In de loop van de nacht kreeg een 38-jarige man lage rug- en bilpijn, aan de rechterzijde. De pijn was zo hevig, dat het hem moeite kostte om ’s morgens uit bed te komen. Toen hij echter gedoucht en ontbeten had, verminderde de pijn sterk en, hoewel hij niet pijnvrij was, kon hij die dag zijn werkzaamheden goed verrichten. In de daaropvolgende nachten herhaalde hetzelfde probleem zich steeds weer. Hij besloot een arts te raadplegen. Deze stuurde hem door naar een fysiotherapeut voor nader onderzoek.
Status praesens
Het is vroeg in de ochtend en de patiënt heeft vrij veel pijn. De pijn wordt onderin de rug gevoeld en bovenin zijn rechterbil. Vooral steun nemen op het rechterbeen provoceert pijn in de rechterbil.
De patiënt heeft in het verleden twee keer een acute spitaanval gehad, maar deze rug- en bilpijn voelt heel anders.
17.1 Algemene palpatie en inspectie
Geen bijzonderheden.
17.2 Functieonderzoek
-
Flexie van de lumbale wervelkolom is mogelijk maar provoceert pijn.
-
Extensie is pijnlijk, vooral in combinatie met rechts lateroflexie.
-
Hakvaltest is positief.
-
Straight leg raise-test: doortesten in de eindstand van de anteflexie provoceert pijn in de rechterbil.
-
Het teken van Neri (fig. 17.1) is negatief.Figuur 17.1Teken van Neri. De test is positief als tijdens de straight leg raise-test flexie van de nek (meer) herkenbare rug- of beenpijn provoceert×
-
Heupbewegingen zijn pijnlijk bij het doortesten in de eindstanden van het heupgewricht. De pijn wordt dan rechtsonderin de rug gevoeld.
-
De distraction-test van het bekken is positief. Herkenbare pijn treedt op rechtsbovenin de bil.
-
Kniepeesreflexen en achillespeesreflexen (bijlage I) zijn normaal.
-
Sensibiliteit van beide benen is normaal.
-
Er is geen krachtsverlies in de beenspieren.
17.3 Interpretatie
Nachtelijke pijn die geleidelijk vermindert na het opstaan is ongebruikelijk bij een discogeen letsel. Ook het ontstaan van de pijn in de nacht wijst eerder op een inflammatoir proces. Nachtelijke pijn kan – in zeldzame gevallen – ook wijzen op een tumor. Klachten ten gevolge van tumoren vertonen echter meestal een zeer geleidelijk toenemend beeld. Bij deze patiënt ontstonden veel klachten in een enkele nacht. De locatie van de pijn wijst op het rechter sacro-iliacaal gewricht en vermoedelijk ook op de facetgewrichten. Uit het onderzoek blijkt dat vooral de tests waarbij het bekken meebeweegt, pijn provoceren. Met name de distraction-test wijst op een probleem van het rechter sacro-iliacale gewricht. Ook de hakvaltest kan wijzen op sacro-iliacale pathologie.
17.4 Toegevoegde tests
De pijnprovocatietests van het sacro-iliacaal gewricht (bijlage II) zijn, naast de distraction-test en de hakvaltest die in het functieonderzoek al zijn uitgevoerd:
-
Thigh thrust-test ofwel posterior pelvic pain provocation (PPPP).
-
FABER-test (flexie-abductie-exorotatie).
-
Gaenslen’s test ofwel pelvic torsion test.
-
Active straight leg raise-test.
Vrijwel alle klinische tests voor pathologie van het sacro-iliacale gewricht provoceren herkenbare bilpijn bij deze patiënt. De PPPP is zelfs extreem pijnlijk.
