×
![]()
Jaarlijks zijn in ons land ruim 100.000 kinderen het slachtoffer van geweld, seksueel misbruik of verwaarlozing. Van hen ontwikkelt gemiddeld een op de zes een posttraumatische stressstoornis (PTSS) of andere psychische aandoening.
In de Bascule, het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Amsterdam, zoekt AMC-hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie Ramón Lindauer naar adequate behandelingen voor deze kinderen.
Het eerste dat opvalt in de werkkamer van Ramón Lindauer is de grote plank met kinderspeelgoed. We zijn weliswaar op bezoek bij een wetenschapper, een hoogleraar die in mei van dit jaar zijn oratie hield, maar duidelijk is dat op deze kamer ook een bevlogen behandelaar zetelt, iemand voor wie onderzoek naar effectieve behandelingen voor kinderen met psychische problemen ondenkbaar is zonder direct contact met die kinderen.
Hij glimlacht. ‘Dit is inderdaad niet de werkkamer van iemand die alleen maar in de boeken zit. Ik zie hier veel jonge kinderen en hun ouders of pleegouders. Ik behandel zelf vooral kinderen in de leeftijd van 2 tot 7 jaar die chronisch getraumatiseerd zijn. Ze hebben hechtingsproblemen, posttraumatische stressklachten of gedragsproblemen en wonen vaak in een pleeggezin. Ik ben een clinicus, maar ik vind dat voor een hoogleraar in dit vakgebied ook een vereiste. Waar haal je anders je onderzoeksvragen vandaan? Neem de Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES), een traumascreeningslijst uit de VS die wij hier sinds enige tijd gebruiken. Dat zijn we gaan doen omdat in de praktijk steeds duidelijker werd dat wij een instrument misten om op een eenvoudige manier te kunnen screenen of een getraumatiseerd kind mogelijk psychopathologie heeft ontwikkeld. Ik ervoer dat gemis als therapeut zelf ook. De CRIES is een lijst met dertien eenvoudige vragen die kinderen of hun ouders gemakkelijk kunnen invullen. We hebben hem uitgebreid onderzocht en geconstateerd dat het een betrouwbaar instrument is voor gebruik in de dagelijkse praktijk. Dat is door ons gebeurd, maar ook door ouder- en kindteams en huisen kinderartsen.’
In uw oratie stelt u dat 8 tot 33 procent van de kinderen en jongeren die traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt, een posttraumatische stressstoornis ontwikkelt. Waar ligt dat aan?
‘Er zijn vele factoren die bepalen of kinderen als gevolg van een traumatische jeugd wel of geen PTSS ontwikkelen. Hoe meer traumatische gebeurtenissen een kind meemaakt, des te groter de kans, maar ook het type gebeurtenis is van belang. Bij kinderen die een natuurramp hebben meegemaakt bijvoorbeeld, is de prevalentie van PTSS laag, terwijl zaken als huiselijk geweld, seksueel misbruik of een overval een heel grote impact op kinderen hebben; zeker als het geweld afkomstig is van de ouders of andere familieleden van wie het kind juist bescherming verwacht. Omgekeerd kan ‘sociale steun’ voorkomen dat een kind PTSS ontwikkelt. Als ouders of andere familieleden in staat zijn om een getraumatiseerd kind zijn of haar verhaal te laten vertellen, daar goed naar luisteren en het kind ondersteunen, dan is dat heel beschermend.’
‘Sociale steun kan voorkomen dat een kind PTSS ontwikkelt’
Maar er zijn waarschijnlijk ook kinderen met een aangeboren kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van PTSS.
‘Daar lijkt het wel op. Als we kijken naar de biologische mechanismen, dan spelen een aantal hersenstructuren een belangrijke rol bij het verwerken van een traumatische gebeurtenis. Het alarmsysteem, de amygdala, zorgt ervoor dat het lichaam in staat van paraatheid wordt gebracht en snel op een stressvolle situatie kan reageren. De hippocampus daarentegen, het hersengebied waar het geheugen zetelt, zorgt voor een meer bezonken oordeel en voor een demping van de stressreactie wanneer het gevaar wel mee lijkt te vallen.
In Amerika is een interessant onderzoek uitgevoerd bij tweelingen van wie een van de twee in Vietnam had gediend. Een deel van die Vietnamveteranen had PTSS opgelopen en bij onderzoek in de MRI-scanner bleek dat vrijwel al die PTSS-slachtoffers een relatief kleine hippocampus hadden. Nu was het natuurlijk denkbaar dat dit een gevolg was van de stress waaraan de mannen in de oorlog hadden blootgestaan, maar ook hun tweelingbroers die geen stressvolle situaties hadden meegemaakt, bleken een kleinere hippocampus te hebben. Mensen met een relatief kleine hippocampus hebben kennelijk een genetische kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van PTSS.’
