Blaaskatheterisatie in historisch perspectief

Blaaskatheterisatie wordt gebruikt bij patiënten met blaasledigingsstoornissen, zoals urineretentie of -incontinentie.

Aan urineretentie kan een neurogeen of een niet-neurogeen onderliggend lijden ten grondslag liggen, waarvan dwarslaesie, spina bifida of meningomyelokèle, multipele sclerose en de ziekte van Parkinson het vaakst voorkomen [1]. Voorbeelden van niet-neurogeen onderliggend lijden zijn benigne prostaatobstructie, postoperatieve urineretentie of urineretentie postpartum [2]. Bij veel patiënten kan niet één onderliggende oorzaak aangewezen worden voor de retentie en is vaak ook sprake van verminderde detrusoractiviteit. Het is niet altijd duidelijk hoe een onderactieve detrusor is ontstaan (idiopathisch).

De voorkeursbehandeling bij patiënten met chronische urineretentie is intermitterende zelfkatheterisatie. De patiënt brengt dan vier tot zes keer per dag een katheter in om de blaas te draineren, waarna de katheter wordt verwijderd. Intermitterende zelfkatheterisatie heeft de voorkeur boven katheterisatie met een verblijfskatheter, omdat bij intermitterende zelfkatheterisatie het risico op complicaties minder is; denk aan urineweginfecties, blaasstenen en nierschade, complicaties die met een verblijfskatheter geassocieerd zijn [3, 4]. Of zelfkatheterisatie mogelijk is, is echter afhankelijk van persoonlijke factoren, zoals handfunctie en urethrale meatuspositie, en afspraken over de financiële vergoedingen voor de katheters voor eenmalig gebruik.

Bij urine-incontinentie (bij aandrang, bij inspanning of bij beide) is behandeling soms mogelijk, maar vaak wordt incontinentiemateriaal gebruikt om het urineverlies te ondervangen. Met name in verpleegtehuizen met ouderen of kwetsbare patiëntengroepen, verhoogt deze aanpak echter het risico op decubitus [5]. Vaak wordt bij die groep om die reden een verblijfskatheter aangebracht, ter preventie van decubitus of zodat kan worden begonnen met de behandeling van reeds ontstane decubitus. Bovendien verlicht een verblijfskatheter de hoge werkdruk onder het personeel. Bij mannen kan in plaats van een verblijfskatheter een condoomkatheter worden gebruikt. Deze wordt rondom de penis aangebracht. Een condoomkatheter wordt gebruikt bij urineretentie en -incontinentie, maar wordt niet geadviseerd bij een neurogene blaas met verhoogde druk, vanwege het risico op nierschade [3, 6]. De gegevens over intramuraal kathetergebruik zijn in dit onderzoek niet opgenomen.

In 2007 beliepen de kosten voor het gebruik van verblijfskatheters wereldwijd circa 380 miljoen Amerikaanse dollar [7]. Voor alle soorten blaaskatheters werd de wereldmarkt in 2020 gewaardeerd op 4,65 biljoen Amerikaanse dollar. 57 % van dit bedrag betreft wegwerpkatheters [8].

In Nederland wordt het gebruik van alle soorten blaaskatheters vergoed door de zorgverzekeraars vanuit de basisverzekering.

Recent zijn er twee artikelen gepubliceerd over het extramuraal gebruik en de kosten van blaaskatheters tussen 1997 en 2018 in Nederland in Neurourology and urodynamics en Therapeutic Advances in Urology [9, 10]. In dit artikel worden de resultaten van deze studies kort samengevat.

In beide retrospectieve nationale databasestudies zijn gegevens gebruikt uit de databank van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van Zorginstituut Nederland (ZIN). Deze zogeheten GIPdatabank bevat declaratie-informatie van de extramurale farmaceutische en hulpmiddelenzorg en betreft middelen die zijn opgenomen in het basispakket van de Zorgverzekeringswet (ZvW) [11]. ZIN vraagt alle declaratie-informatie van de zorgverzekeraars op. De apothekers vermelden bij elke declaratie met name een ZI-nummer uit de G‑standaard [12]. Leveranciers van medisch hulpmiddelen gebruiken met name de codering van Vektis (GPH-codes) [13]. Alle codes worden vervolgens gekoppeld aan een bijbehorende ISO9999-code, en vertaald naar de monitorclassificatie van het GIP.

Tussen 1997 en 2005 bevatte de GIPdatabank alleen informatie over personen die via de Ziekenfondswet verzekerd waren (67% van de Nederlandse bevolking). Begin 2006 werd de Zorgverzekeringswet geïmplementeerd en werd in de databank informatie van alle verzekerde personen in Nederland (dit is de voltallige Nederlandse bevolking) verwerkt. Dataverwerking geschiedt conform de Nederlandse Privacywet.

