Inleiding
Het belang van het actief bevorderen van het implementatieproces van gezondheidsbevorderende interventies wordt al langere tijd breed erkend [1]. Effectieve interventies kunnen alleen de beoogde impact bij de doelgroep hebben als ze in de praktijk voldoende en op de juiste wijze door intermediaire gebruikers worden geïmplementeerd [2‐4]. Het bevorderen van het implementatieproces van interventies vereist net als de ontwikkeling van interventies een planmatige aanpak. In dit implementatieproces kunnen meerdere fasen worden onderscheiden, namelijk het bevorderen van het besluit om de interventie te adopteren, daadwerkelijke implementatie of gebruik, borging, opschaling (naar een grotere groep gebruikers) en de-implementatie (daar waar de interventie ineffectief is) [5‐9]. In de literatuur zijn veel soorten strategieën geïdentificeerd die veelal in combinatie met elkaar ingezet kunnen worden om de implementatiedoelen in de verschillende implementatiefasen te bereiken, bijvoorbeeld financiële strategieën (zoals subsidie voor gebruik), educatie (training van gebruikers), samenwerking (een consortium van stakeholders), evaluatie en monitoring (monitoring van gebruik) of participatie (nauw betrekken van de doelgroep) [10, 11]. De selectie van de strategieën vindt plaats op basis van geïdentificeerde veranderbare en belangrijke determinanten van het implementatieproces in de specifieke implementatiecontext. Het kan hier veel verschillende en interacterende determinanten betreffen, die gerelateerd kunnen zijn aan kenmerken van de interventie (bijvoorbeeld te complex in gebruik), de intermediaire gebruiker (lage eigen effectiviteit ten aanzien van het gebruik), de organisatie van de intermediaire gebruiker (onvoldoende faciliteren van de intermediaire gebruiker) en de sociaal-politieke context (schoolsluiting tijdens de coronapandemie) [12, 13].
Waar beschrijvingen van het proces van interventieontwikkeling ruim voorhanden zijn in de literatuur, is dit voor het proces van het bevorderen van de implementatie minder het geval. Het doel van dit artikel is om na een korte toelichting op het programma Krachtvoer te beschrijven hoe het implementatieproces van dit programma is en wordt bevorderd, en te reflecteren op de belangrijkste ervaren succesfactoren en uitdagingen van onze aanpak. Input voor de reflectie vormen beschikbare bezoekersgegevens van de programmawebsite en discussies tijdens diverse reguliere overleggen tijdens het proces.
Krachtvoer
Krachtvoer is een klassikaal lesprogramma dat door docenten gegeven wordt aan leerlingen van 12 tot 14 jaar in de onderbouw van het vmbo. Het doel is om leerlingen te helpen blijvend gezonde leefstijlkeuzen te maken. De hoofdthema’s zijn fruit, drinken en gezonde snacks. Het lesprogramma bestaat uit dertien modules van 30 tot 45 minuten, waarvan een deel ‘naar smaak’ gekozen kan worden door de docent, inspelend op de behoeften van een klas. De minimale variant vult acht lessen over een periode van enkele weken. Krachtvoer is planmatig ontwikkeld op basis van beschikbare theoretische en empirische kennis, en heeft een gefaseerde aanpak. In de opeenvolgende modules worden de stappen doorlopen die nodig zijn om tot blijvende gedragsverandering te komen: van aandacht en enthousiasme voor het onderwerp gezonde voeding en het bewust zijn van de eigen voedingskeuzen, via het identificeren en verbeteren van de gedragsdeterminanten die voor de doelgroep zelf een barrière voor verandering kunnen vormen, naar het formuleren van persoonlijke doelen, tot het maken, regelmatig evalueren en bijstellen van actieplannen.
Bij Krachtvoer gaat het er voor leerlingen om actief bezig te zijn met hun eigen voeding. Dit komt terug in de vele actieve en afwisselende werkvormen, zoals werkbladopdrachten, foto-opdrachten, omgevingsscans, voedselbereiding, proeven, quizzen en interactieve spellen. Krachtvoer kan door scholen worden ingezet om met een Gezonde School-aanpak te starten, deze te intensiveren of te verbreden en het themacertificaat voeding van het Programma Gezonde School te behalen (Gezondeschool.nl).
