Een te grote tong, oftewel macroglossie, heeft diverse oorzaken en kan een scala aan klachten veroorzaken. Macroglossie kan, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, ernstige gevolgen hebben zoals groei- en ontwikkelingsstoornissen of een bedreigde luchtweg. De diagnose wordt grotendeels op basis van het klinisch beeld gesteld, waarna moet worden bekeken wat de oorzaak van de macroglossie is. Aan de hand van de kenmerken van de patiënt en de oorzaak van de macroglossie dient een behandelplan te worden ontwikkeld. De behandeling bestaat veelal uit chirurgische verkleining van de tong of systemische medicatie. Vanwege de complexe anatomie van de tong, kan vooral de chirurgische verkleining gepaard gaan met complicaties.
17.1 Inleiding en epidemiologie
Een te grote tong, ofwel macroglossie, is weliswaar een relatief weinig voorkomend probleem, maar heeft een scala aan gevolgen. Meestal wordt macroglossie gedefinieerd aan de hand van de subjectieve klachten waarmee patiënten zich melden bij huisarts of tandarts. Zo kan er sprake zijn van snurken en OSAS (obstructieveslaapapneusyndroom), benauwdheid (dyspneu), problemen met eten (dysfagie), een spraakstoornis (dysfonie), cheilitis angularis, een postzegeltong met ulceraties (lingua indentata), insufficiënte lipsluiting met kwijlen (sialorroe), of diverse orthodontische afwijkingen zoals een open beet in het front, interdentale diastemen, een mandibulaire hyperplasie met een verticaal groeipatroon, of een posterieure kruisbeet (Van Lierde et al. 2010; Thibault en Vallières 2011; Alons et al. 2010).
Verscheidene auteurs hebben geprobeerd objectieve criteria te omschrijven die als handvat kunnen dienen voor het stellen van de diagnose. Zo is er gepoogd om met behulp van radiologische beelden (panoramische röntgenopname, röntgenschedelprofielfoto en magnetic resonance imaging) normaalwaarden voor de dimensies van een tong vast te stellen, echter zonder succes (Ueyama et al. 1999). De diagnose wordt dan ook vooralsnog gesteld op basis van het klinisch beeld. Ueyama et al. stellen dat de diagnose macroglossie kan worden gesteld op basis van een van de volgende verschijnselen:
overhang van de tong op of over de tanden; of
impressie van één of meer tanden in de tongrand; of
herstel van interdentale diastemen, open beet, of andere orthodontische afwijkingen na chirurgische correctie van de macroglossie (Ueyama et al. 1999).
Sommige syndromale vormen van macroglossie zijn door middel van echografisch onderzoek reeds in utero te diagnosticeren. Een hierop zichtbaar homogeen aspect van de tongspieren is al voldoende om aan te nemen dat er hypertrofie bestaat van de tongspieren, zoals wordt gezien bij het syndroom van Beckwith-Wiedemann (Thibault en Vallières 2011).
17.2 Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij een verdenking op macroglossie is het van belang om, naast de initiële klachten van de patiënt, aandacht te besteden aan het ontstaan en beloop van de klachten en het medicatiegebruik. Bij het lichamelijk onderzoek dient er gelet te worden op uiterlijke kenmerken die een uiting kunnen zijn van macroglossie (zoals beschreven in de inleiding). Aanvullend onderzoek zoals biopsie en beeldvorming kunnen op indicatie worden verricht na verwijzing naar een mondziekten, kaak- en aangezichtschirurg. Een biopsie is bij enkele vormen van een secundaire, verworven macroglossie geïndiceerd om een etiologische diagnose te stellen (zie tab. 17.1).
Tabel 17.1
Oorzaken van macroglossie, onderverdeeld naar primair en secundair.
hematoom, intubatieletsel, bijttrauma, chemoradiatie, veneuze stuwing na intubatie of peroperatieve positionering
infiltratief
amyloïdose, sarcoïdose, idiopathisch
17.3 Anatomie van de tong
De anatomie van de tong is complex door zijn driedimensionale spierstructuren en bijbehorende functionaliteit. Er zijn acht tongspieren, die zijn onder te verdelen in vier extrinsieke en vier intrinsieke spieren. Ze worden alle motorisch aangestuurd door de nervus hypoglossus (N. XII). De vier extrinsieke tongspieren zijn de musculus genioglossus (protrusie), de musculus hyoglossus (depressie), en de musculus styloglossus en musculus palatoglossus (elevatie en retractie). De vier intrinsieke tongspieren zijn de musculus longitudinalis linguae superior en inferior, de musculus transversus linguae, en de musculus verticalis linguae.
