De casus in TP-september ging over een 72-jarige dame die zich meldt met twee problemen in de bovenkaak:
1
De brug in het eerste kwadrant heeft een probleem aan de voorste pijler: de kroon op de 15 zit los en lekt. De verwijzend tandarts vraagt om advies.
2
Het implantaat dat geplaatst is in het tweede kwadrant staat volgens de verwijzer niet goed in de boog. Er is geen ruimte om een kroon op dit implantaat te plaatsen zonder de kronen op 23 en 25 te beschadigen.
Wij stelden u hierover drie vragen die we hieronder zullen beantwoorden.
1 Welke oplossingen zou u adviseren voor het probleem in het eerste kwadrant? (afbeelding 1-2)
Antwoord: De 15 lijkt verloren en daarmee de brug ook. Dan zijn er een aantal opties denkbaar:
Afb. 1
Occl usaal aanzicht van de bovenkaak.
Afb. 2
OPT. Te zien is dat pijler 15 van de brug een zwarting vertoont als gevolg van lekkage. Het implantaat ter plaatse van de 24 lijkt de radix van de 23 te schampen. Er is geen ruimte een kroon op dit implantaat te plaatsen zonder de kronen op 23 en 25 te beschadigen.
Optie 1 Doorzagen van de brug mesiaal van de 17 en plaatsen van 2 implantaten op de positie van de 16 en 15.
Optie 2 Doorzagen van de brug mesiaal van de 17 en 1 implantaat ter plaatse van de 16 met een cantilever mesiaal.
Optie 3 Doorzagen distaal van de 15 en extractie van de 15, waarna een nieuwe 4-delige brug gemaakt kan worden van 14-17.
Optie 4 Doorzagen brug distaal van de 15 waardoor er een cantileverbrug 17-16 ontstaat. Als de 15 endodontisch goed behandeld is of na herbehandeling behouden kan blijven, kan een endokroon overwogen worden met kroonverlenging als er behoefte is aan meer biologische breedte. Als deze biologische breedte er wel is hoeft geen kroonverlenging uitgevoerd te worden.
Optie 5 Doorzagen van de brug distaal van de 15 en na extractie plaatsen van een implantaat.
×
×
2 Heeft u voor uw advies genoeg informatie met betrekking tot de 14 en 15?
Antwoord: Nee. Ik zou graag een solo-opname willen hebben om de kwaliteit van de uitgevoerde endo en het botniveau beter te kunnen beoordelen.
3 Welke oplossingen zijn er voor het probleem met het implantaat in het tweede kwadrant?
Antwoord: Het is een lastige vraag wat de patiënt te adviseren. Deze vraag zou het beste beantwoord moeten kunnen worden door degene die het implantaat geplaatst heeft. Er kan wel over gefilosofeerd worden.
Ook hier verschillende opties:
Optie 1 Als het PDL beschadigd is door het plaatsen van het implantaat kan overwogen worden om het implantaat te laten ‘slapen’ en een brug te maken.
Optie 2 Als het implantaat de 23 niet raakt (solo-opname is nodig) dan kan explanteren en plaatsen van een nieuw implantaat een optie zijn.
Optie 3 Aangezien zowel de 23 als de 25 van kronen zijn voorzien had een brug 23-25 als alternatief voor het plaatsen van een implantaat zeker genoemd moeten worden
Hoe ging het verder met deze casus?
Nadat van alle opties de kosten op een rijtje zijn gezet is voor optie 4 gekozen. De kosten daarvan zijn niet alleen aanzienlijk lager, ook de omvang van de behandeling is te overzien en minder ingrijpend. Dat speekt de patiënt aan.
Om de kwaliteit van de 15 te beoordelen werd de brug distaal van de 15 doorgezaagd, de kroon verwijderd en een solo-opname gemaakt (afbeelding 3).
Afb. 3
Solo-opname van de 15 waarop te zien is dat het kanaal tot ongeveer 1 mm van de röntgenologische apex is gevijld en gevuld. De parodontaalspleet apicaal is enigszins verwijd. Besloten is om geen her-endo te doen, maar bij klachten het apicale deel chirurgisch te verwijderen.
×
De 15 wordt geprepareerd waarbij 4 mm ruimte wordt gemaakt in het wortelkanaal. De eisen voor een endokroon zijn namelijk:
1 mm breedte van de schouder;
2 mm boven de sulcus;
4-5 mm diepte in het kanaal.
Er wordt een afdruk gemaakt met scanbaar afdrukmateriaal (Identium) die na scannen ter controle wordt uitgegoten (afbeelding 4-5).
Afb. 4
Afd ruk van de 15 met scanbaar afdrukmateriaal (Identium).
Afb. 5
De afdruk wordt niet alleen gescand, maar ook uitgegoten ter controle van de pasvorm van de gefreesde kroon.
×
×
Vervolgens wordt digitaal een kroon ontworpen en gefreesd van zirkoonoxide waarop keramiek wordt geperst (Zirpress, Ivoclar). De randen zijn van perskeramiek en daardoor kan deze adhesief worden gecementeerd waardoor de restauratie niet kan lekken (afbeelding 6). De pasvorm wordt gecontroleerd op het gipsmodel (afbeelding 7).
Afb. 6
De gefreesde endokroon met een stift ter lengte van 4 mm.
Afb. 7
De endokroon wordt gepast op het gipsmodel.
×
×
Na plaatsen wordt een controlefoto gemaakt en blijkt de kroon goed aan te sluiten en zijn er ook geen cementresten zichtbaar (afbeelding 8).
Afb. 8
Controlefoto na plaatsen van de endokroon. De stift sluit goed aan op de guttaperchavulling in het kanaal. De randen sluiten goed aan.
×
Achteraf kan geconcludeerd worden dat deze nog weinig gebruikte methode hier goed van pas kwam omdat nog net aan de randvoorwaarden voor het kunnen toepassen van een endokroon kon worden voldaan. Als dit niet het geval was geweest zou na beoordeling van de preparatie het plan gewijzigd zijn en was gekozen voor optie 5.
Wat het probleem in het tweede kwadrant betreft is contact gezocht met de verwijzend tandarts en zijn de 3 opties besproken. Hij blijkt zelf het implantaat te hebben geplaatst en besluit om het implantaat te verwijderen en een 3-delige brug te maken.
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
