Claudi Bockting en Denny Borsboom
×
![]()
Volgens Borsboom is eerder sprake van een netwerk van symptomen die in hun onderlinge interacties de stoornis veroorzaken. Claudi Bockting, hoogleraar Klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht (UU), noemt de netwerktheorie ‘interessant’. Zij spreekt van een spannend toekomstscenario dat mogelijk kan leiden tot andere behandelvormen. Bockting waarschuwt echter voor het te snel omarmen van de klinische implicaties van de netwerkgedachte en pleit voor meer wetenschappelijk onderzoek. In gesprek over de merites van de netwerktheorie.
Borsboom: ‘Het standaardmodel in de psychometrie, het latent variabele model, stelt dat alle observeerbare symptomen van een bepaalde stoornis afhangen van één onderliggende eigenschap die zich manifesteert in die symptomen. Dat klinkt logisch, maar toen ik die gedachte modelmatig probeerde uit te werken, kwam ik er niet uit. Neem bijvoorbeeld depressie, wat is daarvoor de onderliggende eigenschap? Vroeger gingen we uit van de serotonine-hypothese: het idee dat een depressie wordt veroorzaakt door onvoldoende serotonine in het brein. Inmiddels is echter duidelijk dat er nauwelijks evidentie is voor deze en andere hypothesen die ervan uitgaan dat er één onderliggende oorzaak bestaat voor psychische aandoeningen.
Toen ik ging nadenken over andere manieren om een stoornis te modelleren, stuitte ik op netwerkmodellen die veel gebruikt worden in studies naar complexe systemen. Als je vanuit netwerkmodellen nadenkt over psychopathologie dan ligt het voor de hand dat klachten bij een aandoening zoals depressie elkaar veroorzaken en versterken. Zo kwamen we dus op het idee om psychopathologie te modelleren als een netwerk van symptomen die elkaar beïnvloeden. Dat zou ook verklaren waarom we bepaalde klachten zo vaak samen zien optreden. In veel gevallen verdwijnen die klachten vanzelf, maar soms bestaat er een zo grote samenhang tussen twee of meer symptomen dat zij elkaar versterken en zo een vicieuze cirkel vormen waarin de patiënt als het ware gevangen raakt. Op dat moment is er naar ons idee sprake van een psychische stoornis. Vanuit die gedachte zijn we modellen gaan maken, met input uit de DSM, want daarin staan veel klachten vermeld, met soms ook de mogelijke causale relaties. Dat modelleren bleek wonderwel te lukken. Als ik er voor clinici een praatje over hield, dacht ik: ik moet me wel schrap zetten, want ik ga tegen het heersende paradigma in, maar dat was helemaal niet zo. Vrijwel iedereen vond het een interessant idee.’
Bockting: ‘Ik vind het eerlijk gezegd niet zo verrassend. Clinici hebben in de opleiding geleerd om uit te zoeken hoe verschillende symptomen en probleemgebieden bij patiënten met elkaar samenhangen. De DSM is niets anders dan een set afspraken over ‘als dit en dit voorkomt, dan is er dat aan de hand’, zonder vermelding van een specifieke etiologie (uitzonderingen als PTSS daargelaten). Het idee dat er bij veel psychische aandoeningen geen sprake is van een onderliggend defect, is dus niet nieuw. Nieuw is wel dat de netwerktheorie onze (onderzoeks) benadering van psychische aandoeningen in de toekomst mogelijk beter kan laten aansluiten bij de werkelijkheid in de spreekkamer dan de nogal kunstmatige indeling van stoornissen in de DSM.’
CLAUDI BOCKTING
×
![]()
Claudi Bockting (1969) studeerde klinische psychologie (UvA) en werd psychotherapeut, gz-psycholoog en KP psycholoog. In 2006 promoveerde zij bij de faculteit Geneeskunde (UvA) op het proefschrift The rhythm of depression: the course of recurrent depression and prevention of relapse using cognitive therapy. Tussen 2007 en 2015 werkte zij als hoofddocent en adjunct-hoogleraar bij het departement Klinische Psychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Drie jaar geleden is zij aangesteld als hoogleraar Klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht (UU) en als klinisch psycholoog (BIG) bij het Arq Trauma Instituut. Half september treedt zij aan als hoogleraar Klinische Psychologie bij de afdeling psychiatrie van het AMC (UvA).
