Communicatie is misschien niet voor de hand liggend in de tandheelkunde, toch is het ook hier van uitzonderlijk belang. Van goede communicatie is aangetoond dat het een verband heeft met tevredenheid van zowel de patiënt als de hulpverlener, met de therapietrouw van de patiënt en met gezondheidsverbetering. De belangrijkste aspecten van deze goede communicatie zijn patiëntgerichtheid, gezamenlijk overleg en een empathische houding van de mondzorgverlener. Daartoe is een aantal vaardigheden vereist. Deze vaardigheden kunnen ingedeeld worden naar het kunnen verwerven van correcte en volledige informatie, het kunnen geven van begrijpelijke informatie aan de patiënt en kunnen onderhandelen, zodat hetzelfde wordt verstaan onder en besluit genomen wordt over de behandeling. Tevens moet de mondzorgverlener deze vaardigheden kunnen toepassen in een aantal bijzondere situaties, bijvoorbeeld in een slechtnieuwsgesprek of bij angstige patiënten. In dit hoofdstuk worden voorgaande thema’s uitgewerkt.
4.1 Inleiding
Wie praat over ‘communicatie en tandheelkunde’ lokt hoe dan ook een aantal vragen, grapjes en controversen uit. Communiceren met een liggende patiënt die gedurende het grootste deel van de behandeling de mond openheeft en niet geacht wordt te antwoorden, is immers niet bepaald voor de hand liggend. Dat is dan ook de meest gehoorde bedenking. Een tweede bedenking gaat over het feit dat het werkveld van de tandarts zich beperkt tot de mond en de omgeving eromheen, met als gevolg dat de patiënt zelden de tandarts zal kiezen om over meer algemene (levens)problemen te praten. Hoewel de vermelde observaties in beide bedenkingen correct zijn, gaan de uitspraken mank als het over medische communicatie gaat. De eerste uitspraak verengt communicatie tot het verbale en de tweede tot het praten over problemen.
Daarnaast gaan stemmen op om communicatie wel een prominente plaats te geven in de tandheelkundige zorg. Men denkt dan in de eerste plaats aan de angstige patiënt (Aartman et al. 2001; Kulich et al. 2000), de patiënt met eetstoornissen of andere psychische problematiek. Communicatie en psychische hulpvragen worden in dat geval sterk met elkaar verweven. Hoewel patiënten met deze problematiek uiteraard voorkomen, wordt communicatie dan verengd tot een gesprek met de patiënt met psychische problemen.
Communicatie dient echter gezien te worden als overdracht van informatie en betekenisverlening tussen alle actoren van de interactie. Communicatie is een activiteit waarbij levende wezens betekenissen uitwisselen door op elkaars signalen te reageren. Communicatie is dus niet alleen een sociale activiteit, zij omvat ook het resultaat van het contact: de optelsom van wederzijdse betekenisgevingen. Op deze manier heeft communicatie een prominente plaats in elk consult, een consult zonder communicatie is onmogelijk, communicatie is immers het voertuig van alle informatieoverdracht en betekenisverlening tussen individuen.
Het is dan ook duidelijk dat communiceren niet alleen iets is voor ‘probleempatiënten’, maar voor elke ontmoeting met elke patiënt van belang is. De voorbeelden hiervan zijn voor de hand liggend: de patiënt die via het krampachtig vasthouden van de stoel ongemak communiceert, de ouder die zijn kind geruststelt, de patiënt die een onmogelijke wens formuleert, de tandarts die na controle van de mond slecht nieuws moet meedelen, een discussie in de tandartsstoel, de patiënt die niet begrijpt waarom een behandeling nodig is, de tandarts die preventieve adviezen wil geven aan een patiënt die hier geen oren naar heeft, enzovoort. Tijdens elk consult is communicatie, over banale tot ernstige problemen, van essentieel belang.
In dit hoofdstuk snijden we verschillende aspecten van communicatie en communiceren met patiënten aan. Eerst gaan we in op de evidentie van goede communicatie voor het consult en het contact tussen patiënt en hulpverlener, we passen dit toe op de tandheelkunde. Daarna gaat de aandacht uit naar de attitudes en vaardigheden die nodig zijn in een communicatief goed consult. We passen deze attitudes en vaardigheden toe in speciale situaties.
4.2 Evidentie van communicatie
De literatuur over communicatie in de tandheelkunde is veel schaarser dan die over communicatie in de meeste andere gezondheidszorgsectoren. Uiteraard is een aantal bevindingen in de literatuur toepasbaar in de tandheelkunde (Nermin en Ankara 2005; Wouda et al. 1996). Hierna volgt een overzicht.
Goede communicatie heeft een impact op de tevredenheid van de patiënt en de hulpverlener (Newsome en Wright 1999; Schouten et al. 2003). Bovendien zal de patiënt bij goede communicatie meer geneigd zijn de adviezen van de hulpverlener op te volgen. Deze aspecten zijn in de gezondheidszorg voldoende aangetoond. Ook voor de tandheelkunde gaan deze resultaten op. Onderzoek liet de relatie zien tussen effectieve interpersoonlijke communicatie in de tandheelkundige zorg en grotere tevredenheid van patiënten en betere therapietrouw (Corah et al. 1985; Corah et al. 1988; Misra et al. 2013; Sangappa 2012). Verder tonen verschillende onderzoeken in de algemene gezondheidszorg een positief verband aan tussen communicatie en gezondheidsverbetering (Hakestam et al. 1997; Jaakkola et al. 2014). Dit laatste is uiteraard afhankelijk van het ziektebeeld, maar globaal wordt vermeld dat kwaliteitsvolle communicatie een positieve invloed heeft op de functionele toestand van de patiënt, alsook de angst en stress van de patiënt kan verminderen en het beloop van de ziekte gunstig kan beïnvloeden (Jongh 2006). In de tandheelkunde komen angst en stress voor de behandeling vaak voor (Armfield 2013; Armfield et al. 2014). Onderzoeken richten zich dan ook vooral op deze uitkomstmaat (Aartman 2001; Armfield 2013; Armfield et al. 2014; Gaffar et al. 2014; Kulich et al. 2000; Rãducanu et al. 2009).
