Abstracts voorjaarsvergadering NVU, 19 en 20 mei 2022

Bariatrische ingrepen zoals gastric sleeve (GS) en Rouxen-Y gastric bypass (RYGB) beïnvloeden de vochtinname en het metabolisme van de patiënt en hiermee de kans op niersteenlijden. RYGB verhoogt de incidentie van niersteenlijden, GS doet dit echter niet. Meest waarschijnlijke oorzaak is de grotere metabole ontregeling (enterische hyperoxalurie) die plaatsvindt bij RYGB. Doel van deze studie is antwoord te vinden op de vraag: Is het nuttig om bij patiënten met een niersteenverleden preoperatieve metabole profilering te doen om de juiste bariatrische ingreep te kiezen en zo de kans op nieuwe stenen te verkleinen?

Patiënten met een niersteenverleden en in de work-up voor bariatrische chirurgie werden geïncludeerd. Vooraf aan en zes maanden na bariatrische operatie werden 24-uursurine en serumbepalingen afgenomen. Ook werd preoperatieve beeldvorming verricht. Bij een sterk lithogeen profiel (met name verhoogde urine oxaalzuurexcretie), of stenen op beeldvorming werd dringend een GS geadviseerd in plaats van RYGB. Data van beide groepen werden vergeleken.

GS werd verricht bij 30 en RYGB bij 28 patiënten. Tab. 1.1 toont de belangrijkste resultaten. Postoperatief reduceerde het urinevolume na RYGB met 23% met een 62%-daling van urinecitraat en een 85%-stijging van de oxaalzuurexcretie. Deze negatieve veranderingen vonden plaats ondanks het preoperatief laag ingeschatte lithogene risico op basis van de 24-uursurine. Ook na GS daalde het urinevolume, maar het urinecitraat veranderde nauwelijks en de oxalaatexcretie normaliseerde bij 85% van de patiënten met preoperatief te hoge waardes (de risicopatiënten op basis van preoperatieve 24-uursurine). Beide bariatrische ingrepen lieten een positief effect zien op de excretie van natrium, calcium, urinezuur en fosfaat in de urine.

Metabole profilering kan behulpzaam zijn bij het kiezen van de juiste bariatrische procedure bij patiënten met een voorgeschiedenis van nierstenen. Bij een preoperatief sterk lithogeen urineprofiel (met name verhoogde urine oxaalzuurexcretie) moet een RYGB sterk worden ontraden.

De aanbevolen behandeling voor HR-NSIBK-patiënten is BCG. Echter, 50% van de patiënten ontwikkelt recidieven en 20% progressie. Risicostratificatie is gebaseerd op klinisch-pathologische kenmerken. Moleculaire kenmerken van de reactie op BCG zijn onderbelicht. Het doel van dit onderzoek is de risicostratificatie te verbeteren en moleculaire eigenschappen van BCG-falen te ontdekken, zodat gerichte therapieën kunnen worden onderzocht.

RNA-sequencing werd uitgevoerd op tumoren van met BCG behandelde HR-NSIBK-patiënten. Cohort A bestond uit n = 132 BCG-naïeve tumoren en n = 44 gepaarde post BCG recidieven. Het eindpunt was progressievrije overleving (PVO), gedefinieerd als de tijd vanaf diagnose tot spierinvasieve of (lymfeklier)gemetastaseerde ziekte. Genexpressieonderzoek werd verricht om moleculaire subtypen te identificeren en te karakteriseren. Bevindingen werden gevalideerd in een onafhankelijk cohort B, dat bestond uit n = 152 BCG-naïeve tumoren.

Moleculair onderzoek identificeerde HR-NSIBK-patiënten met een slechte respons op BCG. Onze bevindingen bieden een hulpmiddel voor verbeterde identificatie van patiënten met een hoog risico op progressie. Dit kan worden gebruikt om patiënten te selecteren voor een vroege radicale cystectomie of nieuwe gerichte therapieën.

Het periaqueductaal grijs (PAG) is een klein hersenstamgebied dat ongeveer 14 mm lang is en rond het cerebraal aqueduct ligt. Het PAG speelt een essentiële rol in de controle van de lage urinewegen. Post-mortem humaan en proefdieronderzoek heeft aangetoond dat het PAG symmetrisch georganiseerd is in functioneel en anatomisch verschillende subgebieden die betrokken zijn bij sympathische of parasympathische innervatie van de lage urinewegen. In eerder werk is aangetoond dat het PAG opgedeeld kan worden in symmetrische functionele clusters middels 7 Tesla fMRI. Deze studie beoogt de consistentie van de organisatie van functionele clusters in het PAG aan te tonen op groepsniveau.

Bij 10 vrouwelijke deelnemers hebben wij een resting-state fMRI-scan gemaakt, terwijl de deelnemer een sterke aandrang tot mictie ervoer. Na preprocessing zijn de data getransformeerd naar een gestandaardiseerde ruimte, de MNI-ruimte, om de fMRI-voxels binnen het PAG anatomisch te lokaliseren. Op basis van gelijkheid in fMRI-signaal zijn voxels door een geautomatiseerd script opgedeeld in functionele clusters (fig. 3.1). De gelijkheid tussen resulterende clusters van verschillende proefpersonen is vervolgens berekend middels de ‘Dice similarity coefficient'. Vervolgens hebben wij middels een permutatietoets geanalyseerd of de gelijkheid tussen clustercombinaties hoger was dan verwacht zou worden op basis van kans.

Onze resultaten wijzen op een verdeling van PAG-activiteit in clusters die een grote mate van gelijkheid tussen proefpersonen vertonen. Deze analyse is een cruciale stap om de relatie tussen lage-urinewegsymptomen en hersenstamactiviteit in kaart te brengen. Dit kan vervolgens de effecten van (succesvolle) interventies op centrale hersenactiviteit in kaart brengen en zowel patiëntenselectie als behandelingen optimaliseren.

In 2018 bleek in Nederland 26% van de mannen één jaar na radicale prostatectomie (RP) incontinent op basis van de hoeveelheid gedeclareerd incontinentiemateriaal (≥ 1 pad per dag). Er bleek significant meer incontinentiemateriaal te worden gedeclareerd door patiënten die waren geopereerd in centra die jaarlijks < 100 RP verrichtten, waarna de volumenorm door de NVU werd opgehoogd. Het doel van dit onderzoek is om de correlatie tussen gedeclareerd en gerapporteerd gebruik van incontinentiemateriaal één jaar na RP vast te stellen.

Alle patiënten bij wie tussen 1 september 2019 en 1 maart 2020 in Nederland een RP werd gedeclareerd, werden geïncludeerd. Declaratiedata werden aangeleverd via de Vektis-hulpmiddelendatabase. In de deelnemende centra werd gerapporteerd gebruik vastgesteld met de EPIC-26-Vragenlijst binnen 10-15 maanden na de RP. Patiënten werden middels een pseudoniem gekoppeld op basis van geboortedatum en operatiedatum door een onafhankelijke partij. Patiënten die preoperatief incontinent (n = 47) waren of in de onderzoeksperiode waren overleden (n = 10), onverzekerd waren (n = 5) of continentiechirurgie ondergingen (n = 9) werden geëxcludeerd, evenals patiënten die waren geopereerd in een niet-deelnemend centrum (n = 709) of van wie 10-15 maanden na de RP geen EPIC-26-respons beschikbaar was (n = 459). Een 2 × 2-tabel en de kappacoëfficiënt werden gebruikt om de mate van overeenstemming vast te stellen.

In de onderzoeksperiode werden in Nederland 1624 RP’s verricht. Na exclusie werden 404 patiënten succesvol gekoppeld. Van deze groep gebruikte 44% ≥ 1 pads op basis van de EPIC-26, en 30% op basis van declaratiedata (tab. 4.1). Het gebruik van ≥ 2 pads op basis van de EPIC-26 was 13%. Overeenstemming tussen gedeclareerd en gerapporteerd materiaal was redelijk (κ = 0,60), waarbij declaratiedata een onderschatting van het gerapporteerde gebruik geeft. Er was geen verschil in gedeclareerd incontinentiemateriaal tussen de patiënten van wie wel/geen EPIC-26-respons beschikbaar was (30% in beide groepen, chi² p = 0,926).