Bij de sensibele innervatie van de tong zijn drie hersenzenuwen betrokken. De nervus lingualis is afkomstig van de nervus trigeminus (N. V) en voorziet het voorste twee derde deel van de tong van sensibiliteit. De chorda tympani, een vroege aftakking van de nervus facialis (N. VII), is verantwoordelijk voor de smaak in het voorste twee derde deel van de tong. De ramus lingualis van de nervus glossopharyngeus (N. IX) voorziet sensibiliteit en smaak in het achterste een derde deel van de tong.
De tong is voor zijn bloedvoorziening hoofdzakelijk afhankelijk van de arteria lingualis, een directe aftakking van de arteria carotis externa. Een alternatieve bloedvoorziening verloopt via de tonsillaire aftakking van de arteria facialis en arteria pharyngea ascendens.
De twee neurovasculaire bundels, beide bestaande uit een arteria en vena lingualis, en nervus lingualis met de concomittante chorda tympani, lopen aan de ventrale zijde van de tong, aan beide zijden zo’n 1,7 cm lateraal van het mediane septum.
De tong groeit door tot het achtste levensjaar en heeft door zijn groei een belangrijke invloed op de directe omgeving en het functioneren van de patiënt. Zo speelt de tong een belangrijke rol in de ontwikkeling van maxilla, mandibula, en de stand van de gebitselementen. Een te kleine tong leidt tot linguale inclinatie van de tandbogen, omgekeerd leidt een te grote tong tot een open beet in het front en interdentale diastemen. Daarnaast is een normale tongfunctie essentieel voor het kauwen en doorslikken van voedsel en het spreken.
17.4 Etiologie en classificatie van macroglossie
De meest voorkomende oorzaken van macroglossie zijn een idiopathische (onbegrepen) musculaire hypertrofie, het syndroom van Down, een angiomateuze malformatie of een fibroom. Er zijn echter vele andere oorzaken beschreven die ten grondslag kunnen liggen aan macroglossie bij pasgeborenen en volwassenen. Een overzicht van veelvoorkomende oorzaken staat beschreven in tab. 17.1.
Er is gekozen voor een indeling per categorie, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen primaire en secundaire macroglossie. Bij primaire macroglossie is er sprake van een probleem gelegen in de tong, die daardoor te groot is voor de mond. Bij secundaire macroglossie is er sprake van een normale tong, die in een te klein cavum oris ligt, waardoor de tong te groot lijkt. Verder is er gekozen om een onderverdeling te maken in congenitaal en verworven, wat klinisch relevant is vanwege de fase van het leven waarin de macroglossie zich openbaart.
Een veelvoorkomende congenitale oorzaak van macroglossie is het syndroom van Beckwith-Wiedemann (fig. 17.1). Zo’n 80–99 % van de patiënten met dit syndroom heeft macroglossie. De incidentie van dit syndroom is 1 : 13.500, de prevalentie 7 : 100.000 geborenen.
Figuur 17.1
Macroglossie bij een meisje met het syndroom van Beckwith-Wiedemann.
×
17.5 Behandeling van macroglossie
In het algemeen kunnen er bepaalde indicaties worden gesteld om een actieve behandeling te starten bij macroglossie. Bij kinderen onder de 1 jaar zijn dat voedings-, kwijl- en slikproblemen. Bij oudere kinderen wordt er voornamelijk gekeken naar refractaire orthodontische en orthognatische afwijkingen, in combinatie met eventuele spraakproblemen. Bij volwassenen gelden onder andere als indicatie ernstig obstructieveslaapapneusyndroom, slik- en spraakproblemen (Hettinger en Denny 2011). Daarnaast speelt het cosmetisch aspect voor alledrie de groepen een rol: een grote tong kan bijvoorbeeld geassocieerd worden met mentale retardatie (Hettinger en Denny 2011). Voor alle leeftijden geldt dat een vergevorderde macroglossie kan leiden tot luchtwegproblemen die spoedig ingrijpen vereisen, zoals de plaatsing van een tracheacanule. Dit vindt soms plaats vóór elke andere vorm van behandeling.
