Het doel van schematherapie is het vergroten en versterken van de Gezonde Volwassene. Door te profiteren van de therapeutische relatie en te leren destructieve modi uit te schakelen, zou deze adaptieve modus vanzelf geïntegreerd worden in het dagelijks functioneren. De vraag is of therapieresultaten versterkt kunnen worden wanneer de Gezonde Volwassene niet alleen als modus wordt gezien, maar als uitkomst van een breder ontwikkelingsproces. Zijn er therapeutische interventies die specifiek en direct insteken op de integratie en groei van de gehele persoon? Het antwoord komt meer vanuit een humanistisch model dan vanuit een deficiëntiemodel.
Opmerkingen
A.-M. Claassen, psychotherapeut, Centrum voor Psychotherapie, onderdeel van Pro Persona (A.Claassen@propersona.nl); S.M. Pol, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Scelta, expertisecentrum voor persoonlijkheidsproblematiek, onderdeel van GGNet (s.pol@ggnet.nl).
De Gezonde Volwassene als modus
In zijn conceptuele model van de schematherapie belicht Young de biologische achtergrond van oude onaangepaste schema’s. Deze schema’s ontstaan wanneer de basisbehoeften van een kind worden bedreigd. Het werken aan bewustwording van deze oude destructieve patronen wordt doorgaans bemoeilijkt door blokkades in de vorm van vervreemding of isolatie van het affect. Door cognitieve vervorming, bepaalde copingreacties (overgave, vermijden en overcompenseren) en inadequate leefpatronen treedt een verminderd contact op met de eigen emoties. Young beschrijft zowel het kenmerkende reageren vanuit disfunctionele schema’s als de copingreacties vanuit een bepaalde gevoelstoestand. Zowel mensen met persoonlijkheidsproblematiek als psychisch gezonde mensen hebben herkenbare modi. Het verschil tussen beide groepen zit in ‘het gevoel van een ongedeelde identiteit en veranderbaarheid’.1 Psychisch gezonde mensen ervaren zichzelf als ‘een geheel’ en als ‘steeds dezelfde persoon’ ook al worden er heftige emoties geraakt. Mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen daarentegen geheel in beslag worden genomen door een heftige emotie en zichzelf daarin verliezen. In dat geval kan het gevoel van continuïteit in de eigen persoon verstoord raken. Een psychisch gezond persoon kan meerdere gemoedstoestanden tegelijk ervaren; kan zowel boosheid als verdriet gewaarworden en daarover reflecteren. Er is sprake van een integratie van diverse gevoelstoestanden die tezamen adequaat zijn in de betreffende situatie; het gaat om een flexibel en bewust reageren.1
Therapie dient ook rechtstreeks te werken aan de Gezonde Volwassene.
Modi kunnen voor de persoon adaptief of maladaptief zijn.2 Young maakt onderscheid tussen kindmodi, disfunctionele coping-modi, disfunctionele oudermodi en de modus van de Gezonde Volwassene (GV). Verondersteld wordt dat deze laatste adaptieve modus door bewustwording kan worden versterkt zodat de andere modi worden gematigd, gekoesterd of geheeld. Door zicht te krijgen op de eigen coping ontstaat ruimte voor een keuze tot anders reageren. De therapeutische techniek die Young beschrijft om de GV versterken is het systematisch hanteren van de therapeutische relatie. Hij baseert zijn benadering in sterke mate op de object-relatietheorie, waarin interpersoonlijke relaties de basis vormen van de persoonlijkheid. Young stelt: ‘Het is de bedoeling dat de patiënt, naar het voorbeeld van de therapeut, een modus GV internaliseert die schema’s kan bestrijden en tot gezond gedrag kan inspireren’.1 De therapeutische relatie die hij voor ogen heeft, beschrijft hij als een vorm van Limited Reparenting; de therapeut komt tegemoet aan de basisbehoeften van de cliënt binnen de grenzen van de therapeutische mogelijkheden.
Uit een recent multicenteronderzoek komt naar voren dat schematherapie een zeer effectieve therapie is bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, effectiever dan een regulier psychotherapeutisch contact en dan cliëntgerichte therapie.3 In hetzelfde onderzoek bleek dat schematherapie waarin gebruik werd gemaakt van experientiële oefeningen effectiever was dan schematherapie waarin vooral het gesprek centraal stond en uitleg werd geboden zonder inzet van oefeningen. Schematherapie vormt derhalve een belangrijk aanbod in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Aangezien het doel van schematherapie is het vergroten en versterken van de gezonde volwassene, maakt het ons nieuwsgierig wat in de literatuur tot nu toe is geschreven over het functioneren van de GV en hoe dit gezonde functioneren kan worden bevorderd.