De literatuur over communicatie heeft aanleiding gegeven tot een aantal consensusdocumenten en adviezen voor de gezondheidszorg (Silverman et al. 2013). De belangrijkste worden hierna weergegeven, aangepast aan de tandheelkunde.
Communicatie is de kern van de klinische praktijk of, anders gezegd, communicatie is het voertuig van informatieoverdracht in elk consult. Het zal duidelijk zijn dat in tandheelkundige consulten, zoals in elke consultatie in de gezondheidszorg, informatie verwerven en doorgeven zeer belangrijk zijn. De tandarts dient, naast de gegevens die hij nodig heeft om het consult in goede banen te leiden, informatie te verwerven over de patiënt (medische informatie bekend bij de patiënt, bijvoorbeeld een hartaandoening, of de psychische – onder andere angst bij de patiënt –, sociale en financiële toestand van de patiënt). De tandarts dient ook informatie te verstrekken aan de patiënt (Carr et al. 2012). Hij dient de patiënt uitleg te geven over onderzoek, diagnose en mogelijke behandelingen, alsook over de mogelijke last en eventuele bijwerkingen tijdens en na de behandeling. Hij dient de patiënt te informeren over alle mogelijke behandelingen (België: Wet op de patiëntenrechten 2002); Nederland: Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) en hij wordt geacht in overleg te gaan met de patiënt over de te volgen behandeling (gezamenlijk overleg en patiëntgerichtheid; zie par. 4.2).
Communicatie is overigens een klinische vaardigheid die niet gedelegeerd kan worden. Communicatie is geen toegevoegd iets, zij moet uitgevoerd worden door de behandelaar zelf tijdens het consult. Communicatie legt de brug tussen theorie en praktijk; hoe we communiceren is even belangrijk als wat we communiceren (Gale et al. 1984).
Communicatievaardigheden kunnen aangeleerd worden, het is niet zomaar een karaktertrek of een gave van de hulpverlener. Vaak gaat men ervan uit dat ervaring een goede leermeester zal zijn. Hoewel dit ten dele waar is, blijkt het voor communicatie niet helemaal op te gaan. Negatieve ervaringen met communicatie leiden immers vaak tot vermijdingsgedrag bij de hulpverlener, waardoor deze in een negatieve spiraal terechtkomt en juist minder efficiënt communiceert. Professionele communicatie is een set van vaardigheden die met dezelfde intensiteit en efficiëntie geleerd moeten worden als andere vaardigheden, zoals het lichamelijk onderzoek. Communicatietraining is een levenslang proces. Het aanleren van professionele communicatie vraagt bovendien passende werkvormen. Vaardigheidstraining is essentieel, observatie van en reflectie op het eigen gedrag eveneens, een probleemgestuurd leerproces lijkt onontbeerlijk (Carey et al. 2010; Gaffar et al. 2014). Van de hulpverlener wordt hiervoor een open en geïnteresseerde attitude verwacht.
Het zal duidelijk zijn dat er dringend behoefte is aan communicatieonderzoeken die zich in het bijzonder op de tandheelkunde richten. De tandheelkundige zorg omvat immers een aantal specifieke en unieke aspecten. Tijdens een tandheelkundig consult wordt meestal een behandeling uitgevoerd. Hieraan zal overleg met de patiënt vooraf moeten gaan. De hoogtechnische zorg in een beperkt deel van het lichaam samen met de informatie via de media, kunnen ertoe leiden dat de patiënt zich eerder als een consument opstelt en de tandarts veeleer beschouwt als een technicus die zijn wensen dient te vervullen dan als een hulpverlener. Dat de meeste patiënten tandheelkundige zorg niet bijzonder aangenaam vinden, is een extra punt waaraan aandacht moet worden gegeven.
4.3 Belangrijke communicatieprincipes in de patiëntenzorg
Casus 1
Mijnheer Peters, een man van 34 jaar, komt voor de eerste maal op consult. Hij klaagt over pijn in het tweede kwadrant. Na onderzoek in de mond stelt de tandarts vast dat er sprake is van een gegeneraliseerde ontsteking van de gingiva. Klinisch en radiografisch onderzoek tonen aan dat er geen cariës te vinden is in het tweede kwadrant waar de patiënt pijn voelt, alle molaren zijn endodontisch behandeld. Er is wel een cariëslaesie zichtbaar distaal in het vierde kwadrant. Als de tandarts het behandelplan toelicht, namelijk tandsteenreiniging, lokale scaling en rootplaning van de molaren linksboven en een behandeling van de cariës rechtsonder, gaat de patiënt niet akkoord. Hij wil een behandeling van de gaatjes linksboven!
Deze schijnbaar eigenzinnige patiënt toont heel duidelijk het verschil aan tussen de ervaring van de patiënt, in dit geval de pijn en de assumptie van de patiënt dat het wel om een gaatje zal gaan (illness perception) enerzijds en de diagnose van de tandarts (disease) anderzijds. Het verschil tussen deze twee aspecten geeft het belang aan van een patiëntgerichte zorg. De patiënt heeft een persoonlijke individuele ervaring van de aandoening, bovendien vraagt hij zich af wat deze aandoening zou kunnen zijn. Vanuit zijn eigen perspectief stelt hij meestal zijn eigen ‘lekendiagnose’. De behandelaar gaat juist uit van het ziektebeeld en de symptomen die een bepaalde diagnose meer of minder waarschijnlijk maken. De tandarts heeft ook een aantal technische hulpmiddelen ter beschikking die zijn professionele mening zullen staven of ontkrachten. Het ultieme doel van elk consult is dan ook beide standpunten met elkaar in overeenstemming brengen (integration) (Stewart 2001; Szasz en Hollender 1956; fig. 4.1).
