Het patroon van lokaal recidief na prostatectomie op PSMA PET/CT-scan

Voor patiënten met prostaatkanker is prostatectomie een van de behandelopties. Helaas treedt bij 30–50% van de patiënten binnen één tot twee jaar een biochemisch recidief (BCR) op. Salvage radiotherapie (SRT) van de prostaatloge is de enige potentieel curatieve behandeloptie voor patiënten met een BCR na prostatectomie, met een vijfjaars biochemisch progressievrije overleving van 70%.

De prostaatloge (het doelgebied bij SRT) is het gebied met risico op het ontwikkelen van een lokaal recidief (LR) na prostatectomie. Op dit moment zijn er zes verschillende richtlijnen die begrenzing van de prostaatloge bij SRT beschrijven [1‐6]. Deze richtlijnen laten echter grote verschillen zien in de begrenzing van de prostaatloge. Een inconsequente of inaccurate begrenzing van de prostaatloge kan leiden tot onnodige bestralingsdoses op omliggende organen of het (gedeeltelijk) missen van de prostaatloge bij SRT. Het is daarom essentieel dat de begrenzing van de prostaatloge nauwkeurig en consistent is.

Bovendien hebben de bestaande richtlijnen voor het beschrijven van de prostaatloge gebruikgemaakt van conventionele beeldvorming (MRI) [1‐6]. De detectie van prostaatkankerrecidief na prostatectomie is echter aanzienlijk verbeterd sinds de introductie van de ‘prostaatspecifieke membraanantigeen (PSMA) positronemissietomografie/computertomografie (PET/CT)’ [7‐9]. PSMA PET/CT heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit bij prostaatspecifiek antigeen (PSA)-waarden, zelfs bij waarden < 1,0 ng/ml, en kan daarmee bijdragen aan de kennis over het gebied met een risico op LR na prostatectomie [9]. Met deze informatie kan vervolgens de begrenzing van de prostaatloge worden geoptimaliseerd. Daarnaast kan kennis over het gebied met het grootste risico op LR de chirurg helpen om eventuele irradicaliteit te vermijden.

Het doel van dit onderzoek was om het patroon van LR na prostatectomie te beschrijven met behulp van de PSMA PET/CT-scan.

PSMA PET/CT-scans van patiënten met een BCR na prostatectomie en verdenking op een LR werden retrospectief verzameld in negen Nederlandse centra. De PSMA PET/CT-scans werden volgens het lokale protocol uitgevoerd in de periode van juni 2017 tot en met februari 2023. Alle scans werden geanonimiseerd.

De lokale medisch-ethische toetsingscommissie (METC) oordeelde dat dit onderzoek niet valt onder de Wet Medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO). Er werden geen klinische gegevens verzameld.

Drie verschillende PSMA-tracers werden gebruikt: [¹⁸F]PSMA-1007, [⁶⁸Ga]PSMA-11 of [¹⁸F]DCFPyL. Alle PSMA PET/CT-scans werden door een ervaren nucleair geneeskundige opnieuw beoordeeld op waarschijnlijkheid van LR, volgens een vijfpuntsschaal conform de EANM standardized reporting guidelines v1.0 voor PSMA-PET (E-PSMA-richtlijn) [10]. Alleen PSMA-expressie in de prostaatloge geclassificeerd als ‘waarschijnlijk tot zeker een LR’ (graad 4 tot 5) werd gebruikt om de locatie van LR te beschrijven.

Er werd een driedimensionaal model van de prostaatloge ontwikkeld, bestaande uit vijf craniocaudale niveaus (1 tot 5), verdeeld in drie anteroposterieure niveaus (anterieur/centraal/posterieur) (A/C/P) en drie niveaus voor lateralisatie (links/midden/rechts) (L/M/R) (zie fig. 1). De locatie van elk LR werd toegewezen aan de corresponderende locaties in het model van de prostaatloge.