Krachtvoer bestaat sinds 2002. In twee ZonMw-projecten (1998–2002 en 2006–2010), waarvan de Universiteit Maastricht (UM) projectleider was, is een eerste en tweede papieren versie van Krachtvoer ontwikkeld en op scholen geïmplementeerd, en zijn evaluatie- en implementatieonderzoeken verricht [14, 15]. Dit heeft in 2015 geresulteerd in erkenning door het RIVM op het niveau ‘Goede aanwijzingen voor effectiviteit’. Vanaf de start is samengewerkt met verschillende onderzoeks- en praktijkpartners. Rond 2015 is tevens een samenwerking met onderwijsorganisatie Yuverta (destijds CITAVERDE) en daarmee met het onderwijsdomein tot stand gekomen. Sinds 2017 hebben beide organisaties via een intensieve cocreatie-aanpak met gebruikers en een intersectoraal netwerk van landelijke partners gewerkt aan een vernieuwde versie van Krachtvoer [16].
Krachtvoer is sinds de zomer van 2019 beschikbaar via Krachtvoer.nu en eind 2021 her-erkend door het RIVM. De website fungeert als een breed ondersteuningsprogramma voor het gebruik. Docenten melden zich eenmalig aan op de website en hebben dan toegang tot het lesmateriaal, waaronder docenthandleidingen, lesplannen, werkbladen, kant-en-klare digibordlessen met korte video’s, interactieve quizzen en instructies voor opdrachten. De docenten vinden op de website ondersteuning om stapsgewijs aan de slag te gaan met Krachtvoer. Bij iedere module staat een aanbod van ondersteuningsmogelijkheden, zoals inhoudelijke achtergrondinformatie over soorten vetten of tips voor de interactie met leerlingen. Daarnaast worden er verdiepings- en verbredingsmogelijkheden aangeboden, bijvoorbeeld met betrekking tot andere leefstijlgedragingen.
De gebruikersdoelgroep van Krachtvoer betreft de docenten bij ruim 450 schoolinstellingen, waar ruim 300.000 vmbo-onderbouwleerlingen onderwijs volgen (https://ocwincijfers.nl).
Implementatiestrategieën
Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste determinanten die in de implementatiecontext van Krachtvoer werden geïdentificeerd en de implementatiestrategieën die inspelen op de belemmeringen voor implementatie. De determinanten werden geïdentificeerd en geselecteerd op basis van eerder onderzoek naar de implementatie van Krachtvoer [17], informatie die tijdens de cocreatie-aanpak werd opgehaald bij de stakeholders [16] en in de literatuur werd gevonden (onder andere [3, 6, 12, 13, 18‐24]).
Tabel 1
Overzicht van de belangrijkste determinanten en implementatiestrategieën per implementatiefase
fase | determinanten | implementatiestrategieën |
|---|---|---|
besluit om te adopteren | percepties van docenten van: – inpasbaarheid – geschiktheid voor de doelgroep – reacties van leerlingen – relatief voordeel ten opzichte van bestaande lessen – gebruiksgemak – eigen effectiviteit – beschikbaarheid van goede materialen – uitkomstverwachtingen – kwaliteit – subjectieve norm – mogelijkheid tot uitproberen | informatiepagina in ‘vraag en antwoord’-format testimonials van gebruikers roadmap van de programmaopbouw preview-mogelijkheid van één module in het lesprogramma introductievideo op de homepage |
daadwerkelijk gebruik | blijvende aansluiting bij de wensen en behoeften van gebruikers en de implementatiecontext ondersteuning en training van docenten duidelijke handelingsvoorschriften voor docenten aanpasbaarheid van het programma aan de unieke en veranderende implementatiecontext aandacht voor het omzetten van gebruiksintentie in daadwerkelijk gebruik | cocreatie: – samenwerking tussen het gezondheids- en het onderwijsdomein – landelijke intersectorale groep van partnerorganisaties – microprocescycli van implementeren van onderdelen van krachtvoer, meten, evalueren en weer aanpassen – actiegericht onderzoek |
