Urologische chirurgie

Het positioneren van de patiënt is een samenspel tussen anesthesioloog, operateur, anesthesiemedewerker en operatieassistent. Zij zorgen ervoor dat de patiënt geen complicaties overhoudt aan zijn positionering tijdens de operatie. De meeste urologische ingrepen vinden plaats in rugligging. Daarnaast is er een aantal specifieke liggingen binnen dit specialisme, zoals zijligging gecombineerd met een lumbotomieknik, buikligging, en uiteraard de veelgebruikte variant op de rugligging: de steensnedeligging. Elke ligging vereist de nodige aandachtspunten. Zorgen voor een goede positionering van de operatiepatiënt is een belangrijk onderdeel van de taak van de operatieassistent en de anesthesiemedewerker. Als hieraan niet voldoende aandacht wordt geschonken, kunnen er bij de patiënt hinderlijke letsels ontstaan. Een ongunstige ligging kan druk geven op een zenuw, waardoor ischemie (tekort aan bloed) ontstaat, met als mogelijk gevolg uitval van de betreffende zenuw. De meest bedreigde zenuwen zijn de nervus ulnaris en de nervus radialis (beide voor de armen) en de nervus peroneus (voor de benen).

Dit hoofdstuk bevat vier afbeeldingen van mogelijke opstellingen van het operatieteam bij verschillende ingrepen. Dit zijn een boven- en onderbuiksincisie, een lumbotomie, een endoscopische operatie in steensnedeligging en een opstelling bij een ureterorenoscopie (URS). Deze opstellingen zijn niet meer dan voorbeelden, want er zijn allerlei varianten mogelijk. De opstelling van het operatieteam bij laparoscopie is opgenomen in deel 8 van dit boek, waar de verschillende laparoscopische ingrepen worden besproken.

Lithotripsie is een methode om stenen in de nieren, urineleider of blaas in minuscule stukjes te fragmenteren of te vergruizen met behulp van schokgolven of laserstralen. Er is een aantal technieken voorhanden om stenen te fragmenteren. In de eerste plaats kan gekozen worden voor een extracorporale of een intracorporale techniek.

De nieren hebben een boonvormige structuur en liggen aan weerszijden van de wervelkolom tegen de achterste buikwand, hoog in de buikholte. Met hun holle zijde liggen ze naar elkaar toe gekeerd. De ene nier ligt iets hoger dan de andere. De linkernier ligt ongeveer ter hoogte van de twaalfde thoracale wervel tegen het diafragma. Hij ligt achter de maag en de milt en grenst aan de pancreasstaart. Verder heeft de linkernier contact met het colon transversum en de flexura lienalis. De rechternier ligt wat lager, net onder de lever. Aan de laterale zijde passeert het colon ascendens en verloopt dan via de flexura hepatica naar het colon transversum. Daarnaast heeft deze nier contact met het duodenum. De beide nieren liggen retroperitoneaal, ingebed in een vetmassa, het perirenale vet. Op de top van beide nieren bevinden zich de bijnieren, de glandulae suprarenales. De nieren, de bijnieren en het perirenale vet worden samen omgeven door een dun fascieblad, de fascia renalis, ook wel de fascie van Gerota genoemd. Buiten dit blad bevindt zich het retroperitoneale vet, aan de voorzijde begrensd door het peritoneum.

Dit hoofdstuk bespreekt de nefrectomie. Eerst worden verschillende indicaties voor het verwijderen van een nier behandeld. In de daaropvolgende paragrafen worden twee chirurgische benaderingen besproken, te weten de abdominotransperitoneale en de lumbale benadering. De laparoscopische nefrectomie komt aan de orde in het laatste deel van dit boek (deel 8).

Hydronefrose die intermitterend klachten geeft, zoals pijn in de lendenstreek en het optreden van kolieken.

De oorzaak van steenlijden is meestal onbekend. De therapie is daarom veelal symptomatisch. Dit heeft tot gevolg dat er een recidiefpercentage blijft na een aanvankelijk therapeutisch succes.

De beide ureters lopen vanaf het pyelum links en rechts langs de wervelkolom retroperitoneaal naar de blaas. Ter hoogte van het kleine bekken lopen ze voor langs de arteria en vena iliaca, buigen naar ventraal en komen in het subperitoneale gedeelte boven de bekkenbodem. Daar lopen ze schuin naar voren waarna ze achter/onder in de blaas uitmonden. Voordat de ureters uitmonden in de blaas, lopen ze eerst een kort traject door het gladde spierweefsel van de blaaswand. Dit gedeelte wordt ook wel de submuceuze tunnel genoemd.

