Diagnostiek bij patiënten met een migratieachtergrond

De testtheorie kent het begrip bias, een vertekening in een testuitslag. Een bias beïnvloedt de geldigheid of validiteit van de test; de test meet niet wat je wilt meten. Het levert meestal systematische groepsverschillen op, die niet te wijten zijn aan werkelijke verschillen in kennis of vaardigheden, maar aan een vertekening als gevolg van de test. Denk aan een test voor rekenvaardigheden met veel talige opdrachten, waaruit blijkt dat er groepsverschillen bestaan tussen jongens en meisjes. De vraag is dan of het daarbij om werkelijke verschillen in rekenvaardigheden gaat of worden de uitkomsten vertekend door de talige vorm van de opdrachten? De bekendste bias in testuitslagen zijn gevonden groepsverschillen tussen witte en niet-witte kinderen of volwassenen.

In Nederland is er weinig discussie geweest over bias in juridisch perspectief, hooguit in een enkele individuele rechtszaak. Een psycholoog of psychiater bekijkt bias vanuit klinisch perspectief, vanuit de vraag: hoe groot is een eventuele vertekening, voor welke subgroepen geldt die en wat betekent dit voor afname van een test of interpretatie van een testuitslag? Daarover is in Nederland wel debat gevoerd, maar slechts tussen een handjevol psychologen en testexperts. ²

Inmiddels is de aandacht verschoven van bias naar fairness. Fairness is de onpartijdige toepassing van een test; wanneer ‘voor elke kandidaat, ongeacht de culturele achtergrond, met een bepaalde testscore ook de verwachte criteriumscore hetzelfde is.’ ³ Kandidaatskenmerken die niet van belang zijn voor de te meten eigenschap, mogen geen invloed hebben op de testresultaten. Dat maakt een test beperkt toepasbaar.

Het begrip fairness is dus ruimer dan het begrip bias; niet alleen speelt eventuele vertekening van een test daarin een rol, maar bijvoorbeeld ook de testomstandigheden en de voorbereiding van degene die getest wordt. Met andere woorden: een test met bias leidt per definitie tot unfair testgebruik, maar een test zonder bias hoeft niet tot fair testgebruik te leiden.

In de Verenigde Staten is fairness in de Standards for Educational and Psychological testing (1999) het belangrijkste aandachtspunt bij het beoordelen van de kwaliteit en het gebruik van een test. Zeven Amerikaanse beroepsorganisaties hebben een gedragscode voor fair testen onderschreven. ⁴ Deze gedragscode bevat richtlijnen voor het ontwikkelen en kiezen van geschikte tests; de afname en score van tests; de rapportage en interpretatie; en richtlijnen voor het informeren van de geteste personen. In Nederland adviseerde de commissie Hofstee in 1990 dat de COTAN een criterium voor bias en toepasbaarheid zou opnemen in de testbeoordelingen. Twintig jaar later erkende COTAN de noodzaak om bias en fairness zichtbaarder te maken. ² De kennis over verantwoord testgebruik bij mensen met verschillende culturele achtergronden is beperkt, zelfs onder psychologen, en handvatten voor klinische diagnostiek ontbreken. Daarom lanceerde de COTAN in 2015 een zogenaamde fairness matrijs. ⁵ Deze bestaat uit een beoordelingsmal en een stappenplan voor de invulling. In de matrijs worden twee dimensies gebruikt: relevante kenmerken waarop doelgroepen van elkaar kunnen verschillen - zoals geslacht, leeftijd en herkomst - en fairness-aspecten zoals: testmateriaal, normen, vraagpartijdigheid (itembias) en predictieve validiteit. Iedere testgebruiker kan deze matrijs en het stappenplan gebruiken om een test te beoordelen. De COTAN gebruikt deze matrijs zelf ook bij nieuwe testbeoordelingen en maakt deze vervolgens openbaar. ⁶

Uit het domein van de arbeidsmarkt komen ook de eerste richtlijnen voor gebruik van intelligentie- en persoonlijkheidstests. ⁷ Aan de hand van ervaringen van deskundigen in personeelsassessment ³ zijn de beperkingen voor testgebruik bij migranten in kaart gebracht en de mogelijkheden voor een faire beoordeling op de arbeidsmarkt.