Bij patiënten met het syndroom van Beckwith-Wiedemann kan de timing van de behandeling soms lastig zijn. Idealiter wordt de tong zo vroeg mogelijk gereduceerd om een normale spraakontwikkeling te realiseren, maar liever niet eerder dan met 6 maanden. Bij het syndroom van Beckwith-Wiedemann wordt voornamelijk de eerste zes maanden veel groei van de tong gezien, en na zes maanden vindt soms regressie van de tongomvang plaats. Meestal wordt er bij het syndroom van Beckwith-Wiedemann voor gekozen om rond het tweede tot derde jaar een tongreductie uit te voeren. Om ernstige orthodontische gevolgen te vermijden (klasse III-open beet als gevolg van horizontale mandibulaire hyperplasie met een verticaal groeipatroon), kan het echter verstandig zijn om de correctie al op jongere leeftijd uit te voeren. In het algemeen speelt bij die beslissing ook de ernst van klinische presentatie een rol.
Afhankelijk van de oorzaak van de macroglossie zijn er verschillende behandelingen mogelijk. Deze zijn onder te verdelen naar chirurgische en niet-chirurgische behandelingen. De voorkeur bestaat, indien mogelijk, voor niet-chirurgische behandeling, wegens de mogelijke complicaties inherent aan algehele anesthesie en tongchirurgie.
17.5.1 Niet-chirurgische behandeling
In het geval van macroglossie ten gevolge van angio- en myxoedeem, kan worden volstaan met het wegnemen van de oorzaak, daarnaast bestaat ondersteunende therapie uit antibiotica, corticosteroïden en histaminereceptor antagonisten.
Bij macroglossie als uiting van amyloïdose dient te worden onderzocht of er sprake is van een systemische amyloïdose of van een lokaal probleem. Indien er sprake is van een lokaal probleem, dan is chirurgische reductie geïndiceerd. Is er sprake van systemische amyloïdose, dan dient in het algemeen eerst een succesvolle systemische therapie voor amyloïdose te worden gestart, voordat chirurgie kan worden overwogen. Daarvoor zijn enkele anti-amyloïde farmaca beschikbaar zoals de ontstekingsremmer diflunisal of het antisense oligonucleotide tafamidis. Bij een progressieve systemische amyloïdose, ondanks therapie, zal dan vrijwel zeker een recidief van de macroglossie ontstaan. In een dergelijk geval vormen een tracheostoma en percutane maagsondevoeding alternatieven die een voorspelbaarder palliatief resultaat opleveren dan chirurgie (Guijarro-Martínez et al. 2009). Als alternatieve lokale behandeling wordt radiotherapie beschreven. Eerdere onderzoeken laten een positieve werking zien van radiotherapie bij amyloïdgerelateerde afwijkingen in de luchtwegen. De monoklonale plasmacellen, die verantwoordelijk zijn voor het produceren van de lichte ketens die als amyloïd neerslaan, zijn namelijk radiosensibel. Recente resultaten van het gebruik van radiotherapie bij amyloïdgerelateerde macroglossie zijn echter teleurstellend (Thibault en Vallières 2011).
Bij een vergrote tong als gevolg van intubatieletsel, hematoomvorming, of bijttrauma, kan een intramusculaire injectie triamcinolon de duur van de zwelling bekorten. Ook bloedzuigers bij postoperatieve zwelling van de tong hebben een goed effect getoond.
Indien er een infectieuze oorzaak met abcesvorming ten grondslag ligt aan de macroglossie dan dient eerst het abces te worden ontlast, en zal de verdere behandeling bestaan uit antibiotische therapie in combinatie met het wegnemen van de infectieuze focus.
