In de tijdmachine van professor Barabas: Niet inslijpen maar afstoffen

De T-scan is dus niets anders dan een druksensor. Deze technologie kent vele industriële toepassingen en is ook verkrijgbaar als elektronisch occlusie-/articulatiepapier. De tandboogvormige folie is 100 micron dik, net als het bekende dikke articulatiepapier. Als er druk op wordt uitgeoefend, bijvoorbeeld door er op te bijten, wordt een filmpje gemaakt. Dit wordt weergegeven op het beeldscherm van de computer waarop de scanner is aangesloten. Hierover is al eerder in TP geschreven door de collega’s Beekmans en Linssen. De meerwaarde zit ‘m erin dat het ontstaan van contactpunten in de tijd zichtbaar wordt gemaakt met stapjes van 0,01 of 0,003 (turbostand) seconde, en dat de druk die elk afzonderlijk contactpunt krijgt zichtbaar wordt. Alles wordt door de software vastgelegd, waardoor je op je gemak het verloop van de drukopbouw bij het ontstaan van occlusie kunt volgen en terugkijken – zeg maar vanaf de ‘first handshake’ tussen boven- en ondertandboog tot maximale occlusie. Dit geeft je informatie die in het tijdperk van het articulatiepapier volledig onder de radar bleef. Daardoor ben je nu in staat om heel nauwkeurig premature contacten te elimineren, maar ook punten die veel te veel druk opvangen te corrigeren. Bovenstaande geldt overigens ook voor de analyse van de articulatie. Zaken als storende balanscontacten, frictieklachten in de molaarstreek of (horizontale) overbelasting van buccale knobbels van bovenpremolaren komen feilloos naar voren.

Een man van 28 kreeg bij mij in januari 2016 een spalk. Reden: veel nachtelijk klemmen en knarsen, en omdat we een implantaatgedragen kroon wilden maken op de 45. Hij was in het verleden elders orthodontisch behandeld. Natuurlijk, hier kan je van alles van vinden: occlusie en cuspidaatgeleiding, slijtage, ruimte voor de 45, et cetera. Zeker niet optimaal. We stelden een orthodontische herbehandeling voor, maar na uitgebreid overleg koos meneer daar niet voor. Op dat moment beschikte ik in mijn praktijk nog niet over de T-scan.

Enige maanden later is de osseointegratie van het implantaat zover dat de kroon 45 geplaatst kan worden. Kort na plaatsing van de implantaatkroon schafte ik de T-scan aan en leerde ik tijdens de introcursus dat een van de toepassingsmogelijkheden van de T-scan is om de druk op een implantaatgedragen kroon in de natuurlijke dentitie te meten. Je kunt met een T-scan-beetanalyse de kroon namelijk ‘beschermen’ door deze een fractie later (enkele nanoseconden) dan de natuurlijke dentitie in occlusie te laten komen. Dit is feilloos meetbaar en zeer zinvol omdat de natuurlijke dentitie zo de kans krijgt de kracht op te vangen in het parodontaal ligament, waarna pas de ankylotische kroon in occlusie komt en dus geen destructieve werking kan hebben op de natuurlijke elementen en de kroon zelf.

De analyse met de T-scan van de mondsituatie van de patiënt toonde aan dat de net geplaatste kroon niet hoefde te worden gecorrigeerd. Maar de scangrafiek toont mij gelijk een andere, dorsaal gelegen overbelasting aan die ik besluit direct gering te polijsten met een arkansassteentje bij lage toeren. ‘Afstoffen’, zeg maar.

Zes weken na plaatsen en die eerste T-scan-check komt de patiënt terug voor het maken van een controlescan. Bij navraag hoe alles bevalt antwoordt hij alsof hij het zelf nog niet erg gelooft: ‘Ik knars en klem niet meer ‘s nachts en heb mijn spalk niet meer nodig!’ Zijn partner gaf aan dat ze ‘s nachts niets meer hoort en hij voegt daaraan toe dat hij in de ochtend geen gevoelige elementen en ‘zware’ spieren meer heeft. Tijdens de introductiecursus van de T-scan werd al verslag gedaan van de enorme therapeutische waarde die deze techniek voor myogene TMD kan bieden. Mijn vaste benadering is altijd ‘eerst zien dan geloven’. Bovenstaande ‘bijvangst’casus staat in mijn praktijk echter niet op zichzelf. Geen n = 1 dus. Een fors aantal gevallen verliepen vergelijkbaar en betroffen (en betreffen nog steeds) niet alleen behandelverslagen over minder klemmen. Zo kon een vrouw van 70 jaar bij wie we een simpele kroonvervanging deden op de 35 gevolgd door een inmiddels standaard geworden T-scan-analyse, al vrij snel na deze interventie de afspraken bij haar manueel therapeut afzeggen omdat haar nek- en schouderklachten volledig waren verdwenen.

Al snel betrapte ik mijzelf erop dat ik een behandelplanning en -uitvoering steeds meer op geleide van de resultaten van de T-scan ging doen.