Op grond van beide artikelen is het volgende nagegaan:

Op basis van de declaratie-informatie en de daaraan gekoppelde ISO-codes voor katheterverstrekking is dit onderzocht. Als eerste is een visuele controle uitgevoerd op productnaam van de katheters en is de koppeling tussen de ISO-code en de declaratie-informatie verbeterd. Zo is een aantal producten uit de ISO9999-code ‘92400 – Hulpmiddelen voor laten afvloeien van urine’ toegewezen aan een specifiekere ISO9999-code zoals ISO9999-code ‘92406 – Intermitterende katheters’ (= wegwerpkatheters). Ook zijn foutief gecodeerde producten verwijderd uit de analysebestanden. Vervolgens zijn alle ZI-nummers gecontroleerd aan de hand van de productinformatie in BeverOnline, de medische hulpmiddelendatabank van Nigella IT. Deze controle heeft geleid tot de uiteindelijke indeling van de medische hulpmiddelen. Op grond daarvan is vastgesteld hoeveel mensen tussen 1 januari 1997 en 31 december 2018 gebruikmaakten van katheterisatie en hoe de verdeling van de gebruikers in die jaren was naar geslacht en leeftijd.

De kosten van de blaaskatheters werden gecorrigeerd voor inflatie middels de consumentenprijsindex (CPI) van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) [14]. Door het aanpassen van de kosten voor de algemene prijsontwikkeling van consumentengoederen en services, zijn de veranderingen in de katheterkosten het resultaat van volume en specifieke prijswijzigingen. Alle kosten zijn weergegeven in euro’s, prijsniveau 2018.

Voor wie in Nederland woont of werkt, is een zorgverzekering verplicht. De GIPdatabank bevat dan ook informatie van de gehele bevolking in Nederland. Tot 2006 werd aan de GIPdatabank alleen informatie aangeleverd over personen die waren verzekerd via de Ziekenfondswet, een groep die groeide van 9,9 miljoen personen in 1997 (64 % van gehele Nederlandse bevolking) naar 10,2 miljoen personen in 2005 (63 % van gehele Nederlandse bevolking). In deze periode was de rest van de bevolking verzekerd via private zorgverzekeraars, die aan de GIPdatabank geen informatie aanleverden. In 2006 werd de Zorgverzekeringswet van kracht en werden de gegevens van iedereen geregistreerd, namelijk van 16,2 miljoen personen in 2006 (99 % van de Nederlandse bevolking), tot 17,1 miljoen personen in 2018 (100 % van de Nederlandse bevolking).

Blaaskatheterisatie is een veelgebruikte therapie voor patiënten met een gestoorde blaasfunctie. Deze studie heeft gekeken naar het extramurale gebruik en de kosten van blaaskatheters in Nederland tussen 1997 en 2018. De resultaten laten een duidelijke stijging zien in het gebruik en de kosten van verblijfskatheters en wegwerpkatheters. Het gebruik van verblijfskatheters verdubbelde in de afgelopen 20 jaar. In diezelfde periode verdriedubbelde zelfs het gebruik van wegwerpkatheters. Een mogelijke verklaring voor de verdubbeling van verblijfskatheters is de toegenomen incidentie van urine-incontinentie door de vergrijzing. In het Verenigd Koninkrijk, zochten 1,3 miljoen mensen hulp voor incontinentie klachten tussen 2006 en 2007. In de jaren 2010–2011 was dit aantal gestegen naar 2,3 miljoen mensen. Het is bewezen dat het risico op incontinentie toeneemt met de leeftijd, 14 % van alle 64- tot 69-jarigen heeft last van incontinentie. Bij 85-plussers heeft zelfs 45 % last van incontinentieklachten [16]. Uit de resultaten van de bovengenoemde studies blijkt dat het risico op katheterisatie ook stijgt met de leeftijd, met name bij mannen. 0,8 % van de 65- tot 75-jarige mannen heeft in 2018 minimaal een verblijfskatheter gehad. In hetzelfde jaar kreeg 8,1 % van de mannen van 85 en ouder een verblijfskatheter.

