Postprothetische chirurgie

Een 62-jarige vrouw is door haar huistandarts verwezen voor de nazorg van vier implantaten met een vaste – niet uitneembare – constructie in de onderkaak (een hybride prothese). Deze constructie bestaat uit een steg met hierop een verschroefde prothese. De implantaten zijn vier jaar eerder door een collega-implantoloog geplaatst. Bij de intake klaagt mevrouw dat ze deze vaste constructie in de onderkaak niet goed kan reinigen omdat dat te veel pijn geeft. Het geheel is volgens haar daardoor niet goed schoon te houden. Onder de constructie blijven continu voedselresten achter hetgeen enorm irriteert, en als ze ragers gebruikt is het tandvlees rondom de implantaten extreem gevoelig.

De patiënte was aangeslagen door deze plotselinge constatering en besloot om de behandeling op dat moment – na het verlagen van de kaakwal – niet te continueren. Ze verkoos daarop de implantologische behandeling te laten uitvoeren door een andere implantoloog. In overleg met deze tweede behandelaar werd besloten om twee implantaten te plaatsen in de regio van de symfyse en additioneel twee implantaten in de molaarregio’s. Na osseointegratie werd een vaste constructie vervaardigd door een tandarts bij Bijzondere Tandheelkunde. De gehele behandeling is vergoed door de basisverzekering.

Nadat de suprastructuur was geplaatst klaagde de patiënte veelvuldig bij de behandelaars over het niet adequaat kunnen reinigen van de constructie en het achterblijven van voedselresten. Elke keer werd haar verzekerd dat er geen andere prothetische oplossing mogelijk was. Na enkele jaren voelde ze zich niet meer gehoord en serieus genomen en heeft ze zich weer tot haar huistandarts gewend.

Uit de medische anamnese blijkt dat de patiënte een hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte heeft waarvoor ze simvastatine en metropololsuccinaat gebruikt. Met deze medicatie blijft haar bloeddruk weer binnen de normale grenzen.

Bij de intake tref ik een goed passende en functionerende verschroefbare suprastructuur aan. Ter plaatse van de 33 en 43 zijn tissue-level implantaten geplaatst en dorsaal op de posities 37 en 47 bone-level implantaten. Linguaal van de suprastructuur, ter plaatse van de pre- en de molaarregio’s, is een rand van dikke mucosa over de gehele lengte van de suprastructuur aanwezig. De suprastructuur ligt volledig en strak tegen deze wand aan waardoor het niet mogelijk is om hieronder adequaat te reinigen. Aan de buccale zijde is nauwelijks tot geen gekeratiniseerde gingiva aanwezig. Door de vormgeving van de vaste suprastructuur is sonderen niet mogelijk. Tevens is de peri-implantaire mucosa extreem gevoelig tijdens een poging tot sonderen. De mondhygiëne van mevrouw is erg goed op de plaatsen waar het voor haar mogelijk is om te reinigen. Het OPT laat goed geïntegreerde implantaten zien waarbij de botniveaus rondom de implantaten hoger lijken te liggen dan de koppen van de implantaten. Het metalen gedeelte van de suprastructuur heeft een goede fit op de implantaten (afbeelding 1 ).

De diagnose luidt: peri-implantaire mucositis op locaties 33/43/37/47 ten gevolge van de implantaatpositionering en de ongunstige lokale botanatomie. Er is een goede fit van de vaste voorziening op de implantaten, maar de suprastructuur is niet goed reinigbaar.

In eerste instantie denkt u als lezer wellicht aan de diagnose peri-implantitis op basis van de angulaire botdefecten bij de implantaten 33 en 43 die op de intake-röntgenfoto te zien zijn. Als gevolg van de diepe plaatsing van deze implantaten is er echter fysiologische adaptatie van het bot opgetreden. Het bot is – zoals te verwachten – tot aan de eerste winding geresorbeerd. De osseointegratie van het implantaat zelf lijkt namelijk prima! Omdat het hier gaat om fysiologische botresorptie luidt de diagnose peri-implantaire mucositis.

Het eerste wat ik heb gedaan is contact opnemen met de vorige behandelaars van mevrouw. Ook ik kreeg te horen dat deze manier van behandelen en het plaatsen van een vaste suprastructuur de enige oplossing was. Zij konden niets meer voor mevrouw betekenen.

