Het verwijderen van verstandskiezen is een van de meest uitgevoerde behandelingen in de dentoalveolaire chirurgie. Een gevreesde complicatie daarbij is het iatrogeen beschadigen van de nervus alveolaris inferior, waardoor aan de betreffende zijde het gevoel in de onderelementen, kin en onderlip afneemt, verandert of zelfs helemaal verdwijnt. Om het risico op iatrogene schade te verkleinen en om patiënten optimaal te kunnen informeren over dit risico, is het van belang dat verwijzer en operateur kennis hebben van de oorzaken, risicofactoren en diagnostische hulpmiddelen.
16.1 Inleiding
Het verwijderen van verstandskiezen is een van de meest uitgevoerde behandelingen in de dentoalveolaire chirurgie. Een gevreesde complicatie daarbij is het iatrogeen beschadigen van de nervus alveolaris inferior (NAI), waardoor aan de betreffende zijde het gevoel in de onderelementen, kin en onderlip afneemt, verandert of zelfs helemaal verdwijnt.
De incidentie van tijdelijk NAI-letsel varieert van 0,4 tot 5,5 % (Carmichael en McGowan 1992; Gulicher en Gerlach 2001; Jerjes et al.2006; Nguyen et al. 2014). In de meeste gevallen herstelt de zenuw spontaan binnen enkele weken tot maanden. Er wordt gesproken van permanent nervusletsel, wanneer de sensorische uitval langer dan zes maanden duurt. De gerapporteerde incidentie van dit permanente nervusletsel varieert tussen de 0,6 en 0,9 %. De incidentie lijkt dus niet hoog, maar gezien de grote aantallen verstandskiezen die op jaarbasis worden verwijderd, zijn er relatief veel patiënten met iatrogeen letsel van deze gevoelszenuw. Om het risico op iatrogene schade te verkleinen en om patiënten optimaal te kunnen informeren over dit risico, is het van belang dat verwijzer en operateur kennis hebben van de oorzaken, risicofactoren, diagnostiek en de behandelopties van NAI-letsel.
16.2 Oorzaken van schade aan de nervus alveolaris inferior
Iatrogene schade aan de NAI ontstaat doorgaans door manipulatie van de zenuw ten gevolge van bewegingen van de wortel(s) van de verstandskies, zogeheten compressieletsel. Hierbij wordt tijdens het verwijderen van de verstandskies de radix tegen de nervus aangeduwd. Bij een geringe compressie kan een neuropraxie ontstaan, waarbij de axonen binnen de zenuwbundel intact blijven. Doorgaans vindt hierbij binnen twee maanden volledig functieherstel van de nervus plaats. Bij grotere compressiekrachten kan axonale degeneratie plaatsvinden: axontmesis. Indien het perineurium en epineurium nog intact zijn, kunnen de axonen regenereren, waarbij doorgaans volledig herstel optreedt binnen een periode van twee tot vier maanden. Indien door ernstige manipulatie de continuïteit van het perineurium en/of epineurium verloren gaat (neurotmesis), is het onwaarschijnlijk dat volledig herstel zal plaatsvinden en spreekt men van permanente nervusletsel (Sunderland 1951).
De zenuw kan ook direct beschadigd raken door chirurgisch instrumentarium, zoals een boor tijdens het verwijderen van bot en/of splijten van de kies, curettage van de alveole of manipulatie van de zenuw met een hevel. Deze directe letsels veroorzaken meestal ernstige axonale degeneratie, waarbij spontaan herstel van de functie niet kan worden verwacht (Pogrel en Le 2006).
16.3 Risicofactoren
De leeftijd van de patiënt is een significante risicofactor voor schade aan de NAI. Hoe ouder de patiënt, hoe meer risico er bestaat op het beschadigen van de zenuw tijdens het verwijderen van de verstandskies (Leung en Cheung 2011; Nguyen et al. 2014). Een verklaring hiervoor is, dat het verwijderen van een verstandskies op oudere leeftijd een lastigere procedure is, waardoor de zenuw meer risico loopt om beschadigd te raken door direct trauma of indirecte manipulatie van de zenuw door de radices van het gebitselement. Daarnaast zou het herstel van tijdelijk nervusletsel minder goed verlopen, waardoor het risico op blijvende schade op oudere leeftijd groter is. Voor andere demografische factoren, zoals geslacht en ras, zijn geen significante associaties met nervusletsel gevonden (Leung en Cheung 2011; Gulicher en Gerlach 2001). De ervaring van de operateur blijkt wel een significante factor te zijn, waarbij het risico op nervusletsel groter is in handen van minder ervaren operateurs (Nguyen et al. 2014). De meest significante risicofactor voor nervusletsel is een nauwe relatie van de verstandskies en de NAI. Het is dan ook belangrijk om deze relatie in voorbereiding op het verwijderen van de verstandskies goed in kaart te brengen.
