Het tandheelkundig jaar 2016

Het aantal dentate kwetsbare ouderen met specifieke tandheelkundige noden en behoeften neemt snel toe. Daarnaast speelt het cliëntperspectief bij het vaststellen van de juiste zorg een steeds grotere rol. Door deze ontwikkelingen worden zowel aan de tandheelkundige zorg voor ouderen als aan de betrokken mondzorgverleners nieuwe eisen gesteld. Uit onderzoek blijkt dat tandartsbezoek, mondhygiëne en behandelbehoefte van kwetsbare ouderen afnemen, terwijl de behandelnoodzaak juist toeneemt en de mondgezondheid sterk te wensen overlaat. Door meer inzicht te verwerven in het mondzorggedrag van kwetsbare ouderen en factoren die hierbij een rol spelen, kan de mondzorgverlener sneller de juiste zorg op maat leveren.

Communicatie is misschien niet voor de hand liggend in de tandheelkunde, toch is het ook hier van uitzonderlijk belang. Van goede communicatie is aangetoond dat het een verband heeft met tevredenheid van zowel de patiënt als de hulpverlener, met de therapietrouw van de patiënt en met gezondheidsverbetering. De belangrijkste aspecten van deze goede communicatie zijn patiëntgerichtheid, gezamenlijk overleg en een empathische houding van de mondzorgverlener. Daartoe is een aantal vaardigheden vereist. Deze vaardigheden kunnen ingedeeld worden naar het kunnen verwerven van correcte en volledige informatie, het kunnen geven van begrijpelijke informatie aan de patiënt en kunnen onderhandelen, zodat hetzelfde wordt verstaan onder en besluit genomen wordt over de behandeling. Tevens moet de mondzorgverlener deze vaardigheden kunnen toepassen in een aantal bijzondere situaties, bijvoorbeeld in een slechtnieuwsgesprek of bij angstige patiënten. In dit hoofdstuk worden voorgaande thema’s uitgewerkt.

Halitose is een frequent voorkomend probleem, waarvan de oorzaak meestal in de mondholte te vinden is. Omdat de mens zijn eigen ademgeur niet goed kan vaststellen, is het aan te raden om tijdens een tandartsbezoek de ademgeur van patiënten te controleren. De belangrijkste oorzaken van intraorale halitose zijn tongbeslag, gingivitis en parodontitis. Bacteriën in het tongbeslag en de tandplaque produceren vluchtige zwavelverbindingen, die bij intraorale halitose hoofdzakelijk verantwoordelijk zijn voor de ademgeur. Hierdoor richt de behandeling van halitose zich voornamelijk op het verwijderen van het tongbeslag en de supra- en subgingivale plaque.

Aan het verkorte-tandboogconcept liggen verschillende overwegingen ten grondslag: complete tandbogen zijn niet noodzakelijk voor occlusale en mandibulaire stabiliteit, complex herstel van ernstig aangetaste molaren is kostbaar en desondanks gevoelig voor mislukken, mensen met verkorte tandbogen ervaren in het algemeen adequate gebitsfuncties, en verlenging van verkorte tandbogen door frameprothesen draagt niet of nauwelijks bij aan de gebitsfuncties. Recent onderzoek heeft aangetoond dat mondgezondheidgerelateerde levenskwaliteit van mensen met verkorte tandbogen nauwelijks is verminderd en niet verbetert door een frameprothese, een frameprothese niet leidt tot een betere voedingsstatus en een verkorte tandboog duurzaam en kosteneffectief kan zijn. Hoewel het concept nog steeds valide is, zal door effectievere preventie en verbeterde behandelmogelijkheden de toepassing verschuiven naar een hogere leeftijd. Voor (kwetsbare) ouderen met een intensief gerestaureerde dentitie kan zo een functionele dentitie behouden blijven, terwijl ondoelmatige behandeling, zoals elementvervanging, wordt vermeden. Bij eventuele verlenging van een verkorte tandboog hebben vaste (implantaatgedragen) constructies de voorkeur.

