Epidemiologisch onderzoek

Dit eerste hoofdstuk is bedoeld als een introductie waarop de volgende hoofdstukken voortborduren. Achtereenvolgens zal kort worden ingegaan op de begripsomschrijving en het object van de epidemiologie, op de kenmerken van de epidemiologie en van epidemiologisch onderzoek, en op de vraag voor wie kennis van de epidemiologie belangrijk is en waarom. Ten slotte zal een korte schets gegeven worden van de historische en hedendaagse ontwikkelingen in het vakgebied.

In de vorige hoofdstukken is duidelijk gemaakt dat de epidemiologische functie de weergave is van de vraagstelling van een epidemiologisch onderzoek. Deze weergave brengt de frequentie van ziekte in verband met een of meer determinanten:

Bij ieder epidemiologisch onderzoek worden metingen verricht en worden uit deze metingen parameters afgeleid. Men meet relevante variabelen bij personen (determinanten, ziekte), men berekent parameters die aangeven hoe frequent de verschillende waarden van deze variabelen voorkomen in (sub)groepen van personen (incidentiematen, prevalentiematen), en men berekent parameters die aangeven hoe sterk bepaalde determinanten en uitkomsten met elkaar geassocieerd zijn (associatiematen). Allerlei fouten voor, tijdens of na de dataverzameling kunnen verantwoordelijk zijn voor vertekening van de aldus verkregen resultaten. Dat wil zeggen dat niet alle resultaten zoals gemeten en berekend, de werkelijke situatie juist weergeven. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de belangrijkste valkuilen die een correcte presentatie en interpretatie van epidemiologische onderzoeksresultaten in de weg kunnen staan. De nadruk ligt op systematische fouten in de verschillende fasen van etiologisch en prognostisch oorzaak-gevolgonderzoek, die resulteren in een overschatting, een onderschatting, of zelfs een omkering van het werkelijke effect. De adders onder het gras van beschrijvend (in de zin van niet op causaliteit gericht) diagnostisch en prognostisch onderzoek komen in hoofdstuk 9 aan de orde. Allereerst zal in algemene zin iets gezegd worden over de verschillende typen fouten die de validiteit en de precisie van de uitkomsten van epidemiologisch onderzoek kunnen aantasten. Daarna zal nader worden ingegaan op een aantal specifieke foutenbronnen die verantwoordelijk zijn voor een aantasting van de validiteit van een onderzoek. De mogelijkheden om de belangrijkste categorieën van fouten te pareren, worden kort behandeld. Tussen de bedrijven door wordt een aantal voorbeelden van misstappen in epidemiologisch onderzoek gepresenteerd.

In dit hoofdstuk zal worden getracht enige systematiek te brengen in het complexe veld van oorzaak-gevolgredeneringen die betrekking hebben op de uitkomsten van observationeel (niet-experimenteel) epidemiologisch onderzoek. Allereerst wordt de terminologie geïntroduceerd en worden verbindingen gelegd met de in eerdere hoofdstukken centraal geplaatste epidemiologische functie. In paragraaf 6.2 wordt een model uitgewerkt van causaliteit en wordt besproken hoe men de bevindingen van één studie causaal kan interpreteren. Tevens bespreken wij een aantal criteria waarmee men kan afwegen of de bevindingen van meerdere onderzoeken al dan niet wijzen op een causaal verband. Aan het slot van dit hoofdstuk worden enkele belangrijke toepassingsgebieden van etiologisch onderzoek besproken en enkele voorbeelden gegeven.

Bij het zoeken naar determinanten van ziekte onderscheidt men drie globale categorieën: genen, gedrag en omgeving (zie hoofdstuk 3). De genetische epidemiologie richt zich specifiek op de eerste categorie, en op de interactie tussen genetische kenmerken enerzijds en omgevings- of gedragsfactoren anderzijds. Als men het heeft over genen als determinanten, dan bedoelt men eigenlijk dat men op zoek is naar specifieke eiwitten die door deze genen worden gecodeerd of gereguleerd. Met het in kaart brengen van het menselijke genoom is duidelijk geworden dat het menselijk lichaam circa 20.000 tot 25.000 eitwit-coderende genen heeft, veel minder dan altijd werd verondersteld. Het aantal eiwitten in het menselijk lichaam is echter veel groter, hoewel niemand weet hoeveel groter. Schattingen gaan tot wel anderhalf miljoen. Eén gen codeert dus voor veel eiwitten en het zijn deze eiwitten die in onderlinge interactie zorgen dat het lichaam wordt opgebouwd en functioneert.

Er is sprake van een plotselinge uitbraak van ziekte als het aantal nieuwe ziektegevallen dat men in een bepaalde situatie en in een relatief korte tijd waarneemt aanzienlijk groter is dan men zou verwachten. Eigenlijk is dit ook de definitie van een epidemie, maar toch prefereren veel epidemiologen die term voor meer grootschalige en geografisch meer uitgebreide stijgingen van de ziekte-incidentie.

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan epidemiologisch onderzoek ten behoeve van diagnostiek en prognostiek. Diagnostiek en prognostiek vormen twee basiselementen van het (para)medisch handelen. Het Griekse woord ‘diagnosis’ betekent onderscheiding. Het diagnostisch proces is dan ook bedoeld om onderscheid te maken tussen gezonde en zieke personen, of tussen personen met een verschillend stadium of een verschillende mate van ernst van een bepaalde aandoening. Prognostiek daarentegen is bedoeld om het verloop of de uitkomst van een ziekteproces te voorspellen. Prognostiek houdt zich bezig met vragen omtrent kans op genezing, op blijvende invaliditeit, op overlijden in een bepaald tijdsbestek enzovoort. Zowel het diagnostische als het prognostische proces is beschrijvend van aard. Het gaat er niet om zaken te verklaren in termen van oorzaak en gevolg (zoals bij etiologie, zie de hoofdstukken 6, 7 en 8 of bij de effecten van interventies, zie hoofdstuk 10), maar om een beschrijving te geven van de kans dat een bepaalde ziekte of gezondheidsuitkomst aanwezig is (diagnostiek), dan wel zal gaan optreden (prognostiek). Extreem gesteld: als zou blijken dat men aan de lengte van de grote teen kan aflezen of een persoon na een herseninfarct volledig gaat herstellen, dan heeft de lengte van de grote teen diagnostische respectievelijk prognostische betekenis.

De inspanningen van werkers in de gezondheidszorg zijn voor een groot deel gericht op het voorkomen en genezen van een scala van aandoeningen. Hoewel het doel van therapeutische en preventieve interventies over het algemeen duidelijk is, is lang niet altijd zeker of dit doel ook daadwerkelijk wordt bereikt. Bovendien zal men graag willen weten of het doel dankzij dan wel ondanks de ingestelde interventie is bereikt. Het betreft hier een bijzonder geval van de vraag naar oorzaak en gevolg die in hoofdstuk 6 al uitvoerig aan de orde was. Dit hoofdstuk gaat over onderzoek naar het effect van interventies die in het kader van de gezondheidszorg in de ruimste zin van het woord worden georganiseerd. Dergelijke interventies zijn in feite gerichte pogingen om het ontstaan van een aandoening te voorkomen of het verloop van de aandoening in gunstige zin te beïnvloeden. Een interventie grijpt dus aan op een of meer causale etiologische of prognostische factoren (zie paragraaf 1.2) en kan betrekking hebben op een voorziening, een leefregel, een medicamenteuze behandeling, een chirurgische ingreep, een vorm van psychotherapie of gezondheidsvoorlichting.