×
De Gezonde Volwassene in de literatuur
In vergelijking met de negatieve en disfunctionele modi zijn de gezonde modi van het blije kind en de GV minder uitgewerkt en gedifferentieerd.4,5
In het Handboek schematherapie5 wordt aangegeven dat de GV een functionele modus is. De auteurs sluiten met hun beschrijving aan bij de ‘ongedeelde identiteit’ zoals Young deze beschreef; de cliënt heeft in de modus van de GV positieve en genuanceerde gedachten en gevoelens over zichzelf. Hij doet dingen die goed voor hem zijn en die leiden tot gezonde relaties en activiteiten. Verder wordt er niet of nauwelijks ingegaan op de GV en er worden er geen specifieke interventies beschreven.
In het Handboek klinische schematherapie6 wordt meer aandacht besteed aan de GV. Hier wordt ingegaan op wat de GV kan doen om regie te krijgen over de andere modi. De GV bevestigt en troost de kwetsbare-kindmodus, stelt grenzen aan de bozekindmodus en neutraliseert de bestraffende-oudermodus. Ook wordt de GV in een meer algemene zin van volwassen en verstandig gedrag beschreven. De GV vertoont gezonde volwassen functies zoals werken, verantwoordelijkheid nemen en verbondenheid aangaan. In het werkboek7 worden specifieke interventies genoemd om de GV te ondersteunen en te versterken. Van Genderen en Arntz8 geven in hun boek over specifiek de borderlinepersoonlijkheidsstoornis aan dat de GV ervoor zorgt dat iemand hulp zoekt en therapie aangaat, maar dat deze modus in het begin nog bijzonder fragiel is. De auteurs volgen Young in de gedachte dat in het begin van de therapie de therapeut vooral optreedt als GV en dat de GV-modus door middel van de therapie wordt geïntegreerd. De auteurs noemen het kunnen aangaan van een interne Socratische dialoog als specifiek bewijs voor de aanwezigheid en de groei van de GV. Arntz en Jacob4 gaan nog een stap verder in het beschrijven van de GV. Hier wordt voor het eerst gesproken over ‘gezonde-ikfuncties’. De auteurs geven toe dat de GV een minder uitgewerkte modus is dan de andere, vaak disfunctionele modi. Ze beschrijven de GV in termen van gezond en volwassen gedrag die in staat is gezonde keuzes te maken en die streeft naar een welbevinden voor zichzelf, maar ook voor anderen. De auteurs verlaten daarmee de gedachte dat de GV een modus is. Er wordt gesproken over ‘een kant’ van de cliënt. Bij deze omschrijving sluiten Aalders en Van Dijk aan.9 Zij bieden echter geen specifieke interventies om de GV te verstevigen.
Farrell en Shaw10 stellen – net als Van Genderen en Arntz – dat bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis de GV heel zwak is zodat een sterke ouder nodig is in de persoon van de therapeut. Specifieke technieken die zij noemen zijn het bijhouden van complimenten van de groepsleden en therapeuten, en het maken en dragen van een identiteitsarmband. De GV heeft als specifieke functie het zorgen voor het Kwetsbare Kind. Wanneer de cliënt hiertoe niet in staat is, moet hij vertrouwen op de geboden zorg van de therapeuten of groepsleden.
Vanuit de schematherapie wordt zeer beperkt geschreven over gezond functioneren.
In het zelfhulpboek Patronen doorbreken van Van Genderen e.a.11 wordt het meest geschreven over de GV. Er wordt zowel over ‘kanten van jezelf’ gesproken als over de GV als modus. De cliënt wordt uitgenodigd deze modus een naam te geven. Dit boek geeft een beschrijving van de kenmerken van de GV:
heeft gezonde ik-functies;
maakt een realistische inschatting van situaties, conflicten, relaties enzovoort;
wordt niet overspoeld door negatieve gevoelens bij kleine problemen;
kan eigen gevoelens en behoeften goed inschatten, evenals die van anderen, en weet daartussen een goed evenwicht te vinden;
kan verplichtingen aangaan, taken uitvoeren en plichten vervullen;
zoekt naar constructieve oplossingen voor problemen;
streeft op een volwassen manier naar plezier en behoeftebevrediging.