Ik heb de patiënte voorgesteld om de vaste, niet-reinigbare suprastructuur te verwijderen en een conventionele overkappingsprothese te vervaardigen. Daarna kan ik dan de peri-implantaire weefsels beoordelen en bekijken of de reinigbaarheid voldoende is. Daarnaast kan ik eventuele ont stekingen initieel parodontaal behandelen. Vervolgens kan ik beoordelen of additionele chirurgische correctie aan de linguale botkam en/of correctie van de ontbrekende aangehechte gingiva uitgevoerd moet worden. Vanwege de teleurstellende ervaringen met de voorgaande behandelingen besluit patiënte mijn advies elders nog na te vragen middels een second opinion. Ook daar krijgt ze hetzelfde advies, waarna ze beslist de behandeling bij mij uit te laten voeren.

Zowel het vervaardigen als het dragen van een reguliere gebitsprothese kan worden bemoeilijkt door exostosen en scherpe botrichels. Dergelijke ‘afwijkingen’ kunnen vaak op relatief eenvoudige wijze worden gecorrigeerd. Ook bij een implantaatgedragen prothese moet je als behandelaar tot correctie van een knife-edge of botrichel overgaan als deze correctie van wezenlijk belang is voor het optimaliseren van het implantaatbed en/of van het draagvlak van de gebitsprothese.

Zonder gekeratiniseerde/aangehechte gingiva kan de vrij beweegbare alveolaire mucosa – die kwetsbaar is – tijdens eten en reinigingsactiviteiten, zoals tandenpoetsen, beschadigen. De gekeratiniseerde gingiva is strak aangehecht aan het onderliggende bot, vandaar dat ook de term ‘aangehechte gingiva’ gebruikelijk is. Het biedt bescherming aan de mucosa tijdens het functionele gebruik van de structuren van de mondholte, zoals bij kauwen en reinigen. Als de gekeratiniseerde gingiva eenmaal afwezig is, is de vraag of daar wat aan gedaan moet worden. Al vele jaren is het controversieel of de aanwezigheid van een zone gekeratiniseerde gingiva voorwaarde is om het parodontium gezond te houden. Dit geldt niet alleen voor het parodontium rondom tanden, maar ook rondom implantaten. Historisch gold de overtuiging dat een 5 mm brede gekeratiniseerde zone wenselijk is om de volgende redenen:

Tegenwoordig weten we dat als er geen aangehechte gingiva is, er toch sprake kan zijn van gezond parodontaal weefsel: bijvoorbeeld bij recessies van de gingiva tot in de mucosa (clefts). De crux zit hem vaak in een inadequate reiniging en niet in het ontbreken van de aangehechte gingiva op zich. Bij implantaten die onvoldoende door gekeratiniseerde mucosa omgeven zijn, neemt de kans op peri-implantaire ontstekingen toe. Voor de patiënt met gekeratiniseerde gingiva rond de implantaten is het gemakkelijker en vooral vaak minder pijnlijk om een goede reiniging te bewerkstelligen.

De door mij aanbevolen tandprotheticus heeft de vaste suprastructuur verwijderd en healing abutments geplaatst. Op de 33 en 44 zijn de hoogst mogelijke abutments geplaatst. Kort daarna heeft de patiënte een afspraak bij mij. Hierbij constateer ik de uitgebreide roodheid en zwelling van weefsel van de mucosa rondom de implantaten (afbeelding 2a - c ). Ik heb de pockets gemeten en in kaart gebracht (afbeelding 3 ). Tevens heb ik mevrouw voorzien van mondhygiëne-instructies. Om mevrouw weer te kunnen laten functioneren heeft de tandprotheticus ten behoeve van de vervaardiging van de overkappingsprothese een steg op de voorste twee implantaten en twee locators op de achterste twee implantaten geplaatst. Hierover is een overkappingsprothese geplaatst.

Na vier maanden is het peri-implantaire mucosa al een stuk gezonder geworden: er is minder roodheid en zwelling (afbeelding 4 ). De gebitsreiniging is nog steeds pijnlijk, meest waarschijnlijk vanwege de geringe hoeveelheid aangehechte gingiva buccaal. Goed zichtbaar is de linguaal van het implantaat 37 en 47 opstaande knife edge ridge. Deze opstaande ‘ridge’ resulteert in pseudopocketvorming: de parodontiumstatus toont diepere pockets aan de linguale zijde (afbeelding 5 ). Op een dwarsdoorsnede van de cone beam ct-scan is te zien hoe het bot boven de koppen van de implantaten uitsteekt. Tevens is te zien dat het implantaat cervicaal door het bot uitsteekt in de fossa submandibularis. Het perforeren van de kaakwal op deze plaats kan mogelijk leiden tot ernstige, levensbedreigende complicaties vanwege de kans van laedering van de arteria lingualis. Het nut van een goede pre-implantologische planning met een CBCT wordt hiermee duidelijk aangetoond (afbeelding 6 ).

