 2017)
STAPPEN MELDCODE (KNMT 2016)
1
Breng signalen in kaart.
2
Vraag advies aan een collega en/of Veilig Thuis.
3
Praat met de patiënt en/of zijn naasten.
4
Weeg aard, ernst en/of risico.
5
Zelf hulp organiseren of een melding doen.
Tip 1 Hoe verwijtbaar een bepaalde situatie ook lijkt, laat dat nooit (non-)verbaal overkomen. Het belang van het kind wordt slechts gediend met het aannemen van een professionele en dus neutrale houding.
Tip 2 Probeer bij voorgenomen melding problemen omtrent de toestemming voor te zijn door naar de betrokkenen de reden hiertoe te onderbouwen en na te gaan hoe daarop wordt gereageerd, om vervolgens een gegronde beslissing te nemen over het betrekken van anderen in het meldcodeproces, waarbij het belang van het kind voorop staat (citaat mr. Jolanda van Boven in artikel over de meldcode, NTvT, april 2017).
Aldus kunnen de volgende tegenargumenten worden genoemd ten aanzien van het restaureren van melktanden onder narcose:
1
Als onderdeel van de volledige traditionele behandeling onder narcose maskeren ze als iedere restauratie de cariësactiviteit en dus ook eventuele verwaarlozing van gebitsverzorging en/of andere vormen van verwaarlozing.
2
Onnodige verlenging van de narcosetijd als daarvoor wordt gekozen en dus meer gezondheidsrisico’s.
3
Extracties van melkincisieven in het bovenfront, indien noodzakelijk, hebben geen nadelige invloed op de gebits-ontwikkeling.
4
Korte levensduur wegens de wisseling met 7 jaar.
5
Onnodige kosten.
Extra nadelen bij vervaardiging van zirkoonoxidekroontjes zijn:
1
Narcose vereist vanwege extra belasting.
2
Optie met meeste weefselverlies.
3
Het is de duurste behandeling.
4
Risico op slijtage van de blijvende onderincisieven (zie commentaar).
De geclaimde voordelen van kroontjes van zirkoonoxide, te weten esthetiek en duurzaamheid, wegen niet op tegen de nadelen. Maximale esthetiek is niet van belang gezien de leeftijd en duurzaamheid is dat niet vanwege de korte resterende levensduur van de melktanden.
In onderstaande casussen worden 3 legitieme behandelopties beschreven voor behandeling van het melkfront.
Casus 1 Narcose voorkomen
De casus deed zich voor in Wallonië. De ouders van een 4-jarig kind met cariës palatinaal bij de centrale melkincisieven in de bovenkaak vroegen om een 2e advies nadat bij een Belgische universiteitskliniek behandeling onder narcose was voorgesteld. Er bestonden twijfels of de indicatie in het belang van het kind was. Die twijfels waren terecht. Het bleek dat de cariësactiviteit gestopt kon worden door applicatie van zilverdiaminefluoride en verbetering van de mondverzorging (afbeelding4).
×
Casus 2 Pesten
Ook deze casus deed zich voor in Wallonië. Het betrof een 3-jarig kind. De mondhygiëne was goed op het moment van inschrijving. Na de applicatie van zilverdiaminefluoride om de cariëslaesie te deactiveren deed zich een ander probleem voor: het kind werd op school gepest vanwege de donkere verkleuring van het front (afbeelding5a). Besloten werd tot een esthetische behandeling met kunststof strips in plaats van de stripkronen (afbeelding5b-d). Dat vereist, in tegenstelling tot het gebruik van stripkronen, meer instrumentatie voor de afwerking. Als restauratiemateriaal werd GC G-ænial Universal Flo gekozen. Hiermee was goede ervaring opgedaan (sterkte en flow). Vooraf werd opaquer toegepast (afbeelding5b). Het resultaat is niet perfect, maar wel effectief (afbeelding5c-d) Het kind werd niet meer gepest, en daar ging het om. Bovendien kon de behandeling kindvriendelijk worden uitgevoerd zonder lokale verdoving. Laat staan dat narcose nodig was, zoals bij het plaatsen van zirkoonoxidekroontjes gebeurt (afbeelding6).
×
×
×
×
×
Casus 3 ‘Slow dentistry’
Een kind van 2,5 jaar uit de VS meldde zich met de ouders bij Thierry Boulanger in Wallonië. Diagnose: amelogenesis imperfecta. De klacht: hypersensitiviteit. In de VS luidde de indicatie: 20 kronen plaatsen onder narcose. Bij het kind werden nu in twee zittingen behandelingen uitgevoerd met zilverdiaminefluoride en glasionomeercement. Dat was afdoende om de klachten te bestrijden. Een paar maanden later sturen de ouders uit de VS het bericht dat het goed gaat met hun kind. De cementlaag is ook nog aanwezig. De toekomst zal leren of er, en zo ja welke behandelingen nodig zijn om het welzijn van het kind te waarborgen. Zo komt er mogelijk een moment dat het kind problemen krijgt met het verkleurde front (afbeelding7a-b). Dan kan daar heel goed iets aan worden gedaan zonder gebruik te maken van narcose. Nog te weinig wordt begrepen dat ‘slow dentistry’ bij uitstek de zorg is die uitstekend past bij het kwetsbare kind.
×
×
Commentaar
De toepassing van zilverdiaminefluoride als een vorm van routine is verleidelijk. Er zou naar gestreefd moeten worden om de cariësactiviteit een halt toe te roepen door adequate reiniging met fluoridetandpasta en de focus op goede voeding. Pas als de verbetering van de mondverzorging meer tijd vergt en er risico’s ontstaan met betrekking tot het optreden van pijn en ontsteking, kan de toepassing van zilverdiaminefluoride een uitkomst bieden.