17.5 Interpretatie
De bevindingen wijzen op sacro-iliitis en mogelijk ook facetartritis van de laaglumbale wervelkolom. De belangrijkste oorzaak van spontane inflammatie van deze gewrichten is de axiale spondyloartritis, een verwarrende naam voor een reumatische ziekte die verschillende verschijningsvormen kent. Spondyloartritis wordt gekenmerkt door een combinatie van ontsteking van de wervelkolom, de sacro-iliacale gewrichten, ontsteking van de perifere gewrichten, extra-articulaire symptomen en structurele schade door vorming van nieuw bot [1]. Beruchte extra-articulaire symptomen zijn: psoriasis, uveïtis (inwendige oogontsteking), en chronische darmontsteking. Vaak zijn enkele van deze kenmerken aanwezig bij de patiënt of bij de familie van de patiënt. Een beruchte articulaire verschijningsvorm is de spondylitis ankylopoetica ofwel de ziekte van Bechterew.
Bij de meeste spondyloartritispatiënten is in het bloed een genetische factor aantoonbaar: de HLA-B27-factor.
17.6 Aanvullende anamnese
Verdere navraag levert de volgende aanvullende gegevens op:
-
De patiënt had een maand geleden een oogontsteking aan beide ogen. Hiervoor werd hij behandeld met corticosteroïddruppels. Hij was net gestopt met druppelen van zijn ogen toen de rug- en bilpijn ontstond.
-
De jongere zus van de patiënt lijdt al jaren aan een chronische darmontsteking.
-
Een oudere broer (50 jaar) heeft al jarenlang onbegrepen rugklachten en kniepijn. Onlangs is bij hem op een röntgenfoto beginnende knieartrose geconstateerd aan beide knieën.
17.7 Aanvullend bloedonderzoek
Bloedonderzoek toont dat de HLA-B27-factor aanwezig is.
Diagnose
Spondyloartritis met als verschijningsvorm: uveïtis, facetartritis en sacro-iliitis.
17.8 Therapie
De behandeling van een spondyloartritis is afhankelijk van de ernst van de aandoening.
Ontstekingsremmers in de vorm van NSAID’s zijn in de eerste lijn de medicamenteuze behandeling van spondyloartritis. Zij hebben een sterk remmende invloed op de ontsteking en daarmee ook op de pijn. Een recente bevinding is dat continu gebruik van NSAID’s nieuwvorming van bot1 kan tegengaan. Mede hierom is gebruik van deze medicijnen aan te raden [1].
In een later stadium is toediening van een ander type medicijn mogelijk, een zogeheten biological’ of TNF-alfablokker. Dit vrij dure medicijn wordt per infuus toegediend, meestal eens per maand of eens per twee maanden. Het medicijn is effectief bij circa twee derde van de patiënten. Het effect van een eerste infuus kan spectaculair zijn: in een of enkele dagen tijd verdwijnen de symptomen van de aandoening soms nagenoeg volledig.
Bij chronische axiale spondyloartritis wordt oefentherapie gegeven om te voorkomen dat de wervelkolom op lange termijn in een flexiestand vastgroeit. Dagelijkse huiswerkoefeningen, waarbij de nadruk ligt op strekking van de rug, zijn hiervoor noodzakelijk. Verder is het verstandig om lichaamsbeweging waarbij de wervelkolom gestrekt wordt, te stimuleren. Denk hierbij aan zwemmen, volleybal en badminton.
17.9 Follow-up
De patiënt uit deze casus slikt gedurende een maand NSAID’s. Al na twee weken worden de klachten duidelijk minder en na een maand zijn de ontstekingen uitgedoofd. Hij bouwt de medicatie langzaam af.
Enkele maanden later ontstaat weer een oogontsteking, waarvoor hij opnieuw corticosteroïd oogdruppels krijgt. Hiermee neemt de pijn snel af, maar toch is die pas na een maand helemaal verdwenen. Daarna is hij volledig klachtenvrij. De kans is echter groot dat vaker een van de verschijningsvormen van de spondyloartritis zijn leven zal beïnvloeden. Verdere follow-up ontbreekt nog.
Het hoofdstuk volgend op deze casus gaat dieper in op deze reumatische aandoening.