Declaratiedata laten een redelijke overeenstemming zien met door patiënten gerapporteerd gebruik van incontinentiemateriaal na radicale prostatectomie en zijn daarmee mogelijk te gebruiken als maat voor continentie na RP.

Collagenase clostridium histolyticum (CCH) is een te injecteren medicijn bij kromstand van de penis bij de ziekte van Peyronie (PD). Patiënten met PD worden behandeld met CCH volgens ‘het schema van Raheem', waarbij drie injecties gegeven worden en de vacuümpomp wordt gebruikt. Wij presenteren de resultaten van de patiënten die worden behandeld via het schema van drie injecties in drie maanden met twee keer daags vacuümpomptherapie gedurende drie maanden.

Van 20 juni 2018 tot 17 maart 2020 werden 51 patiënten geïncludeerd conform ‘de studie van Raheem'. De primaire uitkomstmaat was de vermindering van de curvatuur. De PDQ-vragenlijst werd voor en na behandeling ingevuld. Na afloop van de behandeling werden enkele tevredenheidsvragen gesteld.

44 patiënten (86%) hebben de behandeling afgemaakt. Zeven patiënten stopten vanwege overige ziekte (niet gerelateerd aan de injecties), pijn of geen motivatie. De gemiddelde verbetering van de kromstand was 17,3° (SD 10,7). Geslachtsgemeenschap lukte weer bij 32 patiënten (76%, n = 42). De gemiddelde pijnscore bij de injectietherapie was 4,2 (0-10; n = 156 injecties). De algemene tevredenheid met de behandeling was 6,6 (1-8,5; n = 40). Alle patiënten bevalen de behandeling aan bij lotgenoten (n = 43). Seksuele verbetering werd door 65% van de deelnemers gerapporteerd (n = 40). Bij vier patiënten trad geen afname van de kromstand op. Acht patiënten hadden een hematoom (Clavien 1). De PDQ werd door 37 patiënten ingevuld, waarvan 21 voor en na behandeling volledig. Significante verbetering werd gemeld bij ‘moeite met vaginale gemeenschap’ (p = 0,042), ‘hinder bij laatste keer seks’ (p = 0,040) en ‘mate van storen aan minder vaginale gemeenschap’ (p = 0,044).

De behandeling van PD met drie injecties CCH en twee keer per dag vacuümpomp gedurende drie maanden geeft een gemiddelde afname van de kromstand van 17,3°, wat bij 76% van de patiënten leidt tot de mogelijkheid om weer geslachtsgemeenschap te hebben. De behandeling wordt door patiënten goed verdragen. 92% voltooit de behandeling en er zijn geen ernstige complicaties gemeld.

De aanbevolen behandeling van spierinvasief blaaskanker (SIBK) is platinum-gebaseerde neoadjuvante chemotherapie (NAC), gevolgd door radicale cystectomie (RC). Patiënten met een complete pathologische respons (pCR) na NAC kennen een uitstekende prognose. Helaas is het merendeel van de tumoren chemoresistent, waardoor een pCR slechts optreedt bij 25% van de met NAC behandelde patiënten. Aberrante histologie en divergente differentiatie zijn patiëntspecifieke tumorkarakteristieken die geassocieerd zijn met de respons op NAC. Hoe aberrante histologie en divergente differentiatie bijdragen aan een andere gevoeligheid voor chemotherapie is echter onbekend. Om de moleculaire mechanismen te ontrafelen die hieraan ten grondslag liggen, hebben wij een preklinisch model ontwikkeld in de vorm van patiënt-afkomstige tumororganoïden van blaaskankerpatiënten met aberrante histologie en divergente differentiatie.

Tumororganoïden werden gekweekt van SIBK-patiënten met UCC met (n = 3) of zonder divergente differentiatie (n = 4), squameuze blaaskanker (n = 1) en neuro-endocriene blaaskanker (n = 1). Tumorstatus werd onderzocht middels detectie van blaaskankerspecifieke mutaties in hTERT, FGFR3 en PIK3CA en karyotypering middels SNP arrays. Aberrante histologie en divergente differentiatie werd onderzocht met H&E-kleuring, immunohistochemie (CK5, CK14, CK20, GATA3, synaptophysine en mucin 1) en immunofluorescentie (CK5, CK20, GATA3).

Organoïden die afkomstig waren van SIBK-patiënten hebben dezelfde somatische mutaties als de originele tumor. Bovendien vertonen organoïden vergelijkbare kenmerken van aberrante histologie en divergente differentiatie, zoals het groeipatroon en expressie van differentiatiemarkers zoals die ook in de patiënt worden aangetroffen.

Kenmerken van aberrante histologie en divergente differentiatie blijven behouden in SIBK-organoïden. Patiënt-afkomstige organoïden kunnen daarom gebruikt worden om aberrante histologie en divergente differentiatie verder te onderzoeken.

Vesico-urethrale anastomosestrictuur (VUAS) is een zeldzame complicatie na robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP), die vaak wordt behandeld met een blaashalsincisie (BHI). De uitkomsten van deze operatie zijn weinig onderzocht, alsook de invloed van pre- of post-RALP-radiotherapie op deze uitkomsten.

Patiënten met prostaatkanker die een RALP hebben ondergaan in een hoogvolumecentrum en vervolgens een BHI ondergingen tussen 2006 en 2021 vanwege een VUAS werden retrospectief onderzocht. Er werden vier groepen gemaakt: patiënten die een VUAS ontwikkelden: 1) na alleen een RALP, 2) na een RALP en na BHI-salvage radiotherapie (SRT) (VUASpreSRT), 3) na RALP en na SRT (VUASpostSRT) en 4) na primaire radiotherapie en salvage RALP (SRALP). De VUAS-recidieven, de mogelijkheid om transurethraal te plassen en de urinecontinentie werden gerapporteerd.

BHI werd verricht bij 90 patiënten. De mediane tijd tussen de eerste BHI en de laatste follow-up was 32 maanden (IQR 10-58 maanden). Een primaire VUAS ontstond mediaan vijf (IQR 3-8) maanden na RALP en SRALP, maar wanneer patiënten SRT hadden gekregen na RALP (VUASpostSRT) ontstond de eerste VUAS na mediaan 67 (IQR 30-98) maanden. Een recidief ontstond bij 12 (6/52), 57 (8/14), 29 (4/14) en 50% (5/10) van de patiënten na alleen RALP, VUASpreSRT, VUASpostSRT en SRALP, respectievelijk. Uiteindelijk was functionele transurethrale mictie mogelijk bij 94, 93, 71 en 80% van de patiënten na alleen RALP, VUASpreSRT, VUASpostSRT en SRALP, respectievelijk. Ernstige urine-incontinentie werd gevonden bij 6, 16, 10, en 29% van de patiënten na alleen RALP, VUASpreSRT, VUASpostSRT en SRALP, respectievelijk. Zie fig. 7.1 en 7.2.

Patiënten die radiotherapie ondergingen vóór of ná RALP hadden slechtere uitkomsten na blaashalsincisie voor vesico-urethrale anastomosestricturen dan patiënten die een RALP ondergingen zonder radiotherapie in het behandeltraject.

De ziekte van Peyronie (PD) is een aandoening met fibrose en kromstand van de penis bij erectie. PD geeft vaak pijnlijke erecties in de acute fase en moeilijkheden met coïtus, waardoor psychische hinder bestaat. Veel patiënten zoeken behandeling in de acute fase om progressie te voorkomen. De EAU-richtlijn geeft geen aanbeveling voor behandeling in de acute fase. In-vitro-, proefdier- en in-vivostudies hebben aangetoond dat tamoxifen en vardenafil effectief kunnen zijn in de acute fase van PD waarbij de myofibroblasten geremd worden. Een recente studie bij patiënten met PD in de acute fase toont aan dat tamoxifen en tadalafil progressie stoppen. Andere studies hebben aangetoond dat tractie en vacuümtherapie de kromstand in de acute fase kunnen verminderen.