Figuur 4.1
The patient-centred clinical interview. (Bron: Stewart et al. 2001)
×
Beide aspecten zijn van het grootste belang om in een goede behandeling te kunnen voorzien. De patiënt moet enerzijds het gevoel hebben dat zijn unieke ervaring begrepen wordt, voor hij de diagnose zal kunnen en willen begrijpen. Aan de andere kant zal de unieke ervaring van de patiënt voor de tandarts vaak de verklaring zijn voor het gedrag van de patiënt.
Casus 1 (vervolg)
Mijnheer Peters is vader van twee kinderen. Aangezien zijn moeder op haar 50e volledig edentaat was, is hij erg bezorgd over zijn gebit. Hij verzorgt zijn mond bijzonder goed, vindt hij. In dat verband is hij ook streng voor zijn kinderen. Dat hij een probleem heeft met zijn gingiva maakt hem ongerust, dat was namelijk ook het begin van alle ellende bij zijn moeder. Dat de tandarts bovendien cariës vindt op een plaats waar hij geen pijn voelt, doet hem vrezen dat hij dezelfde kant opgaat als zijn moeder. Deze jonge tandarts heeft echter vermoedelijk nog weinig ervaring. Deze vaststelling doet hem dan weer hopen dat de diagnose niet helemaal correct was. Aan dat laatste wil hij zich graag vastklampen…
4.3.1 Patiëntgerichtheid in de zorg
Rekening houden met het verschil tussen de individuele, unieke ervaring van ‘ziek zijn’ en de wetenschappelijke benaming van de aandoening is een van de aanleidingen geweest voor de term ‘patiëntgerichtheid’ (patient-centered care) in de zorg. De World Health Organization (WHO) heeft patiëntgerichte zorg als een kwaliteitskenmerk van de zorg beschreven. Patiëntgerichte zorg omvat de volgende aspecten: exploratie van zowel de ziektebeleving van de patiënt als van het referentiekader van de hulpverlener, begrip hebben voor de patiënt als persoon en deze niet beschouwen als ‘drager van ziekte’, het vinden van een overeenkomst voor de behandeling, het incorporeren van preventie en gezondheidspromotie in het consult, aandacht hebben voor een goede relatie met de patiënt, realistisch zijn over de beperkingen van de persoon en de middelen. Communicatie is de belangrijkste manier om deze aspecten te bevragen en ermee rekening te houden.
4.3.2 Gezamenlijk overleg
Een tweede belangrijk gegeven in goede patiëntenzorg en communicatie is het zogenoemd gezamenlijk overleg (shared decision making). De tandarts en de patiënt beslissen samen over het verdere verloop van de behandeling. Het achterliggende idee gaat uit van het principe dat elke deelnemer aan de interactie deskundig is op zijn eigen manier. De patiënt kent zijn eigen lichaam, zijn eigen gevoeligheden, brengt zijn eigen geschiedenis en emoties mee. Meestal zijn die de tandarts onbekend. De tandarts heeft echter zijn professionele deskundigheid en zijn technische vaardigheden om op de vraag van de patiënt te antwoorden. Kennis van beide deskundigheden is belangrijk. De patiënt kan de hulpverlener een antwoord met essentiële informatie geven op enkele eenvoudige vragen. De hulpverlener kan in eenvoudige bewoordingen uitleggen hoe het probleem kan worden opgelost. Samen kunnen ze beslissen wat er gaat gebeuren. In België is de verplichting tot dergelijk overleg in een wet opgenomen, de Wet op de patiëntenrechten (2002) (Belgisch Staatsblad, 26 september 2002), in Nederland is deze vervat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Burgerlijk Wetboek 1994). Naast een aantal andere bepalingen is de hulpverlener verplicht de patiënt alle informatie over het ziektebeeld, het vermoedelijk beloop van de aandoening en alle mogelijke behandelingen te geven. Daarnaast moeten behandelaar en patiënt samen overleggen over de te volgen strategie voor onderzoek en behandeling.
4.3.3 Empathie en begrip voor de situatie van de patiënt
Een belangrijk onderdeel van goede, doeltreffende communicatie en begrip is het vermogen om empathie te tonen. In het algemeen kan empathie gezien worden als een poging om andermans ervaringen en gevoelens te begrijpen en de mogelijkheid om dit begrip te spiegelen. Specifiek in de gezondheidszorg, en dus ook in de tandheelkunde, kan empathie gezien worden als het vermogen om te begrijpen hoe de ervaringen en gevoelens van een patiënt beïnvloed worden door de symptomen en de ziekte en, vice versa, hoe de symptomen en de ziekte de emoties beïnvloeden. Empathie omvat ook de mogelijkheid om dit begrip met de patiënt te communiceren. Het betreft een inleven in het referentiekader van de patiënt en dient onderscheiden te worden van sympathie, waarbij de tandarts zich vanuit zijn eigen emotie kan inleven in de patiënt. Doordat de tandarts voelt dat hij in een gelijkaardige situatie gelijkaardige reacties zou vertonen, toont hij begrip voor de patiënt. Hier spreekt men eerder over sympathie. Empathie gaat daarentegen uit van de patiënt. De tandarts doet een poging om de patiënt vanuit het verhaal van de patiënt te begrijpen, wat resulteert in denken met de patiënt en niet over of voor de patiënt.