Borsboom: ‘Dat hoop ik ook. Als psychometricus ben ik een relatieve leek in de therapiewereld, maar een van de dingen die mij verbaasden en zelfs schokten was hoe groot het gat is tussen de wetenschappelijke literatuur over psychische aandoeningen en de klinische ervaring van behandelaars. Neem comorbiditeit. In veel wetenschappelijk onderzoek wordt de patiëntenpopulatie gedefinieerd aan de hand van de DSM, met de daarbij behorende exclusiecriteria. Bijvoorbeeld: je mag alleen depressie hebben en geen angst. Maar in de praktijk houdt een depressie natuurlijk niet netjes op bij de grenzen van de DSM. Als je daar in je onderzoek wel aan vasthoudt, en dat gebeurt maar al te vaak, dan hebben de onderzoeksuitkomsten dus betrekking op een hypothetische populatie die in de spreekkamer niet voorkomt. Ik hoor therapeuten regelmatig zeggen: “ach, die wetenschap, al die DSM-categorieën, daar heb je in de praktijk niets aan.”
Dat vind ik zorgelijk.’
Bockting: ‘Je hebt gelijk als je zegt dat een aantal kenmerkende aspecten van psychopathologie, zoals comorbiditeit, in de DSM worden genegeerd. Dat heeft de psychopathologie hopeloos versimpeld. Tot op zekere hoogte heeft dat wel gewerkt, in onderzoek hebben we op bepaalde vlakken vooruitgang geboekt, maar de onderzoeksresultaten sluiten daardoor maar ten dele aan bij wat zo karakteristiek is voor psychopathologie, namelijk de complexiteit ervan. Daarom ben ik zo enthousiast over de netwerk gedachte. Ik hoop dat de complexiteit van psychische aandoeningen in een netwerkmodel beter tot uiting kan worden gebracht en dat we patiënten daardoor in de toekomst gerichtere interventies kunnen aanbieden. Stel, je ontdekt dat de twee symptomen concentratieproblemen en somberheid centraal staan in het netwerk van een patient en dat hun wederzijdse invloed de depressie laat voortduren. Op dit moment bieden we de patiënt dan een pakket met verschillende interventies aan. Vanuit de ‘netwerkbenadering’ zouden we ons bij zo iemand kunnen beperken tot het toepassen van een interventie die gericht is op het verminderen van de somberheid, gecombineerd met een concentratietraining.
Let wel, het blijft voorlopig bij spannende toekomstscenario’s. Maar nogmaals, als blijkt dat die benadering en aanpak tot betere resultaten leiden dan onze huidige behandelingen, dan kan dat op termijn een enorme boost geven aan het ontwikkelen van nieuwe, effectievere interventies. Misschien wordt het dan zelfs mogelijk om op de persoon gerichte behandelingen te ontwikkelen en toe te passen; dat je als therapeut beschikt over een bibliotheek van bewezen effectieve interventies waaruit je afhankelijk van de patiënt in overleg de meest geschikte interventie kiest.’
Borsboom: ‘Je hebt het over spannende toekomstscenario’s, maar in Groningen wordt al gewerkt met netwerkmodellen, zij het op bescheiden schaal. Onderzoekers Date van der Veen en Harriëtte Riese bieden cliënten de mogelijkheid om via een speciale app ongeveer zes keer per dag een aantal vragen te beantwoorden, zoals: wat zijn de problemen waar je tegenaan loopt; wat zijn de goede dingen; voel je je angstig; ben je somber; ben je vandaag naar buiten geweest? Dat gebeurt twee weken lang met als resultaat ongeveer tachtig datapunten per vraag; informatie waaruit de therapeuten proberen te destilleren hoe het netwerk van deze patiënten eruitziet.’
Bockting: ‘Het is goed dat je dit voorbeeld noemt, want dat brengt mij ertoe om even op de rem te gaan staan. Zoals gezegd ben ik positief over de kansen en mogelijkheden van de netwerkaanpak, maar voordat we die aanpak in de praktijk gaan toepassen, wil ik wel eerst zeker weten of hij (beter) werkt. Zouden we niet eerst in een onderzoekscontext moeten aantonen dat deze nieuwe aanpak effectief is, in plaats van deze nu al in de klinische praktijk te brengen?’
Borsboom: ‘Helemaal mee eens. Ik vraag me soms ook af of het niet te snel gaat. Aan de andere kant moet je nieuwe dingen soms gewoon uitproberen. Wat ze in Groningen doen, moet je bovendien eerder zien als haalbaarheidsstudies: ze bekijken of het überhaupt mogelijk is om dit soort informatie te gebruiken.’