Er is een retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd onder goed geïnformeerde en gemotiveerde patiënten met PD in de acute fase. Informed consent is verkregen na uitgebreide uitleg over de pathofysiologie van PD, de werking van de medicatie en de werking van de vacuümpomp. Behandeling bestond uit offlabel tamoxifen 2×10 mg en tadalafil 1×5 mg samen met een vacuümpomp 2× daags. Primaire uitkomstmaten waren ervaren verbetering van de kromstand en verbetering van de coïtus. Secundaire uitkomstmaat was afname van de pijn. Gebruikt zijn beschrijvende statistiek en non-parametrische toetsen met SPSS.

Er werden 48 patiënten geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 53 jaar (SD 9,5), een kromstand van 46,7° (SD 18,8), de mediane klachtenduur was bij aanvang 4 maanden, 71% had pijnlijke erecties. De gemiddelde duur van de medicatie was 13 weken (1-52). Ervaren verbetering kromstand trad op bij 28% van de patiënten. Afname van pijn bij 49% tijdens de behandeling en verbetering van coitus trad op bij 34% van de patiënten. Er traden geen ernstige bijwerkingen op volgens de WHO-criteria bij gebruik van tamoxifen en tadalafil.

Dit is het eerste retrospectieve dossieronderzoek naar off-label gebruik van tamoxifen/tadalafil met vacuümpomp in de acute fase van PD. 28% merkte verbetering van de kromstand, bij 34% trad verbetering van de coïtus op en bij 49% snelle afname van de pijn. Deze behandeling lijkt progressie meer te vertragen dan bij het afwachten van het natuurlijk beloop. Een RCT is nodig om de resultaten te bevestigen.

Een kromstand van de penis leidt tot seksuele problemen en dyspareunie, maar kan ook leiden tot een verminderd zelfbeeld en onzekerheid. Behandeling is geïndiceerd als coïtus moeilijk of pijnlijk is. De enige succesvolle behandeling om de stand te corrigeren is chirurgisch. De klassieke Nesbit omvat circumcisie en deglovement en vindt plaats op de operatiekamer. Wij ontwikkelden een minimaal invasieve voorhuidsparende reefplastiek, die poliklinisch onder lokale anesthesie wordt uitgevoerd.

Onder een peniel block wordt met 0,9%NaCl een erectie gecreëerd. De tunica albuginea wordt middels een kleine incisie via de raphe blootgelegd. Een of meerdere polypropylene 2-0-plicatiehechtingen worden strategisch in de lange curvatuur geplaatst. Sluiten vindt plaats in lagen. Na 30 minuten observatie volgt ontslag. Wij evalueerden de resultaten van de 21 poliklinisch uitgevoerde reefplastieken in de periode 2019-2021. Kortetermijnfollow-up was poliklinisch, langere termijnfollow-up vond telefonisch plaats middels een standaard vragenlijst (3-26 maanden)

De mediane leeftijd was 57 jaar met een range van 21-74. Tijdens de ingreep waren er nauwelijks pijnklachten. Na de ingreep was 95% tevreden tot zeer tevreden over de stand van de penis tijdens het vrijen. 68% over de stand op zich. Verkorting werd door 7 patiënten genoemd, maximaal 1-2 cm. Het zelfvertrouwen nam toe. Bij twee patiënten trad een kleine complicatie op, een infectie en een draadfistel van een subcutane hechting, beide zonder restverschijnselen. Bij twee patiënten werd maanden na de eerste ingreep een extra reefhechting geplaatst wegens recidief. Als eindcijfer werd gemiddeld een 6,8 gegeven. 95% zou de ingreep zoals die werd uitgevoerd, aanraden aan een vriend.

Onze poliklinische minimaal invasieve reefplastiek ter correctie van een kromstand van de penis lijkt veilig, succesvol en patiëntvriendelijk onder lokaalanesthesie te kunnen worden uitgevoerd. De tevredenheid over de ingreep en het functionele resultaat is hoog. Op deze manier kunnen kosten en kostbare OK-tijd worden bespaard.

Een blow-out bij patiënten met urolithiasis is een relatief bekende, maar wetenschappelijk onderbelichte term binnen de urologie. Tevens wordt er door urologen en radiologen wisselend gerapporteerd, geïnterpreteerd en naar gehandeld. Er zijn tot op heden geen richtlijnen over hoe we een blow-out moeten behandelen. In dit onderzoek onderzochten wij verslaglegging, behandelkeuze en klinische uitkomsten bij patiënten met tekenen van een blow-out.

In deze retrospectieve studie werden alle CT-scans bekeken en gegradeerd die tussen 2014 en 2020 werden gemaakt bij patiënten met urolithiasis in twee ziekenhuizen door twee onafhankelijke radiologen. Klinische data werden verzameld voor patiënten die voldeden aan de definitie: een vochtcollectie rondom de hoge urinewegen met aanwezigheid van een ureterconcrement zonder andere verklaring voor deze vochtcollectie.

In totaal voldeden 76 patiënten binnen de 4942 doorgenomen CT-scans aan de definitie. Bij deze patiënten bleek de diagnose blow-out of een afgeleide hiervan, slechts in 35,5% van de radiologieverslagen te worden beschreven. Er werd niet significant vaker gekozen om te draineren bij een beschreven blow-out (29,6%) dan wanneer deze term niet werd gerapporteerd (32,7%) (tab. 10.1). Patiënten met koorts (70,0% vs. 32,3%; p = 0,021) en ernstige nierfunctiestoornissen (100,0% vs. 30,0% p = 0,001) werden wel significant vaker gedraineerd. Binnen de patiënten met een blow-out met alleen flankpijn zonder ernstige nierfunctiestoornissen of koorts (n = 65) bleek er geen significant verschil in risico op complicaties, maar wel in opnameduur (conservatieve behandeling 1,2 dagen vs. drainage 2,6 dagen; p = 0,001).

Tekenen van een blow-out worden niet altijd gerapporteerd door de radioloog. Clinici lijken hun keuze om te draineren bij patiënten met tekenen van een blow-out niet te baseren op radiologische verslaglegging, maar eerder op klinische parameters. Bij patiënten met een blowout en flankpijn zonder tekenen van koorts of ernstige nierfunctiestoornissen zagen we geen verschil in complicatierisico; na drainage was wel een grotere opnameduur.

Nierkanker heeft een stijgende incidentie door onder andere toename van beeldvorming. In de regio Rotterdam is een multidisciplinair overleg (MDO) nierkanker opgezet waar patiënten met een (verdenking op) renaalcelcarcinoom of urotheelcelcarcinoom (UCC) van de nier of de proximale ureter worden besproken. In deze retrospectieve studie is uitgezocht wat het effect van dit MDO is.

Alle patiënten met een nieuwe diagnose- en behandelcombinatie nierkanker in 2020 in de drie deelnemende centra werden geïncludeerd. Door middel van dossieronderzoek werden gegevens verzameld van de bespreking op het MDO. De hoofdvraag was of het voorgestelde advies tijdens het MDO werd aangepast en of het vastgestelde advies werd uitgevoerd. Tevens bekeken we de indicatie voor een biopt en de pathologie-uitslag na een (operatieve) ingreep.