Een man van 70 jaar is sinds 3 jaar patiënt bij ons. Gebitssituatie: 11 kronen voornamelijk van porselein in het dorsale deel van de tandboog. Er is voorts sprake van een matige slijtage en van chippen van porseleinkroon 47 en van de natuurlijke frontelementen. We starten met het aanpakken van de parodontitis. In verband met een ‘vastzittende kaak’ kan hij niet lang worden behandeld; vooral met de lange behandelingen bij de mondhygiënist heeft hij moeite. Het is niet zo dat hij daarbij last heeft van pijn, maar dat verschijnsel is voor een goede behandeling buitengewoon onhandig. Meneer geeft aan dat zijn onderkaak bij openen gemiddeld 3x per dag ‘vastschiet’. Hij heeft geleerd zichzelf te manipuleren en te masseren om het ongerief ongedaan te maken.

Ik stel voor een T-scan te doen en te kijken of er sprake is van ongelijke occlusie. Ook wilde ik kijken of overbelasting wellicht oorzaak was van de chipping.

Ik polijst prematuren en voornamelijk de overbelaste 27/37 zeer gering en laat meneer ook nu weer 2 maanden later terugkomen voor evaluatie. Bij binnenkomst in de behandelkamer zegt hij meteen en razend enthousiast: ‘Ik heb nooit meer een inklemming gehad. Ik hoef mijn kaak niet meer terug te zetten en niet meer te masseren.’

Een vrouw van 35 jaar had bij haar komst naar onze praktijk (in 2012) al een spalk wegens heftig klemmen en knarsen. Ik beschikte toen nog niet over een T-scan. Uitgaande van de geldende benadering dat TMD en occlusie niets met elkaar te maken hebben, was er daarna geen reden om iets aan de situatie te wijzigen. Haar spalk heb ik wel regelmatig bekeken, en zeker als er een restauratie werd gemaakt.

Dit voorjaar (2017) vroeg zij om een nieuwe spalk omdat de oude begon te barsten. Ik stelde voor eerst een T-scan-analyse uit te voeren (inmiddels vaste aanpak bij TMD). Direct was duidelijk dat er sprake was van overbelaste molaren. De conventionele afdrukken van het articulatiepapier konden deze informatie niet geven! Ook hier heb ik zeer gering gepolijst en de patiënt na 2 maanden weer laten terugkomen. Bij het controleconsult vertelde mevrouw: ‘De eerste dag na het inslijpen heb ik mijn werk moeten afzeggen.’

Ik vroeg: ‘Waarom?’

Haar verrassende antwoord: ‘Ik was compleet van de kaart. Ik was erg duizelig en werd gek van de stilte.’

Wat wij niet wisten was dat zij naast TMD-problemen al jaren tinnitus had en die was na het inslijpen compleet verdwenen! Ook had mevrouw besloten de oude spalk maar direct weg te gooien. Ze had namelijk geen klachten meer en klemde en knarste ook niet meer.

De patiënt is een vrouw van 56 jaar. Haar problematiek: knap zonder pijn, wel iets beperkte mondopening (36 mm), recidiverende parodontitis, regelmatig hoofdpijnklachten voornamelijk op het werk gedurende de dag. Voornaamste klacht: steeds vaker niet kunnen gapen, want dan schiet de onderkaak vast. (Ook weer dorsale inklemming.)

Gebitssituatie: Uitgebreid kroon- en brugwerk. Veel recessies, veelal betrokken in preparaties voor de kronen. In de nazorgfase voor parodontitis. Distorelatie.

Ook bij haar besluit ik de occlusie digitaal te checken met de T-scan, waarna ik de premature contacten en overbelaste punten gering polijst.

Mevrouw krijgt volgens inmiddels vast protocol na 2 maanden een controle afspraak. Voor die gelegenheid heeft ze een verslag geschreven, dat letterlijk luidt:

Tot zover verslagen van diverse soorten problemen waarmee wij als tandarts allemaal toch regelmatig geconfronteerd worden.

Deze ervaringen zette mij op een ander spoor: de orthodontische finish. Wat mij al lang bezighield is dat er niet zelden kleine myogene TMD-problematiek verschijnt bij orthodontisch afbehandelde patiënten.

Mijn retentie-apparatuur, hoewel netjes gemaakt, lijkt in het algemeen nogal verstorend te kunnen werken. Clear overlays en hawleys kunnen stoorzenders zijn, maar ook c-c bars in het bovenfront! Ook de door ons afgeleverde eindocclusie kan beter en moet ook beter kunnen. De in mijn ogen echt netjes afbehandelde patiënten blijken vaak zeer kleine premature en storende contacten te hebben. Vaak op de 7’s, ondanks dat wij in onze praktijk in 90% van de gevallen de 7’s meebehandelen.