ondersteuningsprogramma voor gebruikers (website): – ondersteunen van getrouw gebruik door handleidingen met duidelijke handelingsvoorschriften, kant-en-klare lesonderdelen, lesplannen en digibordlessen – ondersteunen van adaptatie aan de eigen unieke context door keuze uit modules, een roadmap, het aanbieden van handelingsalternatieven en online leersnacks in coronatijd – aanbod van scholingsmogelijkheden – aanbod van verdiepings- en verbredingsmogelijkhedenaanbod – programmabrede handleidingen met een concreet stappenplan | ||
borging | zie de fase van daadwerkelijk gebruik gemakkelijk maken van herhaald gebruik aanwezigheid van een borgingsstructuur voor het programma binnen scholen aanwezigheid van een borgingsstructuur rond het programma sterke kartrekker gezamenlijke visie op borging | zie de fase van daadwerkelijk gebruik checklist voor borging in scholen kaderen van Krachtvoer binnen Gezonde School tienjarenplan voor landelijk gebruik met gezamenlijke afspraken van alle stakeholders over hosting, het systeem van kwaliteitsbewaking en -verbetering en het vinden van financieringsbronnen (tot 2030) monitoring en evaluatie van het gebruik online beschikbaarheid van het programma gratis aanbieden van het programma |
opschaling | een duidelijk opschalingsplan in kaart brengen en betrekken van stakeholders capaciteits- en competentieontwikkeling ten behoeve van de opschaling omarmen van het cyclische en dynamische proces | tienjarenplan voor landelijke gebruik met gezamenlijk plan van alle stakeholders over de verspreiding communicatie via bestaande kanalen, netwerken en organisaties in het gezondheid- en onderwijsdomein (her)erkenningsaanvraag RIVM berichten via websites, platforms, nieuwsbrieven en sociale media, en deelname aan bijeenkomsten monitoring van gebruik en evaluatie van verspreidingsactiviteiten capaciteit vrijmaken en competentieontwikkeling binnen het eigen team |
Besluit om te adopteren
Aangezien diverse percepties van invloed kunnen zijn op het besluit om Krachtvoer te adopteren en deze tussen potentiële gebruikers kunnen verschillen, is gekozen voor een informatiepagina op de website in een vraag-en-antwoordformat. Potentiële gebruikers kunnen direct de informatie open klikken die voor hen relevant is. De pagina bevindt zich na de homepage en voordat de gebruiker moet inloggen. De vragen raken aan de geïdentificeerde vragen en overwegingen die gebruikers tijdens hun beslissingsproces kunnen hebben. Zo geeft de pagina informatie over het doel, de doelgroep en de inhoud. Maar er wordt ook uitgelegd dat het lesprogramma inpasbaar is in het bestaande curriculum en aansluit bij de onderwijskerndoelen, en dat door gebruik het Gezonde School-themacertificaat voeding behaald kan worden. Benadrukt wordt dat Krachtvoer geschikt is voor de doelgroep vanwege de actieve werkvormen, doordat leerlingen en docenten betrokken zijn bij de (door)ontwikkeling van het programma en omdat uit onderzoeksresultaten blijkt dat het programma niet alleen effectief is, maar dat leerlingen de Krachtvoer-lessen ook leuker, interessanter en makkelijker vinden dan lessen uit de gebruikelijke methoden. Er is ook aandacht voor het gebruiksgemak en de toegankelijkheid van alle materialen na eenmalige (gratis) aanmelding. Ten slotte wordt de deskundigheid van het team van programmaontwikkelaars toegelicht, en wordt aangegeven dat de gefaseerde aanpak van Krachtvoer wetenschappelijk onderbouwd is en dat het programma erkend is door het RIVM.
Testimonials in de vorm van citaten van docenten en leerlingen over hun ervaringen met Krachtvoer ondersteunen de informatie. Een roadmap toont de fasen die het programma doorloopt om tot gedragsverandering te komen. De website biedt ook een preview-mogelijkheid waarmee docenten vóór aanmelding een van de modules kunnen inzien en uitproberen. Om de toegang tot de informatie nog laagdrempeliger te maken is een korte introductievideo op de homepage geplaatst, waarin de kernpunten van de informatiepagina aan bod komen.