Kun je die kennis gebruiken om te voorspellen of een kind na een traumatische gebeurtenis PTSS zal ontwikkelen?
‘Zover zijn we nog niet, maar we doen wel beeldvormend onderzoek om te kijken of we kunnen voorspellen hoe kinderen op een behandeling zullen reageren. Er loopt op dit moment een studie waarbij getraumatiseerde kinderen met en zonder PTSS-klachten in de f-MRI-scanner worden onderzocht. Vervolgens krijgen de kinderen met klachten traumagerichte cognitieve gedragstherapie of EMDR, de twee standaardbehandelingen voor PTSS. Daarna kijken we of de klachten zijn afgenomen en voeren we het onderzoek nog een keer uit. Zo hopen we te kunnen achterhalen in hoeverre f-MRI-beelden het succes van een behandeling kunnen voorspellen. Op dit moment kiezen behandelaren nog vaak op een tamelijk intuïtieve manier voor een therapie en als die niet aanslaat, switchen ze naar een andere therapie. Daarmee gaat kostbare tijd verloren. Als dit onderzoek een duidelijke uitkomst oplevert, kunnen we straks wellicht op basis van een hersenscan bepalen wat de meest geschikte behandeling voor een kind is.’
Zijn de kinderen op uw spreekuur niet te jong voor cognitieve gedragstherapie?
‘Op mijn eigen spreekuur pas ik die therapie aan de leeftijd. Traumagerichte cognitieve gedragstherapie is geschikt voor kinderen vanaf een jaar of acht. Je construeert dan met zo’n kind niet alleen een traumaverhaal, maar je probeert daarin ook zijn of haar disfunctionele cognities te corrigeren, bijvoorbeeld als een kind denkt dat wat hem of haar is overkomen zijn of haar schuld is. Bij de kinderen op mijn spreekuur kan ik dat nog niet doen. Ik kan via een traumaverhaal wel met ze teruggaan naar de traumatische herinnering, maar voor het aanpakken van disfunctionele cognities zijn ze nog te jong. Wat op hun leeftijd goed werkt, is EMDR, dus dat pas ik ook bij deze jonge patiënten toe.’
×
![]()
Er is inmiddels een groot aantal therapieën voor getraumatiseerde kinderen beschikbaar. Toch ontwikkelt u in de Bascule regelmatig nieuwe behandelvormen. Waarvoor is dat nodig?
‘Het klopt dat er voor elk probleem dat een kind kan hebben, inmiddels meerdere interventies beschikbaar zijn. Ze hebben verschillende namen, maar als je ze naast elkaar legt, zie je veel overeenkomsten. Een behandeling heeft immers maar een beperkt aantal werkzame ingrediënten. De hoofdingrediënten van de meeste traumabehandelingen zijn aan de ene kant exposure en aan de andere kant de cognitieve herstructurering waarover we het eerder hadden.
Eigenlijk komen de principes van de cognitieve gedragstherapie in alle gangbare behandelingen wel in een of andere vorm terug. Wat wij bij de Bascule vooral doen, is kijken of we bepaalde therapieën kunnen verfijnen of aanpassen aan de omstandigheden. Neem Parent-Child Interaction Therapy (PCIT), een in Amerika ontwikkelde behandeling voor jonge kinderen met gedragsproblemen, waarbij we de ouders coachen in het omgaan met hun kind. Op zich is die behandeling heel effectief, alleen ontdekten we op een gegeven moment dat we lang niet alle kinderen bereikten en dat zij ook uitvielen gedurende de behandeling. Dat kwam omdat moeders die zelf depressieve klachten hadden niet met hun kind naar ons toe kwamen. Dat vonden ze te moeilijk. We hebben toen samen met Amerikaanse onderzoekers een kortere versie van PCIT ontwikkeld die we bij de kinderen thuis kunnen uitvoeren; PCIT-HOME.
Op dit moment loopt er een onderzoek naar de resultaten. Een ander voorbeeld is Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers (MTFC-P), een in Amerika ontwikkelde behandelmethodiek voor jonge pleegkinderen met gedrags- en gehechtheidsproblemen. Het leek aanvankelijk een veelbelovende aanpak, maar na verloop van tijd merkten we dat de behandeling niet tot betere resultaten leidde dan onze reguliere therapeutische pleegzorg. Dat komt omdat MTFC-P erg gedragstherapeutisch gericht is. Het is een therapie in het hier en nu, die negeert dat de kinderen meestal al veel hebben meegemaakt. Ik had zelf een aantal van die kinderen in behandeling en op een gegeven moment bedacht ik dat traumabehandeling bij hen een goede aanvulling zou kunnen zijn op de standaardvorm van MTFC-P. We gaan nu kijken of we die component aan de behandeling kunnen toevoegen en of dat ook het beoogde effect heeft. Zo probeer je als onderzoeker bestaande behandelprotocollen telkens te verbeteren.’
