Anamnese en lichamelijk onderzoek

Voorwerk

1. De patiënt-artsrelatie

Samenvatting

Om een consult succesvol te kunnen laten verlopen is het van belang dat de arts de patiënt nadrukkelijk uitnodigt tot actieve deelname aan het onderzoek. Beiden zijn gebaat bij een goed consult: de patiënt kan zijn ervaringen uitgebreid delen en vragen stellen om een besluit te kunnen nemen over het behandelplan dat de arts voorstelt. De arts wil optimaal geïnformeerd zijn om de patiënt goed te kunnen voorlichten en adviseren. Voor een goede patiënt-artsrelatie is het noodzakelijk dat de patiënt vertrouwen kan hebben in de arts. Van de arts wordt verwacht dat hij vertrouwen wekt, verantwoordelijkheidsgevoel heeft en de patiënt centraal stelt. In de patiënt-artsrelatie houdt de arts tijdens het consult rekening met de kwetsbaarheid van de patiënt, neemt deze een belangstellende, geconcentreerde uitnodigende houding aan en toont empathie.

P. J. M. van Gurp

2. Het diagnostisch proces

Samenvatting

In het diagnostisch proces volgen in de regel de volgende stappen elkaar op: reden van verwijzing, hoofdklacht en/of hulpvraag van de patiënt, anamnese gericht op de huidige klachten, algemene anamnese, lichamelijk onderzoek, samenvatting van feitelijke bevindingen in een probleemlijst, zo nodig laboratoriumonderzoek en/of beeldvormend onderzoek. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek overweegt de arts diagnostische hypothesen op basis van waarschijnlijkheid en klinisch belang. Daarin zijn epidemiologische gegevens (frequentie van voorkomen) en ernst van aandoeningen/behandelopties (grote consequenties bij missen van de diagnose) ondersteunend bij het diagnostisch proces. Diagnostiek is meer dan het stellen van een (waarschijnlijkheids)diagnose. Het diagnostisch proces heeft als doel om een adequaat beleidsplan voor de patiënt te kunnen maken, waarin ook de psychosociale gevolgen van een ziekte voor de individuele patiënt worden meegenomen. Daarnaast draagt het diagnostisch proces bij aan het vormen van een prognose voor de patiënt.

P. J. van Gurp

3. De anamnese: algemene principes

Samenvatting

De anamnese moet niet alleen informatie verschaffen over ziekte en gezondheid, maar ook over de patiënt als persoon, zijn emoties en sociale omstandigheden. De arts kan tijdens het gesprek gebruikmaken van drie reactiemogelijkheden om de informatiestroom te optimaliseren, goed duidelijk te krijgen wat de patiënt precies bedoelt en de structuur van het gesprek te bewaren: volgen, sturen en toetsen. De structuur van het gesprek is: introductie; open vraag naar de klachten; vraagverheldering; anamnese gericht op de hoofdklacht; algemene anamnese; afsluiting. Bij de vraagverheldering wordt aandacht besteed aan de zogenoemde SCEGS: somatische en cognitieve aspecten, emoties, gedrag en sociale aspecten.

C. M. Haring

4. De anamnese gericht op de hoofdklacht

Samenvatting

De anamnese gericht op de hoofdklacht (in Nederland speciële anamnese genoemd) heeft tot doel om de voornaamste klacht van de patiënt zodanig te verduidelijken dat de arts daarmee een gerichte eerste hypothese kan opstellen. Soms zijn er verschillende klachten die even belangrijk zijn voor de patiënt of die de arts in het gesprek opspoort. Dan moet elk van deze klachten of symptomen op dezelfde wijze worden behandeld, alsof het om de hoofdklacht gaat. Deze kunnen vervolgens naar belangrijkheid worden genummerd, wat het overzicht ten goede komt. Laat de patiënt bij de presentatie van zijn verhaal een aantal minuten rustig vertellen wat er aan de hand is. Stimuleer hem om verder te vertellen door te knikken en andere aanmoedigende reacties. Wacht met het stellen van gerichte vragen. Wees niet bang dat de patiënt te wijdlopig wordt en niet meer ophoudt, want dat komt vrijwel niet voor. Heb geduld. Noteer met enkele trefwoorden in het kort waar het om gaat en stel daarna pas specifiekere vragen om de hoofdklacht uit te diepen. Hierna volgt de verdere anamnese.