Daadwerkelijk gebruik
De overkoepelende strategie die is ingezet om het daadwerkelijk gebruik te bevorderen, is de cocreatie-aanpak [16]. Die aanpak is een gezamenlijk initiatief van de gezondheidsbevorderingsdeskundigen van de UM en de praktijkprofessionals van Yuverta, die intensief samenwerken binnen een projectteam. Vier vmbo-schoollocaties van Yuverta waren de primaire samenwerkingspartners en implementatielocaties tijdens een eerste cocreatiefase en faciliteerden de directe connectie met leerlingen, docenten, ouders en ondersteunend personeel, en het gezamenlijk leren over het gebruik. Op landelijk niveau wordt het proces ondersteund door een intersectorale groep van partnerorganisaties (het Voedingscentrum, het Nederlands Jeugd Instituut, TNO, de Fontys Hogeschool, Schools for Health Consultancy en de ontwikkelaars van eerdere versies van Krachtvoer vanuit hun huidige organisaties RESCON en UM). Ook het Programma Gezonde School sluit aan bij het partneroverleg.
Via continue zogenaamde microprocescycli van gebruiken (dat wil zeggen het implementeren van (onderdelen van) de interventie), meten, evalueren en aanpassen wordt Krachtvoer op basis van bij alle betrokkenen opgehaalde informatie voortdurend doorontwikkeld. Actiegericht onderzoek, waarbij met behulp van onder andere interviews en observaties steeds informatie bij alle betrokkenen wordt opgehaald, fungeert als het ware als de motor voor de cocreatie. De resulterende aanpassingen zijn steeds aanpassingen om Krachtvoer wat betreft inhoud, lay-out en technologie zo goed mogelijk aan te laten sluiten bij de wensen en behoeften van de gebruikers ten aanzien van soortgelijke kenmerken van het programma en de gebruiker als die bij de adoptiebeslissing vaak een rol spelen, zoals gebruiksgemak en eigen effectiviteit, maar nu zoals deze daadwerkelijk ervaren worden. Het gaat ook om aanpassingen om Krachtvoer zo goed mogelijk aan te laten sluiten bij de steeds veranderende context binnen en rond de schoolsetting, zoals curriculumvernieuwing, ontwikkelingen rond Gezonde School en nieuwe leefstijlrichtlijnen.
Een tweede overkoepelende strategie ter bevordering van daadwerkelijk gebruik is het ondersteuningsprogramma voor de gebruikers op de website. De specifieke strategieën binnen dit ondersteuningsprogramma omvatten zowel de ondersteuning van getrouw gebruik (gebruik zoals bedoeld door de ontwikkelaars), als de ondersteuning van adaptatie aan de eigen unieke context op een manier die de werkzame principes in stand houdt [5]. Specifiek voor het ondersteunen van getrouw gebruik worden duidelijke handelingsvoorschriften aangereikt in de module handleidingen. Daarnaast worden bepaalde lesonderdelen, zoals uitleg over wanneer je genoeg fruit eet, aangeboden als kant-en-klare kennisvideo’s of werkbladen. Het uitvoeren van de lessen in de bedoelde volgorde en zonder onderdelen over te slaan, wordt ondersteund met lesplannen, maar het zijn vooral de digibordlessen die de docent door de les heen leiden. Specifiek voor het ondersteunen van adaptief gebruik kunnen docenten op geleide van de behoeften bij hun leerlingen, zelf een keuze uit een deel van de aangeboden modules maken. Ze worden hierbij onder andere ondersteund door de roadmap. Daarnaast krijgen docenten binnen programmaonderdelen handelingsalternatieven aangereikt, bijvoorbeeld de mogelijkheid om de werkbladen in plaats van digitaal als print te gebruiken. In coronatijd werden de interactieve spellen als ‘online leersnacks’ aangeboden die door docenten tijdens het thuisonderwijs als educatieve onderbreking konden worden ingezet.