In totaal zijn er 103 PSMA PET/CT-scans verzameld, waarvan er twee vanwege de slechte beeldkwaliteit niet in de analyse werden gebruikt. Dit resulteerde in 101 PSMA PET/CT-scans, waarop 114 PSMA-positieve laesies in de prostaatloge werden geïdentificeerd. Van de 101 PSMA PET/CT-scans waren er 65 (64%) gelabeld met [¹⁸F]PSMA-1007, 19 (19%) met [⁶⁸Ga]PSMA-11 en 17 (17%) met [¹⁸F]DCFPyL. Na de herbeoordeling werden bij 93/114 (82%) PSMA-positieve laesies op 83/101 (82%) PSMA PET/CT-scans een waarschijnlijk of zeker LR vastgesteld.

In totaal werden 18 (19%) van de PSMA-positieve laesies niet in het onderzoek gebruikt omdat deze als ‘onzeker of waarschijnlijk tot zeker geen LR’ (graad 1 tot 3) beoordeeld werden. Opvallend was dat bij 6/18 van deze geëxcludeerde laesies de PSMA-expressie caudaal van de blaas werd gedetecteerd, wat bij de herbeoordeling werd geïdentificeerd als urine (fig. 2a). Bij de andere 6/18 LR werd er geen substraat waargenomen op de CT-scan of werd de PSMA-expressie als te laag (een fysiologische variant van normaal of aspecifiek) beoordeeld. Bij de overige 6/18 was de locatie van de PSMA-expressie als reden gegeven om de expressie als geen LR te beoordelen. In twee gevallen werd bijvoorbeeld fysiologische PSMA-expressie waargenomen in de anale sfincter, wat in het oorspronkelijke rapport mogelijk ten onrechte werd geïdentificeerd als LR (fig. 2b).

Het patroon van de 93 op PSMA PET/CT-scan verdachte LR is weergegeven in fig. 3. Van deze LR waren er 45 (48%) linkszijdig, 21 (23%) centraal en 27 (29%) rechtszijdig gelokaliseerd. De verdeling over de anteroposterieure regio’s was 4 LR (5%) anterieur, 61 LR (66%) centraal en 28 LR (30%) posterieur.

De meest voorkomende locatie van LR (54%, n = 50) bevond zich binnen 2 cm craniaal van de bulbus (niveau 2), waarvan 12 LR (13%) ≤ 5 mm craniaal van de bulbus werden gezien (fig. 4). Daaropvolgend lagen er 24 LR (26%) > 2 cm craniaal van de top van de bulbus en caudaal van de top van het os pubis (niveau 3). In totaal werden er 17 LR (18%) craniaal van de top van het os pubis (niveau 4 en 5) gedetecteerd. Een opvallende regio met risico op LR bevond zich dorsolateraal bij het rectum, waar in totaal 18 LR (19%) zich op ≥ 5 mm afstand bevonden van de voorste wand van het rectum (fig. 4).

Meerdere onderzoeken hebben het patroon van LR op verschillende beeldvormingsmodaliteiten beschreven, zoals MRI, transrectale ultrasound (TRUS), fluciclovine PET en PSMA PET [11‐17]. Deze onderzoeken leverden vergelijkbare resultaten op, waarbij de meeste LR in het anastomosegebied (niveau 2) voorkwamen, gevolgd door de blaashals (niveau 2–3) en de vesikelloge (niveau 4–5). In een van de grootste MRI-onderzoeken, waarbij in totaal 226 LR werden gedetecteerd, werd gerapporteerd dat 27% van de LR zich in het anastomosegebied, 26% rond de blaashals en 14% in vesikelresten bevonden [17]. Helaas hebben eerdere onderzoeken niet de exacte locatie van LR beschreven, wat belangrijke informatie zou opleveren voor het bepalen van de regio met het hoogste risico op LR. Het is essentieel om de regio met het hoogste risico op LR nauwkeurig te beschrijven, aangezien dit gebied het bestralingsdoel vormt voor prostaatlogebestraling. Een inaccurate begrenzing kan zowel de effectiviteit van de behandeling als het risico op mogelijke bijwerkingen bij prostaatlogebestraling beïnvloeden.

Recentelijk is onze nieuwe aanbeveling van de begrenzing van de prostaatloge voor SRT gepubliceerd [18]. Deze aanbeveling heeft geleid tot een betere dekking van de mogelijke LR en resulteerde in 25% volumevermindering van het doelvolume bij SRT. Slechts 20% van de patiënten presenteert zich met een zichtbaar LR voorafgaand aan SRT [19]. Aangezien de prostaatloge wordt gedefinieerd als het gebied met risico op het ontwikkelen van een LR, is deze richtlijn vooral van toepassing op patiënten met een negatieve PSMA PET/CT-scan.