Verreweg de meeste ureterstenen zijn afkomstig uit het pyelum of uit een van de nierkelken. Bij een klein percentage is de ureter zelf de oorzaak van steenvorming. In dat geval is er meestal sprake van een beschadigde ureterwand of van een hechting na een ureterotomie. Een zodanige laesie of hechting fungeert dan als kern waaromheen zich een steentje vormt. Kleine steentjes of gruis stromen met de urine mee in de richting van de blaas. Wanneer de steentjes een grotere omvang krijgen, worden ze door de ureterwand voortgestuwd. Dit geeft een versterkte peristaltiek van de ureter, die koliekpijnen veroorzaakt. In veel gevallen raakt de ureter ook gedilateerd.

Een blaascarcinoom komt relatief veel voor, vooral bij mensen ouder dan 60 jaar. Deze urologische tumor komt viermaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Er is een aantal factoren dat de ontwikkeling van een blaastumor kan beïnvloeden. Zo wordt deze tumor meer gezien in industriële gebieden dan op het platteland. Contact met bepaalde chemische stoffen zoals die worden toegepast in de kleurstoffen-, rubber- en plasticindustrie zou daarbij een rol spelen. Maar er zijn ook andere oorzaken aan te wijzen. Zo lopen rokers een groter risico om een blaastumor te ontwikkelen dan niet-rokers en wordt de incidentie bij vrouwen hoger. Ook bepaalde medicijnen, zoals langdurig gebruik van fenacetine, kunnen een carcinogene werking hebben. (Tegenwoordig mag deze pijnstiller niet meer worden gebruikt, omdat deze stof onder meer de nieren aantast.)

Onder normale omstandigheden verhindert het klepmechanisme tussen de ureter en de blaas dat er reflux optreedt (afbeelding 12.1). De vesico-ureterale verbinding is van dien aard dat deze bestand is tegen een hoge intravesicale druk. Wanneer er urine vanuit de blaas terugstroomt in de ureter en in de nier, spreekt men van een vesicoureterale reflux (VUR) (afbeelding 12.2).

Verwondingen van de ureter zijn voornamelijk iatrogeen. Een ureterletsel als gevolg van een stomp buiktrauma komt zelden geïsoleerd voor. Meestal is er dan sprake van meerdere letsels, waarvan de verwonding van de ureter onderdeel uitmaakt. Een penetratie van de ureter is meestal het gevolg van een schot- of steekwond.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het verschijnsel overactieve blaas (OAB). In het inleidende gedeelte wordt dit ziektebeeld besproken met de diagnose en een aantal behandelingsmethoden. De sacrale neuromodulatie wordt uitgewerkt als operatieverslag.

De prostaat is een klier ter grootte van een walnoot, die zich onder de blaas bevindt en het eerste deel van de urethra omgrijpt (afbeelding 15.1). Dit gedeelte wordt de pars prostatica genoemd. De prostaat ligt tussen het rectum en de symfyse. De voorzijde van deze klier ligt in het cavum Retzii; aan de achterzijde wordt hij gescheiden van het rectum door het septum rectovesicale, ook wel de fascie van Denonvilliers genoemd. De prostaat heeft twee kapsels: een fibreus kapsel dat direct het klierweefsel omgeeft en een uitwendig kapsel, de fascia prostatae. Tussen deze twee bladen bevindt zich een uitgebreid venennet, de plexus venosus prostaticus. Deze structuren draineren hun bloed naar de vena iliaca interna.

Drie prostaatoperaties worden in dit hoofdstuk besproken. Omdat er veel overeenkomsten zijn tussen deze ingrepen, wordt in de inleiding alvast een aantal algemene richtlijnen gegeven.

De urethra heeft haar oorsprong aan de voorzijde van de blaas en transporteert de urine vanaf de blaas naar buiten toe. Een gedeelte van deze afvoerbuis verloopt bij de vrouw anders dan bij de man. Bij de vrouw is de urethra een korte buis van ongeveer 3 cm die door de bekkenbodem naar het vestibulum vaginae loopt en uitmondt tussen de labia minora pudendi boven de vagina. Bij de man loopt het eerste gedeelte van de urethra door de prostaat, de pars prostatica. Vervolgens loopt deze structuur door de bekkenbodem en direct daaronder wordt ze omgeven door een zwellichaam, de pars spongiosa, om daarna uit te monden in de glans penis. De totale lengte van de mannelijke urethra is ongeveer 20 cm. De spieren die zich rond de blaashals en de urethra bevinden, zorgen samen met de bekkenbodemspieren voor een goede afsluiting van de blaas.

Om een hypospadie te corrigeren zijn er diverse technieken mogelijk. De keuze hangt af van de plaats waar de urethra uitmondt.

Urine-incontinentie is een veelvoorkomend probleem met een grote impact op het psychische, sociale en economische leven van de betreffende persoon. Ongewild urineverlies is het gevolg van een anatomische of functionele afwijking van de lage urinewegen en berust op het principe dat de druk in de blaas die in de urethra overschrijdt, zodat de urineafvloed in gang wordt gezet. Globaal kunnen we spreken van drie vormen van incontinentie: stressincontinentie, urge-incontinentie en overloopincontinentie.