Het verwijderen van verstandskiezen is een van de meest uitgevoerde behandelingen in de dentoalveolaire chirurgie. Een gevreesde complicatie daarbij is het iatrogeen beschadigen van de nervus alveolaris inferior, waardoor aan de betreffende zijde het gevoel in de onderelementen, kin en onderlip afneemt, verandert of zelfs helemaal verdwijnt. Om het risico op iatrogene schade te verkleinen en om patiënten optimaal te kunnen informeren over dit risico, is het van belang dat verwijzer en operateur kennis hebben van de oorzaken, risicofactoren en diagnostische hulpmiddelen.

Een te grote tong, oftewel macroglossie, heeft diverse oorzaken en kan een scala aan klachten veroorzaken. Macroglossie kan, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, ernstige gevolgen hebben zoals groei- en ontwikkelingsstoornissen of een bedreigde luchtweg. De diagnose wordt grotendeels op basis van het klinisch beeld gesteld, waarna moet worden bekeken wat de oorzaak van de macroglossie is. Aan de hand van de kenmerken van de patiënt en de oorzaak van de macroglossie dient een behandelplan te worden ontwikkeld. De behandeling bestaat veelal uit chirurgische verkleining van de tong of systemische medicatie. Vanwege de complexe anatomie van de tong, kan vooral de chirurgische verkleining gepaard gaan met complicaties.

Het aantal dentate kwetsbare ouderen met specifieke tandheelkundige noden en behoeften neemt snel toe. Daarnaast speelt het cliëntperspectief bij het vaststellen van de juiste zorg een steeds grotere rol. Door deze ontwikkelingen worden zowel aan de tandheelkundige zorg voor ouderen als aan de betrokken mondzorgverleners nieuwe eisen gesteld. Uit onderzoek blijkt dat tandartsbezoek, mondhygiëne en behandelbehoefte van kwetsbare ouderen afnemen, terwijl de behandelnoodzaak juist toeneemt en de mondgezondheid sterk te wensen overlaat. Door meer inzicht te verwerven in het mondzorggedrag van kwetsbare ouderen en factoren die hierbij een rol spelen, kan de mondzorgverlener sneller de juiste zorg op maat leveren.

Het is bekend dat veel tandheelkundige apparatuur lawaai maakt, maar hoe is het gesteld met het gehoor van de tandarts? Er zijn veel aanwijzingen dat tandartsen meer risico lopen op het ontwikkelen van lawaaislechthorendheid dan andere medische professionals. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de werking van het gehoor, gehoorverlies door lawaai, het meten van gehoorverlies en wetgeving gericht op bescherming van het gehoor. Ook wordt beschreven aan welke geluidsniveaus de tandarts wordt blootgesteld en wat de literatuur vermeldt over lawaaischade aan het gehoor van tandartsen.

‘Schisis’ of ‘cleft’ is een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet. Deze congenitale gelaatsafwijking treft één op de 500 tot 700 levend geborenen. De incidentie van schisis varieert internationaal door de wisselende verschijningsvormen van gespleten lip en/of gehemelte, tevens varieert de incidentie tussen etnische groepen. Wereldwijd is er weinig homogeniteit in de geografische verdeling van schisis. De hoogste aantallen worden gezien bij Amerikaanse indianen en de laagste bij Afro-Amerikanen. Hoe frequenter deze afwijking in een populatie voorkomt, hoe hoger het percentage ernstige vormen.

De etiologische factoren van schisis kunnen ook leiden tot een abnormale dentale ontwikkeling, waardoor er bij schisispatiënten meer dentale afwijkingen voorkomen zoals dentale agenesie en boventallige gebitselementen. Tevens heeft deze groep patiënten een verhoogde gevoeiligheid voor cariës en parodontale problemen in de schisiszone.

Communicatie is misschien niet voor de hand liggend in de tandheelkunde, toch is het ook hier van uitzonderlijk belang. Van goede communicatie is aangetoond dat het een verband heeft met tevredenheid van zowel de patiënt als de hulpverlener, met de therapietrouw van de patiënt en met gezondheidsverbetering. De belangrijkste aspecten van deze goede communicatie zijn patiëntgerichtheid, gezamenlijk overleg en een empathische houding van de mondzorgverlener. Daartoe is een aantal vaardigheden vereist. Deze vaardigheden kunnen ingedeeld worden naar het kunnen verwerven van correcte en volledige informatie, het kunnen geven van begrijpelijke informatie aan de patiënt en kunnen onderhandelen, zodat hetzelfde wordt verstaan onder en besluit genomen wordt over de behandeling. Tevens moet de mondzorgverlener deze vaardigheden kunnen toepassen in een aantal bijzondere situaties, bijvoorbeeld in een slechtnieuwsgesprek of bij angstige patiënten. In dit hoofdstuk worden voorgaande thema’s uitgewerkt.

