Een 71-jarige man valt van een ladder, op zijn rechterheup. Direct heeft hij hevige pijn in zijn rechterbeen. De huisarts vreest een heupfractuur, echter het onderzoek van de heup is negatief. Pijnstillers en afwachtend beleid hebben na tien dagen nog geen resultaat opgeleverd. Wat is er mis?
Een 71-jarige man klom op zijn ladder om de dakgoot schoon te maken. Hij zette de ladder echter iets te ver van het huis en terwijl hij omhoogklom, schoof de ladder onder hem weg, waardoor hij recht naar beneden viel, met zijn rechterheup op de ladder. Direct ontstond hevige pijn en hij was nauwelijks in staat zelfstandig het huis in te gaan. De huisarts onderzocht hem thuis. Hij lette vooral op symptomen van een heup- of femurfractuur. Het heupgewricht en het femur bleken echter niet gebroken. Hij vermoedde een kneuzing, gaf de patiënt pijnstillers en het advies om het voorlopig rustig aan te doen. De patiënt bleef echter veel pijn houden, vooral in zijn rechterbeen. ’s Morgens had hij de grootste moeite uit bed te komen. Toen hij na tien dagen nog steeds veel pijn had, bezocht hij opnieuw de huisarts, die vervolgens de fysiotherapeut belde met het verzoek om hem intensief te behandelen.
Status praesens
Als de patiënt mijn praktijk binnenkomt, valt het op dat hij nogal moeizaam loopt. Van zijn gezicht is de pijn af te lezen. Overdag gaat het nu redelijk, maar ‘s nachts, en het meest bij het opstaan, heeft hij vreselijke pijn. Het kost hem zeker anderhalf uur (!) om uit bed te komen, zich aan te kleden en op de been te geraken. En dat ondanks de sterke pijnstillers die hij van zijn huisarts heeft gekregen.
‘s Nachts heeft de patiënt vooral pijn in zijn rechterbeen, in het bijzonder ter hoogte van de trochanter major. Hij heeft dan het gevoel dat het been verkrampt. Overdag heeft hij ook klachten in de gluteusregio, rechts erger dan links. De patiënt heeft vrijwel geen last van zijn rug.
16.1 Inspectie
De patiënt staat nogal voorovergebogen, maar volgens eigen zeggen staat hij niet anders dan anders, dus kan het ook zijn gewoontehouding zijn. Er zijn twee forse hematomen zichtbaar, een lateraal onder de rechterbilplooi en een iets boven de knieholte.
16.2 Palpatie
De huidtemperatuur is normaal.
16.3 Functieonderzoek
Het onderzoek van de benen (heupen en knieën) is negatief. Er bestaat ook geen asdrukpijn.
16.4 Onderzoek van de lumbale wervelkolom
Tenengang is met enige moeite mogelijk. Tenenstand is normaal. Er is dus geen uitval van de kuitspieren. Hielgang is rechts duidelijk moeilijker dan links: het lukt niet de rechtervoet opgetrokken te houden.
De hakvaltest is negatief.
Flexie in stand is licht pijnlijk ter hoogte van de rechter trochanter. De overige bewegingen zijn niet pijnlijk.
Straight leg raise-test is negatief.
In lig is de kracht van de musculatuur normaal: de patiënt kan nu ook de voet krachtig optrekken.
De kniepeesreflex is rechts duidelijk zwakker dan links. Als ik dit opmerk, zegt hij dat dit mogelijk nog een gevolg is van een vroeger doorgemaakte ‘ischias’.
Er zijn geen sensibiliteitsstoornissen.
16.5 Interpretatie
De forse pijnklachten tien dagen na een val lijken in geen verhouding te staan tot de minimale bevindingen bij het klinisch onderzoek. De grote hematomen wijzen naar mijn mening op wekedelenletsel. Er is immers geen asdrukpijn. Asdrukpijn wijst op een fractuur.