De auteurs bieden een werkblad om de GV te beschrijven en te herkennen. Ze willen de cliënt op deze manier laten ontdekken wanneer ze meer of minder in de GV-modus verkeren. Ze stellen voor een gezond functionerend persoon uit de omgeving van de cliënt als voorbeeld te nemen en als innerlijk begeleider te laten optreden. Voor specifieke interventies om de GV te versterken wordt gedacht aan imaginatieoefeningen gericht op het ontwikkelen van nieuw gedrag. De GV wordt met name gezien als de modus die vanuit problemen en pathologie, verstandige keuzes maakt om tot verandering te komen.
Hoewel er wel over geschreven is en er gaandeweg meer aandacht ontstaat voor de GV, zijn de specifieke interventies die direct het gezonde volwassen deel van de persoon bevorderen, binnen de schematherapie op één hand te tellen. Deze interventies volgen veelal de gedachte van Young dat de GV een modus is en via een voorbeeldfunctie en inzicht te vergroten is. Het begrip ‘modus’ heeft iets absoluuts; een persoon bevindt zich in een bepaalde gevoelstoestand of niet. Men beschikt alleen over de GV wanneer men het problematische gedrag wil veranderen, zo lijkt het. Een stadium van integratie van verschillende gezonde gemoedstoestanden zoals Young de mens zonder psychische problemen beschrijft, kan men niet bereiken wanneer de GV als modus benaderd blijft. De visie op en literatuur over de GV lijken hier tekort te schieten.
Vanuit de wens om de GV als uitkomst van een breder ontwikkelingsproces te zien, zouden wij meer therapeutische technieken willen inzetten om gezondheid te bevorderen. Daarvoor is, zo menen wij, een (nieuwe) definitie van en visie op de GV nodig. In dit artikel doen wij een eerste poging:
De Gezonde Volwassene zet zijn psychische vermogens in om zichzelf vrij te maken van oude destructieve patronen om zo in voldoende mate te kunnen streven naar bevrediging van zijn basisbehoeften als zelfstandig en verantwoordelijk functionerend persoon in een positieve verbondenheid met zichzelf en zijn omgeving.
Wanneer we deze definitie hanteren, betekent het dat er behalve aandacht voor het omgaan met disfunctionele modi, minstens zo veel aandacht moet zijn voor gezond functioneren en een leven als gezonde volwassene. Het gaat om een omslag van ziektedenken naar denken in ontwikkeling en groei.
Het versterken van de Gezonde Volwassene
Wanneer we meer aandacht willen besteden aan de gezonde kant van de mens komen we al snel uit bij de positieve psychologie. Inmiddels is deze benadering het onderwerp van een groot aantal publicaties en wordt zij gezien als de wetenschap van welbevinden en optimaal functioneren.12 Waar vanuit de schematherapie zeer beperkt geschreven is over gezond functioneren en het bevorderen van de positie van de gezonde volwassene, biedt de recente ontwikkeling in de positieve psychologie hiertoe veel aanknopingspunten.
Lamers13 bepleit dat effectiviteit van psychologische interventies niet alleen te bepalen is aan de hand van klachtvermindering, maar ook aan de hand van verbetering van het emotioneel, psychisch en sociaal welbevinden. Dit onderzoek ondersteunt ons in onze overtuiging dat het therapeutisch werk niet alleen gericht dient te zijn op het uitschakelen van de destructieve modi, maar ook rechtstreeks dient te werken aan het verstevigen van de GV. Vanuit de positieve psychologie is dit mogelijk door het vergroten van allerlei competenties gericht op optimaal functioneren, geluk, gezondheid en welbevinden op meerdere gebieden. Problemen en moeilijkheden worden niet ontkend, maar gezien als onderdeel van het leven.
Positieve schematherapeutische technieken
In dit artikel willen we een aantal schematherapeutische technieken noemen die vanuit de visie op gezondheid en egoversterking op een andere wijze worden ingezet. De bedoeling is direct op de GV te sturen in plaats van indirect. Wanneer de imaginatieoefening op een dergelijk directe wijze wordt ingezet, is het doel emoties als acceptatie, kracht, moed, dankbaarheid, mildheid en empathie uit te vergroten en te stimuleren als onderdeel van de gezonde leefstijl. Deze hulpbronnen kunnen ingezet worden op de momenten waarop de cliënt ervaart dat de GV minder krachtig lijkt te worden en er de neiging is om terug te vallen in destructief gedrag. De wijze waarop de imaginatieoefening wordt ingezet, doet denken aan de hulpbronneninstallatietechniek (RDI) in EMDR-therapie alsmede technieken uit de Acceptance and Commitment Therapy. Deze oefening richt zich op het benutten van de mogelijkheden waarover de cliënt reeds beschikt en richt zich niet langer op het aanzetten tot nieuwe gedragspatronen.