In dit hoofdstuk bespreken auteurs het recht van patiënten om te klagen. Dat gebeurt in eerste instantie door het definiëren van het begrip klacht en het beschrijven van een algemeen juridisch kader. De focus ligt op het klachtrecht op basis van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Het tuchtrecht en aansprakelijkheidsrecht worden summier behandeld. Straf- en bestuursrechtelijke opties blijven buiten beschouwing: het initiatief voor die routes ligt immers bij het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Een drietal vragen staat centraal: hoe vaak en waarover klagen patiënten en welke impact heeft een klacht op tandartsen? Vervolgens wordt beschreven hoe tandartsen met klachten kunnen omgaan en hoe tandartsen moeten handelen om een klacht te voorkómen. Een korte schets van toekomstige ontwikkelingen vormt het slot van dit hoofdstuk.

Iedereen die slachtoffer is van een onrechtmatige daad of die een inbreuk op de wet vaststelt, kan een klacht neerleggen bij de bevoegde instanties. Dat kan dus ook in de tandheelkunde.

Het gaat daarbij niet alleen om fouten of nalatigheden bij de behandeling die leiden tot schadeclaims, maar ook om het niet-nakomen of het overtreden van bepaalde wettelijke verplichtingen.

In dit hoofdstuk worden de instanties beschreven waar klachten kunnen worden ingediend en welke procedures daarbij moeten worden gevolgd.

Ons voedingspatroon is veranderd van dat van jager-verzamelaar naar ‘craver’. Door toename van de hoeveelheid suikers en voedingszuren en de frequentie van inname is het risico van tanderosie en cariës toegenomen. Voedingsvoorlichting is een belangrijk instrument in de preventie van tanderosie en cariës. In dit hoofdstuk is beschreven wat een gezonde voeding inhoudt, wat de Nederlandse en Belgische consument eet en welke aandachtspunten en praktische adviezen er zijn voor risicogroepen.

Amelogenesis Imperfecta is een aangeboren afwijking die de structuur en de klinische verschijning van het tandglazuur aantast en mogelijk geassocieerd is met morfologische en biochemische veranderingen elders in het lichaam. De prevalentie varieert van 1 op 700 tot 1 op 14.000. Amelogenesis imperfecta komt in verschillende verschijningsvormen voor: hypoplastisch glazuur, hypocalcificatie van het glazuur en hypomaturatie van het tandglazuur. Combinaties van deze vormen zijn ook mogelijk. Milde verschijningsvormen, met een glad egaal, maar verkleurd oppervlak worden vaak alleen vanwege sociale/esthetische redenen behandeld. Ernstiger vormen waarbij de anatomie van de tand approximaal is aangetast (contactpunten ontbreken) beïnvloeden ook de gezondheid van het parodontium en verdienen wel degelijk een tandheelkundige interventie. Bij occlusaal verlies van de anatomie dreigt passieve eruptie van het gebitselement, wat zeker voorkomen dient te worden. Tijdig behandelen is de boodschap om onnodige kosten in de toekomst te voorkomen en een eventueel orthodontische behandeling te vereenvoudigen en/of de duur ervan te bekorten.

Articaïne wijkt wat samenstelling betreft af van andere amide-anesthetica. Bij articaïne bestaat het lipofiele deel uit een thiofeenring, terwijl dit bij de andere anesthetica een benzeenring is.

Gebruik van lokale anesthetica in de tandheelkundige praktijk is bijzonder veilig. Elk lokaal anestheticum is echter potentieel neurotoxisch, waardoor in zeldzame gevallen na het verstrijken van de verwachte werkingsduur nog sprake kan zijn van een verstoorde gevoelssensatie (paresthesie). In diverse landen zijn retrospectieve studies uitgevoerd naar de incidentie van persisterende paresthesie na het gebruik van lokale anesthetica. In de meeste onderzoeken werd een oververtegenwoordiging van paresthesieën gevonden bij gebruik van articaïne ten opzichte van het aantal dat op grond van het marktaandeel van dit anestheticum mocht worden verwacht. In dierexperimenten en celkweekexperimenten heeft articaïne echter geen hogere toxiciteit dan andere anesthetica. Nader onderzoek naar de mogelijke oorzaken van paresthesie bij gebruik van lokale anesthetica lijkt dan ook aanbevolen.