Bockting: ‘Ik vind dat we eerst goed moeten uitzoeken of deze nieuwe aanpak klinisch relevant is. Daarvoor moeten ook vragen worden beantwoord als: kun je de wederzijdse beïnvloeding van symptomen in een netwerk eigenlijk wel meten en direct beïnvloeden? Er zijn nog veel stappen te zetten, voordat we tegen clinici kunnen zeggen: volg voortaan de netwerkbenadering, dat is goed voor jouw cliënt.’
Borsboom: ‘In Groningen construeren ze een netwerk op basis van de antwoorden van patiënten en kijken daar vervolgens samen met de patient naar: herken je je in dit beeld van de problemen? We hebben daarvoor deze interventies, wat vind je daarvan? Dan gaan ze die behandeling toepassen en daarna volgt weer een meting bij de patiënten. Je zou zeggen dat daar weinig mis mee is. Maar ik ben het met je eens dat we niet te hard van stapel moeten lopen; dat we moeten voorkomen dat er door experimenten zoals die in Groningen onrealistische verwachtingen worden gewekt. We moeten niet in de fMRI-val van de jaren negentig terecht komen, toen het hele vakgebied het Ei van Columbus dacht te hebben gevonden in kennis van de hersenen, terwijl we twintig jaar later constateren dat al dat hersenonderzoek bar weinig heeft opgeleverd.’
Bockting: ‘Dat is precies waarvoor ik wil waarschuwen. We moeten voorkomen dat er in GZ-psychologie een jubelverhaal verschijnt waarna gz-psychologen en masse de netwerkbenadering gaan toepassen. Laten we de netwerktheorie alsjeblieft eerst goed onderzoeken en de resultaten ervan vergelijken met de resultaten van de beste behandelingen die we op dit moment tot onze beschikking hebben.’
Borsboom: ‘Daar ben ik het mee eens. Wat we tot nu toe hebben ontwikkeld, beschouw ik ook zeker nog niet als een potentiële behandeling. Er zitten nog zoveel methodologische haken en ogen aan dat het hoogstens een blauwdruk is voor iets dat in de toekomst wellicht een behandeling kan worden. Toch vind ik het ongelofelijk dat we modellen kunnen opstellen om de netwerkstructuur van geestelijke aandoeningen zichtbaar te maken, en dat we ermee kunnen rekenen. De statistici hebben geweldig werk gedaan, maar er zit nog een grote foutenmarge in waardoor je gemakkelijk iets kunt krijgen dat nergens op lijkt. Je kunt modelfouten hebben die ervoor zorgen dat er een totaal andere netwerkstructuur naar boven komt dan de werkelijke netwerkstructuur van de patiënt.’
DENNY BORSBOOM
×
![]()
Denny Borsboom (1973) studeerde psychologie (UvA). In 2003 promoveerde hij op het proefschrift Conceptual issues in psychological measurement. Tussen 2003 en 2013 was hij hoofddocent onderzoeksmethoden bij de faculteit Psychologie (UvA). In 2013 is hij aangesteld als hoogleraar in de Grondslagen van de psychologie en psychometrie (UvA).
Bockting: ‘Dat is het voorbehoud van de psychometricus. Mijn voorbehoud zit hem meer in de vraag of therapeuten en patiënten er iets aan hebben. Want stel dat het verhaal klopt en je kunt de problemen van een patiënt in een netwerk modelleren, maar de behandeling maakt de patiënt niet beter, - en gecontroleerde studies heb ik eerlijk gezegd nog niet gezien - dan..’
Borsboom: ‘Dan moet je er niet aan beginnen.’
Bockting: ‘Eigenlijk vind ik dat nu de meest prangende vraag, want de bestaande interventies leiden voor een groot aantal patiënten tot acceptabele uitkomsten. Het probleem is alleen dat we van alle mensen met de ernstigste psychische aandoeningen op dit moment maar ongeveer de helft kunnen helpen. Voor mij is daarom de hamvraag of we hen met een nieuwe behandeling beter kunnen helpen dan met onze huidige interventies. Ik blijf voorzichtig, maar als uit onderzoek blijkt dat dat met een behandeling die gebaseerd is op de netwerktheorie wel lukt, dan hebben we iets heel bijzonders in handen.’