Er werden in totaal 327 patiënten geïncludeerd, van wie er 253 (77%) waren besproken op het MDO. Bij de niet-besproken patiënten ging het om cystes en afwijkingen die verdacht waren voor UCC. Bij 214 patiënten (83%) werd het voorgestelde beleid overgenomen, bij 33 patiënten (13%) werd het voorgestelde beleid gewijzigd tijdens het MDO. Bij 4% werd geen concreet voorstel gedaan. Redenen voor het wijzigen van het beleid betroffen onder andere twijfel over de aard van de afwijking of de mogelijkheid voor focale therapie. Bij 240 patiënten (93%) werd het MDO-advies opgevolgd. De belangrijkste reden voor het afwijken van het advies was de comorbiditeit van de patiënt. Een nierbiopt werd bij 32 patiënten gedaan (10%). Indicaties voor een biopt in deze groep waren twijfel over maligniteit en het uitsluiten van een metastase van een andere tumor. Bij 26 patiënten (8%) bleek het na focale of operatieve behandeling om een benigne afwijking te gaan, waarvan 18 cT1a.

Het regionale nier-MDO is naar onze mening nuttig voor het maken van een keuze tussen de diverse beleidsopties bij patiënten met de (verdenking) op een maligniteit van de nier of de proximale ureter. Inbreng op het MDO leidde soms tot een ander beleid dan voorgesteld. Het vastgestelde advies werd vrijwel altijd opgevolgd.

Neoadjuvante chemotherapie (NAC) voorafgaand aan radicale cystectomie geeft een overlevingswinst van 6-8% bij patiënten met spierinvasief blaascarcinoom (SIBC). Deze overlevingswinst is aangetoond in gerandomiseerde studies, maar bevestiging in 'real-word' studies is nodig. In deze studie vergeleken wij de vijfjaarsoverleving tussen SIBC-patiënten die wel en die geen NAC hebben gehad. Daarnaast vergeleken we de overleving van patiënten met een pathologisch complete respons (pCR, (y)pT0-aN0), een partiële respons (PR, (y)pT1/CIS N0) of residuale/progressieve ziekte (PD, (y)pT2-4N+).

In totaal werden 965 patiënten met SIBC (cT2-4aN0) geïncludeerd, van wie 226 (23%) waren behandeld met NAC en 739 (77%) zonder NAC. Het aandeel ypCR, ypPR en ypPD na NAC was 31 (n = 70), 13 (n = 30) en 56% (n = 126) met een corresponderende vijfjaarsoverleving van 89 (95%-BI 81-97), 70 (53-87) en 40% (32-49). Het aandeel pCR, pPR en pPD zonder NAC was 12 (n = 91), 8 (n = 57) en 80% (n = 591) met een corresponderende vijfjaarsoverleving van 77 (95%-BI 68-86), 74 (62-85) en 40% (36-44).

Na matching werden 206 patiënten in het cohort met NAC en 206 patiënten in het cohort zonder NAC geïncludeerd. De vijfjaarsoverleving na NAC en cystectomie was 60% en na cystectomie zonder NAC 49% (p = 0,02). Fig. 12.1.

Deze ‘real world’ studie bevestigt dat SIBC-patiënten die waren behandeld met NAC voorafgaand aan cystectomie een betere vijfjaarsoverleving hebben dan patiënten die geen NAC hebben ondergaan. Waarschijnlijk komt dit door een groter aantal patiënten dat een pathologisch complete respons had.

Een ideaal biopsieschema maximaliseert de detectie van hoogrisicoprostaatkanker (PCa) en minimaliseert de detectie van laagrisico PCa. Het enkel uitvoeren van systematische biopten (SBx) in de regio rondom de op MRI verdachte afwijking (perilaesionaal) kan dit mogelijk bewerkstelligen. Deze studie richt zich op de diagnostische prestaties van perilaesionale SBx in combinatie met gerichte prostaatbiopten (TBx).

Tussen februari 2020 en februari 2022 werden 898 mannen middels transperineale cognitieve fusiebiopten gebiopteerd in verband met een klinische verdenking op PCa. Mannen met een verdachte, unilaterale afwijking op MRI (PIRADS-score ≥ 3) werden retrospectief geïncludeerd voor analyse. Mannen bij wie enkel TBx of SBx werd uitgevoerd, werden geëxcludeerd. Perilaesionale SBx werden gedefinieerd als alle niet-gerichte biopten in ipsilaterale sectoren direct aangrenzend aan de op MRI verdachte afwijking (fig. 13.1). Hoogrisico-PCa werd gedefinieerd als Gleason-score ≥ 3+4.

Door enkel gebruik te maken van perilaesionale SBx zou men zowel het aantal te nemen prostaatbiopten als de laagrisico-PCa-diagnoses kunnen reduceren. Tegelijkertijd zouden bijna alle mannen met hoogrisico-PCa goed gediagnosticeerd worden. Prospectieve (gerandomiseerde) klinische onderzoeken zijn nodig om het weglaten van niet-perilaesionale SBx beter te onderbouwen.

Schildwachtklierprocedure (SNB) heeft een hoge sensitiviteit die vergelijkbaar is met pelviene lymfeklierdissectie (PLKD) voor de detectie van lymfekliermetastasen bij het gelokaliseerd prostaatcarcinoom (PCa). Het doel van deze studie was de nauwkeurigheid van SNB te toetsen middels een analyse van incidentie en locatie van eerste klierrecidieven op beeldvorming bij patiënten na robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RALP) met SNB en PLKD.

Alle patiënten die een RALP + SNB + PLKD ondergingen in twee prospectieve gerandomiseerde onderzoeken tussen 2013 en 2019 werden geïncludeerd. Patiënten werden vervolgd middels periodieke PSA-controles. Er vond een analyse plaats van beeldvormend onderzoek bij patiënten met een biochemisch recidief (BCR, PSA > 0,2 ng/ml); dit werd vergeleken met de locaties van SN op de preoperatieve SPECT/CT.

Van de 252 geïncludeerde patiënten, kregen 82 een BCR. De mediane duur van follow-up was 39 maanden. Bij 73/82 patiënten werd beeldvormend onderzoek verricht, bij 36/73 (49%) werd daarop klierpathologie gevonden (cN1M0 n = 16, cN1M1a n = 9, cN0M1a n = 6, cN1M-1b/c n = 5), in totaal bij 30/36 patiënten in het bekken. Van de 30 patiënten hadden er 23 kliermetastasen in de PLKD-template, bij 22 van hen (96%) was de SN positief. Bij 1/23 pN1-patiënten werd op beeldvorming een kliermetastase gevonden ter plaatse van een SN op SPECT/CT. 7/30 patiënten waren als pN0 gestageerd, bij 3/7 mogelijk door non-visualisatie van de SN op de preoperatieve SPECT/CT. Van 2/7 patiënten werd beschreven dat alle SN’s verwijderd waren, waarvan bij één het recidief ter plaatse van een SN werd gezien (fig. 14.1). Bij 2/7 patiënten werd een presacrale SN peroperatief niet gevonden; beiden ontwikkelden een recidief ter plaatse. Een patiënt had een recidief in een niet-verwijderde para-aortale SN.

Bij 4/30 patiënten (13%) met een regionaal klierrecidief, kwam de positieve LN op PSMA-PET/CT overeen met een SN op SPECT/CT. Dit valideert de hoge sensitiviteit van SNB voor stagering van LN-metastasen bij PCa en benadrukt het belang van het verwijderen van alle SN’s tijdens SNB.

De toegenomen inzet van prostaatspecifiek membraan antigeen (PSMA) PET/CT draagt bij aan verbeterde preoperatieve beeldvorming van mogelijke lymfekliermetastasen bij nieuw-gediagnosticeerde prostaatkanker (PCa) patiënten. Echter, de uitdaging blijft om deze peroperatief te identificeren. PSMA-gerichte radionuclide geleide chirurgie met behulp van een gammaprobe kan detectie van lymfekliermetastasen bevorderen. In deze multicenterstudie onderzoeken wij de haalbaarheid en veiligheid van ¹¹¹In-PSMA-I&T gestuurde lymfeklierdissecties bij nieuw gediagnosticeerde PCa-patiënten met een verdenking op positieve klieren op preoperatieve PSMA PET/CT (DETECT-trial, NCT04300673).