16.4 Diagnostiek van de relatie tussen de verstandskies en de nervus alveolaris inferior
16.4.1 Panoramische röntgenopname
De panoramische röntgenopname is het meest gebruikte diagnostische hulpmiddel voor het verwijderen van verstandskiezen. Hiermee kunnen de angulatie van de verstandskies, diepte van impactie in verticale zin, het aantal radices en de relatie met de canalis mandibularis worden beoordeeld. Met deze informatie kan een inschatting worden gemaakt van de complexiteit van het verwijderen van de verstandskies, alsmede het risico op beschadiging van de NAI. Op basis hiervan kan de meest geschikte chirurgische techniek bepaald worden.
Risico op het beschadigen van de NAI neemt toe als er sprake is van overlap tussen de canalis mandibularis en de radices van de verstandskies (Hasegawa et al. 2011). Indien er geen enkele overlap wordt gezien, dan bestaat er geen risico op het iatrogeen beschadigen van de zenuw tijdens het verwijderen van de verstandskies. Als de apices van de radix een overlap hebben met alleen de bovenste begrenzing van de canalis mandibularis, blijkt het risico op tijdelijk nervusletsel met een incidentie van 0,4 % laag te zijn (Hasegawa et al. 2011). In een multicentre gerandomiseerd onderzoek in Arnhem en Nijmegen, waarbij ervaren operateurs de verstandskiezen hebben verwijderd, bleek bij geen enkele patiënt tijdelijke nervusletsel op te treden indien de apices zich op de helft van de dikte van de canalis mandibularis of daarboven bevinden. Bij een volledige overlap was het risico op tijdelijk nervusletsel het grootst (Ghaeminia et al. 2015; fig. 16.1)
Figuur 16.1
a Laag risico: minder dan de helft van de dikte van de canalis mandibularis wordt overlapt door de radices van de verstandskies. b Hoog risico: meer dan de helft van de dikte van canalis mandibularis wordt overlapt door de radices van de verstandskies.
×
In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn in enkele onderzoeken tekenen op de panoramische röntgenopname geïdentificeerd die gecorreleerd zijn aan iatrogene schade aan de NAI bij het verwijderen van de verstandskies in de mandibula. Voorbeelden hiervan zijn: onderbreking van de radiopake lijn van de canalis, een radiolucente band over de radices van de verstandskies, deflectie van de radices van de verstandskies, deviatie van de canalis mandibularis en vernauwing van de canalis mandibularis (Rood en Shehab 1990; fig. 16.2). In daaropvolgende decennia zijn deze kenmerken in meerdere onderzoeken bestudeerd, waarbij een radiolucente band over de radices van de verstandskies, deviatie van de canalis mandibularis en deflectie van de radix het sterkst geassocieerd blijken te zijn met nervusletsel (Leung en Cheung 2011). Een probleem is echter dat de interobservervariabiliteit van deze tekenen hoog is en daarmee de betrouwbaarheid laag (Zandi et al. 2015). Ook blijkt de panoramische röntgenopname geen accurate beeldvormingstechniek te zijn als het gaat om het voorspellen van nervusletsel of nervusexpositie tijdens verwijdering van de verstandskies (Tantanapornkul et al. 2007; Ghaeminia et al. 2009). Verschillende auteurs zijn dan ook van mening dat bij een nauwe relatie van de verstandskies en de canalis mandibularis een panoramische röntgenopname ongeschikt is, daar informatie in een driedimensionale zin ontbreekt.