C. T. Postma

5. De algemene anamnese

Samenvatting

Een medisch consult begint met het exploreren van de hoofdklacht. Meestal wordt deze ook genoemd als reden van verwijzing. Dit uitdiepen van de hoofdklacht(en) wordt de speciële anamnese genoemd. Indien de hoofdklacht voldoende onder de loep is genomen volgt de algemene anamnese. Het doel hiervan is een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de gezondheidssituatie en de omstandigheden van de patiënt. In dit hoofdstuk wordt de standaard algemene anamnese besproken. Hierbij wordt aan alle orgaansystemen en omstandigheden van de patiënt aandacht besteed.

C. M. Haring

6. Methoden van het lichamelijk onderzoek

Samenvatting

Het lichamelijk onderzoek, ofwel de fysische diagnostiek, volgt na de anamnese en vindt plaats met de zintuigen en/of eenvoudige instrumenten, zoals stethoscoop en reflexhamer. Het is bedoeld om relevante afwijkingen op te sporen of het ontbreken hiervan vast te stellen. Het onderzoek kan bestaan uit alleen status localis, een screenend volledig onderzoek of aangevuld met extra onderzoek van een bepaalde regio. De volgorde is in het algemeen: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Zowel uitgebreidheid als volgorde zijn afhankelijk van de klacht en context waarin men de patiënt onderzoekt. Bij het algemeen onderzoek horen ook lengte en gewicht, bloeddruk, pols, temperatuur en CVD. Het is belangrijk om het voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken en goede uitleg en instructies te geven. In dit hoofdstuk wordt uitgebreider ingegaan op de bovengenoemde onderdelen.

E. M. Klappe

7. Het algemeen onderzoek

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt beschreven waar de arts op let bij de algemene inspectie van de patiënt. Behalve op het meten van vitale variabelen, zoals bloeddruk, polsslag, ademhaling, temperatuur en centraalveneuze druk, let de arts op aspecten die het hele lichaam betreffen. Zodoende wordt een indruk verkregen van de mate van ziek-zijn. Er wordt aandacht besteed aan de gemoedstoestand, het bewustzijn, tekenen van uitdroging, de huidskleur, de ademhaling, foetor, de polsslag, oedeem, meningeale prikkeling, voedingstoestand, lichaamsbouw, beharing en de huid.

C. M. Haring

8. Hoofd en hals

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het lichamelijk onderzoek van hoofd en hals besproken. Naast algemene aspecten worden de diverse structuren die zich aldaar bevinden besproken, zowel wat betreft normale als abnormale bevindingen. Ook technische aspecten van lichamelijk onderzoek, zoals het oogspiegelen komen praktisch en gedetailleerd aan bod. Waar dat relevant is komt de anatomie aan de orde, deze wordt echter grotendeels als bekend voorondersteld. Een zeer groot aantal ziekten met de kenmerkende afwijkingen die zij aan hals en hoofd kunnen veroorzaken wordt op kernachtige wijze geschetst.

R. P. Koopmans

9. Thorax

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het onderzoek van de thorax beschreven. Na een beschrijving van de anatomie worden de inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de thorax behandeld. Tevens wordt uitgebreid stilgestaan bij mogelijk afwijkende bevindingen en de differentiaaldiagnostische overwegingen passend bij deze bevindingen. Hierbij gaat de aandacht speciaal uit naar long- en hartaandoeningen. Bij het hart wordt aandacht besteed aan hartgeruisen, klepgebreken, hartritmestoornissen, pericarditis en decompensatio cordis. Het hoofdstuk sluit af met een beschrijving van het onderzoek van de mammae.

F. Muntinghe

10. Buik

Samenvatting

Het onderzoek van de buik bestaat uit een combinatie van achtereenvolgens inspectie, auscultatie, percussie en palpatie en kan slechts adequaat worden uitgevoerd als de patiënt goed en zo ontspannen mogelijk ligt. Bij inspectie moet vooral gelet worden op de vorm, symmetrie en omvang van de buik. Bij auscultatie is het van belang te beoordelen of er sprake is van normaal aanwezige peristaltiek. Door middel van percussie kan een indruk verkregen worden van de grootte van organen, zoals lever en milt. Abnormale demping kan duiden op afwijkende structuren in de buik of op de aanwezigheid van ascites. Palpatie is vooral bedoeld voor het opsporen van afwijkingen in de organen die in de buik gelegen zijn maar is ook van groot belang bij verdenking op peritoneale prikkeling. Ofschoon sensitiviteit en specificiteit van de diverse onderdelen van het onderzoek van de buik zeker niet 100 % zijn, blijft het zorgvuldig onderzoeken van het abdomen van grote waarde.