Onderzoeken hebben aangetoond dat empathie een belangrijke rol speelt in de arts-patiëntrelatie. Empathische artsen blijken bijvoorbeeld meer bekwaam te zijn in het uitvoeren van de anamnese en de klinische onderzoeken, hebben meer tevreden patiënten, en hebben minder te maken met schadeclaims. Bovendien wordt empathie beschreven als een van de belangrijkste factoren om patiënten te motiveren met betrekking tot therapietrouw en zorgt empathie voor betere gezondheidsuitkomsten (Corah et al. 1985; Gale et al. 1984). Onderzoeken over de rol van empathie binnen de tandarts-patiëntrelatie wijzen uit dat kindertandartsen die een empathische luister- en communicatiestijl hanteren meer succes boeken tijdens de behandeling. De kans dat kinderen storend gedrag vertonen tijdens het consult vermindert wanneer de tandarts empathisch reageert. Daarnaast kan het uiten van empathie angst voor de tandarts doen verminderen, de behandelingsuitkomsten bij patiënten verbeteren, de therapietrouw tijdens bijvoorbeeld orthodontische behandelingen verhogen, en patiënttevredenheid verhogen tijdens acute tandheelkundige zorg, orthodontische behandelingen, extracties, restauraties en endodontische behandelingen (Corah et al. 1988; Jaakkola et al. 2014; Rãducanu et al. 2009; Sangappa 2012).
Alleen kennis hebben van het concept empathie en de gevolgen hiervan is echter onvoldoende. Het is bovendien meer dan een vaardigheid of gedrag dat vertoond kan worden; het is ook het aannemen van een bepaalde houding ten opzichte van de patiënt. Zich kunnen inleven in iemands referentiekader vraagt bovendien grote flexibiliteit. Men moet hiervoor de visie, de emotie van de patiënt onvoorwaardelijk accepteren, ook al lijkt deze vreemd of onbegrijpelijk. Met andere woorden, elke vorm van be- of veroordelen dient achterwege gelaten te worden, alsook iedere vorm van het verlenen van advies of het geven van informatie. Dit laatste kan pas plaatsvinden, nadat men geprobeerd heeft de visie van de patiënt te begrijpen en alle informatie die de patiënt aanbrengt als potentieel relevant aanneemt.
Men kan empathie op verschillende manieren aan de patiënt tonen. Dit kan op een verbale manier, door het toetsend benoemen van de gevoelens die de patiënt toonde. Dit zorgt ervoor dat het gevoel niet alleen beheersbaar, maar ook bespreekbaar wordt. Verder kan empathie non-verbaal getoond worden door een geïnteresseerde houding aan te nemen tijdens het consult, alsook door oogcontact en regelmatig ondersteunend te knikken, terwijl de patiënt zijn verhaal vertelt.
4.4 Aan de slag, communicatievaardigheden
4.4.1 Structuur van het consult
Een efficiënt consult in de gezondheidszorg kent een structurele opbouw. Structuur aanbrengen in een consult maakt het geheel beter begrijpelijk voor de patiënt, duidelijker voor de tandarts en is aanleiding voor een betere relatie en meer vertrouwen. Het meest gebruikte model voor een medisch consult is voorgesteld door Silverman et al. (2013); het berust op evidentie en is aanvankelijk ontwikkeld voor de geneeskunde.
In dit model wordt duidelijk dat een consult verschillende fasen heeft (inleiding, informatie verzamelen, lichamelijk onderzoek, uitleg geven, afsluiten van het consult). Daarnaast is het belangrijk dat er veel aandacht aan de arts-patiëntrelatie besteed wordt en dat het geheel in een vorm is gegoten die de patiënt kan begrijpen. Dit model kan echter gemakkelijk aangepast worden aan de tandheelkunde en zal dezelfde voordelen bieden.
Een consult start met de voorbereiding en het eerste contact, waarbij de tandarts de contactreden duidelijk probeert te krijgen. Wat brengt deze patiënt naar het consult, wat is voor hem belangrijk, en wat verwacht hij van het consult enerzijds en de tandarts anderzijds?
Het verwerven van informatie, dat daar onmiddellijk op volgt, bestaat uit drie onderdelen, die afhankelijk van de context meer of minder aan bod zullen komen. Het is belangrijk om het perspectief van de patiënt te bevragen. Het zorgt er immers voor dat de tandarts een goed beeld heeft van de gevoeligheden van de patiënt en dat hij ermee rekening kan houden. Of dat hij de ideeën van de patiënt kan bijstellen indien ze niet correct zijn. Het is uiteraard belangrijk om het biomedische verhaal te horen en ook deze achtergrondinformatie kan verhelderend zijn voor de tandarts (bijv. ‘Mijn moeder was tandeloos op haar 50e, ik ben erg bang dat mij hetzelfde zal overkomen.’). Deze bevraging van het perspectief van de patiënt, wordt gevolgd door specifieke vragen over de klachten en een onderzoek van de mond.
De volgorde, eerst bevragen en daarna in de mond kijken, is belangrijk. Het is immers aangetoond dat het ogenblik waarop het medische aspect aan de orde is, patiënten minder bereid zijn om over hun beleving te praten. De redenen daarvoor zijn legio, de meeste patiënten willen de hulpverlener ‘niet lastigvallen met hun zorgen’. Voor de tandarts is deze volgorde nog belangrijker, omdat het voor de patiënt onmogelijk is om te praten gedurende het onderzoek van de mond. Na dit eerste onderzoek, zowel de bevraging als het klinisch-technisch onderzoek, volgt een nieuwe overlegfase. De tandarts deelt mee wat de resultaten van zijn onderzoek zijn, wat de mogelijkheden tot behandeling zijn en overlegt met de patiënt hierover (zie par. 4.4.2). Specifiek voor de tandheelkunde volgt dan meestal de behandeling. Na de behandeling volgt opnieuw een overlegfase waarbij uitleg gegeven wordt over de behandeling, de te verwachten neveneffecten en het verdere verloop. Het is van belang de patiënt gedurende het gehele consult als partner te zien; met andere woorden, hij kan de hulpverlener in de rede vallen, bedenkingen maken en vragen stellen. De tandarts moet daartoe de gelegenheid bieden.