Iedere module bevat een overzicht van scholingsmogelijkheden. Voorbeelden hiervan zijn een multiculturele begrippenlijst voedingsmiddelen en informatie en leestips over gesprekstechnieken om met leerlingen te praten over hun gezondheid. Een aanbod van verdiepings- en verbredingsmogelijkheden naar bijvoorbeeld andere Gezonde School-initiatieven biedt de docent mogelijkheden om de interventie aan te passen aan de eigen context, en is tevens gericht op het ondersteunen van de implementatie van Krachtvoer als onderdeel van een Gezonde School-aanpak.
Enkele programmabrede handleidingen zijn erop gericht om de gebruiksintentie om te zetten in het daadwerkelijk gebruik van Krachtvoer. Deze betreffen onder andere een stappenplan waarmee de docent zich organisatorisch kan voorbereiden op het gebruik van Krachtvoer.
Borging
In de literatuur worden verschillende vormen van borging onderscheiden [25]. Wij beperken ons tot het beschrijven van de strategieën die zijn ingezet om te bevorderen dat 1) Krachtvoer door scholen niet eenmalig, maar blijvend wordt gebruikt voor steeds nieuwe jaargroepen en klassen, en 2) Krachtvoer als programma beschikbaar blijft voor alle scholen. Kortweg kan voor de eerste vorm van borging gesteld worden dat ook hiervoor de cocreatie-aanpak en het ondersteuningsprogramma de belangrijkste strategieën zijn, aangezien belangrijke determinanten van gebruik ook van invloed zijn op de beslissing om de interventie te blijven gebruiken.
Specifiek voor borging bevat het ondersteuningsprogramma een onderdeel gericht op het ondersteunen van een kartrekkersrol binnen de school en het opstellen van, dan wel opnemen van, Krachtvoer in een intern beleidsplan. Er wordt een checklist aangereikt voor zowel het creëren van draagvlak binnen de school als het organiseren van praktische aspecten rond de borging, zoals het budget, beschikbare ruimte en personeel. Verwijzing naar de checklist van de Gezonde School-aanpak en een zogeheten vliegwiel voor de Gezonde School-aanpak dat geïntegreerd is in het verbredingsaanbod ondersteunen het kaderen van Krachtvoer binnen een bredere Gezonde School-aanpak.
De cocreatie-aanpak is ook de overkoepelende strategie voor de tweede vorm van borging. Na de eerste intensieve cocreatiefase is een tienjarenplan voor landelijk gebruik ontwikkeld, waaraan alle betrokken partijen zich gecommitteerd hebben. Hiermee wordt beoogd dat Krachtvoer tot 2030 gebruikt kan blijven worden door scholen en continue doorontwikkeling mogelijk is, zodat de interventie blijft aansluiten bij de voortdurend veranderende context in en rond scholen. Het plan bevat afspraken over onder andere de hosting van de website en een systeem van kwaliteitsbewaking en -verbetering op basis van monitoring en evaluatie van gebruik.
UM en Yuverta nemen in dit plan samen de kartrekkersrol op zich. Niet alleen is hiermee de continue link met de praktijk gewaarborgd, ook blijft er een directe mogelijkheid voor doorontwikkeling van het lesprogramma in de praktijk. De UM zet zich in voor de kwaliteitsbewaking van het lesprogramma, waarvoor onder andere onderzoek naar het gebruik en de evaluatie door studenten wordt geïnitieerd en begeleid. In het plan is ook de gezamenlijke taak benoemd van het vinden van financieringsbronnen voor de uitvoering van het plan. Inmiddels heeft dit geresulteerd in de honorering van een ZonMw Implementatie-impuls [26] en een Next step-subsidie vanuit het Maastricht UMC+ [27].
Het online beschikbaar maken van de interventie raakt aan beide vormen van borging. Voor scholen maakt dit het gebruik laagdrempeliger, vooral het herhaald gebruik, aangezien niet steeds opnieuw materialen hoeven te worden besteld. Voor de ontwikkelaars vereenvoudigt het in vele opzichten (zoals financieel en logistiek) de continue doorontwikkeling en verspreiding van Krachtvoer en daarmee de haalbaarheid van de borging van de interventie. Daarnaast is het gratis aanbieden van het programma een implementatiestrategie om scholen in staat te stellen het programma te borgen, omdat de implementatie van interventies vaak gebeurt met behulp van externe en tijdelijke subsidies.