Een opvallende regio met risico op LR waren de posterolaterale hoeken van het rectum, waar in totaal 26 LR (31%) werden gevonden. Een recent onderzoek beschreef het patroon van LR op 132 PSMA PET/CT-scans, waarbij 29% van de LR werd gedetecteerd in de posterolaterale hoeken van het rectum [14]. In een kleiner onderzoek werd zelfs 63% van de LR (26/41) op de PSMA PET/CT-scan in de posterolaterale hoeken gezien [16]. Een mogelijke verklaring voor deze locatie van LR is prostaatcarcinoom met kapseldoorbraak bij de neurovasculaire bundel. De eerdere richtlijnen van de begrenzing van de prostaatloge includeren de posterolaterale hoeken van het rectum beperkt (tot 0,5 cm) of zelfs niet [1‐6].

In Nederland worden bij gemiddeld 28% van de patiënten positieve snijvlakken na prostatectomie gerapporteerd. Tussen de verschillende operatietechnieken is er geen verschil waargenomen in het aantal en de locatie van positieve snijvlakken [20]. De apex is de meest voorkomende locatie van positieve snijvlakken na prostatectomie, gevolgd door de posterolaterale en de posterieure regio [21]. Hoewel er tot op heden geen correlatie is aangetoond tussen de locatie van irradicaliteit en LR, lijken de meest voorkomende locaties van positieve snijvlakken overeen te komen met het patroon van LR na prostatectomie.

Sinds de introductie van de PSMA PET/CT zien we bij patiënten met een BCR na prostatectomie een aanzienlijke verbetering in de detectie van prostaatkanker in een zeer vroeg stadium (bij lage PSA-waarden). In Nederland wordt de tracer [¹⁸F]PSMA-1007 veel gebruikt, wat in overeenstemming is met onze resultaten. [¹⁸F]PSMA-1007 is een ideale tracer voor het detecteren van LR vanwege de hepatobiliaire klaring en beperkte renale excretie. De andere tracers in dit onderzoek, [⁶⁸Ga]PSMA-11 en [¹⁸F]DCFPyL, worden renaal geklaard, wat de detectie van LR in de prostaatloge kan bemoeilijken. Dat zagen we ook bij onze herbeoordeling (6/93 laesies geduid als urine/overprojectie urethra) [10]. Ondanks de overprojectie van de blaas hebben twee onderzoeken een goede detectie van LR op de PSMA PET/CT-scan (gelabeld met [⁶⁸Ga]PSMA-11 en [¹⁸F]DCFPyL) laten zien [7, 8].

Het huidige onderzoek heeft enkele beperkingen. Ten eerste de retrospectieve opzet. Ten tweede, het ontbreken van histopathologische validatie. Daarentegen vormt de uitvoering van biopten een uitdaging, is deze belastend voor de patiënt en leiden biopten vaak tot onzekere uitkomsten vanwege de grootte en locatie van het LR. Hierdoor worden biopten voor patiënten met een LR na prostatectomie niet als standaard klinische zorg beschouwd. Daarnaast hebben we de E‑PSMA-classificatie toegepast, wat kan resulteren in een mogelijke onderschatting van bepaalde regio’s die als een potentieel risicogebied voor LR worden beschouwd [10]. Toch is dit een veelgebruikt hulpmiddel in de klinische praktijk. Bovendien is er mogelijk sprake van selectiebias omdat alle patiënten met alleen een LR op de PSMA PET/CT-scan zijn geïncludeerd.

Dit onderzoek beschrijft het patroon van lokaal recidief na prostatectomie, gedetecteerd met behulp van de PSMA PET/CT-scan. De meerderheid van de lokale recidieven werd binnen 2 cm craniaal van de bulbus waargenomen. De bevindingen dragen bij aan de kennis van het risicogebied op lokaal recidief na prostatectomie en bieden richting voor mogelijke verbeteringen in de bestraling van de prostaatloge.