P. L. A. van Daele

11. Genitaliën en rectum

Samenvatting

Een abnormale zwelling in het scrotum kan worden veroorzaakt door een hydrokèle, spermatokèle, varicokèle, hernia inguinalis of een testiscarcinoom. Indicaties voor een rectaal toucher zijn in elk geval: veranderd defecatiepatroon, bloed bij de ontlasting en mictieklachten. Wanneer in de prostaat een vaste tot harde nodus wordt gevoeld, is verder onderzoek door een uroloog noodzakelijk. Indicaties voor een vaginaal toucher zijn in elk geval: abnormaal bloedverlies uit de vagina, onverklaarbare buikpijn, mictieklachten. Pijn bij bewegen van de uterus komt voor bij salpingitis en andere ontstekingsprocessen in het kleine bekken.

J. van der Meer

12. Extremiteiten

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het lichamelijk onderzoek van de extremiteiten besproken. Dat onderzoek heeft tot doel een indruk te krijgen van de functie van het perifeer vaatstelsel, het perifeer zenuwstelsel, de skeletspieren en de gewrichten. Daarnaast kunnen hiermee opvallende afwijkingen aan huid en nagels worden vastgesteld. Om een goede indruk te krijgen van afwijkingen aan gewrichten en het zenuwstelsel dient dit screenende onderzoek te worden gecombineerd met het reumatologisch, orthopedisch en neurologisch onderzoek, zoals beschreven in H. 13 en 15.

S. W. Tas, J. I. Rotmans

13. Gewrichten

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het lichamelijk onderzoek van de gewrichten besproken. Het onderzoek van de gewrichten heeft tot doel een indruk te krijgen van de functie van het gewricht en de omringende weefsels (o.a. banden, pezen en skeletspieren). Daarnaast kunnen bij dit onderzoek opvallende afwijkingen aan de extremiteiten, zoals van het perifere vaatstelsel, het perifere zenuwstelsel, de huid en nagels worden vastgesteld. Om een goede indruk te krijgen van eventuele andere afwijkingen aan de extremiteiten en het zenuwstelsel dient dit onderzoek te worden gecombineerd met het screenende en neurologische onderzoek, zoals beschreven in H. 12 en 15.

S. W. Tas

14. De acuut zieke patiënt

Samenvatting

Dit hoofdstuk betreft patiënten die zich melden met een urgente medische klacht, niet veroorzaakt door een trauma.

H. A. H. Kaasjager

15. Het neurologisch onderzoek

Samenvatting

Het neurologisch onderzoek is met slechts weinig hulpmiddelen goed uitvoerbaar en levert veel informatie op, mits zorgvuldig en volledig uitgevoerd en met enige kennis van de functionele neuroanatomie. Wat onder het algemeen of basaal neurologisch onderzoek wordt verstaan is niet eenvoudig te zeggen. In dit hoofdstuk worden systematisch de onderdelen van het basaal neurologisch onderzoek besproken in samenhang met de beknopte functionele neuroanatomie. Kennis van deze neuroanatomie draagt eraan bij dat mogelijke afwijkingen die kunnen worden gevonden bij de uitvoering van het neurologisch onderzoek, daadwerkelijk worden herkend en kunnen worden benoemd en gelokaliseerd. In aanvulling op het basaal neurologisch onderzoek worden aanvullende tests genoemd. Het klachtenpatroon dat bij de anamnese naar voren komt bepaalt in grote mate hoe uitgebreid het neurologisch onderzoek bij een individuele patiënt wordt uitgevoerd.