Er zijn wel lichte neurologische verschijnselen waar enige logica in zit: de (in stand) verzwakte m. tibialis anterior en de verminderde kniepeesreflex kunnen wijzen op een probleem van de wortel van L3 en/of L4. Mogelijk dat aanvullend onderzoek in de vorm van röntgenfoto’s ons nu verder kan helpen.
16.6 Aanvullend onderzoek
Een week na patiënts eerste bezoek wordt conventioneel röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom (LWK) verricht (fig. 16.1). Dit toont een forse compressiefractuur van L4. Er is geen dislocatie en de LWK heeft zijn normale vorm behouden.
Figuur 16.1
Deze conventionele röntgenopname toont een forse compressiefractuur van L4
×
Diagnose
Compressiefractuur van L4.
16.7 Therapie
Aangezien hier sprake was van een stabiele fractuur (geen dislocatie) kon een conservatief beleid worden gevolgd: bij veel pijn bedrust. Op geleide van de pijn uit bed komen en datgene doen wat de pijn toelaat. Het is in deze gevallen van belang vooral de stand van de lumbale wervelkolom te behouden gedurende het genezingsproces, dat ongeveer drie maanden duurt. Om de bedrust te minimaliseren is een korset te overwegen. Deze patiënt ziet daarvan af.
16.8 Follow-up
In de weken daarna verbetert de situatie geleidelijk. De patiënt slaapt beter en heeft vooral ook minder problemen met opstaan. De pijn in het been wordt minder, maar nu ontstaat geleidelijk meer pijn en stijfheid in de lage rug. Als hij lang op is, treedt weer enige pijn op in zijn rechterbil en -bovenbeen, zonder dat hierbij een duidelijk dermatoom kan worden aangegeven.
Ongeveer twee maanden na de val komt de patiënt in gesprek met iemand die in zijn straat woont, een neuroloog. Deze bekijkt de eerder gemaakte röntgenfoto’s en raadt de patiënt aan toch nog een CT-scan te laten maken.
De CT-scan (fig. 16.2) toont duidelijk de complexiteit van de fractuur van het wervellichaam van L4 en een verplaatsing van enkele fragmenten naar dorsaal, waardoor het wervelkanaal enigszins vernauwd wordt. Dit biedt tevens een verklaring van het neurologische beeld en de pijn in het been tijdens het lopen: de dura en de zenuwwortel L4 worden geprikkeld door botfragmenten die zich richting wervelkanaal verplaatst hebben.
Figuur 16.2
Computertomografie toont duidelijk de ernst van de L4-compressiefractuur en een verplaatsing van enkele botfragmenten naar dorsaal, waardoor het wervelkanaal vernauwd wordt
×
Het therapeutische beleid wordt niet veranderd, gezien de voorspoedige vermindering van de klachten. Na tien maanden bel ik de patiënt nog eens op om te horen hoe het gaat. Hij heeft geen beenpijn meer. Wel is er een gevoel van stijfheid blijven bestaan in de lage rug. De patiënt heeft zelf getest of hij weer op zijn hielen kan lopen, hetgeen moeiteloos gaat. Hij is zeer tevreden.
16.9 Bespreking
Compressiefracturen kunnen een traumatische oorzaak hebben of spontaan optreden. Spontane compressiefracturen ziet men vrijwel alleen bij ouderen en bij mensen die om een of andere reden een zeer kwetsbaar skelet hebben. De traumatische compressiefractuur komt ook wel voor bij jongeren. Meestal wordt deze veroorzaakt door een letsel met hoge impact, zoals een verkeersongeval of een ongelukkige val bij het sporten.
Een traumatische compressiefractuur van een wervel ontstaat meestal door een val op het zitvlak of een axiaal trauma via de cervicale wervelkolom.