In het onderwijs zijn tests een selectiemiddel voor indicaties en doorverwijzing van kinderen naar de hulpverlening of het speciaal onderwijs. In de jaren tachtig is de Leertest Etnische Minderheden (LEM) ontwikkeld, waarin taalbeheersing een ondergeschikte rol speelt. In tegenstelling tot veel reguliere intelligentietests, is de LEM niet gebaseerd op leerprestaties, maar op het leervermogen van een kind. De LEM is veel gebruikt in het onderwijs en is goed onderzocht, maar is inmiddels verouderd. Van het onderwijs kunnen we leren dat migrantenkinderen in reguliere intelligentietests systematisch lager worden beoordeeld dan de (autochtone) normgroep omdat er sprake is van een bias. ⁸ Ook tests die gedragsproblemen en onaangepast gedrag vaststellen, kennen een bias. Bij het diagnosticeren van kinderen en jongeren met een migratieachtergrond is het cruciaal om rekening te houden met de gezins- en migratiecontext en dat gebeurt te weinig. Het Vlaams Centrum voor Leerlingbegeleiding ontwierp richtlijnen voor faire diagnostiek bij kansarme en migrantenkinderen op school. ⁹ Niet zozeer de kwaliteit van de test en de psychometrische gegevens geven daarin de doorslag, maar vooral contextuele aspecten zoals een vertrouwensrelatie, en eerlijke en transparante communicatie met ouders. Het centrum meent dat diagnostici de beslissing voor speciaal onderwijs moeten overlaten aan ouders en leerling, wat de testuitslagen ook zijn. Het centrum heeft een stappenplan opgesteld, dat met ouders doorlopen kan worden. Het bestaat uit tien stappen, zoals het opbouwen van een vertrouwensrelatie; het verzamelen van voldoende relevante informatie met verschillende instrumenten en methodieken; en het controleren van een mogelijke bias in de test, de diagnosticus en interpretatie van de resultaten. Alleen zo kunnen diagnostica een onderscheid maken tussen kansarme leerlingen met problemen en leerlingen met echte leer- en ontwikkelingsstoornissen. Als dit onderscheid niet gemaakt wordt, verwijzen we sommige kinderen ten onrechte naar speciaal onderwijs en/of stigmatiseren kinderen. Kouratovsky beschouwt dat als ‘een vorm van geïnstitutionaliseerde maatschappelijke uitsluiting en verkwisting van menselijk kapitaal en talent’. ¹⁰ Naast de beperkingen van het testgebruik bij het testen van migranten verdienen ook de leeromgeving en institutionele beslissingsprocedures meer aandacht.

In de ggz zijn voor het testgebruik drie belangrijke knelpunten te noemen: de beheersing van de Nederlandse taal door de cliënt, de mate van acculturatie en de bekendheid met testgebruik. Hoe minder deze aspecten aanwezig zijn, hoe minder zinvol het is om tests af te nemen. Ook de (voor)opleiding en leeftijd waarop de cliënt naar Nederland kwam, zijn van invloed op de kwaliteit van de testafname.

Dinsbach & Seddik ¹¹ hebben ervaringen met testgebruik bij migranten op de arbeidsmarkt en in het onderwijs omgezet in drie clusters van richtlijnen voor verantwoord testgebruik in de ggz. Het eerste cluster betreft de keuze van instrumenten en het voorbereiden van het diagnostische onderzoek. Dinsbach en Seddik raden bijvoorbeeld aan alleen tests af te nemen waarvoor evidentie bestaat over de validiteit van de conclusies bij de specifieke (etnische of culturele) groep waarbij de cliënt hoort of waartoe die zichzelf rekent. Ze raden ook aan om te controleren of bepaalde testbegrippen aansluiten bij de belevingswereld van de client. Het tweede cluster bevat richtlijnen voor testafname, zoals: informeer de cliënt over het doel van het psychodiagnostische onderzoek, de gang van zaken, de testprocedure en over de tijdsduur. Cliënten moeten ook vertrouwd kunnen raken met de test, eventueel door het afnemen van extra voorbeelditems. Wat in de praktijk vaak gebeurt, - afwijken van de standaardtestprocedure -, is nu een aanbeveling: wijzig indien nodig de standaarduitvoering van de procedure. Dit kan door instructies hardop voor te lezen, door een item uit te leggen of door een taaltoets ter controle voor te leggen. Het derde cluster bevat zes richtlijnen voor het gebruik en de interpretatie van de testresultaten, zoals het voorschrift om zeer voorzichtig te zijn met conclusies op basis van de testuitslag.