Biodentine™, een nieuw anorganisch restauratief cement gebaseerd op tricalciumsilicaat (Ca₃SiO₅) cement, wordt op de markt gebracht als een ‘bioactief dentinesubstituut’. De auteurs geven in dit hoofdstuk een samenvatting van de bestaande literatuur om zo na te gaan of het een geschikt alternatief vormt voor andere tricalciumsilicaat cementen in de endodontie en traumatologie. Een uitgebreid literatuur onderzoek werd uitgevoerd voor publicaties tussen 1980 en januari 2015. Rekening houdend met de fysische (hogere druksterkte, push-out hechtsterkte, densiteit en porositeit), biologische (vorming van calciumhydroxide, hogere afgifte en incorporatie van calciumionen) en verwerkingseigenschappen (snellere uitharding) van Biodentine™, zou dit bioactief tricalciumsilicaatcement een waardig alternatief kunnen betekenen voor mineraal trioxide aggregaat (MTA) in het kader van endodontie, dentale traumatologie, restauratieve tandheelkunde en kindertandheelkunde.

Halitose is een frequent voorkomend probleem, waarvan de oorzaak meestal in de mondholte te vinden is. Omdat de mens zijn eigen ademgeur niet goed kan vaststellen, is het aan te raden om tijdens een tandartsbezoek de ademgeur van patiënten te controleren. De belangrijkste oorzaken van intraorale halitose zijn tongbeslag, gingivitis en parodontitis. Bacteriën in het tongbeslag en de tandplaque produceren vluchtige zwavelverbindingen, die bij intraorale halitose hoofdzakelijk verantwoordelijk zijn voor de ademgeur. Hierdoor richt de behandeling van halitose zich voornamelijk op het verwijderen van het tongbeslag en de supra- en subgingivale plaque.

Hoewel metalen de belangrijkste veroorzakers van huidgerelateerde contactallergie zijn, lijken diezelfde metalen in de mond van zelfs allergische patiënten tot veel minder problemen te leiden. Anderzijds is er een groep patiënten met onbegrepen klachten, die (vooral door de patiënten) worden toegeschreven aan blootstelling aan tandheelkundige metalen restauraties. Reguliere allergietesten zijn bij deze patiënten geregeld negatief. Wat is eraan de hand bij deze patiënten? Zijn deze klachten psychisch van aard? Is de diagnostiek ontoereikend? Of zijn er andere mechanismen dan allergie in het spel? In dit hoofdstuk wordt ingegaan op deze vragen en wordt een diagnostische werkwijze geschetst die poogt rekening te houden met alle facetten die mogelijk een rol spelen in deze slecht begrepen problematiek. Zodoende kunnen ook deze patiënten zo goed mogelijk worden behandeld, want één ding is zeker, de klachten zijn echt.

Osteomalacie is een ziektebeeld waarbij bot zijn hardheid verliest, doordat nieuwgevormd bot verminderde mineralisatie vertoont. Voor de tandarts zijn als oorzaken van osteomalacie met name de hypofosfatasie en hypofosfatemische rachitis interessant, vanwege de ongebruikelijke symptomatologie. Door een mineralisatiestoornis van het cement kan er bij hypofosfatasie vroegtijdig verlies van vitale melkelementen met volledige wortel optreden. Bij (X-gebonden) hypofosfatemische rachitis ontstaan er multipele spontane dentogene abcessen. De aandoening ontstaat door een verstoring van de mineralisatie en toename van de porositeit van dentine met scheurvorming tot gevolg. Hierdoor is het element verminderd beschermd tegen bacteriële invasie en kan spontaan dentogene abcesvorming optreden. In dit hoofdstuk worden beide ziektebeelden besproken inclusief etiologie, pathogenese en casuïstiek.

