Leerboek dialyseverpleegkunde

De nieren zijn dubbelzijdig aangelegde boonvormige organen die naast de wervelkolom liggen, ter hoogte van de twaalfde thoracale wervel en de bovenste drie lumbale wervels. Ze zijn omgeven door een kapsel van bindweefsel en liggen ingebed in een pakket vet. Ze liggen retroperitoneaal, de bovenzijde dus nog onder de ribben. Als een muts ligt op de bovenpool van de nier de bijnier. Een volwassen nier is ongeveer 12 bij 7 cm lang, 3-5 cm dik en 5-6 cm breed. Het gewicht bedraagt ongeveer 150 gram. Doorgaans ligt de rechternier iets lager dan de linkernier. De nieren zijn relatief beweeglijke organen, vooral bij vrouwen en dan vooral de rechternier. Dit hangt samen met de hoeveelheid niervet eromheen.

De afdeling hemodialyse beschikt over een dialysetechnicus die verantwoordelijk is voor de dialysemachines, de toestand waarin deze verkeren, de veiligheid en de instructie voor het juiste gebruik. Deze dialysetechnicus kan eventueel technische ondersteuning krijgen van de instrumentele dienst van het ziekenhuis. Gezien de aard van hun werk zijn de dialysetechnici organisatorisch meestal ondergebracht bij die instrumentele dienst. Voor de afdeling hemodialyse is het belangrijk dat er een technicus beschikbaar is op wie op elk moment een beroep kan worden gedaan.

Er zijn vele mogelijkheden om bij en aan patiënten te onderzoeken wat voor afwijkingen er zijn, een opgespoorde ziekte te kunnen classificeren, de ernst ervan te doorzien en een behandeling te kunnen instellen. Ook kan men met onderzoek van de patiënt mogelijk inzicht krijgen in de prognose van het ziektebeeld.

Als de nieren niet meer goed werken, kunnen er allerlei ontregelingen optreden. Het is van belang deze stoornissen al in een vroeg stadium te herkennen en te behandelen, voordat symptomen optreden en onherstelbare schade kan worden aangericht.

Dit hoofdstuk behandelt de fase voorafgaand aan het moment waarop de nierfunctie zodanig slecht is, dat deze moet worden overgenomen door dialyse of transplantatie. Deze fase heet de predialysefase en wordt begeleid door professionele zorgverleners op de predialysepolikliniek. Maar is dit wel de goede term? Die suggereert dat deze fase gevolgd wordt door dialyse. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk zal blijken dat dit niet altijd het geval is. Om die reden wordt steeds vaker de term ‘nierfalenpolikliniek’ gebruikt. Inhoudelijk dekt deze term de lading wél. Maar omdat deze term niet algemeen gebruikt wordt, zal in dit boek nog gesproken worden over predialyse.

In dit hoofdstuk wordt een aantal medische problemen behandeld die bij nierfunctievervangende behandeling van belang kunnen zijn. Allereerst komen de indicaties voor dialysebehandeling aan de orde. Daarna wordt ingegaan op de meest voorkomende complicatie: hypotensie tijdens en direct na dialyse. Vervolgens wordt een aantal mogelijke complicaties en calamiteiten besproken, zoals disequilibriumsyndroom, luchtembolie enzovoort. Problemen die meer met de chronische nierinsufficiëntie in het algemeen te maken hebben, zoals anemie en stoornissen in de calciumfosfaathuishouding, worden in hoofdstuk 4 besproken.

Een van de taken van een dialyseverpleegkundige is het bewaken van het verloop van de dialyse. Of het nu gaat om een acute dialyse, of om een routineuze ‘selfcaredialyse’, de verpleegkundige heeft de verantwoordelijkheid voor een goed verloop van de behandeling.

Aanvankelijk werden in de literatuur over chronische intermitterende hemodialyse slechte ervaringen en aanzienlijke mortaliteit vermeld. Dit heeft ertoe geleid dat, met de opkomst en verbetering van de peritoneale dialyse, aan deze laatste behandelmethode bij diabetespatiënten de voorkeur werd gegeven. Echter, betere dialysetechnieken, het gebruik van laagmoleculair heparine en een zekere mate van selectie van patiënten hebben, zowel wat morbiditeit als mortaliteit betreft, ook met hemodialyse steeds gunstiger resultaten opgeleverd. Verder is het van belang dat niertransplantatie voor deze patiëntengroep tot de reële mogelijkheden behoort, waaruit voortvloeit dat hemodialyse als voorbereidende of tijdoverbruggende behandeling moet kunnen worden gegeven.

Dialyseren trekt een zware wissel op iemands leven. Sterker nog, het zet iemands hele leven op zijn kop. En ook de levens van degenen met wie de dialysepatiënt samenleeft. Aangezien een dialysebehandeling doorgaans geen zaak is van enkele maanden en er bovendien een grote mate van therapietrouw wordt verwacht, is het belangrijk dat die dialysevorm gekozen wordt die de patiënt het beste kan inpassen in zijn leven. Goede voorbereiding zorgt ervoor dat de patiënt beter is geïnformeerd en de behandeling mee kan máken.