Lymfatische en hemangiomateuze malformaties kunnen goed worden behandeld met radiofrequente of laserablatie van de tong. Volgens sommige auteurs is dit zelfs de eerste keuze van behandeling (Bloom et al. 2009; Cable en Mair 2001). Scleroserende therapie met bijvoorbeeld picibanil (OK-432) blijkt niet erg succesvol. Deze scleroserende middelen werken alleen bij macrocysteuze angiomen, terwijl dergelijke malformaties in de tong meestal microcysteus zijn, waardoor er beperkte verdeling van het scleroserend middel plaatsvindt (Bloom et al. 2009; Cable en Mair 2001). Onderzoek betreffende intralaesionale injectie met pingyangmycin, een chemotherapeuticum, toont wel goede resultaten bij microcysteuze lymfatische malformaties van de tong. Indien er sprake is van een diffuse lymfangiomateuze malformatie van de tong, dan kunnen cryotherapie of embolisatie soms ook als behandeling worden overwogen. Bij een significante macroglossie met protrusie van de tong is chirurgische behandeling eerste keuze.
17.5.2 Chirurgische behandeling
Een secundaire macroglossie, waarbij er dus geen sprake is van een te grote tong maar een te klein cavum oris, kan op verschillende manieren worden behandeld. Zo kan het cavum oris worden vergroot door middel van orthognate chirurgie zoals een sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula, of een chirurgisch ondersteunde expansie van de maxilla. Bij een edentate patiënt, of als er sprake is van een desolate restdentitie kan er worden gekozen voor extracties al dan niet in combinatie met het verlagen van de processus alveolaris. Door middel van een (implantaatgedragen) gebitsprothese wordt de kauwfunctie hersteld (Alons et al. 2010).
In het geval van primaire macroglossie, die geen uiting is van een systemische ziekte, zal een chirurgische tongreductie veelal noodzakelijk zijn. Niet alle uitingen van macroglossie dienen te worden gecorrigeerd; ze kunnen spontaan of na medicamenteuze behandeling in regressie gaan (Alons et al. 2010).
Tongverkleining door middel van liposuctie met behulp van een microdebrider kan worden toegepast bij een door lipomatose vergrote tong. Dit leidt tot een goed postoperatief resultaat met volledig herstel van het slik-, spraak- en eetvermogen.
Chirurgische tongreductie is een definitieve oplossing, waarbij door middel van excisie een deel van het weefseloverschot wordt verwijderd. Tijdens de excisie dient men de anatomie te respecteren, met nadruk op de neurovasculaire bundel en nervus hypoglossus. Het intact houden hiervan is essentieel voor motoriek, smaak, en gevoel, en daarmee het postoperatieve functionele en cosmetische resultaat (Van Lierde et al. 2010; Yura et al. 2009). Excisie geschiedt met behulp van scalpel, elektrisch of monopolair mes, laser of ultrasoon mes. Normaliter kan worden volstaan met een transorale benadering van de tong, maar afhankelijk van de grootte van de afwijking is het soms nodig daar een extraorale benadering aan toe te voegen.
In de vorige eeuw zijn er verschillende chirurgische technieken beschreven voor een tongreductie, elk met hun eigen voor- en nadelen. De technieken zijn onder te verdelen in variaties binnen vier categorieën: (1) anterieure excisie; (2) perifere of laterale excisie; (3) mediane excisie; (4) combinatietechniek: sleutelgatexcisie (fig. 17.2).
Figuur 17.2
a Anterieure excisie; b perifere of laterale excisie; c mediane excisie; d combinatietechniek: sleutelgatexcisie.
×
Welke techniek wordt gekozen hangt af van de afwijkende vorm van de tong. Een macroglossie kan zich uiten in drie dimensies, toegenomen lengte, breedte en dikte van de tong. De verschillende chirurgische technieken hebben invloed op één of meerdere dimensies. Zo zal bijvoorbeeld een te lange tong door middel van een anterieure excisie van de tongpunt kunnen worden verkort, maar niet versmald (Sokoloski et al. 1978). Een te brede tong wordt door een mediane ellipsexcisie versmald, maar niet verkort. Indien er sprake is van een tong die in meerdere dimensies vergroot is, zal moeten worden gekozen voor een combinatie van technieken.
Anterieure V- of wigexcisie
Verkort de tong, maar versmalt hem niet. Het voordeel van een anterieure wigexcisie is dat de laterale tongrand zo veel mogelijk ongemoeid blijft, en daarmee worden tast en smaak behouden (Van Lierde et al. 2010). Er moet opgepast worden dat niet een te dunne en puntige tong resteert. In dergelijke gevallen kan een tongpuntreductie een beter resultaat opleveren. Van belang is, bij een anterieure wigexcisie, de intrinsieke tongspieren gebeveld te benaderen, om zo voldoende oppervlakkige mucosa te behouden, zodat er spanningsvrij kan worden gesloten. Deze techniek wordt breed toegepast, en wordt veel beschreven als eerste keuze bij patiënten met het syndroom van Down, het syndroom van Beckwith-Wiedemann, lymfangiomateuze malformatie en hygroma colli (Bloom et al. 2009).