De lokale medisch-ethische toetsingscommissie heeft deze studie goedgekeurd. In totaal werden 20 patiënten geïncludeerd. Ongeveer 24 uur voorafgaand aan de robotgeassisteerde operatie werd 150 MBq ¹¹¹In-PSMA-I&T intraveneus toegediend. Met een laparoscopische gammaprobe werd in vivo naar de beschreven lymfeklier gezocht en bevindingen werden ex vivo geverifieerd. Lymfeklieren met verhoogde activiteit werden gemarkeerd ten behoeve van pathologisch onderzoek (fig. 15.1). Twee tot zes weken na de ingreep werd een controle-PSMA PET/CT-scan verricht om succesvolle verwijdering te verifiëren.

De eerste 15 patiënten werden tussentijds geanalyseerd. In totaal werden 20 verdachte lymfeklieren geïdentificeerd op de preoperatieve PSMA PET/CT-scan, waarvan 15 lymfekliermetastasen (75%) peroperatief succesvol werden gedetecteerd en verwijderd. Van de vijf gemiste lymfeklieren waren twee anatomisch niet bereikbaar, twee bleken valspositief en één had matige PSMA-expressie. Peroperatief werd één lymfekliermetastase gedetecteerd die preoperatief niet beschreven was. Bij pathologische analyse werden 14 additionele lymfekliermetastasen gevonden, waarvan 12 (86%) micrometastasen (< 3 mm).

De eerste resultaten van deze studie tonen aan dat een PSMA-gerichte radionuclide gestuurde klierdissectie haalbaar en veilig is bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde PCa en verdenking op LK-metastasen. Vervolgstudies zijn nodig om de precieze klinische waarde van de procedure vast te stellen.

PSA wordt regelmatig aangevraagd in de eerste lijn door mannen met een prostaatkanker(PCa) screeningswens.

Huisartsen hanteren een PSA ≥ 3 ng/ml voor verwijzing naar de uroloog. Gebruik van de prostaatwijzer in de tweede lijn resulteert in een aanzienlijke reductie van het aantal prostaatbiopsieën. Toepassing van de prostaatwijzer in de eerste lijn zou daarom het aantal bezoeken aan de tweede lijn kunnen voorkomen, resulterend in een vermindering in belasting voor patiënt en uroloog en ook in kosten.

Huisartsen werd de mogelijkheid geboden om patiënten met een screeningswens en/of plasklachten te verwijzen voor een prostaatconsult naar een eerstelijns diagnostisch centrum. Consultatie door getraind personeel bestond uit anamnese, rectaal toucher, transrectale echografie van de prostaat en PSA-bepaling. Verwijsadvies werd gebaseerd op multivariabele risicostratificatie middels de prostaatwijzer. Pathologiedata werden verkregen door koppeling met PALGA. Vanwege mogelijke risicowijziging in de tijd na toepassing van de prostaatwijzer werd onderscheid gemaakt tussen diagnoses < 1 jaar en > 1 jaar na consultatie.

Tussen januari 2014 en februari 2021 werden 495 mannen geïncludeerd, van wie 279 met een PSA ≥ 3 ng/ml (fig. 16.1). Mediane follow-up was 43 (IKA 25-65) maanden. Van de 279 mannen had 68% (191) geen verhoogd risico op het vinden van PCa, van wie 1% (1) werd gediagnosticeerd met significant PCa < 1 jaar en 2% (4) > 1 jaar na consultatie met een mediane tijd tot diagnose van 22 (IKA 14-29) maanden. Van de 88 hoogrisicomannen werd in totaal 57% (50) gediagnosticeerd met PCa, 34% (30) met significant PCa < 1 jaar en 6% (5) > 1 jaar na consultatie met een korte mediane tijd tot diagnose van 15 (IKA 14-42) maanden, mogelijk door initiële undersampling. Uiteindelijk had 33% (29) een negatieve biopsie of niet-significant PCa. Zie fig. 16.1.

Binnen de huidige observatietijd kan PCa-vroegdetectie met de prostaatwijzer in de eerste lijn 68% van de verwijzingen naar de uroloog voorkomen. Deze observationele data laten zien dat bij 34-40% van de hoogrisicomannen significant PCa wordt bevestigd en dat bij 1-3% van de laagrisicomannen de diagnose is vertraagd. Waarschijnlijk zal in het huidige MRI-tijdperk de overdiagnostiek verder afnemen.

Bij urotheelcelcarcinomen van de hoge urinewegen (UTUC) wordt de risicostratificatie uit de EAU-richtlijn toegepast om te bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor niersparende chirurgie. Helaas is het wetenschappelijk bewijs voor de gebruikte factoren beperkt en tegenstrijdig. In deze studie worden de voorspellende waardes van urinecytologie, tumorgrootte en URS-biopt op hooggradig UTUC onderzocht. Tevens wordt bekeken in welke mate radicale chirurgie is toegepast bij laaggradig UTUC.

In deze studie werden alle patiënten geïncludeerd na radicale chirurgie in verband met primaire UTUC tussen 2013 en 2018 met behulp van de landelijke PALGA-database. De urinecytologie moest maximaal 90 dagen preoperatief bekend zijn. Urinecytologie werd ingedeeld in positief (TPS 4, 5) of negatief (TPS 2, 3, 6) voor hooggradig UTUC; de tumorgrootte werd bepaald bij pathologische evaluatie en de URS-biopten werden ingedeeld in hoog- of laaggradig.

Van de 1452 geïncludeerde patiënten had 68,3% hooggradig UTUC. De sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde (PPV) van positieve urinecytologie voor hooggradig UTUC waren 57,5, 75,3 en 83,3%. Een tumorgrootte van ≥ 3 cm was significant geassocieerd met hooggradig UTUC, waar de huidige EAU richtlijn ≥ 2 cm aanhoudt. De sensitiviteit, specificiteit en PPV van de gradering van het URS-biopt waren 57,4, 96,1 en 95,2% voor hooggradig UTUC. In multivariate analyse waren positieve cytologie, tumorgrootte ≥ 3 cm en een hooggradig URS-biopt geassocieerd met hooggradig UTUC. Indien de huidige richtlijn werd gevolgd met de in deze studie onderzochte factoren, werden 338 patiënten (23,3%) met laaggradig UTUC ten onrechte als hoog risico aangemerkt. Indien een tumorgrootte van ≥ 3 cm in plaats van ≥ 2 cm aangehouden werd, daalde het aantal foutpositieven met 2,3%.

In bijna een derde van de gevallen werd radicale chirurgie verricht voor laaggradig UTUC. Positieve urinecytologie, tumorgrootte ≥ 3 cm en een hooggradig URS-biopt zijn onafhankelijk geassocieerd met hooggradig UTUC. Tumoren tussen de 2 en 3 cm komen dus mogelijk ook in aanmerking voor niersparende chirurgie.

Sinds 2015 zetten wij mpMRI-ECHO-fusiebiopsie in bij mannen met hoge verdenking op prostaatkanker na negatieve random biopten. Bij 74% van de mannen werd hiermee alsnog prostaatkanker (PCa) vastgesteld. Wij onderzochten bij de groep mannen na een negatieve mp-MRI-ECHO-fusiebiopsie het optreden van gemiste prostaattumoren.

Vanaf introductie in 2015 zijn de resultaten van mpMRI- en MRI-ECHO-fusiebiopten prospectief geregistreerd. De mpMRI-beelden werden door een expert radioloog (her) beoordeeld volgens PIRADS 2.0 en ook werden de doelgebieden ingetekend. Fusiebiopten werden transrectaal verricht. Patiënten die al bekend waren met de diagnose PCa werden van dit onderzoek uitgesloten. In de periode 2015-2019 werden bij 324 mannen in totaal 388 PIRADS 3-5-laesies gebiopteerd (gemiddeld 3 biopten per laesie). Bij 83 mannen (100 laesies) werd geen maligniteit aangetoond. Via dossieronderzoek evalueerden wij frequentie, interval, lokalisatie, gradatie en stadium van nadien vastgesteld prostaatkanker met follow-up van minimaal twee jaar.