Het is aangetoond dat een dergelijke structuur het consult ten goede komt en efficiënter maakt. Toch zijn er vaak vragen over het tijdsaspect. Kost het meer tijd om een consult op een dergelijk gestructureerde manier te doen? Het antwoord op deze vraag is tweeledig. In het algemeen en zeker als de tandarts overschakelt op dergelijk beleid is er sprake van een lichte toename van de tijd (een paar minuten). De patiënt is meer aan het woord, zodat de behandeling even stopgezet moet worden, enzovoort. Aan de andere kant zal de toename in tijd beperkt zijn, het is immers niet de bedoeling dat de patiënt zijn hele levensverhaal doet, alleen de aspecten in relatie tot het probleem komen aan de orde. Deze tijdsinvestering loont. Een patiënt die gewend is op deze manier bejegend te worden, heeft meestal zijn verhaal voorbereid en zal daarin zeer efficiënt te werk gaan. Onderzoek wijst immers uit dat patiënten respect hebben voor de drukke praktijk van de hulpverlener. Naast een efficiënter verloop van het consult, is het belangrijk om te vermelden dat de relatie tussen de tandarts en de patiënt hierdoor sterker wordt. Een patiënt die zich begrepen voelt en kan uitleggen wat voor hem belangrijk is, zal meer vertrouwen hebben in de tandarts. Onnodig te zeggen dat vertrouwen een rechtstreeks verband heeft met het verminderen van angst voor de behandelaar en de behandeling.
Is deze structuur bij alle patiënten toe te passen? Het antwoord op deze vraag is volmondig ‘ja’, in alle situaties. Het zal echter duidelijk zijn dat deze structuur in eenvoudige consulten in een mum van tijd kan worden doorlopen.
4.4.2 Communicatieve vaardigheden
Professionele communicatie is niet hetzelfde als ‘een leuk gesprek voeren’. Professionele communicatie vraagt een aantal vaardigheden.
Vaardigheden om informatie te verzamelen
Exploratie en doorvragen. Een belangrijke vaardigheid bij het verzamelen van informatie is doorvragen tot de tandarts het gevoel heeft begrepen te hebben wat de patiënt bedoelt. Als de patiënt zegt: ‘U begrijpt toch wel dat ik tegen een operatie opzie’, is het voor de tandarts meestal niet helemaal duidelijk waar de patiënt nu precies tegenop ziet. Deze uitspraak is te algemeen en gaat op voor bijna de hele bevolking. Wat deze patiënt echter concreet weerhoudt, kan bepalend zijn voor het motivatiegesprek indien de operatie noodzakelijk is. Patiënten zijn niet altijd duidelijk in hun uitspraken. Zeker als het om wat meer emotionele uitingen gaat of indien de patiënt zich wat beschroomd voelt om over het onderwerp te praten, zal hij eerder een hint geven dan een volledige boodschap. In de literatuur over communicatie spreekt men dan van een ‘cue’. Dit is een uiting van de patiënt die onvolledig is om correct begrepen te worden en verwijst naar een onderliggende emotie of een achterliggend verhaal.
Casus 2
Mevrouw Verbeke, 44 jaar, uit de wens om implantaten te krijgen in de linker maxilla. Bij navraag vertelt deze mevrouw een verhaal van vele behandelingen vanaf haar kinderjaren. In de loop der jaren is ze ettelijke gebitselementen kwijtgeraakt, enerzijds vanwege de stand van haar mandibula, anderzijds vanwege problemen met de elementen zelf. Aan het eind van het verhaal doet ze de volgende uitspraak: ‘U mag al mijn tanden trekken als dat nodig zou zijn, maar ik ga niet akkoord met een operatie.’ Verdere exploratie blijkt moeilijk te zijn, de patiënte blijft vaag en praat over angst voor narcose en de mogelijke bijwerkingen na een operatie. Doorvragen leert dat ze twee operaties meemaakte waarvan één ernstige gevolgen had, waaronder een bloeding en ontsteking van de wond. Toen de tandarts aangaf nog steeds niet goed te begrijpen waarom ze een meer invasieve ingreep, die hij niet zou uitvoeren, verkoos boven een eenvoudige ingreep, vertelde patiënte enigszins beschroomd dat het om een esthetische operatie ging die verkeerd was gegaan. Aangezien het in haar ogen deze keer opnieuw om een esthetische operatie ging, was ze bang dat het opnieuw fout zou gaan.
In dit voorbeeld heeft de tandarts de vage cue over angst voor de operatie duidelijk bevraagd. De verkregen informatie kan nu gebruikt worden om met de patiënte over haar weerstand te praten en haar te vragen om op haar ideeën te reflecteren.
Bij exploratie en doorvragen is het gebruik van ‘open vragen’ belangrijk. Dit zijn vragen waarop het antwoord heel verschillend kan zijn, en die aanleiding kunnen geven tot een wat langere uitleg (bijvoorbeeld ‘Kunt u mij uitleggen waarom u zo tegen die operatie gekant bent?’). Op een gesloten vraag is het antwoord echter eenduidig (bijvoorbeeld ‘Had u ook koorts gisteren?’). Beide technieken, open en gesloten vragen stellen, zijn belangrijke communicatieve vaardigheden. Door open vragen te stellen kan de patiënt zijn verhaal doen, de tandarts verkrijgt bijkomende informatie, vaak in de vorm van een (kort) verhaal. Gesloten vragen geven daarentegen heel gerichte korte informatie op een gerichte vraag. Gesloten vragen zijn zeer belangrijk tijdens de anamnese, terwijl open vragen heel nuttig zijn om het perspectief van de patiënt te bevragen.
Back-channeling of hummen. Een andere vaardigheid is het gebruik van wat in de Engelse literatuur omschreven wordt als ‘back-channeling’. In het Nederlands is dit ‘hummen’, namelijk letterlijk wat het woord zegt, reageren met ‘hmm’, ‘interessant’ of gewoon knikken. Dit is een techniek die geen inhoud toevoegt, maar als doel heeft de patiënt aan te sporen om verder te praten. Het geeft ook aan dat de tandarts luistert en reageert op wat verteld wordt.