De auteurs van dertien casusbeschrijvingen in het boek Cultuur en Psychodiagnostiek ¹² brengen deze richtlijnen in de praktijk. Ook in de jeugdhulpverlening zijn goede praktijken vastgelegd. ¹³ De nieuwe COTAN fairness matrijs vult de richtlijnen aan en specificeert die. Hoe richtlijnen en de matrijs zich tot elkaar verhouden, moet nog blijken aangezien de COTAN pas enkele tests beoordeelde met de fairness matrijs. ⁶

In Nederland is nog weinig vergelijkend wetenschappelijk onderzoek gedaan naar tests die dagelijks in de ggz worden gebruikt. Een uitzondering is het onderzoek van psychiater Agnes Schrier ¹⁴ naar depressie en angst bij Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en autochtone Amsterdammers. Ze concludeert aan de hand van de CIDI en de SCL-90 dat depressiesymptomen voor alle vier de bevolkingsgroepen vergelijkbaar zijn. Patienten van niet-westerse herkomst zouden niet meer somatiseren dan anderen en uiten hun depressie vaak hetzelfde, aldus Schrier. Zij pleit daarom voor het gebruik van gestandaardiseerde meetinstrumenten voor álle cliënten, ongeacht hun herkomst. Dat zou onderschatting van depressieve klachten voorkomen. Alleen de manier waarop de tests afgenomen worden, zou per cliënt aangepast kunnen worden, bijvoorbeeld door daarbij gebruik te maken van een tolk of door daarvoor langer de tijd te nemen.

Net als bij sekseverschillen, bestaan er grotere verschillen in de testresultaten binnen één etnische bevolkingsgroep dan tussen verschillende bevolkingsgroepen, zo blijkt uit vergelijkend onderzoek. Dit kan verklaren waarom psychotherapeut Borra de afname van de SCL-90 zeer onbetrouwbaar vindt bij Turkse vrouwen, omdat zij relatief veel items niet begrijpen en zij zich niet goed raad weten met een Likertschaal van 1 tot 5 voor het scoren van de ernst van de klachten (hoofdstuk 20 ¹² ). Overigens wijzen zowel Schrier, Borra als vele anderen op de valkuil dat verschillen in opleiding of sociaaleconomische status ten onrechte worden aangezien voor psychologische of culturele verschillen.

Er zijn enkele cultuurspecifieke tests in omloop. Zo maakte psychiater Zandi een cultuurspecifieke aanpassing van de Comprehensive Assesment of Symptoms and History of psychoses and affective disorders (CASH), om psychoses te diagnosticeren bij de tweede generatie migranten (hoofdstuk 19). ¹² Borra ontwikkelde een diagnostisch interview om depressie vast te stellen bij Turkse vrouwen (hoofdstuk 20). ¹² Recent is de cross-culturele dementiescreening ontwikkeld (CCD, hoofdstuk 5) ¹² , een screeningsbatterij om na te gaan of niet-Nederlandssprekende ouderen cognitieve stoornissen hebben die passen bij een dementiesyndroom. De screening heeft gesproken instructies in zeven talen. Omdat de CDD nauwelijks een beroep doet op schoolse vaardigheden, is de test ook geschikt voor laagopgeleide of analfabete (autochtone) ouderen. Heel praktisch en breed inzetbaar is de cultural formulation of diagnosis, een test die ooit als bijlage bij de DSM-IV is opgenomen. Deze heeft als doel om systematisch extra informatie te verzamelen en zo de psychiatrische diagnose cultuursensitiever te maken. De informatie wordt daarvoor geordend in vier dimensies: de culturele identiteit van de cliënt, inclusief de referentiegroep(en); culturele verklaringen voor ziekte en ziekte-idiomen; culturele factoren gerelateerd aan het functioneren en de psychosociale omgeving van de cliënt; en culturele aspecten in de relatie tussen cliënt en therapeut. In de DSM-V is nu een leidraad voor een gesprek over cultuur en context van (alle!) cliënten opgenomen, het zogeheten Cultural Formulation Interview (CFI): een basisinterview en aanvullende modules voor verdieping (bijvoorbeeld voor kinderen, ouderen, forensische setting). Meerdere hoofdstukken in het boek Cultuur en Psychodiagnostiek ¹² gaan in op het CFI of varianten daarvan. ¹⁵