Perifere, marginale, laterale, hoefijzervorminge of U-excisie
Versmalt de tong en kan deze wat minder dik maken, maar kan hypomobiliteit en afwijkende tongvorm tot gevolg hebben (globustong). Deze techniek wordt soms gebruikt bij kinderen met het syndroom van Beckwith-Wiedemann, wegens de minimale verstoring van symmetrie en spierfunctie (Sokoloski et al. 1978).
Mediane excisie
Laat de tongpunt en daarmee het meest mobiele en sensitieve deel van de tong ongemoeid, maar hiermee kan de tong alleen versmald worden en dit heeft dus de voorkeur indien er alleen sprake is van een te brede tong. Zo nodig kan de mediane excisie worden uitgebreid met het ondermijnen van de laterale delen, om zo ook de tongdikte te reduceren (Wang et al. 2003; Hettinger en Denny 2011). Sommige auteurs beschrijven een dubbele mediane excisie: zonder de tongpunt te verwijderen is het toch mogelijk om de tong in alle drie de dimensies te reduceren (Hettinger en Denny 2011).
Sleutelgatexcisie
Is de meest gerapporteerde techniek in de literatuur. Deze techniek combineert een anterieure wigexcisie en een mediane excisie, en leidt daarmee tot gelijktijdige reductie van de tong in alle dimensies (fig. 17.3).
Figuur 17.3
Meisje met lymfangiomateuze malformatie waarvoor een sleutelgatexcisie is toegepast en de follow-up.
×
Aangezien de excisie vooral in de mediaanlijn plaatsvindt, blijft de neurovasculaire bundel intact. Een variatie op de sleutelgatexcisie is de zigzagexcisie. Deze is door Egyedi ontwikkeld met als doel een egaler tongdorsum (fig. 17.4).
Figuur 17.4
Zigzagexcisie (met behulp van een gebogen paperclip) volgens prof. P. Egyedi.
×
Het nadeel van de anterieure- en sleutelgatexcisie is dat deze de tongpunt verwijdert, het deel van de tong dat het meest sensibel is voor tast en smaak (Hettinger en Denny 2011). Verschillende auteurs hebben daarom variaties op deze techniek beschreven waarbij de tongpunt wordt gespaard.
Nieuwe technieken in de tongverkleiningschirurgie:
Resectie met een chirurgische ultrasone aspirator, die door middel van vibratie en oscillatie cavitatie veroorzaakt in het weefsel. Hierdoor valt het weefsel uiteen in kleine fragmenten die door een ingebouwd irrigatie- en aspiratiesysteem direct worden weggezogen. Door een kleine werkingsdiepte van de ultrasone golven is er beperkte schade aan weefsel in de diepte, wat leidt tot een betere postoperatieve wondgenezing. Tevens treedt er tijdens weefseldissectie geen rookontwikkeling op en blijven vaten groter dan 1 mm intact. Het nadeel is dat ultrasone excisie veel operatietijd vergt (Yura et al. 2009).
Tweefasechirurgie bij kinderen: door eerst alleen een mediane excisie uit te voeren, waarmee voldoende reductie plaatsvindt voor een normale ontwikkeling van onder andere de spraak, kan daarna gewacht worden tot een kind is uitgegroeid. Dan kan, indien nodig, een tweede esthetische correctie worden uitgevoerd, waarbij alleen een perifere excisie plaatsvindt. Hiermee worden onnodig grote initiële resecties voorkomen die geassocieerd zijn met mogelijk motorische en sensibele stoornissen.
Hemostase en sluiting
Voor optimaal zicht tijdens de excisie wordt de tong geïnfiltreerd met lokaal anestheticum waaraan adrenaline is toegevoegd. Om fors bloedverlies tijdens de ingreep te voorkomen, kan tijdens de excisie tijdelijk een tweetal (doyen)klemmen of een doorsteking geplaatst worden net distaal van de geplande excisie. Ook kan ervoor worden gekozen om peroperatief de linguale arteriën te identificeren door middel van echodoppler. Als hun locatie bekend is, kunnen de excisiemarges mediaal van de arteriën worden gepland, om zo bloeding en schade aan de neurovasculaire bundel te voorkomen (Thibault en Vallières 2011).