Parafraseren, samenvatten en checken of toetsen. Parafraseren of in eigen woorden de reactie van de patiënt, hetzij inhoudelijk hetzij gevoelsmatig, herhalen, en samenvatten of een korte versie van het verhaal van de patiënt weergeven, zijn technieken die ervoor zorgen dat de tandarts en de patiënt elkaar correct verstaan. Is de parafrasering of de samenvatting onjuist of onvolledig, dan zal de patiënt deze immers aanvullen. Uiteraard is het ook mogelijk om na te vragen of iets goed begrepen is (bijvoorbeeld ‘Heb ik u goed begrepen dat u geen probleem zou hebben met het volledig verwijderen van alle tanden?’). In het laatste geval spreken we van checken of toetsen.
Empathische interrupties (zie ook hierna: Vaardigheden om te onderhandelen). Een empathische houding, waarbij het gedrag en de uitingen van de patiënt geaccepteerd worden en waarbij de tandarts een poging doet om het gedrag van de patiënt te begrijpen, is van het allergrootste belang. Daarnaast kan de tandarts de ervaren emotie benoemen (bijvoorbeeld ‘Ik merk dat u erg gespannen bent.’). Het gevolg van een dergelijke uiting is dat de emotie van de patiënt meer beheersbaar wordt. De patiënt voelt zich begrepen en de emotie neemt af. Het is uiteraard niet zo dat empathie de emotie laat verdwijnen, deze wordt eerder controleerbaar.
Vaardigheden om informatie te geven
Het geven van duidelijke en begrijpelijke informatie aan patiënten is eveneens een belangrijke vaardigheid; een geïnformeerde patiënt zal namelijk de adviezen gemakkelijker opvolgen en beter zicht hebben op de mogelijke gevolgen. Een tekort aan informatie of door de patiënt verkeerd begrepen informatie ligt vaak aan de oorsprong van onbegrip en agressie tijdens een consult en resulteert dikwijls in moeizame onderhandelingen, en leidt soms tot schadeclaims.
Om op een goede manier informatie te geven, is een aantal basisregels belangrijk:
Vermijd zo veel mogelijk jargon of, indien onmogelijk, leg de moeilijke termen uit. Deze regel is niet onbelangrijk in de tandheelkunde, waar patiënten meestal onbekend zijn met de technische termen. Alle termen vertalen kan echter leiden tot het infantiliseren van de patiënt, terwijl een goede uitleg van de termen ervoor kan zorgen dat deze daarna gewoon gebruikt kunnen worden in het gesprek.
Geef informatie in kleine, begrijpelijke stukjes. Het is erg moeilijk voor een patiënt om een grote hoeveelheid informatie in één keer te verwerken. Onderzoek toont aan dat iemand zich slechts 20 % van de informatie die alleen via auditieve weg aangeboden wordt, kan herinneren. Deze hoeveelheid is zelfs nog minder als die informatie op de persoon zelf betrekking heeft. Het komt voor dat de patiënt niet alle informatie heeft kunnen verwerken en bepaalde zaken vergeten is of zelfs niet gehoord heeft. In dat geval vult de patiënt deze informatie vanuit zijn eigen beleving aan. Niet vreemd dat er op dat ogenblik gemakkelijk misverstanden kunnen ontstaan.
Vraag geregeld of de patiënt alles begrijpt/begrepen heeft. Opnieuw zonder te willen infantiliseren, is het belangrijk dat de tandarts geregeld checkt of de patiënt het geheel begrijpt. Vooral een vragende blik of een aarzelend antwoord van de patiënt opmerken is essentieel.
Uitleg geven gaat het gemakkelijkst wanneer dit in een gesprek gebeurt. Een monoloog van de tandarts zal zelden resulteren in goed begrip bij de patiënt. De patiënt de mogelijkheid geven om te reageren nadat informatie is gegeven, zal in een vlot gesprek resulteren, zorgt overigens voor meer begrip bij de patiënt en zal gemakkelijker leiden tot een gezamenlijk overleg.
Pas de uitleg aan het probleem aan en aan het begrip van de individuele patiënt. Het kan nodig zijn om dezelfde informatie aan verschillende patiënten op verschillende manieren uit te leggen.
Giet de informatie in een vorm die aansluit bij de vragen, ideeën en verwachtingen van de patiënt (bijvoorbeeld ‘U vroeg me implantaten te plaatsen in de bovenkaak. Ik vrees dat dit niet zal kunnen, aangezien er in uw bovenkaak niet voldoende bot aanwezig is. Er kunnen namelijk problemen ontstaan met…’).
Vaardigheden om te onderhandelen
Overleggen met de patiënt is een substantieel onderdeel van het tandheelkundig consult. Vaak zijn verschillende opties mogelijk. De patiënt kan dan kiezen uit verschillende haalbare oplossingen die echter verschillen in duurzaamheid, comfort, aanzicht en/of financiële consequenties. Het meest gehoorde bezwaar tegen gezamenlijk overleg is dat de patiënt niet voldoende kennis heeft om een goede beslissing te nemen. Het overleg start echter bij de tandarts die zijn kennis met de patiënt deelt. Een andere veelgehoorde bedenking is dat de tandarts de wensen van de patiënt zo veel mogelijk moet eerbiedigen. Dit kan echter tot gevolg hebben dat er minder doordachte beslissingen genomen worden. De patiënt kan immers wensen hebben die gezien de toestand van zijn mond niet haalbaar of niet wenselijk zijn. Wanneer de patiënt als consument wordt beschouwd, zorgt dat er vaak voor dat deze wel de zorg krijgt die hij graag wil, maar niet die hij nodig heeft (Chapple et al. 2003).