Indicatie
Pesten is vaak een drogreden om kroontjes te maken. De behandelaars nemen zelf het besluit om hiertoe over te gaan of het gebeurt op verzoek van de ouders die zich schamen voor de situatie waar zij zelf debet aan zijn. Bij de casus ‘Pesten’ was duidelijk dat het pesten pas optrad na de applicatie van zilverdiaminefluoride. De diepzwarte verkleuring gaf daar kennelijk aanleiding toe. Na de esthetische behandeling stopte het pesten omdat de oorzaak was weggenomen.
Het oorzakelijk verband bij jonge kinderen tussen de dentale esthetiek en pesten is echter lang niet altijd zo helder aanwezig. Zo heb ik omwille van pesterijen weleens een melkfrontje opgeknapt. Maar bij navraag hoe het met het pesten ging, bleek dat geregeld nog steeds te gebeuren. Kennelijk gaat het dan vaak om dieperliggende motieven.
Er bestaan allerlei restauratieve methoden voor behandeling van het melkfront van minimaal invasieve voorzieningen met adhesieve materialen tot zeer agressieve behandeling met voorgevormde zirkoonoxidekronen. De ervaring leert dat vullingen in melkincisieven niet lang meegaan; bij melkhoektanden (meer massa) gaat het wat beter. De hechtsterkte van adhesieven in het melkgebit is ook lager dan in het blijvend gebit. Toepassing van adhesieve materialen zoals beschreven in casus 2 heeft als voordeel dat het weinig belastend is voor het kind (lokale anesthesie niet nodig), weinig weefselverlies wordt vereist, het minder kosten vergt en dat reparatie, indien noodzakelijk, altijd mogelijk is. Overigens veroorzaken zirkoonoxidekroontjes soms slijtage aan de blijvende onderincisieven (Walia T. e.a., 2014). Wie zit daarop te wachten? Weten de ouders dat? Nog belangrijker is: zijn de ouders op de hoogte van de risico’s van verlenging van de narcosetijd? Zijn de ouders op de hoogte van wat zinnige zorg inhoudt als het om caviteiten in het melkfront gaat?
Van kwaad tot erger
In de literatuur is ook over kanaalbehandelingen gepubliceerd die zijn uitgevoerd in carieuze melkincisieven van de bovenkaak alvorens een voorgevormde kroon te plaatsen. Dat draagt meestal alleen maar bij aan een nog grotere overschrijding van de uitgangspunten voor goede zorg. In de VS zijn wel voorbeelden beschreven van extreme overbehandeling in dagbehandeling. Bijvoorbeeld bij een kind van 2 jaar dat 16 kanaalbehandelingen onderging, gevolgd door het plaatsen van 16 kronen; kosten 7.700 dollar. Of een kind van 5 jaar dat 4,5 uur werd behandeld onder algehele anesthesie: alle melkelementen (20) ondergingen een pulpotomie en werden voorzien van een kroon; kosten 7.500 dollar (googel: http://skygenusabenefitmanagement.com/Scion-Dental/Knowledge-Center-PDFs/NHCAA-Presentation-Pediatric-Restorative-Benefits-Potential-for-Fraud-Abuse-Part-2.pdf).
Waarom het Zorginstituut Nederland het onder narcose plaatsen van zirkoonoxidekroontjes op melktanden via het basispakket tot de verzekerde zorg rekent, is een raadsel. Wat zijn de gezondheidsredenen om zulke kroontjes in het melkgebit te vergoeden? Het is in strijd met de Jeugdwet, waarin wordt gesteld dat bij alles wat het kind aangaat het belang van het kind voorop dient te staan. In Arts en Auto nr. 6 van dit jaar stond een mooi interview met Ronnie van Diemen, inspecteur-generaal van de IGZ. Ze stelde (geleerd van haar moeder): zorg bieden die je je eigen familie en naasten gunt. Dat associeerde ze terecht met zinnige zorg. In dit licht gezien mag men qua zinnigheid van een oorzakelijke benadering vaak meer verwachten dan van symptoombestrijding.
De indicatie voorgelegd aan Frederik Parrée leidde tot de volgende reactie: ‘Wat betreft de frontkronen bij kinderen: in Groningen doen we dit niet. Wat een enkele keer wel gebeurt, is het verfraaien van melkincisieven met plastische materialen indien er sprake is van pesten. Deze behandeling is echter zelden nodig. Bij frontlaesies is slicen in de regel afdoende in combinatie met goede voorlichting. De indicatie ‘pulpabehandeling’ in melkincisieven is vooralsnog niet gesteld. Extractie verdient de voorkeur.’ Dit komt exact overeen met de indicatie die wij beschreven in ons NRC-artikel in het Ned Tijdschr v Geneeskunde in 2011.
Conclusie
Restauraties in het melkfront zijn zelden geïndiceerd. Als ertoe wordt besloten hoeft dat niet onder narcose. Het kan prima op een weinig invasieve wijze na de narcosebehandeling als die werkelijk geïndiceerd is. Als voorwaarde dient te worden gesteld dat de mondverzorging op orde is. Het vergoeden van zirkoonoxidekroontjes in het melkfront is niet in het belang van het kind en dus in strijd met de Jeugdwet die het belang van het kind vooropstelt. Meestal betreft het de projectie van de motieven van de zorgverlener of de ouders op de belangen van het kind. Het is een taak van de overheid om er samen met zorgverzekeraars op toe te zien dat een einde komt aan het profiteren van de bestaande perverse prikkels in het huidige beloningssysteem.
Met dank aan collega Thierry Boulanger voor het beschikbaar stellen van de afbeeldingen 1a-b, 4, 5a-d, 6 en 7a-b.
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.