×
![]()
‘Op latere leeftijd vergroot een traumatische jeugd de kans op hart- en vaatziekten, en op diabetes.’
Vindt u het ergerlijk dat nieuw ontwikkelde kennis vaak laat in de praktijk wordt gebracht?
‘Ergernis is een groot woord, maar soms zou ik inderdaad graag zien dat dingen wat sneller gingen. Een goed voorbeeld is de Screening Tool for Early Predictors of PTSD (STEPP), een vragenlijst voor jongeren zonder psychische problemen die een ernstig verkeersongeluk hebben meegemaakt. Wij hebben de vragenlijst twee jaar geleden op de spoedeisende hulp van het AMC en het VUmc uitgetest en het bleek een extreem betrouwbare voorspeller van posttraumatische stressklachten te zijn. In het verleden kon het gebeuren dat wij jongeren pas twee jaar na een ongeluk voor het eerst zagen. Ze hadden in de tussentijd wel revalidatie gehad, maar dat had niet kunnen voorkomen dat een aantal van hen in die tijd een serieuze stoornis had ontwikkeld.
Dankzij STEPP weten we nu bij wie we daar alert op moeten zijn, zodat we kunnen ingrijpen zodra zich klachten voordoen. De vragenlijst wordt echter nog lang niet in alle academische ziekenhuizen gebruikt. De verspreiding gaat minder snel dan ik zou willen. Dat is best frustrerend. Op veel spoedeisendehulp afdelingen past het kennelijk nog niet zo in het denken om jongeren een vragenlijst te laten invullen. Daarom hebben wij onlangs voorgesteld om aan spoedeisendehulp afdelingen standaard een gz-psycholoog toe te voegen.’
In uw oratie noemt u het op tijd verwijzen van de juiste kinderen naar de juiste zorg de grootste uitdaging voor de toekomst. Is de nieuwe Jeugdwet daarbij een hulp of eerder een sta-in-de-weg?
‘Als kinderen op jonge leeftijd niet snel en adequaat behandeld worden voor opgelopen trauma’s kunnen de gevolgen op latere leeftijd groot zijn. Een traumatische jeugd kan niet alleen leiden tot blijvende psychische schade, maar zorgt op latere leeftijd ook voor een aanzienlijk grotere kans op het ontwikkelen van onder meer hart- en vaatziekten en diabetes. En uit recent onderzoek blijkt dat dat de Nederlandse samenleving jaarlijks miljarden euro’s kost. Je zou dus verwachten dat goede en tijdige zorg voor getraumatiseerde kinderen ook een hoge politieke prioriteit heeft. Helaas zie ik als gevolg van de invoering van de nieuwe Jeugdwet precies het omgekeerde. Sinds gemeentes verantwoordelijk zijn voor de jeugdzorg zijn kinderen en jongeren er alleen maar op achteruitgegaan. Wij zien hier op de afdeling veel kinderen in crisissituaties, terwijl dat waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden als zij eerder waren verwezen en de wachtlijsten niet zo lang waren geweest. Het grootste probleem is volgens mij dat er veel geld is gaan zitten in de uitvoering van de decentralisatie van de Jeugdhulp. Bovendien is de decentralisatie ook een bezuinigingsoperatie geweest, gemeenten moesten het doen met twintig tot dertig procent minder budget. Als je ziet hoeveel mankracht instellingen moeten vrijmaken om met alle verschillende gemeenten te onderhandelen, dan is dat echt weggegooid geld. En dan zitten we hier in Amsterdam nog met één grote gemeente die het bovendien redelijk goed heeft georganiseerd. Je zult als instelling in het oosten of zuiden van het land met tientallen gemeentes om tafel moeten gaan zitten. Amsterdam wordt gezien als lichtend voorbeeld, maar ook bij ons neemt de administratieve druk en de registratielast buitenproportioneel toe. Dat is echt niet meer in verhouding.’
Hier ergert u zich kennelijk wel echt aan.
‘Ik vind het heel erg om te zien dat Haags beleid in feite voorkomt dat kinderen met serieuze problemen adequaat worden geholpen. Ik erger me vooral aan de vrome woorden van politici. De nieuwe Jeugdwet gaat uit van begrippen als eigen verantwoordelijkheid en kracht, demedicaliseren, ontzorgen en normaliseren. Alsof de ernstig getraumatiseerde kinderen in mijn spreekkamer in staat zijn om hun problemen op eigen kracht te boven te komen. Door die nadruk op de eigen verantwoordelijkheid dreigen veel kinderen en jongeren buiten de boot te vallen. Dat vind ik uiterst zorgelijk. Ik hoop dat ze mijn oratie in Den Haag goed zullen lezen en dat ze beseffen wat er op het spel staat.’