8 Plotselinge uitbraken

Greenberg et al. beschrijven de uitbraak van een epidemie op de campus van een universiteit. Het onderzoek naar de toedracht van deze uitbraak resulteerde onder andere in de gegevens die hierna worden samengevat. Tracht aan de hand van deze informatie het pathogene agens te identificeren, en het ontstaan en het verdere verloop van de epidemie te reconstrueren. Op 17 januari om halfelf ’s avonds meldde zich bij de aan de campus verbonden gezondheidspost een 23-jarige mannelijke student met klachten van plotselinge buikkrampen, misselijkheid en diarree. Hij voelde zich zwak en ellendig, maar reageerde verder vrij normaal, en had geen verhoging of last van braken. In de twintig uur daarna bezocht een flink aantal studenten met vergelijkbare klachten de gezondheidspost. Alle patiënten kregen bedrust en orale rehydratietherapie voorgeschreven. Binnen 24 uur na het begin van de klachten waren ze allemaal weer hersteld. Is hier sprake van een epidemie? Zodra de massaliteit van de uitbraak duidelijk werd, werd door de gezondheidsautoriteiten snel gestart met systematische gegevensverzameling, eerst bij de gezondheidspost, en vervolgens via de campusadministratie. Nadat het eerste geval (‘index case’) zich op 17 januari om half elf ’s avonds had gemeld, werden binnen een etmaal, tot acht uur ’s avonds de volgende dag, 18 januari, nog eens 47 zieke studenten onderzocht, op een totaal van 1164 bij de universiteit ingeschreven studenten. Opvallend was dat alle getroffen studenten bewoners waren van de campusresidentie, terwijl toch ongeveer een derde van de studentenpopulatie (n = 408) buiten de campus domicilie hield. Kwantificeer de omvang van deze epidemie. Bij het bezoek aan de gezondheidspost was voor ieder slachtoffer het nummer van diens afdeling in de residentie (flat, wooneenheid; jongens en meisjes waren gescheiden gehuisvest) geregistreerd. Dit maakte het mogelijk om na te gaan of de gevallen zich misschien binnen een of meer afdelingen concentreerden. Deze gegevens staan vermeld in tabel 8.2. Op grond van deze bevindingen werden een paar flats kortstondig als ‘verdacht’ aangemerkt, vooral de flats die aan de gezondheidspost grensden. Bij een bezoek aan enkele van de flats werd echter al snel duidelijk dat lang niet alle studenten die ziek waren geworden, zich bij de gezondheidspost vervoegd hadden. Is er een relatie tussen de epidemie en de woonlocatie van de studenten? Daarom werd besloten tot een aanvullend surveyonderzoek op basis van een vragenlijst. Deze werd uitgereikt aan alle bewoners van zeven flats die samen een goede afspiegeling leken te vormen van de relevante studentenpopulatie. Tabel 8.3 laat de resultaten zien. Wat leert vergelijking van tabel 8.2 en tabel 8.3? Het surveyonderzoek wees uit dat er recentelijk geen grootschalige meetings (feesten, sportevenementen, andere bijeenkomsten) hadden plaatsgevonden. Gelet op de aard van de symptomen en het verspreidingspatroon van de ziektegolf werd besloten in de vragenlijst ook enkele vragen op te nemen over de herkomst van het voedsel gedurende de afgelopen dagen. Bekend was dat veel studenten dagelijks hun maaltijden in de mensa van de campus tot zich nemen. Tabel 8.4 laat zien hoeveel van de ziek, respectievelijk niet ziek geworden studenten in de onderzoekspopulatie op 16 en 17 januari de mensamaaltijden nuttigden. Is er een relatie met een van de mensamaaltijden? De bovenstaande bevindingen waren aanleiding om één maaltijd in het bijzonder als verdacht aan te merken. Door de informatie over het begintijdstip van de klachten te koppelen aan het tijdstip waarop deze maaltijd geserveerd werd, kreeg men een indruk van de verdeling van de individuele incubatietijden van de ziekte (tabel 8.5). Teken de epidemische curve. Door 251 studenten werd via de vragenlijst gerapporteerd welke gerechten zij tijdens de mensamaaltijden genuttigd hadden. Tabel 