Opschaling
De eerder besproken borging van Krachtvoer en het bevorderen van laagdrempelig gebruik zijn belangrijke voorwaarden voor opschaling, dat wil zeggen het uitrollen van de interventie naar steeds meer scholen en regio’s. Om het gebruik op te schalen naar zo veel mogelijk van de ruim 450 schoolinstellingen in Nederland die vmbo aanbieden, bevat het tienjarenplan voor landelijk gebruik een verspreidingsplan. Kern van het plan is dat voor de verspreiding zo veel mogelijk gebruik wordt gemaakt van bestaande netwerken, instanties en kanalen in zowel het onderwijs- als het gezondheidsdomein. Het partnernetwerk helpt het projectteam bij de identificatie hiervan.
We kunnen verschillende opschalingsniveaus onderscheiden. Na de initiële proefimplementatie in vier schoollocaties van, destijds, onderwijsorganisatie CITAVERDE in de provincie Limburg, richt een deel van de strategie zich op het opschalen naar de andere schoollocaties van deze organisatie. De fusie van CITAVERDE in 2021 met twee andere onderwijsorganisaties in onderwijsorganisatie Yuverta, met 27 schoollocaties voor vmbo in het zuiden, het midden van het land en de Randstad, wordt hierbij benut. Een deel van de strategieën richt zich op verdere verspreiding in Limburg via de netwerken van de UM en Yuverta.
Voor de opschaling naar het landelijk niveau wordt vooral ingezet op de connectie met en verspreiding via het landelijke Programma Gezonde School [28], waarvoor de (her)erkenning van Krachtvoer als interventie met goede aanwijzingen voor effectiviteit belangrijk is. Daarnaast zijn de verspreidingsactiviteiten gericht op zichtbaarheid en informatie op websites van diverse organisaties en platforms, worden actief nieuwsberichten geplaatst bij stakeholderorganisaties en op social media, en zijn we aanwezig bij bijeenkomsten om te netwerken en presentaties te geven. Voor dergelijke bijeenkomsten zijn verspreidingsmaterialen ontwikkeld in de huisstijl, zoals flyers. Op internationaal niveau wordt ingezet op verspreiding van het gedachtegoed van Krachtvoer, onder andere via het netwerk Schools for Health in Europe (https://schoolsforhealth.org/).
Het projectteam heeft minimaal drie keer per jaar een bijeenkomst om de verspreidingsactiviteiten te evalueren, onder andere op basis van de monitoringgegevens over nieuwe aanmeldingen, en om nieuwe verspreidingsmogelijkheden die zich voordoen voor te bereiden. Evaluatie van de opschalingsstrategieën vindt ook plaats in het partneroverleg. Op deze wijze kunnen de opschalingsplannen steeds worden aangepast aan de dynamische implementatiecontext. Ten slotte wordt de opschaling bevorderd doordat Yuverta werkuren creëert voor de uitvoer van het verspreidingsplan en investeert in competentieontwikkeling ten behoeve van de verspreiding, door bijvoorbeeld deel te nemen aan het cursusaanbod Mijn interventie in de markt van het RIVM.
De-implementatie
De-implementatie van Krachtvoer, dat wil zeggen het verminderen of het stoppen van de implementatie, kan belangrijk zijn als de interventie wordt geïmplementeerd in een context waarin deze ineffectief, ongepast of schadelijk is [7]. Deze implementatiefase is niet opgenomen in de tabel omdat er nog geen sprake is van een planmatige aanpak voor het onderzoeken van de noodzaak van de-implementatie en het daadwerkelijk bevorderen van de-implementatie. De Krachtvoer-website bevat wel een disclaimer dat het lesprogramma ontwikkeld is voor en geëvalueerd is bij vmbo-leerlingen. Als het programma bij andere doelgroepen geïmplementeerd wordt, mag niet aangenomen worden dat het programma het verwachte effect heeft.