Bij zeven van de 83 mannen werd na negatieve fusiebiopsie alsnog PCa vastgesteld, gestuurd door stijgend PSA met aanvullende (doelgerichte) biopten. Bij vijf van deze zeven werd dit binnen één jaar na MRI-ECHO-fusiebiopsie vastgesteld. Vier tumoren lagen in het eerdere doelgebied (gemist bij fusiebiopsie) en één tumor lag aan contralaterale zijde (negatief op mpMRI). Alle tumoren waren gelokaliseerd zonder metastasen. PIRADS 4/5-score en PSA-dichtheid toonden correlatie met het alsnog vaststellen van prostaatkanker. De gemiste laesies bevonden zich bij vijf van de zeven mannen in de apicale-ventrale regio. Bij twee mannen werd na 38 respectievelijk 43 maanden PCa vastgesteld, waarvan één hoogrisico-PCa coontralateraal (2 nieuwe laesies op mpMRI) stadium M1b. Fig. 18.1.

Na een negatieve mpMRI-ECHO-fusiebiopsie met vooraf negatieve random-biopten werd bij vijf van de 83 (6%) mannen alsnog prostaatkanker in het eerdere doelgebied vastgesteld. Overweeg herbiopsie bij PIRADS 4/5-laesies met hoge PSA-dichtheid; bij apicale tumoren zijn transperineale fusiebiopten inmiddels een goed alternatief.

Adequate detectie van extraprostatische extensie (EPE) van patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom (PCa) blijft een uitdaging met de huidige MRI radiomics. In deze studie wordt de waarde van AI-gedreven modellen met conventionele en nieuwe MRI-radiomics onderzocht om laesiespecifieke EPE te voorspellen.

Geïncludeerd werden 373 PCa-patiënten met 460 maligne laesies met een MRI-scan voorafgaand aan radicale prostatectomie. Radiomics werden verkregen uit prostaat- en laesiesegmentaties middels AI-software. Machine learning algoritmes en logistische regressie zijn toegepast voor de predictie van histologisch bewezen laesiespecifieke EPE en vergeleken met radiologische verslaglegging.

De Random Forest toonde de hoogste voorspelling met een gebied onder de curve (AUC) van 0,83 en resulteerde in een hogere sensitiviteit (73% vs. 52%; p = 0,01) met een gelijke specificiteit (87% vs. 85%; p = 0,66) in vergelijking met radiologische verslaglegging. Laesievolume, tumorcontactlengte en tumorcontactoppervlakte waren de belangrijkste radiomics voor EPE-predictie.

Ons AI-gedreven model met conventionele en nieuwe MRI-radiomics verbetert de detectie van laesiespecifieke EPE en is een eerste stap richting laesiespecifieke therapiekeuze.

De zorgsector is een grootverbruiker van disposables en plastic. Nederland streeft naar een circulaire economie in 2050, met in 2030 een afname van 50% in gebruik van primaire grondstoffen. In de urologische poliklinische praktijk worden enkele hoogvolumeverrichtingen gedaan, zoals de cystoscopie (landelijk bijna 175.000 in 2019). Het is niet onderzocht of gebruik van steriele materialen de kans op proceduregerelateerde infecties kleiner maakt dan gebruik van niet-steriele materialen. Afschaffen van onnodig gebruik van (steriel) materiaal zou een enorme afvalreductie betekenen. Het doel van dit onderzoek was om de variatie in materiaalgebruik bij urologische procedures in Nederland in kaart te brengen.

In 2021 werd een enquête uitgezet onder alle urologische klinieken in Nederland. Per kliniek werd één aios of uroloog gevraagd de enquête in te vullen. De enquête bestond uit 60 vragen over het gebruik van de verschillende (steriele) materialen bij verrichtingen als katheterinbrengen en cystoscopie. De resultaten zijn vervolgens beschreven.

De respons was 77%: alle zeven academische centra, alle 22 perifere opleidingsklinieken en 30 centra zonder opleiding vulden de enquête in. De meest opvallende resultaten staan in tab. 20.1.

Wij vonden een grote variatie in materiaalgebruik bij urologische procedures, met name bij de cystoscopie. Als blijkt dat het even veilig is om geen steriele, en dus minder, materialen te gebruiken – zoals in vele praktijken al plaatsvindt – is er landelijk een aanzienlijke reductie van urologisch afval te behalen met enkele makkelijk implementeerbare veranderingen. Monitoren van het aantal proceduregerelateerde infecties is hierbij uiteraard van belang.

Wij analyseerden whole genome DNA en RNA sequencing data van verse biopten van metastasen van 116 patiënten met MUC die deelnamen aan klinische studies met palliatieve systeemtherapie in het kader van de Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT)-02 studie (NCT01855477 en NCT02925234). De biopten werden centraal beoordeeld door een urogenitaal patholoog en sequencing werd verricht door Hartwig Medical Foundation, Amsterdam. De sequencingdata zijn beschikbaar via https://​www.​hartwigmedicalfo​undation.​nl.

Hiërarchische clustering toonde twee belangrijke genomische subtypes: GenS1 (67%) dat APOBEC-gemedieerd was en GenS2 (24%) met veel de novo mutational signatures. Er was geen verschil in significant gemuteerde genen tussen GenS1 en GenS2 (fig. 21.1). Transcriptomische analyse identificeerde vijf moleculaire subtypes: luminal-a en -b (40%), stroma-rich (24%), basal/squamous (23%) en een niet-gespecificeerd subtype (12%). De subtypes verschilden in expressie van belangrijke genen, oncogene pathwayactiviteit en immuuncelinfiltratie. Patiënten met metastasen van het basal/squamous type hadden de slechtste prognose. Aan de hand van geïntegreerde genomische en transcriptomische data konden wij potentiële therapeutische opties identificeren per subtype en per individuele patiënt.

In deze studie is voor het eerst een complete genomische en transcriptomische analyse van het MUC verricht in een groot patiëntencohort. De gegenereerde data kunnen dienen als referentie voor subtypegeoriënteerd en patiëntspecifiek onderzoek naar de etiologie van metastasering van urotheelcarcinoom.

Op basis van klinische parameters geven risicocalculatoren een geïndividualiseerde inschatting van het potentiële risico op biopsiedetecteerbare (klinisch-significant; cs) prostaatkanker (PCa), met als doel het voorkomen van MRI’s/prostaatbiopten bij mannen met een laag risico op csPCa. Deze studie verricht een externe validatie van de Prostaatwijzer (RPCRC-3/4 en RPCRC-MRI) in een klinisch cohort.

Mannen die tussen 2018 en 2021 prostaatbiopten ondergingen in vier ziekenhuizen, in verband met een klinische verdenking op PCa, werden retrospectief geïncludeerd. Prestaties van de RPCRC-3/4 (oorspronkelijk ontwikkeld in een screeningscohort) en RPCRC-MRI (oorspronkelijk ontwikkeld in een klinisch cohort) werden geanalyseerd aan de hand van de discriminatie, kalibratie en klinische bruikbaarheid. Aanvullend werd de noodzaak om afkapwaardes aan te passen onderzocht. csPCa is gedefinieerd als Gleason-score ≥ 3+4.

In totaal werden 1575 mannen geïncludeerd voor analyse. csPCa werd gediagnosticeerd bij 656/1575 (41,7%) mannen; 67,8% (1068/1575) van de mannen had een PIRADS 4 of 5. Rekalibratie en aanpassing van de afkapwaardes was noodzakelijk voor de RPCRC-3/4 om rekening te houden met dit klinische hoogrisicocohort. Zie ook tab. 22.1. Bij gebruik van de huidige, ongekalibreerde RPCRC-3/4, zou 37,3% van alle MRI’s voorkomen kunnen worden, waarbij 18,3% van de csPCa-diagnoses op dat moment worden gemist. Na rekalibratie en toepassing van afkapwaardes van 20% voor PCa en 10% voor csPCa, zou 15,1% van alle MRI’s voorkomen kunnen worden, waarbij 5,3% van de csPCa-diagnoses wordt gemist. Prestaties van de RPCRC-MRI waren goed, rekalibratie was niet noodzakelijk. Bij afkapwaardes van 20% voor PCa en 4% voor csPCa, zou 10,7% van alle biopten voorkomen kunnen worden, waarbij 1,2% van de csPCa-diagnoses wordt gemist.