8.6 vat de gegevens samen met betrekking tot de lunch van 17 januari. Welk gerecht is geassocieerd met het optreden van de ziekte in deze situatie? Aan het plotseling uitbreken van een ziekte kan een gemeenschappelijke bron ten grondslag liggen, bijvoorbeeld verontreinigd of bedorven voedsel. Er zijn meer dan tweehonderd verschillende ziekten bekend die via voedsel op de mens overgedragen kunnen worden. Het aantal personen dat met een voedselinfectie of -intoxicatie geregistreerd wordt, is vaak maar een klein deel van alle personen die bloot hebben gestaan aan het gecontamineerde voedsel. Allerlei selectiefilters spelen een rol. Van de blootgestelde personen wordt meestal slechts een deel ziek, en van de personen met symptomen zal meestal slechts een deel medische hulp inroepen, en een nog kleiner deel bemonsterd worden. Niet alle monsters zullen aan een diagnostische test onderworpen worden, en slechts een deel van de tests zal in een bevestiging van de diagnose resulteren. In minder dan de helft van alle geregistreerde ziekte-uitbraken via het voedsel kan het pathogene agens bevestigd worden. Bacteriën zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van alle gerapporteerde uitbraken van een voedselinfectie of -intoxicatie met een bekende oorzaak, gevolgd door virussen, chemische stoffen, parasieten en overige substanties. Vooral bacteriën en virussen kunnen aan de wieg staan van massale uitbraken. Tot de notoire boosdoeners behoren onder andere Salmonella enteritidis, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Escherichia coli (serotype O157:H7), Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium, Shigella sonnei, Listeria, Yersinia, en het Norwalk-virus. Tabel 8.7 vat de belangrijkste kenmerken van de meest voorkomende bacteriële voedselpathogenen samen. Wat is, gelet op alle gegevens, de meest waarschijnlijke oorzaak van deze epidemie? Het moest een sfeervolle bruiloft worden, en iedereen mocht delen in de feestvreugde. Meer dan 300 mensen waren dan ook naar de receptie gekomen om het bruidspaar te feliciteren. Maar voor een deel van de gasten werd het helemaal niet zo feestelijk. Integendeel, 49 personen bleken uiteindelijk gastro-enteritis te hebben opgelopen. De GGD stelde een onderzoek in. Op een nazomerse zondagmiddag begon het bruiloftsfeest voor een groep van 85 mensen die koffie en bruidstaart kregen: een slagroomtaart afgewerkt met marsepein, geleverd door een lokale bakker. Vervolgens was er een door een cateringbedrijf verzorgde receptie voor ongeveer 300 mensen die ook een stuk van de taart aangeboden kregen. Het diner voor 26 personen vond als sluitstuk plaats in een restaurant. Twee dagen later maakte de huisarts van de bruidegom bij de GGD melding van circa 40 zieken. De klachten bestonden vooral uit braken en diarree. Overigens heeft niemand op de feestdag in het bijzijn van anderen gebraakt, terwijl de eerste klachten zich al dezelfde avond voordeden. Om de explosie volledig in beeld te krijgen en een oorzaak te kunnen vinden, zijn diverse wegen bewandeld. De uiteindelijke conclusie was dat het hier ging om een besmetting met het norovirus, type Birmingham. Geef aan welke wegen in het kader van dit onderzoek vermoedelijk bewandeld zijn, en welke personen en instanties daarbij wellicht betrokken zijn geweest. Onder andere werden er 301 vragenlijsten verstuurd, waarvan er uiteindelijk 215 geretourneerd zijn. Welke vragen zijn hoogstwaarschijnlijk via de vragenlijst aan de orde gesteld? De resultaten van de epidemiologische analyse werden in een tabel samengevat (tabel 8.8). Beredeneer hoe de epidemiologische analyse wellicht in zijn werk is gegaan, en interpreteer de uitkomsten. (Bron: Van Dijk G, Moïze de Chateleux W, De Goede J. Gastro-enteritis na huwelijksfeest. Infectieziekten Bulletin 2003, 14(1).) Zie voor de antwoorden op de opdrachten: www.​bsl.​nl/​epidemiologischo​nderzoek