Figuur 16.2
Tekenen op de panoramische röntgenopname met verhoogd risico op nervusletsel: onderbreking van de radiopake lijn van de canalis (a), radiolucente lijn over de radices van de verstandskies (b), deflectie van de radices (c), deviatie van de canalis (d) en vernauwing van de canalis (e).
×
16.4.2 Cone beam computertomografie (CBCT)
Met behulp van een cone beam computertomografie (CBCT-)scanner is het mogelijk om een driedimensionale opname van de botstructuren van het aangezicht te maken, waarbij de stralingsbelasting een stuk lager ligt dan bij conventionele computertomografie. Sinds de introductie van CBCT wordt deze beeldvormingstechniek steeds vaker gebruikt tijdens de voorbereiding op het verwijderen van verstandskiezen uit de mandibula. CBCT-beeldvorming heeft wel een hogere stralingsbelasting dan een panoramische röntgenopname, maar geeft, in tegenstelling tot deze laatste, additionele informatie over de buccolinguale positie van de verstandskies ten opzichte van de canalis mandibularis. Een CBCT blijkt een lage interobservervariabiliteit te hebben en daarmee een hoge betrouwbaarheid als het gaat om het bepalen van de buccolinguale positie van de canalis mandibularis ten opzichte van de radices van de verstandskies (Tantanapornkul et al. 2007; Ghaeminia et al. 2009).
Op de CBCT kan behalve de buccolinguale positie worden beoordeeld of de canalis mandibularis in contact staat met de radix van de verstandskies. Er is contact indien de corticale omlijning van de canalis wordt onderbroken door de radix van de verstandskies. Contact tussen de canalis en de radix van de verstandskies is een significante risicofactor voor nervusletsel (Ueda et al. 2012; Shiratori et al. 2013).
Daarnaast kan op de coronale beelden de vorm van de canalis mandibularis worden beoordeeld. In de meeste gevallen heeft de canalis mandibularis een ronde tot een ovale vorm. Bij een canalis mandibularis die in de verdrukking is gekomen door de radix van de verstandskies wordt op de coronale coupes een ‘afgeplat’ kanaal gezien (fig. 16.3). Dit blijkt ook een significante risicofactor voor nervusletsel te zijn (Ueda et al. 2012; Shiratori et al. 2013). In het multicentre onderzoek in Nijmegen-Arnhem werd een dergelijke vervorming van de canalis veel vaker gezien wanneer de canalis mandibularis een linguale positie had of tussen de wortels van de verstandskies in was gelegen. Bij een buccale positie van de canalis mandibularis ten opzichte van de radices van de verstandskies was deze veel vaker rond tot ovaal (Ghaeminia et al. 2015). Dit kan worden verklaard door de anatomische verhoudingen van de mandibula ter hoogte van de verstandskies, waarbij er buccaal meer ruimte aanwezig is dan linguaal.
Figuur 16.3
a Laag risico: canalis mandibularis met een ronde of ovale vorm op de coronale coupes van de CBCT; b hoog risico: een afgeplatte canalis mandibularis, in dit geval met een linguale positie ten opzichte van de radix van de verstandskies op de coronale coupes van de CBCT.
×
Ook de buccolinguale positie blijkt een significante risicofactor voor nervusletsel te zijn, waarbij een linguale positie een verhoogd risico betekent (Ghaeminia et al. 2009; Xu et al. 2013). Een verklaring hiervoor is het feit dat bij de linguale positie de canalis vaker in de verdrukking zit tussen de radix en linguale cortex, waardoor bij manipulatie van de radix een compressie van de zenuw plaatsvindt met schade tot gevolg (fig. 16.4).
Figuur 16.4
Bij het verwijderen van de verstandskies wordt een linguaal gepositioneerde en reeds afgeplatte canalis mandibularis (a) tegen de linguale cortex aangeduwd, waardoor compressie van de nervus kan plaatsvinden met schade tot gevolg (b).