Na de excisie wordt de tong in lagen gesloten, waarbij het streven een goede submuceuze sluiting is om dode ruimte te voorkomen en een symmetrische vorm van de tong te creëren.
Direct postoperatief is vaak een intensivecareopname geïndiceerd wegens zwelling van de tong en mondbodem. Soms is tijdelijk een tracheacanule nodig om een veilige luchtweg te garanderen. Systemische corticosteroïden worden soms per- en postoperatief verstrekt om ernstig oedeem te voorkomen. Intraveneuze antibiotica kunnen overwogen worden ter preventie van een wondinfectie.
17.6 Complicaties
Over het algemeen zijn smaak en mobiliteit van de tong nauwelijks aangedaan na een chirurgische reductie van de tong. Sensibiliteit en spraak kunnen zijn aangedaan, maar herstellen vaak op korte termijn. Indien nodig kan logopedische ondersteuning worden ingeschakeld (Van Lierde et al. 2010; Yura et al. 2009; Hettinger en Denny 2011). Vaak is de spraak beter en gaat het eten beter dan preoperatief (Wang et al. 2003; Yura et al. 2009).
Beschreven complicaties zijn een te spitse tongpunt, een hobbelige tong, of blijvende paresthesie van de tongpunt (Egyedi en Obwegeser 1964). Alle beschreven chirurgische technieken beschadigen hoofdzakelijk de intrinsieke tongspieren, wat kan leiden tot een verminderde mobiliteit van de tongpunt. Dit kan een incompleet herstel van het spraakvermogen tot gevolg hebben. De extrinsieke tongspieren blijven gespaard en daarmee ook de kauw- en slikfunctie (Van Lierde et al. 2010).
Eventuele wonddehiscenties genezen vaak spontaan. In sommige gevallen was het aviveren van de wondranden en opnieuw sluiten van de wond onder lokale of algehele anesthesie noodzakelijk. Een tweede operatie kan nodig zijn in het geval van te weinig initiële reductie, of recidief van de macroglossie zoals wordt beschreven bij het syndroom van Beckwith-Wiedemann (Wang et al. 2003; Hettinger en Denny 2011).
Postoperatief logopedisch onderzoek bij kinderen met het syndroom van Beckwith-Wiedemann toont een duidelijk positieve ontwikkeling van de spraak na chirurgische tongreductie (Van Lierde et al. 2010). Ook de onderzochte psychosociale parameters bij deze kinderen en hun ouders laat een gunstige ontwikkeling zien. Soms bestaat er een discrepantie tussen de resultaten die blijken uit objectief tongfunctieonderzoek en de subjectieve beleving van de patiënt. Hoewel er sprake is van een goede tongfunctie ervaren patiënten soms dat de tong anders aanvoelt en functioneert.
17.7 Conclusie
Macroglossie is een zeldzaam probleem dat zich op verschillende manieren en op verschillende leeftijden kan openbaren. De diagnose wordt vooralsnog gesteld op basis van het afwijkend klinisch beeld. In het behandeltraject dient allereerst de oorzaak van de macroglossie te worden vastgesteld. Afhankelijk van de oorzaak wordt voor een niet-chirurgische of een chirurgisch behandeling gekozen. Veelal zal de behandeling bestaan uit een chirurgische tongverkleining. Hiervoor bestaat geen ideale procedure, omdat elke techniek haar eigen voor- en nadelen heeft. Per patiënt moet worden gekeken naar de reden van de macroglossie en in welke dimensie(s) de tong is vergroot, voordat er een geïndividualiseerd behandelplan wordt ontwikkeld, dat het beste past bij de patiënt in kwestie.
Onze productaanbevelingen
BSL Tandarts Totaal
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
Het tandheelkundig jaar 2016 biedt een overzicht van de meest recente ontwikkelingen in de tandheelkunde. Een breed scala aan onderwerpen komt aan bod. Bij dit boek is een e-learningmodule ontwikkeld, welke is geaccrediteerd bij het KRT voor 2 punten.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