Psychodiagnostici gaan vaak op zoek naar een vertaalde versie van een test wanneer een cliënt het Nederlands niet goed beheerst. Maar de meerwaarde van zo’n vertaling wordt vaak overschat. Het is immers lastig om daarvan de kwaliteit te kunnen inschatten. Kunnen specifieke begrippen wel vertaald worden zoals ze bedoeld zijn? En worden ze dan ook zo begrepen? Borra ¹² geeft voorbeelden van misverstanden bij de afname van de Turkse SCL-90, waarin oudere Turkse vrouwen de items ‘bang om alleen uit huis te gaan’ en ‘bang om te reizen in bussen of treinen’ niet begrijpen. Deze items verwijzen naar agorafobische klachten, maar in landen waar vrouwen vaak in groepjes de straat op gaan of worden begeleid door een mannelijk familielid, hebben deze items een heel andere betekenis. De vrouwen begrepen ook vertaalde items zoals ‘gedachten hebben die niet van jezelf zijn’ en ‘opvattingen hebben die anderen niet met je delen’ niet. Vertalingen zeggen dus weinig over de betrouwbaarheid of validiteit van een test voor een specifieke cliënt. Ook afname van een test met een tolk kan de betrouwbaarheid beïnvloeden. Tegelijkertijd is er soms geen andere keus.

We vermelden hier de meest gebruikte vertalingen, voornamelijk van in de Verenigde Staten ontwikkelde instrumenten. Oorspronkelijk zijn deze Engelstalig en hebben officiële testuitgevers Nederlandstalige versies op de markt gebracht. Voor screening of de diagnostiek van algemeen psychisch functioneren zijn er de CIDI, de Hopkins symptoms checklist (HSCL) en de SCL-90; voor algemene lichamelijke en psychische gezondheid is er de GHQ; en als persoonlijkheidstesten noemen we hier de MMPI-2 en de NEO personality inventory (NEO-PI-R). Daarnaast zijn enkele specifieke klachtenlijsten in veel talen beschikbaar, namelijk de Alcohol use disorders identification test, de Inventory for depressive symptoms, de Maudsley obsessive compulse inventory, de Harvard trauma questionnaire, de Stressfull live events (SLE) en de Reacties van adolescenten op traumasituaties (RATS). Bij Nederlandse uitgevers zijn meestal de Engelstalige versie en soms Franse of Spaanse versie verkrijgbaar.

Tests in niet-Europese talen - zoals het Turks, Arabisch, Russisch of Farsi -zijn verkrijgbaar bij de Amerikaanse uitgever of via het grijze circuit van meertalige psychologen in Nederland. Centrum ’45 heeft de Harvard trauma questionnaire, de HSCL, de SLE en de RATS laten vertalen in meer dan tien talen en deze worden na registratie door Centrum ’45 beschikbaar gesteld. ¹⁶ Sommige interculturele tests zijn alleen in het Nederlands beschikbaar, zoals de SON, RAKIT en de Multiculturele capaciteitentest (MCT-M). De Multiculturele persoonlijkheidstest (MPT) is wel in het Engels vertaald. Van de Utrechtse copinglijst (UCL) en de Nederlandse verkorte MMPI (NVM) is een Turkse vertaling gemaakt.

In Nederland is de afgelopen vijftien jaar (kleinschalig) onderzoek gedaan naar instrumenten voor (interculturele) psychodiagnostiek en sommige studies zijn nog in volle gang. Met de toename van het aantal meertalige psychologen en gespecialiseerde transculturele ggz-organisaties zijn meer relevante studies te verwachten. Tegelijkertijd houden nog weinig (test)uitgevers zich hiermee bezig en is de transculturele expertise onder psychologen in de praktijk niet wijdverbreid. Structureel is er weinig veranderd in vijfentwintig jaar. Een rapport met de ambitie en gedegenheid van de commissie Hofstee is er voor psychodiagnostiek helaas nog niet. De fairness matrijs van de COTAN is een interessante en verheugende ontwikkeling. Veel tests en instrumenten lijken inzetbaar bij cliënten van de tweede generatie, afhankelijk van de individuele situatie en met toepassing van richtlijnen voor interculturele diagnostiek. Bij cliënten van de eerste generatie is grote terughoudendheid geboden. In ieder geval blijft het cruciaal om contextuele aspecten bij psychodiagnostiek te betrekken. De testomstandigheden, de testattitude van de cliënt en de (culturele) competenties van de diagnosticus moeten expliciet en herkenbaar zijn in de interpretatie van de testresultaten en in de rapportage. Met scholing, toepassing van richtlijnen^{7, 9, 11} en gebruikmaking van expertise in de GGZ^{12, 13}, is er al een wereld te winnen!