Bezoekersgegevens 2019–2022
Gedurende het schooljaar 2019–2020, het eerste jaar dat de website beschikbaar was, had de website 1.762 unieke bezoekers en 2.849 bezoeken, gedurende 2020–2021 3.227 unieke bezoekers en 4.848 bezoeken en in het schooljaar 2021–2022 2.546 unieke bezoekers en 3.797 bezoeken. Het bouncepercentage, dat wil zeggen het percentage bezoeken dat binnen een seconde weer wordt afgebroken, lag in de eerste twee jaren rond de 36 % en in het derde jaar rond de 33 %. In alle schooljaren schommelde het percentage bezoekers dat de website opnieuw bezocht rond de 17 %. Ongeveer twee derde van de bezoekers bezocht bij een bezoek meer dan een pagina, gemiddeld namelijk vier à vijf. De pagina’s van de eerste drie modules werden vijf keer vaker bezocht dan die van de overige modules. De website werd bezocht vanuit heel Nederland, maar het meest vanuit Limburg en de Randstad. Elk jaar werd de website in de maanden december en maart relatief gezien het vaakst bezocht. In de (zomer)vakanties was er een minimaal aantal bezoekers.
Op 1 juli 2022 waren 631 personen aangemeld als gebruiker, nadat de teller juli 2021 op 418 stond en juli 2020 op 243. In alle jaren waren er in het voorjaar relatief gezien de meeste aanmeldingen. De 631 aangemelde gebruikers representeren 204 scholen, waarvan 137 vmbo-onderwijs aanbieden. In driekwart van de gevallen is er één aangemelde gebruiker per school. De overige aangemelde gebruikers die werkzaam zijn bij een onderwijsinstelling werken bijvoorbeeld op een basisschool, een middelbare school waar geen vmbo wordt aangeboden of een mbo-instelling. De overige aangemelde gebruikers zijn onder andere werkzaam als diëtist of coach of bij de GGD. Gedurende het derde schooljaar logde ongeveer twee derde (n = 420) van alle aangemelde gebruikers in, van wie 36 % (n = 230) minstens twee keer. Van deze laatste groep is 89 % werkzaam bij een onderwijsinstelling. Aanmelders gaven bij aanmelding het vaakst aan Krachtvoer te willen gaan gebruiken voor leerlingen in de leerweg basis beroeps (n = 392), gevolgd door leerlingen in de leerweg kader beroeps (n = 315), de theoretische leerweg (n = 268) en tot slot de gemengde leerweg (n = 206). Intentioneel gebruik in leerjaar 2 (n = 458) werd iets vaker vermeld dan gebruik in leerjaar 1 (n = 391). Intentie tot gebruik in niet-bedoelde opleidingsniveaus en leerjaren werd ook gerapporteerd (n = 27), zoals gebruik in havo-klassen of de bovenbouw van de basisschool.
Beschouwing
Het doel van dit artikel was om het planmatige proces van het bevorderen van de implementatie van Krachtvoer te beschrijven en mede op basis van bezoekersgegevens van de Krachtvoer-website te reflecteren op de aanpak.
Om de implementatie van Krachtvoer te bevorderen, is een combinatie ingezet van bijna alle typen implementatiestrategieën die in de literatuur genoemd worden [11]. Een combinatie van implementatiestrategieën die de verschillende implementatiefases overkoepelen en aansturen op draagvlak, ondersteuning, educatie/training, samenwerking, financiën, participatie, monitoring/evaluatie, infrastructuur en adaptaties om het programma passend te maken bij de implementatiecontext wordt in de literatuur ook als meest effectief beschouwd [10, 29, 30]. De planmatige aanpak heeft ons geholpen om tot dit complete pakket van interventiestrategieën te komen doordat we zo geen belangrijke fases, determinanten of mogelijke typen implementatiestrategieën over het hoofd zagen.