In dit klinische hoogrisicocohort is additionele geïndividualiseerde risicostratificatie een uitdaging. Rekalibratie van de, op een niet voorgeselecteerde populatie gebaseerde, RPCRC-3/4 en aanpassing van de afkapwaardes wordt aanbevolen om optimale prestaties te bewerkstelligen in dit hoogrisicocohort.

Op een blanco CT wordt de densiteit van een niersteen geschat middels de HU-waarde, wat voor een deel de behandeling bepaalt. Het is onbekend of nieuwe reconstructietechnieken van CT-data leiden tot andere HU-waardes. Daarnaast bestaat er geen consensus in de literatuur over hoe de HU-waarde het best gemeten kan worden. In deze studie vergelijken wij HU-metingen op scans met de reconstructietechniek Iterative Model Reconstruction (IMR) en zijn voorganger iDose.

Er werden 107 patiënten geselecteerd die vanwege urolithiasis tussen 2018 en 2020 een percutane nefrolitholapaxie (PNL) of een ureterorenoscopie (URS) ondergingen met preoperatief een blanco CT-scan met zowel iDose als IMR-reconstructies ter inzage. Op beide reconstructies werd op dezelfde wijze volgens drie methoden de maximale en gemiddelde HU-waarde van de steen gemeten (door een arts-assistent urologie of radiologie). Methode 1 betrof het gemiddelde van één centrale en twee perifere metingen, methode 2 een zo groot mogelijke region of interest (ROI) in de steen en methode 3 een ruime cirkel om de gehele steen. Absolute en relatieve verschillen in HU-waarde tussen iDose en IMR werden berekend.

De gemeten maximale HU-waarde was bij alle metingen op de IMR hoger dan op de iDose. Het absolute verschil was gemiddeld 187 bij methode 1, 204 bij methode 2 en 188 bij methode 3 (fig. 23.1). Het relatieve verschil in HU-waarde tussen IMR en iDose was 29,0% bij methode 1, 29,3% bij methode 2 en 26,7% bij methode 3. De maximale HU-waarde wordt door methode 2 en 3 het beste benaderd. Bij 15 patiënten (14,0%) was de maximale densiteit van de steen op iDose < 1000 HU en op IMR > 1000 HU.

Bij extraprostatische extensie (EPE) van de tumor wordt afgeraden de radicale prostatectomie zenuwsparend uit te voeren omdat zenuwsparing een verhoogde kans geeft op positieve snijvlakken. Preoperatieve MRI is onvoldoende accuraat gebleken om EPE uit te sluiten. Om EPE beter te voorspellen en hiermee de juiste indicatie voor zenuwsparing te stellen, kan een nomogram worden toegepast. In deze studie wordt het effect van de implementatie van een zijdespecifiek nomogram voor EPE op het percentage positieve snijvlakken en het percentage zenuwsparing prospectief onderzocht.

Bij mannen die werden geopereerd middels robotgeassisteerde radicale prostatectomie kregen de operateurs preoperatief de uitslagen van het zijdespecifieke nomogram te zien. Dit nomogram heeft als input per prostaathelft: T-stadium op basis van MRI, de hoogste ISUP-gradering, en PSA-density gebaseerd op de laatste serum-PSA-bepaling. Het aantal positieve snijvlakken en de mate van zenuwsparing werd vergeleken per prostaathelft, met een historisch cohort voordat het nomogram werd gebruikt. Daarnaast werd de operateur gevraagd om een korte vragenlijst in te vullen over de operatieplanning ten aanzien van de zenuwsparing per zijde (minimaal/gedeeltelijk/volledig) zowel voorafgaand aan als na het zien van het nomogram.

In totaal werden 100 mannen geïncludeerd, 50 ná en 50 vóór nomogramimplementatie. Pathologisch EPE werd bij 37% van de prostaten aangetroffen en bij 40% werd een positief snijvlak geconstateerd. Analyse per prostaathelft toonde dat door gebruik van het nomogram het percentage positieve snijvlakken aan EPE-zijde daalde van 85 naar 45% (p < 0,05), zonder evidente concessies te doen aan het percentage volledige zenuwsparing (45 vs. 30%; p = 0,083). Bij 12% van de 100 interventie-prostaathelften werd een verandering van de strategie gerapporteerd door de chirurg door de implementatie van het nomogram.

Preoperatief gebruik van een zijdespecifiek nomogram voor het voorspellen van EPE kan het percentage positieve snijvlakken reduceren zonder een evidente concessie aan de mate van zenuwsparing.

Patiënten met een verhoogd risico op lymfekliermetastasen van een klinisch gelokaliseerd (cN0) prostaatkanker (PCa) kunnen gebaat zijn bij prostaat- en bekkenbestraling. Beperkte sensitiviteit van huidige beeldvormingstechnieken voor de detectie van nodale micrometastasen heeft geleid tot de evaluatie van de schildwachtklier (SWK) procedure ter lymfeklierstadiëring. Doel van dit onderzoek is te evalueren of de SWK-procedure gebruikt kan worden om cN0 PK te selecteren voor bekkenbestraling.

528 patiënten met cN0 PK en een Briganti-nomogramrisico op lymfekliermetastasen > 5%, die tussen 2007 en 2018 werden behandeld met radiotherapie in twee centra, werden retrospectief geïncludeerd. 267 patiënten werden direct behandeld met prostaatbestraling + hormoontherapie (HT; non-SWK-groep) en 261 patiënten ondergingen een SWK-procedure (SWK-groep). pN0-patiënten ontvingen prostaatbestraling + HT en pN1-patiënten ontvingen prostaat- en bekkenbestraling + drie jaar HT. Biochemisch recidiefvrije overleving (BCR-FS) en radiologische progressievrije overleving (RPFS) analyseerden wij middels propensityscore-gewogen Kaplan-Meier-curves en multivariabele Cox-regressies.

De mediane follow-up bedroeg 63 maanden (IKR 41-95). Bij 97 (37%) patiënten vond de SWK-procedure lymfekliermetastasen (mediane metastasegrootte 2 mm, IKR 1-4). De zevenjaars-BCRFS (gecorrigeerd voor iPSA, cT-stadium, ISUP, HT-duur en leeftijd) bedroeg 81% (95%-BI 77-86) in de SWK-groep en 49% (43-56) in de non-SWK-groep. De gecorrigeerde zevenjaars-RPFS was 83% (78-87) in de SWK-groep en 52% (46-59) in de non-SWK-groep. Propensity-scoregewogen multivariabele Cox-regressie toonde een significante associatie aan tussen SWK en BCRFS (hazard ratio [HR] 0,38; 95%-BI 0,25-0,59; p < 0,001) en RPFS (HR 0,44; 95%-BI 0,28-0,69; p < 0,001). Fig. 25.1.

Selectie van cN0 PK-patiënten voor additionele bekkenbestraling met behulp van de SWK-procedure is geassocieerd met statisch-significant verbeterde BCRFS en RPFS.

Tussen 1993 en 1999 werden 46.344 mannen van 54-74 jaar geïdentificeerd uit het bevolkingsregister en gerandomiseerd in een screeningsarm (S-arm) of een controlearm (C-arm). Mannen van 55-69 jaar (n = 34831) werden in deze analyse geïncludeerd. Mannen in de S-arm werden vierjaarlijks uitgenodigd voor PSA-screening en verwezen voor biopsie bij een PSA ≥ 3,0 ng/ml tot een leeftijd van 74 jaar, terwijl die in de C-arm niet uitgenodigd werden voor screening. De reductie in sterfte door PCa en gemetastaseerde ziekte werden geanalyseerd middels intention-to-treat met Poisson-regressieanalyses.