Een veelvoorkomende afwijking van de urethra is een strictuur (verworven vernauwing). Dit is in een aantal gevallen het gevolg van iatrogeen letsel. Door bijvoorbeeld een katheterisatie, cystoscopie of een transurethrale resectie kan er een beschadiging van de urethra optreden. Zo’n beschadiging van slijmvlies kan verlittekenen en uiteindelijk resulteren in een strictuur. Ook kan een eerder doorgemaakte infectie of een bekkentrauma een urethrastrictuur veroorzaken. Het is duidelijk dat deze afwijking hierdoor voornamelijk bij mannen gezien wordt.

Tot de uitwendige geslachtsorganen van de man worden de penis, het scrotum en de testes gerekend (afbeelding 21.1). De penis is door middel van het ligament suspensorium penis verankerd aan de symfyse. Dit gedeelte van de penis heet de radix penis (wortel); het vrijhangende deel wordt corpus of penisschacht genoemd. De penis bevat drie zwellichamen. Dit zijn lange, cilindervormige, sponsachtige structuren omgeven door een stevige bindweefselmantel. De grootste zwellichamen zijn de corpora cavernosa penis, deze liggen aan de bovenzijde van de penis. Deze twee zwellichamen zijn van elkaar gescheiden door een bindweefselschot, het septum penis. Het kleinste zwellichaam, het corpus spongiosum penis, ligt rondom de urethra in een groeve aan de onderzijde van de beide corpora cavernosa. Aan de top van de penis vormt het corpus spongiosum een verdikking die over de uiteinden van de beide corpora cavernosa heen ligt. Deze verdikking wordt de glans penis of eikel genoemd. De glans is bekleed met niet-verhoornend dun plaveiselepitheel en bevat veel sensoren. De urethra mondt uit in de top van de glans.

In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende afwijkingen van de penis behandeld. De volgende ziektebeelden komen aan de orde:

In dit hoofdstuk worden de volgende ziektebeelden behandeld:

De endoscopie heeft een hele ontwikkeling doorgemaakt. In 1852 ontwikkelde Désormeaux zijn endoscoop en introduceerde hij het woord ‘endoscopie’. Als lichtbron gebruikte hij een brandend mengsel van wijngist en terpentine. In 1879 presenteerde Nitze in Wenen op de vergadering van de Kaiserlich-Königlichen Gesellschaft der Arzte zijn optische endoscoop. Hij had voor dit apparaat gebruikgemaakt van de uitvinding van de gloeilamp door Edison in 1879.

De volgorde van de in dit hoofdstuk beschreven ingrepen is als volgt: in eerste instantie wordt ingegaan op de cystoscopie, daarna volgt de optische urethrotomie (Sachse). Dan komen de endoresecties en de blaashalsincisie aan bod. Hierop volgen de percutane nefrolithotomie, de ureterorenoscopie en de cystolithotripsie. Met de Acucise^®-behandeling en de sting-procedure wordt dit hoofdstuk afgesloten.

Een nieuwe ontwikkeling sinds de opkomst van de klassieke laparoscopie is de robotgeassisteerde laparoscopie. Deze geavanceerde techniek introduceert een nieuwe manier van werken. Eigenlijk is de term robot niet juist, want hiermee zou gesuggereerd kunnen worden dat dit apparaat zelfstandig bepaalde bewegingen uitvoert. De operatierobot is in feite een hightech verlengstuk van de operateur. In 1998 werd de eerste operatie met een telemanipulatiesysteem uitgevoerd. Deze technologie vond haar oorsprong in het leger en bij de NASA; in een later stadium werd de robot ontwikkeld voor klinisch gebruik. In eerste instantie werd deze ingenieuze techniek toegepast in de cardiochirurgie en daarna in de urologie, vooral voor prostaatchirurgie. De Da Vinci-robot (afbeelding 26.1) is op dit moment het enige verkrijgbare telemanipulatiesysteem voor laparoscopische chirurgie. Dit systeem bestaat uit vier onderdelen:

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op een aantal veelvoorkomende laparoscopische ingrepen. Op de eerste plaats passeren drie nieroperaties de revue: de nefrectomie, de partiële nefrectomie en de pyelumplastiek. Verder wordt er aandacht besteed aan de robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie, RALP, en daarna volgen besprekingen van de varicokèlecorrectie en de lymfeklierdissectie. Aan een aantal minimaal invasieve ingrepen die momenteel nog niet op grote schaal worden uitgevoerd, wordt voorbijgegaan. Een voorbeeld is de robotgeassisteerde laparoscopische cystectomie, een logische stap na de RALP.