Het basisidee van de planmatige aanpak is dat iedere strategie binnen het complexe proces van het bevorderen van de implementatie een eigen doel dient en daardoor een meerwaarde heeft. Niettemin ervaren wij vooral de kartrekkersrol van het projectteam als essentieel, die wordt gekenmerkt door de samenwerking tussen het onderwijs-/praktijkdomein en het gezondheids-/onderzoeksdomein, de cocreatie met de gebruikers en de intersectorale samenwerking met de landelijke partners. Hierdoor kan niet alleen gerealiseerd worden dat de interventie bij de implementatiecontext blijft passen, maar ook bij het pakket van implementatiestrategieën.
Belangrijke uitdagingen liggen bij monitoring en evaluatieonderzoek. Het belang hiervan is evident, maar door het ontbreken van menskracht en tijd is de (continue) uitvoering van deze strategieën nog verre van optimaal. De bezoekersgegevens zoals we die nu kunnen rapporteren, geven enige indicatie van de belangstelling voor Krachtvoer, maar zeggen weinig over de adoptie en het daadwerkelijk gebruik en de borging van Krachtvoer, zowel wat betreft kwantiteit als kwaliteit, en over de bijdrage van de ingezette implementatiestrategieën aan het bevorderen van de verschillende implementatiedoelen. Daarmee is sinds 2019 ook weinig feedback vanuit de implementatiepraktijk gegenereerd voor verbeteringen van de interventie en de implementatiestrategieën. De bezoekersgegevens zijn daarnaast vanwege de coronapandemie lastig te interpreteren voor wat betreft de evaluatie van de implementatiestrategieën. Niettemin zijn enkele ontwikkelingen in de bezoekersgegevens positief te noemen, namelijk de continue groei in aangemelde gebruikers en het lagere bouncepercentage in het derde schooljaar. De aangemelde gebruikers representeren na drie jaar 16,5 % van alle vo-scholen in Nederland waar Krachtvoer aangeboden kan worden, terwijl voor de coronapandemie 10 % na twee jaar als doel was gesteld. De gebruikersgegevens wijzen er ook op dat Krachtvoer mogelijk gebruikt wordt bij andere doelgroepen dan de beoogde doelgroep. Zonder betere monitoring en evaluatie valt niet te zeggen of dit onwenselijk is en er strategieën moeten worden ingezet op de-implementatie.
De belangrijkste uitdaging en zelfs frustratie betreft het gebrek aan structurele financiële ondersteuning voor de borging en opschaling van de interventie en de structurele uitvoering van de implementatiestrategieën. Die zijn nu afhankelijk van steeds kortlopende subsidies om menskracht en de vrijwillige inzet van veel betrokkenen in te kunnen zetten. We prijzen ons gelukkig dat de betrokkenen zich in de periodes tussen gesubsidieerde projectperiodes naast hun reguliere werkzaamheden willen blijven inzetten voor kwaliteitsbewaking en -verbetering en verspreidingsacties (op geleide van monitoring en evaluatie). Het afbreukrisico is echter groot en het toegankelijk houden van het rendement van eerdere tijdelijke subsidies voor de praktijk is daarmee niet evident. Een landelijk (financierings)beleid in Nederland ter ondersteuning van de borging van bewezen effectieve en goed implementeerbare gezondheidsbevorderende interventies wordt node gemist.
Wij realiseren ons dat de bovenstaande identificatie van de succesfactoren en uitdagingen van onze aanpak gebaseerd is op eigen ervaringen en niet op systematisch verzamelde en geanalyseerde gegevens. Niettemin hopen we dat onze beschrijving van het proces van het bevorderen van het implementatieproces en onze reflectie hierop van waarde is voor anderen die in de Nederlandse setting proberen de implementatie van interventies te bevorderen, en ook input geeft aan beleidsmakers over de barrières waar op de werkvloer tegenaan wordt gelopen.
Dankbetuiging
Wij bedanken al onze samenwerkingspartners voor hun rol bij de (door)ontwikkeling en implementatie van Krachtvoer. De in dit artikel beschreven processen waren onderdeel van ZonMw-project 505310598024 binnen Preventieprogramma 5 en ZonMw Implementatie-impuls 555001003. De processen werden ondersteund door de kennisdeling in leernetwerken op het gebied van implementatie als onderdeel van ZonMw-project 05460402110006.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.