De sterke stijging in het gebruik van wegwerpkatheters toont het belang van deze therapie aan voor mensen met een onderactieve blaas. Het bevestigt dat niet elke patiënt geschikt is voor alternatieve behandelingen zoals sacrale neuromodulatie. Daarnaast tonen deze resultaten voor het eerst de omvang van de neurogene en niet-neurogene patiëntenpopulatie in Nederland aan. Eerder uitgevoerde studies betroffen vaak kleine cohorten over neurogene patiënten waarbij de prevalentie sterk varieerde [3]. Wij beschreven het aantal katheter gebruikers met een neurogeen en niet-neurogeen onderliggend lijden in 2018. Van alle gebruikers gebruikte 20,7 % een katheter vanwege een neurogeen onderliggend lijden. Bijna de helft van deze groep patiënten gebruikte alleen een verblijfskatheter. Dit relatief hoge aantal kan worden verklaard door urge-incontinentie bij neurogene blaaspatiënten of door een verminderde handfunctie bij deze groep. Bij 34,4 % van alle kathetergebruikers kon geen onderliggende oorzaak worden bepaald. Individuen die voor 2012 het laatst een ziekenhuisbezoek aflegden, werd geen DBC-code geregistreerd en zij konden daarom niet worden ingedeeld in een neurogeen of niet-neurogeen onderliggend lijden. Een precieze verdeling kon daarom niet worden gemaakt. Dit heeft mogelijk geleid tot een onderschatting van de neurogene blaaspopulatie. Daarnaast is het niet bekend of DBC-codes worden geregistreerd na het uitvoeren van urodynamisch onderzoek, daarom is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van alle geregistreerde DBC-codes als onderliggende aandoening.

De kosten van extramuraal medische hulpmiddelen stijgen in Nederland, waarbij urinekatheters in de top vier van hoogste uitgaven staan [17]. Nederland is verantwoordelijk voor 2,6 % van de wereldwijde marktomvang voor urinekatheters, die geschat wordt op 3,4 miljard dollar in 2015 [7]. In 2018 was 84 % (75,5 miljoen euro) van de totale uitgaven aan extramurale urinekatheters en opvangzakken voor zelfkatheterisatie.

Deze resultaten kunnen niet volledig gegeneraliseerd worden naar andere landen. In Nederland en de meeste landen van de Europese Unie worden de meeste katheters vergoed door zorgverzekeraars. Helaas zijn de dekkingsniveaus voor medische verzekeringen in sommige landen lager, met name in lage inkomenslanden. Sociaaleconomische aspecten, zoals de prijs van de katheter, gezondheidsnormen of het aantal katheters dat nodig is in een bepaalde periode, zijn factoren die van invloed kunnen zijn op de keuze van het kathetertype. Om deze reden kan deze studie een bevooroordeelde ‘optimale situatie’ vertegenwoordigen voor landen zonder volledige verzekeringsdekking.

Onze resultaten zijn echter wel in lijn met het gebruik van verblijfskatheters in Engeland, Wales en Noord-Ierland. In deze landen gebruikte 3 % van de mensen een verblijfskatheter, wat vergelijkbaar is met de uitkomsten uit onze studie. Bewoners van verzorgingstehuizen gebruikten daar in 13 % van de gevallen een verblijfskatheter [18]. We vermoeden dat het gebruik van verblijfskatheters en condoomkatheters ook substantieel hoger is in de Nederlandse zorginstellingen. Hoewel we veel moeite hebben gedaan om een geschikte database over het intramurale gebruik van blaaskatheters te vinden, is dit niet gelukt. Daarom bevat deze studie alleen informatie over het extramuraal (poliklinische) gebruik.

De belangrijkste beperking van deze studie is dat het gebruik van blaaskatheters in ziekenhuizen en zorgcentra niet in de analyse is meegenomen. Dit kan resulteren in een onderschatting, vooral ten aanzien van verblijfskatheters en condoomkatheters. De gegevens over extramuraal kathetergebruik zijn echter uniek, aangezien het de eerste studie is met een op de populatie gebaseerd cohort.

Hoewel het huidige onderzoek is gebaseerd op de totale niet-gehospitaliseerde en niet-geïnstitutionaliseerde Nederlandse bevolking, laten de bevindingen een aanzienlijke groei zien in de afgelopen twee decennia in gebruik en kosten voor verblijfskatheters en wegwerpkatheters. Een vijfde van alle gebruikers had een neurogene onderliggende aandoening en bijna de helft van die patiënten gebruikte alleen verblijfskatheterisatie. Deze informatie is nooit eerder beschreven. Slechts een deel van de kostenstijging voor katheters was te wijten aan prijsverhogingen van fabrikanten, terwijl de prijzen van urineopvangzakken duidelijk daalden. De belangrijkste reden van de stijging in gebruik van verblijfskatheters en wegwerpkatheters lijkt de toename van incontinentie bij ouderen en de toevoeging van zelfkatheterisatie als voorkeursbehandeling in professionele richtlijnen.