×
16.4.3 CBCT vs. panoramische röntgenopname
De keuze van preoperatieve diagnostiek bij het verwijderen van verstandskiezen dient gebaseerd te zijn op het ‘As Low As Reasonably Achievable’ (ALARA)-principe, dat betekent dat de beeldvorming met de laagste stralingsbelasting gebruikt moet worden om de benodigde informatie te verkrijgen. De effectieve dosis van een panoramische röntgenopname bedraagt ongeveer 24 μSV (Ludlow et al. 2008). Wat betreft de effectieve stralingsbelasting van een CBCT, bestaat er een grote variatie tussen verschillende apparaten en instellingen. Gemiddeld zou de effectieve dosis van een CBCT-scan van alleen de mandibula 102 μSv zijn (Ludlow et al. 2015), een vijfmaal hogere effectieve dosis dus in vergelijking met een panoramische röntgenopname. Daarnaast leidt een CBCT ook tot hogere kosten (Peterson et al. 2014). Het is daarom belangrijk de potentiële voordelen van de CBCT af te wegen tegen het risico van extra straling en de hogere kosten.
In tegenstelling tot de tweedimensionale beelden geeft een CBCT dus betrouwbare additionele informatie over de buccolinguale positie en relatie van de verstandskies met de canalis mandibularis, waardoor een betere inschatting kan worden gemaakt van het risico op beschadiging van de NAI.
De vraag die hieruit volgt is, of deze aanvullende informatie inderdaad leidt tot een reductie van iatrogene letsels van de NAI. In een gerandomiseerd onderzoek werden patiënten die een verhoogd risico hadden op beschadiging van de NAI, zoals waargenomen op de panoramische opname, geïncludeerd. Bij de helft van de patiënten werd een aanvullende CBCT-scan gemaakt. Hieruit bleek geen significant verschil in het aantal patiënten met nervusletsel tussen de twee groepen (Guerrero et al. 2014). Een soortgelijk prospectief gerandomiseerd onderzoek werd ook uitgevoerd in Nijmegen-Arnhem, waarbij in totaal 476 verstandskiezen met een verhoogd risico op beschadiging van de NAI werden geïncludeerd. Ook uit dit onderzoek bleek dat bij volledige verwijdering van de verstandskies, geen verschil aanwezig is tussen de panoramische röntgenopname en de CBCT-groep in het aantal iatrogeen beschadigde NAI (Ghaeminia et al. 2015).
Uit beide onderzoeken werd geconcludeerd dat in de meeste gevallen dat er sprake is van een overlap tussen de canalis mandibularis en de radix van de verstandskies op de panoramische röntgenopname, het risico op beschadigen van de nervus zeer laag is, mits de verstandskies behoedzaam wordt verwijderd.
Aan de hand van een CBCT kan een veel betere risico-inschatting worden gemaakt op nervusletsel dan op basis van tweedimensionale radiografie, maar een CBCT heeft dus geen meerwaarde wanneer er bij een hoogrisicopatiënt voor wordt gekozen om de kies in zijn geheel te verwijderen.
16.5 Coronectomie
Bij dergelijke hoogrisicopatiënten kan het uitvoeren van een coronectomie uitkomst bieden. Een coronectomie is een techniek die ontworpen is om manipulatie van de NAI tijdens verwijdering van de verstandskies te voorkómen. Bij deze procedure wordt alleen de kroon van de verstandskies verwijderd, waarna een deel van de radix tot 3 à 4 mm onder het alveolaire bot wordt verlaagd met een ronde boor. Vervolgens wordt de wond primair gesloten, en blijven de radices dus in situ.
In het afgelopen decennium zijn twee gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd waarbij de effectiviteit van de coronectomie in vergelijking met volledige verwijdering werd bestudeerd (Renton et al. 2005; Leung en Cheung 2009). In beide onderzoeken werd een significant lagere incidentie van nervusletsel gezien in de coronectomiegroep, zonder dat napijn en complicaties vaker optraden. In verband met infecties werd in de coronectomiegroep echter wel in 9,4 en 38 % van de gevallen een tweede operatie uitgevoerd om alsnog de geretineerde radices te verwijderen. Door migratie in occlusale richting is de kans op nervusletsel bij een tweede behandeling echter wel kleiner dan in de uitgangssituatie.
Aangezien goed opgezette gerandomiseerde onderzoeken met lange follow-up nog ontbreken, is het lot van de geretineerde radices in de toekomst nog onduidelijk. Een coronectomie dient dan ook als een alternatieve therapie te worden beschouwd, die in selecte gevallen van een verhoogd risico op nervusletsel kan worden toegepast. Hierbij dient de patiënt wel voorgelicht te worden over het risico van een tweede operatie.