De veelgehoorde opmerking ‘occlusie zal zich toch wel spontaan zetten’ blijkt een ‘keep on dreaming’-verhaal. Ik besloot deze categorie patiënten voortaan standaard te gaan afbehandelen na eerst een digitale analyse met de T-scan te hebben gemaakt. Daarbij scan ik de beet mét en zonder de clear overlay tussen 6 weken en 4 maanden na het debonden van de brackets. De op geleide daarvan uitgevoerde aanpassingen blijken tot een veel betere finishing te leiden.

Ik ben verrast door wat ik heel regelmatig zie. Een recent gepubliceerd onderzoek van dr. Sarah Qadeer, uitgevoerd in Zuid-Korea en in Thailand, onderschrijft dat mijn observaties geen hallucinaties zijn.

Het gaat om een jonge patiënt (13 jaar) die behandeld is met vaste apparatuur. Sinds het plaatsen van de clear overlay, die elke nacht wordt gedragen, ontstaan er geringe verschijnselen van TMD: een knapje en soms wat pijnlijke kauwspieren. De T-scan toont zeer geringe premature contacten, zowel met en zonder clear overlay retainer. Op geleide van het T-scan-beeld neem ik iets van de Essixplaat af en polijst ook de premature contacten op de elementen. Na enkele dagen zijn alle (TMD-) klachten verdwenen.

Steeds wanneer ik bij een retentiecontrole de beet na een T-scan nog fractioneel afstof roepen de patiënten eigenlijk altijd iets van ‘Wauw! Nu past ‘t!’

En daar waar ik vroeger toch wat ongemakkelijk de patiënt met de ontstane knap probeerde te overtuigen dat dit onmogelijk met de ortho te maken kon hebben, zie ik nu dat die problemen verdwijnen na digitale analyse en minimale interventie.

Inmiddels is de T-scan niet meer weg te denken uit mijn algemene praktijkvoering waar ik ook andere categorieën patiënten zie, zoals patiënten met een volledige prothese, een frame, maar ook met een MRA. Vooral volledige protheses met retentieproblemen of drukplaatsen zitten na gering occlusaal inslijpen op geleide van de T-scan-beeld ineens duidelijk beter. In plaats van aan de binnenzijde uit te nemen bij drukplaatsen, pak ik nu steeds vaker de occlusie aan. De meest opvallende

Maar niet alleen als finish tool is de T-scan inzetbaar: juist ook bij het algemeen onderzoek van de mond, zeker waar het gaat om uitgebreidere hulpvragen, is het apparaat een uniek hulpmiddel. Inmiddels is voor mij naast een röntgenfoto en een parodontiumstatus een T-scan even vanzelfsprekend voor het maken van een risico-analyse van de occlusie om elementen te beoordelen die potentieel in gevaar zijn voor breuk, recidiverende parodontitis en botverlies, mobiliteit (horizontale overbelasting!), pulpaproblematiek, et cetera. Van onschatbare waarde voor een zorgvuldige planning én informatie naar de patiënt.

Wat betekenen deze technologie en de klinische ervaringen voor de huidige aannames in de tandheelkunde en, specifieker, voor de gnatologie?

Zeker, de recente onderzoeken zijn zeer goed en degelijk uitgevoerd en de conclusies van de metastudies op basis van de kennis van vóór de inzichten verkregen met de T-scantechnologie kloppen. Maar men ging er steeds vanuit dat ook geringe wijzigingen aangebracht aan de morfologie van de kauwvlakken geen consistente gevolgen hebben doordat niet zelden de verkeerde contactpunten werden aan-/ingeslepen. Met de informatie die T-scan ons verschaft duiken we echter in de micromorfologie én in de unieke mogelijkheid interdentitiële drukprocessen in nanoseconden te volgen. Juist deze processen blijken van grote neurologische invloed, waarbij de hersenstam als ‘schakelkast’ een cruciale rol speelt in de aansturing van de spieren in het gehele hoofd-halsgebied. Het valt niet binnen de strekking van dit artikel, maar er is al veel onderzoek op dit gebied beschikbaar (meer dan 300 artikelen en twee dikke boeken). Het is een goed gedocumenteerde techniek, waarmee ongelooflijk veel onderzoek méér gedaan kan worden dat tot nu toe mogelijk was. Het zou mooi zijn als deze techniek betrokken wordt bij het opnieuw tegen het licht houden van onze geaccepteerde opvattingen. Is het niet zo dat álle geaccepteerde behandelmethodes die boven in de evidence-based-piramide terechtgekomen zijn ooit in klinische situaties werden geboren en gesignaleerd werden door moedige en oplettende clinici?

Met de T-scan beschikken we als behandelaar over een nauwkeurig meetinstrument dat ons zicht geeft in de opbouw van de vele drukprocessen in het kauwapparaat en dat ons aldus in staat stelt die processen te sturen. Ik verwacht dat binnen afzienbare tijd de startende tandarts met dezelfde vanzelfsprekendheid een T-scan in z’n winkelmandje legt als waarmee hij hoekstukken, spiegels, sondes en een intraorale camera bestelt.