Bekkenbodemfysiotherapie bij urogenitale prolaps

Deelnemers in de bekkenbodemfysiotherapiegroep werden verwezen naar een bekkenfysiotherapeut die geregistreerd was bij de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenbodemproblematiek (NVFB). De bekkenfysiotherapeut gaf uitleg over de bekkenbodem en instructies over het correct aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren. Iedereen kreeg een uniform basisoefenschema, aangevuld met individuele oefeningen. Alle deelnemers leerden hun bekkenbodemspieren aan te spannen tijdens drukverhogende momenten (hoesten, niezen, tillen) en kregen informatie over toiletgewoonten en leefstijladviezen. De deelnemers in de controlegroep met afwachtend beleid kregen geen actieve behandeling of adviezen. Alle deelnemers stond het gedurende het onderzoek vrij om hun huisarts of een andere behandelaar te consulteren voor prolapsklachten.

We bepaalden de uitkomsten voor beide onderzoeksarmen op vier momenten: bij inclusie en na 3, 12 en 24 maanden.

De primaire uitkomstmaat waren bekkenbodemklachten zoals gemeten met een gevalideerde vragenlijst, de Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20).7 Deze vragenlijst heeft een totaal scorebereik van 0-300, waarbij een hogere score wijst op meer klachten.

Secundaire uitkomstmaten waren de hoeveelheid prolaps-, darm- en blaassymptomen, zoals gemeten met de drie subschalen van de PFDI-20 (respectievelijk POPDI-6, CRADI-8, UDI-6).7 Andere secundaire uitkomstmaten waren ziektespecifieke kwaliteit van leven, zoals gemeten met de Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7),7 algemene kwaliteit van leven, zoals gemeten met de fysieke en de mentale subschaal (PCS-12 en MCS-12) van de 36-Item Short-Form Health Survey,8 en het seksueel functioneren, zoals gemeten met de Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12).9 Ook vroegen de onderzoekers naar de subjectieve verandering van de klachten (‘Zijn de klachten veel verbeterd, verbeterd, gelijk gebleven, verslechterd of veel verslechterd sinds de start van het onderzoek?’).10

Tijdens een lichamelijk onderzoek werd de mate van prolaps vastgesteld volgens de Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)11 en de bekkenbodemspierfunctie bepaald volgens het schema van de International Continence Society (normaal, onderactief, overactief of inactief).12

Ten behoeve van de kostenanalyse registreerden de onderzoekers aard en aantal van de prolapsgerelateerde behandelingen en consulten.

Als klinisch relevant verschil in de primaire uitkomstmaat definieerden we een verschil van minstens 15 punten in de verbetering van de PFDI-20-score. Om dit verschil te detecteren hadden we 216 deelnemers nodig (α = 0,05; β = 0,20; standaarddeviatie voor het verschil = 36, uitvalspercentage 15%).5

Vanwege de herhaalde metingen pasten we lineaire multilevelanalyse toe volgens het intention-to-treatprincipe, gecorrigeerd voor de vragenlijstscore bij inclusie en voor POP-Q-stadium (stadium 1 of 2). Met MLwiN 2.29 (Centre for Multilevel Modeling, University of Bristol, UK) toetsten we of de behandelgroepen in de loop van de follow-upperiode van elkaar verschilden.13 Aanvullend voerden we voor de PFDI-20 een post-hoc subgroepanalyse uit van de deelnemers die bij aanvang de hoogste PFDI-20-scores hadden (hoogste kwartiel). Met een chikwadraattoets bepaalden we of er verschil was in het aantal deelnemers dat een subjectieve verandering van klachten rapporteerde of bij wie een verandering in POP-Q-stadium of bekkenbodemspierfunctie optrad. Deze analyses werden gedaan met behulp van SPSS 23.0.

De directe medische kosten stelden we vast conform de Nederlandse richtlijnen (niveau 2013).14 De kosteneffectiviteit van bekkenbodemfysiotherapie ten opzichte van afwachtend beleid drukten we uit in een incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER).

Dit is het eerste onderzoek waarin het effect van bekkenbodemfysiotherapie twee jaar lang onderzocht is bij vrouwen met een milde prolaps in de eerste lijn. Bekkenbodemfysiotherapie gaf significant meer verbetering dan afwachtend beleid, maar het gevonden verschil was kleiner dan het vooraf vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil van 15 punten op de PFDI-20. Het lijkt erop dat sommige vrouwen baat hebben bij bekkenbodemfysiotherapie, maar andere niet: 43% van de vrouwen in de bekkenbodemfysiotherapiegroep gaf aan dat de klachten verbeterd waren, de rest vond dat hun klachten hetzelfde gebleven of verslechterd waren. Wel liet onze subgroepanalyse zien dat de bekkenbodemklachten meer verbeterden bij vrouwen die bij aanvang van het onderzoek meer bekkenbodemklachten hadden. Daarnaast vonden we dat bij vrouwen in de bekkenbodemfysiotherapiegroep mictieklachten meer verbeterden dan prolaps- of darmklachten. Dit suggereert dat bekkenbodemfysiotherapie effectief zou kunnen zijn voor vrouwen met hinderlijke klachten, en dan met name voor vrouwen met een milde prolaps die gepaard gaat met mictieklachten.

Een beperking van ons onderzoek is dat we de deelnemers via een screening geïncludeerd hebben, We hebben daarvoor gekozen omdat veel vrouwen met prolapsklachten niet naar de huisarts gaan. Daardoor zijn ook vrouwen geïncludeerd die slechts lichte klachten hadden, wat kan hebben geleid tot onderschatting van het effect van de interventie. Verder zijn de deelnemers bloksgewijs per huisartsenpraktijk geïncludeerd; daardoor zijn 287 in plaats van de benodigde 216 vrouwen geïncludeerd en is de kans op het vinden van een statistisch significant verschil toegenomen. Een laatste punt is dat de bekkenbodemfysiotherapie niet plaatsvond volgens een standaardprotocol, wat in de dagelijkse praktijk ook niet gebruikelijk is. Alle deelnemende bekkenfysiotherapeuten waren geregistreerd en aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek, zodat alle deelnemende vrouwen volgens hetzelfde basisschema getraind zouden moeten zijn, maar eventuele verschillen tussen behandelaars kunnen we niet uitsluiten.