16.6 Slotbeschouwing
Door nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek kan een betere inschatting van het risico op beschadiging van de NAI worden gemaakt en met behulp van alternatieve chirurgische procedures kan het risico op beschadigen van de nervus worden gereduceerd.
Allereerst dient er een juiste indicatie te bestaan voor het verwijderen van de verstandskies. Bij een patiënt bij wie sprake is van een asymptomatische verstandskies met een nauwe relatie met de canalis mandibularis wordt bij voorkeur geen verwijdering uitgevoerd, tenzij de kans op het symptomatisch worden van de verstandskies als hoog wordt ingeschat. Bij een oudere patiënt is het risico op het beschadigen van de NAI nog groter. In de meeste gevallen is een panoramische röntgenopname bij uitstek geschikt om de relatie tussen de canalis mandibularis en de verstandskies te beoordelen. In ervaren handen blijkt het risico op nervusletsel nihil te zijn, wanneer de radix van de verstandskies minder dan de helft van de dikte van de canalis mandibularis overlapt. Indien sprake is van een nauwe relatie van de verstandskies met de canalis mandibularis, blijkt een tweedimensionale röntgenopname niet betrouwbaar te zijn om deze relatie adequaat te beoordelen. Een panoramische röntgenopname kan wel een indicatie geven van een verhoogd risico: radiolucente band over de radices van de verstandskies, deviatie van de canalis mandibularis en deflectie van de radices van de verstandskies in combinatie met een volledige overlap van de radix van de verstandskies met de canalis mandibularis. Wanneer in dergelijke hoogrisico- gevallen een CBCT wordt gemaakt, blijkt in de helft van de gevallen het risico op nervusschade alsnog laag te zijn. In tegenstelling tot de panoramische röntgenopname kan aan de hand van de coronale coupes van een CBCT een hoogrisicopatiënt betrouwbaar worden geïdentificeerd: een linguale positie van de canalis mandibularis ten opzichte van de radices van de verstandskies en/of afplatting van de canalis of een interradiculaire positie waarbij de radices de nervus omvatten. Indien in een dergelijke casus de verstandskies in zijn geheel wordt verwijderd, is het risico op manipulatie van de nervus tijdens het verwijderen van de radix groot, waardoor een verhoogd risico op nervusletsel aanwezig is, ongeacht de ervaring van de operateur (fig. 16.5). Dan kan een coronectomie uitkomst bieden door de radices doelbewust in situ te laten. De patiënt dient ervan op de hoogte te zijn dat na een coronectomie de kans op een tweede ingreep aanwezig blijft en het lot van de radices op langere termijn onduidelijk is.
Figuur 16.5
Bij een 44-jarige patiënt werd op de panoramische röntgenopname een volledige overlap van de radix van de verstandskies met de canalis mandibularis gezien. Ter plaatse van de overlap van de canalis was daarnaast een iets radiolucentere band over de radix van de verstandskies zichtbaar (a). Aangezien er geen CBCT ter beschikking was, kon de buccolinguale positie van de canalis mandibularis niet worden beoordeeld. Peroperatief bleek de nervus een interradiculaire positie te hebben, waarbij de radices de nervus volledig omvatten (b) en werd tijdens verwijdering van de radices de nervus iatrogeen (blijvend) beschadigd. Bij een volledige overlap in combinatie met tekenen van een verhoogd risico op de paromische röntgenopname zoals een radiolucente band, heeft een aanvullende CBCT meerwaarde om een betere risico-inschatting te kunnen maken. Bij een dergelijke interradiculaire positie van de nervus met volledige omvatting door de radices zou achteraf gezien een coronectomie de voorkeur hebben gehad ten opzichte van volledige verwijdering van de kies.
×
Bij het hiervoor beschreven beslisproces van indicatiestelling, diagnostiek en therapie dienen de voorkeuren en wensen van de patiënt doorslaggevend te zijn.
Onze productaanbevelingen
BSL Tandarts Totaal
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
Het tandheelkundig jaar 2016 biedt een overzicht van de meest recente ontwikkelingen in de tandheelkunde. Een breed scala aan onderwerpen komt aan bod. Bij dit boek is een e-learningmodule ontwikkeld, welke is geaccrediteerd bij het KRT voor 2 punten.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