Trauma
Spontane compressiefracturen komen meestal voor bij oudere mensen. Vooral vrouwen met osteoporose en prednisongebruikers lopen een verhoogd risico (fig. 16.3). Spontane wervelfracturen ontstaan meestal in de wervellichamen van de thoracale en/of hooglumbale wervelkolom. Meestal ontstaat daarbij een versterkte kyfose omdat de wervellichamen inzakken terwijl de facetgewrichten intact blijven. Vaak gaat het inzakken zo geleidelijk, dat er niet of nauwelijks klachten optreden. Als een wervel echter plotseling inzakt, ontstaat hevige pijn en functieverlies. Het klinische beeld hiervan lijkt sterk op dat van een acute lumbago (spitaanval) zoals dat bekend is bij veel jongere mensen. Meestal is de locatie van de pijn bij een wervelinzakking echter hoger: thoracaal of thoracolumbaal. Bij een forse inzakking kunnen pijn en functieverlies maanden blijven bestaan, veel langer dan bij de acute spitaanval het geval is. Kloppijn op de processus spinosi van de aangedane wervels kan helpen om de juiste diagnose te stellen.
Figuur 16.3
Spontane compressiefractuur aan de anterieure zijde van het wervellichaam van L1 bij een 88-jarige vrouw die langdurig prednison gebruikt: er ontstaat een versterkte kyfose. (Deze patiënt staat beschreven in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, H. 1.)
Als de intervertebrale disci versmald zijn, dragen zij in het dagelijks leven minder gewicht, terwijl de facetgewrichten juist meer gewicht dragen. Rondom de facetgewrichten past het bot zich aan en wordt sterker. De wervellichamen daarentegen dragen minder gewicht – vooral in stand en tijdens wandelen – en worden zwakker. De wervellichamen passen zich aan de verminderde belasting aan door verlies aan botmassa en een slechtere architectuur van de botspalkjes, vooral aan de voorzijde. Men noemt deze aanpassing ook wel stress shielding, een term die vaak gebruikt wordt als heupprothesen delen van het femur te veel ondersteunen en andere delen te weinig, waardoor botverlies ontstaat (fig. 16.4).
Figuur 16.4
Links: door discusversmalling ontstaat verhoogde druk op de facetgewrichten (rode pijlen) met als gevolg: sterkere facetgewrichten maar vermindering van botmassa aan de voorzijde van de relatief gering belaste wervellichamen (het lichtgele deel). Men noemt dit stress shielding. Rechts: de discus heeft een normale hoogte. Het gewicht wordt nu gedragen door de discus en de aangrenzende wervellichamen (paarse pijlen)
×
Als de verzwakte voorzijde van het wervellichaam toch sterk wordt gecomprimeerd, zoals bij eindstandig bukken om iets zwaars op te tillen of door een val op het zitvlak in kyfose, ontstaat gemakkelijk een compressiefractuur aan de voorzijde.
In geval van meerdere compressiefracturen kan de wervelkolom ernstig vervormen (fig. 16.5). Er ontstaat dan een zeer versterkte kyfose met allerlei functionele beperkingen voor de patiënt: het wordt onmogelijk om nog naar boven te kijken en soms zelfs moeilijk om naar voren te kijken. Vaak ontstaan evenwichtsproblemen, met als gevolg daarvan het risico om te vallen. Verder wordt de romp korter, waardoor interne organen minder ruimte hebben. Niet zelden ontstaat er contact tussen ribben en bekken met pijn als gevolg: dit noemt men een costo-iliacaal compressiesyndroom1
.
Figuur 16.5
Ernstige kyfose ten gevolge van meerdere compressiefracturen (pijlen) in de thoracale en lumbale wervelkolom. (Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, H. 2.)
×
Men maakt onderscheid tussen inzakkingen aan de voorzijde, in het midden en aan de achterzijde van het wervellichaam. De mate van inzakking bepaalt de gradatie, die kan worden bepaald op een conventionele röntgenfoto. Figuur 16.6 toont verschillende typen compressiefracturen.
Zoekt u casuïstiek over nekklachten of wilt u meer weten over lage rugpijn? Met dit online abonnement kunt u uw vakkennis optimaal bijhouden en uitbreiden. U krijgt toegang tot een groot aantal fysiotherapieboeken en geaccrediteerde online nascholing, zoals e-learnings en web-tv's.
