Patiëntveiligheid

Van de 1,3 miljoen patiënten die in 2004 waren opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen, heeft 5,7% onbedoelde schade opgelopen ten gevolge van de zorg. 1735 patiënten zouden potentieel zijn overleden ten gevolge van vermijdbare onbedoelde schade. Dit bleek uit het NIVEL/Emgo-onderzoek dat uitkwam in 2007. Deze uitkomst bevestigde dat er ook in Nederland reden was om te werken aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.

SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Het is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (Wat is er gebeurd?) en te evalueren (Waarom is het gebeurd?). Het beantwoordt de vraag: hoe kan een vergelijkbaar incident in de toekomst worden voorkomen?

Voordat er besloten kan worden om een incident te analyseren, moet het incident bekend zijn. Dit klinkt als een open deur, maar niet als men bedenkt dat lang niet alle incidenten in de gezondheidszorg gemeld worden. Incidenten kunnen onder meer bekend worden door incidentmelding (bijvoorbeeld aan een centrale meldingscommissie of binnen een afdeling), via een klacht van een patiënt of bezoeker, of via gesprekken met medewerkers. De wijze waarop het incident bekend wordt, heeft geen invloed op het al of niet geschikt zijn van SIRE om het incident te onderzoeken. Het zou wel invloed kunnen hebben op de motivatie van betrokkenen om aan een SIRE mee te werken.

In stap 2 wordt de informatie gesorteerd en geordend. Het doel hiervan is om overzicht te krijgen over het incident. De onderzoeker moet het incident als een film voor zijn ogen kunnen afspelen. Daar waar scènes missen of incompleet zijn, ontbreekt nog informatie. Een goede reconstructie van het incident is de basis voor een goede SIRE. Er zijn verschillende manieren om de informatie te ordenen. De meest gebruikte manieren worden in dit hoofdstuk beschreven. Het staat de onderzoeker natuurlijk vrij om hierin te variëren of andere manieren toe te passen. Als het doel maar voor ogen wordt gehouden: overzicht krijgen over het incident.

In stap 3 wordt besloten waar het onderzoek zich primair op gaat richten. Het doel hiervan is om de SIRE in goede banen te leiden door een focus te kiezen. Stap 3 is soms een lastige stap in het SIRE-onderzoek, omdat sommige incidenten zeer complex zijn en ook kleinere voorvallen bevatten die als losse incidenten kunnen worden aangemerkt. Door de afbakening in stap 3 wordt voorkomen dat de SIRE te uitgebreid wordt waardoor deze zou kunnen verzanden. Een juiste focus in het onderzoek vergroot de kans dat de SIRE succesvol is, zowel wat betreft de haalbaarheid van het SIRE-onderzoek zelf, als wat betreft de relevantie van de aanbevelingen ten aanzien van het voorkomen van soortgelijke incidenten in de toekomst.

In de eerste twee stappen is informatie verzameld en overzichtelijk gemaakt. De focus van de SIRE is bepaald in de derde stap. Stap 4 wordt vaak als de moeilijkste stap ervaren: het analyseren van de informatie om de oorzaken van het incident te vinden. Enkele valkuilen die deze stap zo moeilijk maken zijn.

Het doel van SIRE is uiteindelijk het voorkómen dat het onderzochte incident nogmaals kan gebeuren of de kans op herhaling zoveel mogelijk te reduceren. Uit de voorgaande stappen is gebleken welke veiligheidsbarrières en vangnetten afwezig waren of onvoldoende hebben gefunctioneerd en zijn de oorzaken hiervoor aangewezen. In deze stap wordt beschreven hoe die kennis gebruikt kan worden om veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen te bedenken die zinvol, pragmatisch en kosteneffectief zijn.

Het doel van SIRE is het voorkomen dat het onderzochte incident nogmaals kan gebeuren. Tijdens de voorgaande stappen zijn aanbevelingen bedacht om dit doel te bereiken. In veel gevallen zullen de SIRE-onderzoekers niet degenen zijn die beslissen over het al of niet implementeren van deze aanbevelingen. Daarom is het schrijven van een rapport de één na laatste stap van SIRE.

Het SIRE-rapport gaat naar de ‘opdrachtgever’, degene die de SIRE-onderzoekers verzocht heeft om het incident te onderzoeken. Die kan per instelling en per situatie verschillend zijn. Er zijn grofweg twee mogelijke opdrachtgevers: commissies en personen.