Dieetmaatregelen vormen een belangrijk onderdeel van de therapie van nierpatiënten. Welke dieetmaatregelen moeten worden getroffen, hangt sterk af van de ernst en aard (acuut of chronisch) van het nierfalen en de eventueel gekozen vorm van nierfunctievervangende behandeling.

Bij thuishemodialyse wordt de hemodialysebehandeling buiten een ziekenhuis of dialysecentrum uitgevoerd. Dit houdt in dat extramuraal een compleet dialysestation wordt ingericht, inclusief een dialysemachine, een systeem voor waterbehandeling en een dialysestoel, waar de patiënt met of zonder hulp van een professional de dialyses uitvoert.

In 1877 stelde Wegner bij dierexperimenten vast dat een geconcentreerde suikeroplossing die enige tijd in de buikholte verbleef, in volume toenam. In 1923 beschreef Ganter twee patiënten bij wie hij intermitterend fysiologisch zout in de peritoneale holte liet lopen. Hierbij bleek dat de uitgelopen vloeistof na een uur bijna evenveel ureum bevatte als het bloed en hij stelde vast dat er verbetering van de uremie optrad.

Wanneer men bij kinderen praat over nierinsufficiëntie, is het belangrijk onderscheid te maken in de acute en de chronische variant. Beide vormen van nierinsufficiëntie hebben hun eigen frequentie van voorkomen, wijze van presentatie, onderliggende oorzaken en behandelmethoden.

Acute nierinsufficiëntie komt steeds vaker voor tijdens ziekenhuisopnames en zorgt naast een verlengde opnameduur ook voor een toegenomen sterfterisico.

Tijdens conventionele hemodialyse worden vooral kleine moleculen zoals ureum goed verwijderd. Bij dit type hemodialysebehandeling vindt de verwijdering van stoffen uit het bloed plaats via een proces van diffusie. De effectiviteit van verwijdering van de kleinmoleculaire stoffen door de kunstnier is afhankelijk van de grootte van het deeltje en van de concentratiegradiënt over de membraan. Middelmoleculen en nog iets grotere moleculen kunnen eigenlijk alleen maar worden verwijderd via convectief transport. Hoeveel van deze stoffen tijdens behandeling kunnen worden verwijderd, hangt af van hun concentratie in het bloed, de hoeveelheid ultrafiltraat en de grootte van de gaatjes in de membraan (het cut-offpunt van de kunstniermembraan). De meeste uremische toxinen bevinden zich wat grootte betreft in de range van de middelmoleculen, dat wil zeggen ze zijn groter dan 500 dalton en kleiner dan 15.000 dalton. Juist deze uremische toxinen worden verantwoordelijk gehouden voor de cardiovasculaire schade en de schade aan zenuwen en het bewegingsapparaat, die dialysepatiënten progressief in de tijd ontwikkelen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat gezocht wordt naar een dialysetechniek waarbij zowel kleine als middelgrote moleculen optimaal kunnen worden verwijderd, in de hoop daarmee de morbiditeit en mortaliteit van dialysepatiënten te kunnen reduceren.

De technische mogelijkheid tot orgaantransplantatie ontstond door de ontwikkeling van de vaatanastomose door de Franse chirurg Carrel rond 1900. In l902 publiceerde Ullmann over de eerste niertransplantatie bij de hond, en sindsdien werd veel dierexperimenteel onderzoek gedaan naar mogelijkheden van transplantatie. Al in 1906 transplanteerde Jaboulay een varkensnier en een geitennier bij twee uremische patiënten. Deze transplantaties mislukten door afstoting. In 1923 probeerde Neuhoff het opnieuw met een nier van een schaap en in 1936 transplanteerde Vorony als eerste een nier van een overledene. Ook nu weer mislukten deze ingrepen door afstoting.

De dialyseverpleegkundige moet een ‘goed hulpverlener’ zijn. Dat begrip is in wetgeving (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst; WGBO) vastgelegd. Zij moet een goed hulpverlener zijn in relatie tot de patiënt en zijn naasten. Dit heeft tot gevolg dat de dialyseverpleegkundige vooral kennis moet hebben van de regels (rechten en plichten) die gelden tussen de patiënt en het ziekenhuis/dialysecentrum en in het ziekenhuis/dialysecentrum. Daaraan wordt in dit hoofdstuk dan ook de meeste aandacht besteed. Maar de zorg moet ook betaald worden door de patiënt. Meestal zal hij hiervoor verzekerd zijn. Er gelden dus ook regels in de relatie verzekerdezorgverzekeraar. De zorgverzekeraars maken met het dialysecentrum/ziekenhuis (zorgaanbieder) afspraken over hoeveelheid, prijs, kwaliteit van de zorg.

Een verblijf in het ziekenhuis roept, dikwijls onverwacht, vragen op die gerelateerd zijn aan de volgende basisvragen.

In dit hoofdstuk wordt een aantal algemene verpleegkundige aspecten behandeld en daarnaast het verband tussen elk van die onderwerpen en het beroepsdomein van de dialyseverpleegkundige.