Patiënten die bestraald werden in het hoofd-halsgebied, hebben vaak baat bij dentale implantaten. Implantaten die geplaatst worden in bestraalde kaken lopen echter een groter risico dat ze verloren gaan dan in niet-bestraalde kaken. Bot dat bestraald wordt, ondergaat veranderingen die in de kaken van invloed kunnen zijn op de osseo-integratie van implantaten. Naast deze veranderingen, kunnen andere factoren leiden tot meer implantaatverlies in bestraalde kaken. Enkele factoren die hierbij een rol zouden kunnen spelen zijn de bestralingsdosis en -zone, de tijd tussen bestraling en implantatie, de locatie waar de implantaten worden geplaatst en hyperbare zuurstoftherapie. In de literatuur bestaat echter over al deze factoren nog veel discussie, evenals over het succespercentage van implantaten in bestraalde kaken. Voor de algemeen practicus is het voornamelijk van belang deze patiënten op de hoogte te brengen van de bestraling als compromitterende factor en de mogelijke risico’s die eraan verbonden zijn. Aanbevolen wordt de patiënt te verwijzen naar een gespecialiseerd medisch centrum, zoals de afdeling Mond- kaak- en aangezichtschirurgie van een ziekenhuis. Daar beschikt men over de nodige ervaring en kan men de mogelijkheid tot implantaatplaatsing en de risico’s die eraan verbonden kunnen zijn, het best beoordelen.

Aan het verkorte-tandboogconcept liggen verschillende overwegingen ten grondslag: complete tandbogen zijn niet noodzakelijk voor occlusale en mandibulaire stabiliteit, complex herstel van ernstig aangetaste molaren is kostbaar en desondanks gevoelig voor mislukken, mensen met verkorte tandbogen ervaren in het algemeen adequate gebitsfuncties, en verlenging van verkorte tandbogen door frameprothesen draagt niet of nauwelijks bij aan de gebitsfuncties. Recent onderzoek heeft aangetoond dat mondgezondheidgerelateerde levenskwaliteit van mensen met verkorte tandbogen nauwelijks is verminderd en niet verbetert door een frameprothese, een frameprothese niet leidt tot een betere voedingsstatus en een verkorte tandboog duurzaam en kosteneffectief kan zijn. Hoewel het concept nog steeds valide is, zal door effectievere preventie en verbeterde behandelmogelijkheden de toepassing verschuiven naar een hogere leeftijd. Voor (kwetsbare) ouderen met een intensief gerestaureerde dentitie kan zo een functionele dentitie behouden blijven, terwijl ondoelmatige behandeling, zoals elementvervanging, wordt vermeden. Bij eventuele verlenging van een verkorte tandboog hebben vaste (implantaatgedragen) constructies de voorkeur.

Het verwijderen van verstandskiezen is een van de meest uitgevoerde behandelingen in de dentoalveolaire chirurgie. Een gevreesde complicatie daarbij is het iatrogeen beschadigen van de nervus alveolaris inferior, waardoor aan de betreffende zijde het gevoel in de onderelementen, kin en onderlip afneemt, verandert of zelfs helemaal verdwijnt. Om het risico op iatrogene schade te verkleinen en om patiënten optimaal te kunnen informeren over dit risico, is het van belang dat verwijzer en operateur kennis hebben van de oorzaken, risicofactoren en diagnostische hulpmiddelen.

Een te grote tong, oftewel macroglossie, heeft diverse oorzaken en kan een scala aan klachten veroorzaken. Macroglossie kan, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, ernstige gevolgen hebben zoals groei- en ontwikkelingsstoornissen of een bedreigde luchtweg. De diagnose wordt grotendeels op basis van het klinisch beeld gesteld, waarna moet worden bekeken wat de oorzaak van de macroglossie is. Aan de hand van de kenmerken van de patiënt en de oorzaak van de macroglossie dient een behandelplan te worden ontwikkeld. De behandeling bestaat veelal uit chirurgische verkleining van de tong of systemische medicatie. Vanwege de complexe anatomie van de tong, kan vooral de chirurgische verkleining gepaard gaan met complicaties.