Een gezamenlijk overleg verloopt in drie stappen (Elwyn et al. 2014). Eerst dient de tandarts duidelijk te maken aan de patiënt dat er verschillende opties zijn. Vaak is dit voor de patiënt niet helemaal duidelijk en gaat hij ervan uit dat de tandarts één behandeling zal voorstellen. Nadat is aangegeven dat er opties zijn, worden deze aan de patiënt voorgelegd (choice talk). Uitgaande van de voorkeuren van de patiënt worden de opties één voor één besproken met de voor- en nadelen (option talk). Na het afwegen van alle opties volgt de keuze die door beide actoren, namelijk de tandarts en de patiënt, moet worden goedgekeurd (decision talk). Gezamenlijk overleg is onder geen enkel beding terug te brengen tot het volgen van de keuze van de patiënt, omdat deze dit vraagt. Gezamenlijk overleg betekent dat een keuze gemaakt wordt waarin zowel de patiënt als de tandarts zich kan vinden; het is een door beide partijen gedragen keuze (Ortendahl 2007).
4.5 Speciale situaties
De communicatieve vaardigheden zoals hiervoor beschreven, zijn in elke situatie bruikbaar. Het is immers niet zo dat voor elke uitzonderlijke situatie een nieuwe set van vaardigheden nodig is. De algemene vaardigheden kunnen meer of minder intensief ingezet worden.
4.5.1 Slecht nieuws
Hoewel we slecht nieuws vaak gelijkstellen aan mededelingen van ernstige, levensbedreigende diagnoses, is de definitie veel ruimer. Buckman (1992) beschrijft slecht nieuws als ‘elk nieuws dat ingrijpende en negatieve gevolgen heeft voor het toekomstperspectief zoals de patiënt het ervaart’ (Buckman 1992). Slecht nieuws meedelen kan gezien worden als een bijzondere vorm van informatieverstrekking. Slecht nieuws omvat een grote verscheidenheid aan boodschappen. Het kan gaan over de mededeling van een oncologische diagnose, maar het kan net zo goed de mededeling zijn dat een bepaald probleem niet op te lossen is, of dat het gewenste esthetische effect niet bereikt kan worden. De definitie omvat elk nieuws dat in de ogen van de patiënt ernstig en negatief is, ook al is het dit niet in de perceptie van de hulpverlener. Het kan voorkomen dat de tandarts bepaalde informatie als neutraal beschouwt, terwijl de patiënt deze als negatief ervaart. Begrip tonen en proberen in te leven in de situatie van de patiënt, of empathie te tonen, kunnen hier wonderen doen. Een discussie met de patiënt beginnen over het feit of een mededeling nu wel of niet slecht nieuws is, is niet aan de orde en kan het verdere verloop van de behandeling schaden. Als de patiënt een mededeling als slecht nieuws ervaart, is het belangrijk dit als zodanig te accepteren.
Het meedelen van slecht nieuws omvat twee fasen, waarbij de volgorde van de fasen belangrijk is.
De voorbereidingsfase
Als slecht nieuws kan voorzien worden, wat niet altijd het geval is, kan het ook samen met de patiënt voorbereid worden. Het is van het grootste belang dat de patiënt weet heeft van het vermoeden van de tandarts dat het niet goed zal gaan, of dat er een ernstige diagnose aankomt. Zeker als de tandarts aan een ernstige aandoening denkt, heeft de patiënt er baat bij om van deze verwachting op de hoogte te zijn. Ten eerste kan de patiënt zich beter voorbereiden, ten tweede kan verdoezelen toekomstig wantrouwen kweken naar de tandarts en de behandeling. Uiteraard kan in het begin van het contact nog geen enkele zekerheid over de diagnose gegeven worden. Informatie geven over een vermoeden is voor de hulpverlener bijzonder lastig. Onderzoek toont echter aan dat een eerlijke houding, vanaf het begin, bijdraagt aan een goed contact. Bovendien geeft de tandarts ermee aan dat gesprekken over moeilijke thema’s in het consult aan de orde kunnen komen.
De mededelingsfase
De eigenlijke slechtnieuwsboodschap tijdens het consult wordt geacht kort, bondig en ‘to the point’ te zijn. Het meedelen van een negatieve boodschap lokt immers emotie uit (Wouda et al. 1996; fig. 4.2).
Figuur 4.2
Verloop van de emotie na het ontvangen van slecht nieuws. (Bron: Wouda et al. 1996)
×
Zoals fig. 4.2 laat zien, zal de emotie na de slechtnieuwsboodschap onmiddellijk sterk stijgen. De patiënt toont op dat ogenblik wat in hem omgaat, wat betekent dat aandachtige aanwezigheid is aangewezen. De patiënt is op dat ogenblik het meest gebaat bij een luisterende tandarts, die de emotie aanvaart, opmerkt en erkent. Elke emotie daalt, dus zal de patiënt op een bepaald moment weer vat krijgen op de situatie. In de afbeelding is dit aangegeven onder de horizontale lijn, namelijk in het rationele domein. Hier kan de patiënt weer een beroep doen op zijn ratio. Hoewel deze mogelijkheid om rationeel te denken weer snel kan verdwijnen, als iets bedacht wordt wat opnieuw emoties oproept. Vaak is het nodig extra informatie te geven en moet er over verdere onderzoeken gesproken worden. Soms is therapie al aan de orde en moeten de eerste beslissingen genomen worden. Dit kan een extra moeilijkheid opleveren: de patiënt heeft immers tijd nodig om de boodschap tot zich te laten doordringen en de tandarts moet snel tot actie overgaan en een behandeling die geen uitstel duldt, kunnen starten. Het benoemen van emotie, zogeheten empathie, doet de emotie opnieuw dalen (bijvoorbeeld ‘Ik merk dat u het heel lastig hebt met wat ik meedeelde.’). Dit lijkt op het eerste gezicht misschien overbodig, maar empathie heeft de belangrijke eigenschap de emotie te laten dalen tot een beheersbaar en werkbaar niveau. Wie zich begrepen voelt, hoeft zijn emoties niet langer te etaleren en kan overgaan tot de eerste verwerking. Dit geldt ook voor de patiënt. Indien de tandarts de tijd neemt om de emoties te verwoorden, te luisteren naar de eerste reacties en te wachten tot de patiënt er klaar voor is, komt ook tijdens dit eerste gesprek meestal een moment waarop extra informatie gegeven kan worden. Indien de extra informatie te vroeg komt of op een zeer emotioneel moment van het gesprek gegeven wordt, zal de patiënt deze niet volledig kunnen bevatten. Het gevolg laat zich raden. Veel patiënten gaan naar huis met een fout of onvolledig beeld van het verdere verloop van de behandeling en creëren hun eigen verhaal. Patiënten vullen dus zelf die hiaten in hun verhaal aan, met meer en soms onnodige zorgen tot gevolg. De vele verhalen over de slechte informatie die tandartsen geven, gaan eerder terug op een fout moment waarop de extra informatie werd gegeven dan op verkeerde informatie op zich. Kom niet onmiddellijk met oplossingen in de overtuiging dat die het probleem zouden kunnen verzachten. De patiënt heeft behoefte aan verwerkingstijd. Pas wanneer de patiënt weer vragen begint te stellen, kan probleemoplossend gewerkt worden.