1 Schemamodi volgens Young
Kindmodi
Gekwetste-kindmodus
Boze-en-impulsieve-kindmodus
Gelukkige-kindmodus
Oudermodi
Veeleisende-oudermodus
Schuldinducerende-oudermodus
Straffende-oudermodus
Overlevingsmodi
Onderwerping
Vermijding
Overcompensatie
De gezonde-volwassenemodus
Het werken met een positief dagboek waarin de cliënt wordt gevraagd om minstens één positieve gebeurtenis op te schrijven kan worden uitgebouwd met vragen als: ‘Waarom hebben deze positieve gebeurtenissen plaatsgevonden?’ en het beschrijven van de situatie waarin de cliënt actief op een positieve gebeurtenis van iemand anders heeft gereageerd. Het richten van de aandacht op deze wijze stimuleert de verbondenheid met anderen en verlegt de focus op meer positieve activiteiten.
De schemadagboekkaarten kunnen worden ingezet om momenten van bewust genieten uit te schrijven om vervolgens te kijken naar positieve schema’s die ten grondslag liggen aan positieve keuzes. Het aanbieden van een lijst met leuke activiteiten, zoals ook bekend uit de dialectische gedragstherapie, kan cliënten het inzicht geven dat ook heel gewone alledaagse activiteiten tot een actieve positieve beleving kunnen leiden. Cliënten worden erop geattendeerd dat het actief bezig zijn met muziek en beweging volgens velen zorgt voor meer kwaliteit van leven.
Het levensverhaal staat binnen de schematherapie in het teken van herschrijven. Binnen de positieve psychologie wordt het levensverhaal ook ingezet om vanuit de toekomst te gaan schrijven. Het wordt als instrument gebruikt om onder andere creativiteit en hoop te genereren. Het maakt mensen bewust van hun wensen ten aanzien van de toekomst en de mogelijkheden om deze wensen te doen laten uitkomen door het inzetten van eigen mogelijkheden. Sools e.a.14 stellen in het Levensverhalenlab concreet de volgende vraag: ‘Stel je voor dat een aantal positieve wensen, veranderingen en dromen in je leven is uitgekomen’, en ook: ‘Vertel jouw verhaal van een concrete dag, een specifiek moment, of een concrete gebeurtenis waarin duidelijk wordt hoe je een bepaald probleem hebt opgelost.’
Tot slot
Een heldere visie op psychische gezondheid is van belang in een tijd waarin de overheid onder druk van bezuiniging op zorgkosten een beroep doet op burgers meer verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen gezondheid en bewust te sturen op gezond functioneren. Daarnaast is er, in reactie op een overmatige gerichtheid op klachten en beperkingen van mensen en het classificeren daarvan, opnieuw aandacht voor de persoon van de cliënt.15 De opvatting dat schematherapie kan winnen aan effectiviteit, delen wij met Bohlmeijer16, die veel verwacht van de combinatie van evidence-based behandelingen met technieken uit de positieve psychologie. Deze positieve technieken maken het mogelijk rechtstreeks te werken aan de ontwikkeling van de GV. Wij denken dat deze benadering goed aansluit op een brede maatschappelijke trend om meer te denken vanuit de kracht van de cliënt dan eenzijdig gericht te zijn op vermindering van diens klacht.
Midden 2015 verschijnt onder redactie van de auteurs een boek over de Gezonde Volwassene waarin onder andere vanuit verschillende disciplines wordt geschreven over manieren van werken met het doel rechtstreeks de Gezonde Volwassene binnen de schematherapie te versterken. Ook de genoemde positieve schematherapeutische technieken zijn daarin verder uitgewerkt.
Met BSL Psychologie Totaal blijf je als professional steeds op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen binnen jouw vak. Met het online abonnement heb je toegang tot een groot aantal boeken, protocollen, vaktijdschriften en e-learnings op het gebied van psychologie en psychiatrie. Zo kun je op je gemak en wanneer het jou het beste uitkomt verdiepen in jouw vakgebied.