Diagnosestelling op basis van cone beam computertomografie (CBCT) bij endodontisch behandelende gebitselementen wordt vaak bemoeilijkt door de aanwezigheid van artefacten in het axiale vlak, veroorzaakt door wortelkanaalvulmaterialen en prothetische stiften. De aard en de ernst van deze artefacten verschillen van materiaal tot materiaal. In dit onderzoek werden de artefacten van zes verschillende vulmaterialen bestudeerd in CBCT-beelden, gemaakt onder verschillende bestralingscondities. Hiervoor werd gebruikgemaakt van een polymethylmethacrylaat (PMMA-)model waarin zeven identieke openingen waren gefreesd (B 2 × H 2 × L 20 mm). De eerste opening werd niet gevuld en de andere zes werden gevuld met Dentsply^® guttapercha β-fase (Guttaperchapunten), Dentsply^® guttapercha α-fase (Calamus Flow), Dentsply AH Plus Jet^® sealer, Ivoclar Apexit Plus^® sealer, Dentsply ProRoot MTA^® en Septodont Biodentine^®. Het PMMA-model werd in de Planmeca^® Promax 3D Max CBCT gescand onder zestien verschillende combinaties van bestralingsparameters (4 kilovoltage gecombineerd met 4 milliampères) bij een resolutie van 200 micron. Vervolgens werden voor alle bestralingsvarianten de verticale en horizontale dimensies tienmaal gemeten van alle zeven openingen. Dit resulteerde in een totaal van 2240 metingen. De bestralingsparameters die de fabrikant adviseert (96 kV en 12 mA) bleken te resulteren in de meest accurate metingen en van de zes materialen gaf Biodentine^® het minste en AH Plus Jet^® de meeste artefacten. Er kan geconcludeerd worden dat het geen zin heeft om de geadviseerde bestralingsparameters te verlagen op een Planmeca Promax 3D Max^®, omdat dit de kwaliteit van het beeld beïnvloedt.

Door de opkomst van driedimensionale beeldvorming is het mogelijk om beelden niet alleen te gebruiken voor hun diagnostische waarde, maar kan er ook een virtuele planning van de chirurgische ingrepen gemaakt worden. Naast het bestuderen van de chirurgische noden met behulp van softwareprogramma’s voor 3D-planningen en het inschatten van mogelijke complicatierisico’s kunnen er ook eventuele hulpmiddelen geprint worden die de chirurg kunnen helpen tijdens de operatie. De mogelijkheid om driedimensionaal te printen zorgt voor een grote sprong voorwaarts in orale en maxillofaciale toepassingen.

De weke delen van het gelaat spelen in de dagelijkse praktijk een belangrijke rol en zijn bepalend in het opstellen van een orthodontisch behandelplan. Met de ontwikkeling van de 3D-aangezichtsscan wordt een driedimensionale faciale evaluatie niet langer beperkt tot de stoeltijd. De aangezichtsscan biedt enorm veel informatie zonder stralingsbelasting en kan een meerwaarde hebben in de orthodontie. Zo kan het aangezicht vanuit verschillende invalshoeken digitaal beoordeeld worden en faciale veranderingen voor en na behandeling kunnen geëvalueerd en opgemeten worden. Ook in de orthognatische heelkunde biedt de aangezichtsscan de mogelijkheid tot simulatie van het eindresultaat, waardoor de patiënt een beter beeld krijgt van mogelijke veranderingen in het aangezicht postoperatief.

Gebrek aan een gestandaardiseerde analyse en problemen met weefselreflectie en ondersnijdingen in het gelaat beperken vandaag de dag nog het routinematig gebruik in de praktijk. Door verdere verfijning van de technologie en beschikbare software zal de 3D-aangezichtsscan steeds meer zijn plaats vinden in de orthodontische praktijk.

Het osseo-integratieprincipe werd bij zijn klinische toepassing eerst ontwikkeld in de vorm van tandimplantaten, maar het wordt door orthopeden ook al jaren enthousiast toegepast voor gewrichtsartroplastiek. Toch kregen permanente percutane orthopedische osseo-integratie-implantaten voor amputatiepatiënten steeds met scepsis te maken. Hierin komt een kentering door de recente publicatie van bemoedigende resultaten van een uit de tandimplantologie afgeleid prothesesysteem: het OPRA-implantsysteem.

In het Universitair Ziekenhuis van Gent hebben we positieve ervaringen met dit implantaat sinds de start van een behandelprogramma met botverankerde lidmaatprothesen in 2010. Voor een selecte groep amputatiepatiënten betekent deze techniek een wezenlijke verbetering.

Dit hoofdstuk verwoordt onze inzichten en schetst de huidige stand van zaken aangaande osseo-integratie in de onderste ledematen.