Esthetische restauratie van melktanden: zinnige zorg?: Belang van het kind ondergeschikt aan motieven van zorgverleners en ouders? (2)

De casus deed zich voor in Wallonië. De ouders van een 4-jarig kind met cariës palatinaal bij de centrale melkincisieven in de bovenkaak vroegen om een 2e advies nadat bij een Belgische universiteitskliniek behandeling onder narcose was voorgesteld. Er bestonden twijfels of de indicatie in het belang van het kind was. Die twijfels waren terecht. Het bleek dat de cariësactiviteit gestopt kon worden door applicatie van zilverdiaminefluoride en verbetering van de mondverzorging (afbeelding 4 ).

Ook deze casus deed zich voor in Wallonië. Het betrof een 3-jarig kind. De mondhygiëne was goed op het moment van inschrijving. Na de applicatie van zilverdiaminefluoride om de cariëslaesie te deactiveren deed zich een ander probleem voor: het kind werd op school gepest vanwege de donkere verkleuring van het front (afbeelding 5a ). Besloten werd tot een esthetische behandeling met kunststof strips in plaats van de stripkronen (afbeelding 5b - d ). Dat vereist, in tegenstelling tot het gebruik van stripkronen, meer instrumentatie voor de afwerking. Als restauratiemateriaal werd GC G-ænial Universal Flo gekozen. Hiermee was goede ervaring opgedaan (sterkte en flow). Vooraf werd opaquer toegepast (afbeelding 5b ). Het resultaat is niet perfect, maar wel effectief (afbeelding 5c - d ) Het kind werd niet meer gepest, en daar ging het om. Bovendien kon de behandeling kindvriendelijk worden uitgevoerd zonder lokale verdoving. Laat staan dat narcose nodig was, zoals bij het plaatsen van zirkoonoxidekroontjes gebeurt (afbeelding 6 ).

Een kind van 2,5 jaar uit de VS meldde zich met de ouders bij Thierry Boulanger in Wallonië. Diagnose: amelogenesis imperfecta. De klacht: hypersensitiviteit. In de VS luidde de indicatie: 20 kronen plaatsen onder narcose. Bij het kind werden nu in twee zittingen behandelingen uitgevoerd met zilverdiaminefluoride en glasionomeercement. Dat was afdoende om de klachten te bestrijden. Een paar maanden later sturen de ouders uit de VS het bericht dat het goed gaat met hun kind. De cementlaag is ook nog aanwezig. De toekomst zal leren of er, en zo ja welke behandelingen nodig zijn om het welzijn van het kind te waarborgen. Zo komt er mogelijk een moment dat het kind problemen krijgt met het verkleurde front (afbeelding 7a - b ). Dan kan daar heel goed iets aan worden gedaan zonder gebruik te maken van narcose. Nog te weinig wordt begrepen dat ‘slow dentistry’ bij uitstek de zorg is die uitstekend past bij het kwetsbare kind.

Pesten is vaak een drogreden om kroontjes te maken. De behandelaars nemen zelf het besluit om hiertoe over te gaan of het gebeurt op verzoek van de ouders die zich schamen voor de situatie waar zij zelf debet aan zijn. Bij de casus ‘Pesten’ was duidelijk dat het pesten pas optrad na de applicatie van zilverdiaminefluoride. De diepzwarte verkleuring gaf daar kennelijk aanleiding toe. Na de esthetische behandeling stopte het pesten omdat de oorzaak was weggenomen.

Het oorzakelijk verband bij jonge kinderen tussen de dentale esthetiek en pesten is echter lang niet altijd zo helder aanwezig. Zo heb ik omwille van pesterijen weleens een melkfrontje opgeknapt. Maar bij navraag hoe het met het pesten ging, bleek dat geregeld nog steeds te gebeuren. Kennelijk gaat het dan vaak om dieperliggende motieven.

Er bestaan allerlei restauratieve methoden voor behandeling van het melkfront van minimaal invasieve voorzieningen met adhesieve materialen tot zeer agressieve behandeling met voorgevormde zirkoonoxidekronen. De ervaring leert dat vullingen in melkincisieven niet lang meegaan; bij melkhoektanden (meer massa) gaat het wat beter. De hechtsterkte van adhesieven in het melkgebit is ook lager dan in het blijvend gebit. Toepassing van adhesieve materialen zoals beschreven in casus 2 heeft als voordeel dat het weinig belastend is voor het kind (lokale anesthesie niet nodig), weinig weefselverlies wordt vereist, het minder kosten vergt en dat reparatie, indien noodzakelijk, altijd mogelijk is. Overigens veroorzaken zirkoonoxidekroontjes soms slijtage aan de blijvende onderincisieven (Walia T. e.a., 2014). Wie zit daarop te wachten? Weten de ouders dat? Nog belangrijker is: zijn de ouders op de hoogte van de risico’s van verlenging van de narcosetijd? Zijn de ouders op de hoogte van wat zinnige zorg inhoudt als het om caviteiten in het melkfront gaat?

In de literatuur is ook over kanaalbehandelingen gepubliceerd die zijn uitgevoerd in carieuze melkincisieven van de bovenkaak alvorens een voorgevormde kroon te plaatsen. Dat draagt meestal alleen maar bij aan een nog grotere overschrijding van de uitgangspunten voor goede zorg. In de VS zijn wel voorbeelden beschreven van extreme overbehandeling in dagbehandeling. Bijvoorbeeld bij een kind van 2 jaar dat 16 kanaalbehandelingen onderging, gevolgd door het plaatsen van 16 kronen; kosten 7.700 dollar. Of een kind van 5 jaar dat 4,5 uur werd behandeld onder algehele anesthesie: alle melkelementen (20) ondergingen een pulpotomie en werden voorzien van een kroon; kosten 7.500 dollar (googel: http://​skygenusabenefit​management.​com/​Scion-Dental/​Knowledge-Center-PDFs/​NHCAA-Presentation-Pediatric-Restorative-Benefits-Potential-for-Fraud-Abuse-Part-2.​pdf).

Restauraties in het melkfront zijn zelden geïndiceerd. Als ertoe wordt besloten hoeft dat niet onder narcose. Het kan prima op een weinig invasieve wijze na de narcosebehandeling als die werkelijk geïndiceerd is. Als voorwaarde dient te worden gesteld dat de mondverzorging op orde is. Het vergoeden van zirkoonoxidekroontjes in het melkfront is niet in het belang van het kind en dus in strijd met de Jeugdwet die het belang van het kind vooropstelt. Meestal betreft het de projectie van de motieven van de zorgverlener of de ouders op de belangen van het kind. Het is een taak van de overheid om er samen met zorgverzekeraars op toe te zien dat een einde komt aan het profiteren van de bestaande perverse prikkels in het huidige beloningssysteem.