F. van Kooten

16. De geriatrische patiënt

Samenvatting

De geriatric giants zijn: cognitieve functiestoornissen, depressie, verminderde zintuiglijke functies, loopstoornissen, valneiging en incontinentie voor urine. Bij anamnese en onderzoek past de arts zich aan het tempo en het uithoudingsvermogen van de patiënt aan. Achterhalen van het niveau van functioneren is minstens zo belangrijk als vaststellen welke aandoeningen de patiënt heeft. De anamnese verloopt als volgt: hoofdklacht en anamnese gericht op de hoofdklacht, voorgeschiedenis (de actieve en zo nodig de passieve gegevens), volledig overzicht van medicatie en intoxicaties, algemene anamnese, tractusanamnese/geriatrische syndromen, biografische anamnese en familieanamnese, anamnese van functionele status (fysiek, psychisch, cognitief, sociaal; zelfstandigheid). De anamnese kan atypisch zijn (bijvoorbeeld myocard zonder pijn) en tijdens een delier mag men de diagnose ‘dementie’ niet stellen. En aantal symptomen is belangrijk om deze aandoeningen te onderscheiden. Dehydratie komt vaak voor, maar is meestal moeilijk vast te stellen. Een licht versnelde ademhaling kan op een beginnende pneumonie duiden. Bij het buikonderzoek moet altijd gezocht worden naar een blaasretentie.

S. E. J. A. de Rooij

17. Veelvoorkomende klachten

Samenvatting

Van een aantal veelvoorkomende klachten waarvoor de patiënt de hulp inroept van een arts, wordt een beknopte, gestructureerde differentiaaldiagnose beschreven. Daarbij worden drie ordeningsprincipes gebruikt om structuur aan te brengen in de analyse van een klacht: de anatomische ordening (van welk orgaan zou de klacht kunnen uitgaan), de pathofysiologische ordening (hoe ontstaat de klacht) en de epidemiologische ordening (welke oorzaken liggen, gezien de leeftijd, het geslacht van de patiënt en de context, het meest voor de hand). Deze ordeningsprincipes zijn te gebruiken tijdens de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het stellen van een differentiaaldiagnose.

P. J. M. van Gurp

18. Het patiëntendossier

Samenvatting

Dossiervoering is bedoeld voor een goede overdracht van alle relevante informatie. Bij een gecompliceerd beloop kan het dossier ook van juridisch belang zijn. Bij het eerste contact bestaat het verslag vaak uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de diagnostische conclusies of lijst van problemen, de probleemanalyse, plannen voor verder onderzoek en behandeling. Bij het volgen van de patiënt bestaat het verslag uit nieuwe beoordelingen, uitslagen, het bijstellen van de probleemanalyse en het ziektebeloop. Het is belangrijk de patiënt te informeren over de onderzoeken en behandelingen die worden aangevraagd en/of ingezet en dit ook te noteren. Soms is het nodig expliciet toestemming te vragen in de vorm van een informed consent en dit in het patiëntdossier op te nemen. Patiënten hebben het recht hun dossier in te zien, bij sommige elektronische dossiers kan dat zelfs vanuit huis.

E. M. Klappe

19. De samenvatting van het onderzoek

Samenvatting

De arts zal, afhankelijk van de situatie, behalve schriftelijke ook verschillende mondelinge samenvattingen van dezelfde patiënt moeten kunnen geven. Daarin moeten alle relevante gegevens van anamnese, lichamelijk onderzoek, (diagnostische) conclusie, onderzoek en behandeling aan de orde komen. Bij de grote visite of bij een probleemoplossende patiëntenbespreking is over het algemeen een uitgebreidere samenvatting gewenst. Voor een ochtendrapport of bij een röntgenbespreking zal men beknopter presenteren en hetzelfde geldt in de meeste gevallen voor een presentatie aan het bed. In medische situaties, ziekenhuizen en zorginstellingen is het inmiddels gebruikelijk om de samenvatting of overdracht volgens een gestructureerd schema op te zetten, zeker in acute situaties. Maar ook in niet-acute situaties, bij onderling overleg of vragen en opdrachten, helpt een gestandaardiseerde overdracht om volledig te zijn.

E. M. Klappe

20. Toelichting oefeningen Standard Operating Procedures (SOP)

Samenvatting

De Standard Operating Procedures (SOP), die bij een aantal hoofdstukken in dit boek zijn opgenomen bieden u de mogelijkheid te oefenen met zogenoemd hypothesegericht lichamelijk onderzoek bij verschillende klachten en klinische problemen. Hierbij is het belangrijk dat u leert welke bevindingen het meest relevant en betrouwbaar zijn om onderscheid tussen de verschillende aandoeningen te kunnen maken.

C. T. Postma

Erratum bij: Anamnese en lichamelijk onderzoek

J. W. M. van der Meer, C. T. Postma, D. E. Blockmans, S. E. J. A. de Rooij

Nawerk