4.5.2 Omgaan met angstige patiënten
Tandheelkundige angst kan omschreven worden als een ‘abnormale angst of vrees voor een bezoek aan de tandarts voor preventieve zorg of therapie en ongegronde ongerustheid over tandheelkundige procedures’ en kan fysiologische, cognitieve en gedragsmatige gevolgen hebben. De angst wordt beschreven als een aversief, psychologisch construct, dat onaangenaam is om te ervaren en bijna altijd geassocieerd wordt met een specifieke gebeurtenis. Angst voor de tandarts komt overigens veel voor. Volgens de literatuur is 4 tot 20 % van de bevolking bang voor de tandarts. Sommige onderzoeken vermelden zelfs hogere cijfers, tot 40 %. Dit is allesbehalve verwaarloosbaar. Zeer angstige patiënten zijn over het algemeen cognitief kwetsbaarder en zijn gevoeliger voor de verbale en non-verbale communicatie van de tandarts. In een bedreigende omgeving zal angst de cognitie, waaronder de aandacht, het geheugen en denken van de patiënt beïnvloeden. Misverstanden kunnen toenemen bij zeer angstig patiënten als gevolg van wantrouwen, pessimistische verwachtingen en onrealistische, negatieve of catastrofische gedachten. Onderzoek toont aan dat er een verband is tussen de tandarts-patiëntinteractie en het gevoel van veiligheid en controle van de patiënt, alsook het vertonen van vermijdingsgedrag door de patiënt. Een tandarts-patiëntrelatie die gebaseerd is op empathie en begrip, warmte en respect en waarin de nadruk ligt op gezamenlijk overleg kan de angst voor de tandarts verminderen en de patiënttevredenheid verhogen.
Tandheelkundige angst heeft ook invloed op het werk van de tandarts. Omgaan met angstige patiënten leidt tot verhoogde spanning, die mogelijk ook de prestatie van de tandarts beïnvloedt. Het omgaan met tandheelkundige angst wordt als een van de moeilijkste taken van tandartsen beschouwd. Gebruikmaken van gedragsmatige, psychologische interventies, alsook het samenwerken met professionelen (zoals psychologen en tandartsen gespecialiseerd in angstgedrag) zijn de beste manieren om met angst voor de tandarts en tandheelkundige behandelingen om te gaan. Angst verdrijven kost tijd. Een langere tijd per consult kan daarom nodig zijn.
Hoewel angst vaak voorkomt, zijn weinig tandartsen opgeleid om met angstige patiënten te werken, of om samen te werken met psychologen of andere experts om specifieke behandelingen uit te voeren. Toch is het toepassen van cognitieve technieken, een ademhalingstechniek bijvoorbeeld, zeer goed haalbaar voor een opgeleide tandarts. Een training in het omgaan met matig angstige patiënten zou tot de basisopleiding van de tandarts moeten behoren. Een alternatief dat wel vaker gebruikt wordt in deze situaties, maar toch steeds een risico inhoudt en specifieke kennis en apparatuur vereist, is het gebruik van bewuste sedatie (bijvoorbeeld lachgas) of algehele narcose.
4.6 Conclusie en handvatten voor de tandartspraktijk
In dit hoofdstuk werden de verschillende aspecten van communiceren met patiënten in een tandheelkundige setting besproken. Het is duidelijk dat ondanks de zeer specifieke en unieke aspecten die de tandheelkundige zorg inhoudt, de belangrijkste algemene communicatieve principes en vaardigheden bruikbaar zijn.
Een tandheelkundig consult omvat dan ook de volgende aspecten:
exploratie van of informatie verzamelen over zowel de ziektebeleving van de patiënt als het referentiekader van de hulpverlener;
begrip hebben voor de patiënt als persoon en deze niet beschouwen als ‘drager van ziekte’, en dit begrip of deze empathie communiceren naar de patiënt;
het eens worden over de behandeling;
het incorporeren van preventie en gezondheidspromotie in het consult;
aandacht hebben voor een goede relatie met de patiënt;
realistisch zijn over de beperkingen van de persoon en de middelen.
Tot slot werd aandacht besteed aan speciale situaties die tijdens een tandheelkundig consult aan bod komen, zoals het meedelen van slecht nieuws en omgaan met angstige patiënten.
Onze productaanbevelingen
BSL Tandarts Totaal
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
Het tandheelkundig jaar 2016 biedt een overzicht van de meest recente ontwikkelingen in de tandheelkunde. Een breed scala aan onderwerpen komt aan bod. Bij dit boek is een e-learningmodule ontwikkeld, welke is geaccrediteerd bij het KRT voor 2 punten.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