Na het geven van lokale anesthesie splits ik de geringe hoeveelheid aangehechte gingiva over de gehele processus in een buccaal en een linguaal deel. Ik schuif het periost af, waarbij ik het buccale deel van de gekeratiniseerde gingiva over alle implantaten heen til (afbeelding 7 ). De linguale knife-edge corrigeer ik over de gehele lengte van de kaak, waarna een ‘positieve architectuur’ ontstaat (afbeelding 8 ). Nadat de doorlopende hechtingen zijn geplaatst (afbeelding 9 ) geef ik het advies om te koelen en om de komende 4 dagen de overkappingsprothese zo min mogelijk uit te doen in verband met de te verwachten postoperatieve zwelling door de forse hoeveelheid botcorrectie.

Twee weken later verwijder ik de hechtingen. De patiënte rapporteerde weinig zwelling te hebben ondervonden. De initiële genezing verliep volgens de patiënte boven verwachting goed.

Na acht weken, bij de postoperatieve controle, kan de patiënt mondhygiënische zorg zonder pijn uitvoeren, zijn de pockets gereduceerd en is er geen ontsteking meer (afbeelding 10 ). Mevrouw gaat daarop naar de tandprotheticus om de prothese aan de mucosale zijde te laten opvullen zodat deze weer tegen de mucosa aan komt te liggen.

Tijdens de zesmaandelijkse nazorgbehandeling rapporteert de patiënt dat ze eindelijk weer pijnvrij kan functioneren en reinigen. Bij de postoperatieve controle na een jaar blijkt dat inmiddels ook de professionele gebitsreiniging pijnloos kan worden uitgevoerd (afbeelding 11 ). De status laat geen pseudopocketvorming meer zien (afbeelding 12 ) en het OPT van 1 jaar toont een rustig botbeeld (afbeelding 13 ). Mijn advies voor de toekomst is: peri-implantaire nazorg met een interval van tweemaal per jaar bij de mondhygiënist en een evaluatie bij de parodontoloog elke drie jaar.

Succes op de lange termijn en voorspelbaarheid van de uitkomsten van een implantologische behandeling worden ook zeker bepaald door de preoperatieve planning. Daarbij staat voorop dat het implantaat in een biologisch gunstige situatie geplaatst moet worden. Niet alleen het plaatsen van de implantaten in het bot, maar ook juist de omliggende harde en zachte weefselstructuren bepalen of een implantaatbehandeling slaagt. Het implantaatbed en de vormgeving van de prothese moeten een mogelijkheid voor adequate en pijnloze gebitsreiniging bieden.

De literatuur is niet eenduidig over wat te doen bij het ontbreken van aangehechte en gekeratiniseerde gingiva en over de kans op het ontwikkelen van peri-implantaire ontstekingen bij het ontbreken van gekeratiniseerde gingiva. Het per definitie augmenteren van aangehechte gingiva bij gebrek eraan lijkt dus niet (meer) valide. Desalniettemin zijn er situaties waarbij augmentaties van gekeratiniseerde gingiva geïndiceerd kunnen zijn, zoals:

Bij de behandeling van deze patiënte heb ik een botcorrigerende ingreep gedaan, en heb ik gebruikgemaakt om in dezelfde zitting – evidence based of niet – een poging te doen om weer gekeratiniseerde gingiva buccaal te verkrijgen.

Het implantaatbed en de vormgeving van de prothese moeten een mogelijkheid voor adequate en pijnloze gebitsreiniging bieden.

De keuze van de plaats van de eerste incisie kan bepalend zijn voor de gezondheid en reinigbaarheid van het peri-implantaire weefsel! Het comfort van de aanwezigheid van gekeratiniseerde gingiva bij het reinigen rondom implantaten is groot voor de patiënt.

De omliggende botniveaus moeten qua niveau even hoog zijn als het botniveau rond het ruwe oppervlak van de implantaten. Als dat niet zo is moet een nivellering en/of botregeneratie plaatsvinden om dit te bereiken.

Het ‘flapless’ of per-mucosaal plaatsen van implantaten geeft geen inzicht over hoe omliggende botniveaus zijn en is dan ook af te raden. Tevens zal een flapless-benadering de kans op behoud van waardevolle gekeratiniseerde mucosa rondom de implantaten verkleinen.

Het nut van het maken van een cone beam ct-scan moet bij elke casus worden overwogen op basis van alle poten tiële risico’s, en dient niet te worden gedicteerd door de verzekeraar.