Na een mediane follow-up van 21 jaar was de relatieve rate reductie (RRR) van PCa-sterfte in de S-arm 27% (95%-BI 0,61-0,88). De RRR voor metastasering was 33% (0,58-0,78) ten opzichte van de C-arm (fig. 26.1). Het aantal mannen dat moest worden uitgenodigd voor screening om één metastase of één PCa-sterfte te voorkomen, was respectievelijk 121 (t.o.v. 328 na 12 jr follow-up) en 246 (t.o.v. 303 mannen na 16 jr follow-up). Het aantal mannen dat gediagnosticeerd moest worden om één metastase of één PCa-sterfte te voorkomen, was respectievelijk 7 (vs. 12 na 12 jr follow-up) en 14 (vs. 18 mannen na 16 jr follow-up). Bij de huidige follow-up is 46% van de deelnemende mannen overleden.

De huidige analyse illustreert dat met een langere follow-up van 21 jaar zowel de absolute metastase- als mortaliteitsreductie blijft toenemen. Gezien het natuurlijk beloop van prostaatkanker is het cruciaal om de langetermijneffecten van screening goed in kaart te brengen en deze tegelijkertijd te evalueren in de context van de huidige beschikbare risicostratificatie-instrumenten.

In NABUCCO zijn 24 patiënten met stadium 3-blaascarcinoom behandeld met ipilimumab (ipi) en nivolumab (nivo) gevolgd door radicale chirurgie (RC). Bij 14/24 (58%) patiënten werd een pathologische respons (ypT0/Tis/TaN0) gevonden (responders). Mogelijk zouden responders in aanmerking kunnen komen voor een blaassparende behandeling. Echter, momenteel zijn er geen biomarkers om respons te voorspellen vóór RC. We onderzochten of we respons konden voorspellen op basis van de aan- of afwezigheid van circulerend tumor-DNA (ctDNA) in plasma en in urine met behulp van het RaDaR™-platform.

Bij alle patiënten werden tumorspecifieke mutaties gevonden met 43-51-varianten per RaDaR™-panel. Vóór de behandeling werd ctDNA gevonden in plasma van 18/24 (75%) patiënten (responders: 10/14, non-responders: 8/10; p = 1,00). Na behandeling met ipi en nivo was er geen ctDNA meer meetbaar in 13/14 (93%) responders en in 4/10 (40%) non-responders (p = 0,0088). Van de 17 patiënten zonder ctDNA in plasma vóór RC, hadden er 13 (76%) een pathologische respons en 16/17 (94%) patiënten bleven ziektevrij met een mediane follow-up van 34 maanden. Bij 20/24 (83%) patiënten werd ctDNA gevonden in urine vóór de behandeling (responders: 12/14, non-responders: 8/10; p = 1,00). Na behandeling werd er nog ctDNA gevonden bij 8/14 (57%) responders en bij 8/10 (80%) non-responders (p = 0,39).

De afwezigheid van ctDNA in plasma op basis van het RaDaR™-panel was geassocieerd met een pathologische respons na neoadjuvante behandeling met ipi en nivo. Dit was niet het geval voor ctDNA in urine. ctDNA in plasma lijkt een geschikte biomarker om respons na neoadjuvante behandeling met ipi en nivo te voorspellen en zou mogelijk gebruikt kunnen worden om patiënten te selecteren voor een blaassparende behandeling.

Bij transgender mannen kan een falloplastiek worden uitgevoerd met of zonder plasbuisverlenging. Om duidelijke verwachtingen te scheppen in de keuze voor wel of geen plasbuisverlenging is een overzicht en vergelijking van klinische uitkomsten gewenst. In deze studie werden de chirurgische uitkomsten en het urologisch functioneren vergeleken.

Transgender mannen werden vergeleken die een falloplastiek met of zonder plasbuisverlenging hadden ondergaan tussen januari 2013 en oktober 2020. Primaire uitkomsten waren verschillen in aantal complicaties en heroperaties. Secundaire uitkomsten waren verschillen in mictieanalyses pre- en postoperatief.

Er werden 136 mannen geïncludeerd, 91 (67%) met en 45 (33%) zonder plasbuisverlenging. Wondinfecties (31 vs. 16%; p = 0,06) en partieel lapfalen (33 vs. 11%; p = 0,006) werden vaker gezien na plasbuisverlenging. In de groep na plasbuisverlenging had 43% een urethrale fistel en 60% een urethrastrictuur, in tegenstelling tot maar één man zonder plasbuisverlenging met een urethrale fistel (beide p < 0,001). Meatus- of perineostomastenose werd gezien bij 29% van de mannen met versus 11% zonder plasbuisverlenging (p = 0,02). Een heroperatie was nodig bij 81% van de mannen met versus 27% van de mannen zonder plasbuisverlenging (p < 0,001). 80/91 (88%) mannen na plasbuisverlenging waren chirurgisch klaar bij het einde van de follow-up, van wie 60/80 (75%) staand konden plassen en 20/80 (25%) een definitief urethrostoma hadden. De resterende 11/91 (12%) waren in afwachting van een heroperatie voor urologische complicaties. Mannen na plasbuisverlenging die staand konden plassen, hadden mediaan één heroperatie gehad (range 0-6), met postoperatief een significante daling in Q_max (21,4 vs. 29,8 ml/s; p < 0,001). Na falloplastiek zonder plasbuisverlenging hadden alle mannen een definitief perineostoma zonder veranderingen in de mictieanalyses.

Bij patiënten met intermediaire tot hoogrisico prostaatkanker wordt disseminatieonderzoek verricht, wat kan gebeuren met een PSMA PET/CT-scan. Studies laten zien dat cribriforme groei (CG) in de histologie van prostaatbiopten een onafhankelijke voorspeller is voor biochemisch recidief na behandeling. Pathologierichtlijnen adviseren de aan- of afwezigheid van CG mee te nemen in het standaardrapport. Deze studie onderzoekt of de kans op het vinden van metastasen op de PSMA PET/CT-scan groter is bij patiënten met CG in de prostaatbiopten dan vergelijkbare patiënten zonder CG.

Er werden retrospectief gegevens verzameld van alle patienten die in 2020 en 2021 een PSMA PET/CT-scan ondergingen in ons centrum in verband met primaire stadiëring van prostaatkanker. Vervolgens werd er vergeleken of CG in de histologie een voorspeller was voor positieve klieren dan wel afstandsmetastasen. Hierbij werd in multivariabele analyse gecorrigeerd voor PSA en ISUP-gradering.

Er werden 401 patiënten geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 71 jaar en de gemiddelde PSA-waarde 12,6 ng/ml. CG werd gezien bij 61,3% van de patiënten. Er werden positieve klieren gezien op 31,4% (126/401) van de PSMA PET/CT-scans en er was bij 22,4% (90/401) een verdenking op metastasen. In totaal was de PSMA PET/CT-scan bij 38,4% (154/401) van de patiënten positief; bij 44% met CG en bij 29% zonder CG (p < 0,05). PSMA PET/CT was bij 19% van de patiënten positief bij ISUP GG2, bij 34% bij ISUP GG3, bij 48% bij ISUP GG4 en bij 62% van de patiënten bij ISUP GG5. CG liet in de multivariate analyse geen significant voorspellende waarde zien voor positieve PSMA PET/CT. Een hogere PSA-waarde (p < 0,05) en hogere ISUP-gradering (p < 0,05) lieten wel een significant verband zien.

CG in de histologie van prostaatbiopten werd bij meer dan de helft van de patiënten beschreven. CG is geen onafhankelijke voorspeller voor positieve klieren dan wel metastase op de ⁶⁸Ga PSMA PET/CT. CG lijkt hierdoor geen toegevoegde waarde te hebben voor het hanteren van cribriforme groei als indicatie voor disseminatieonderzoek in aanvulling op bekende klinische variabelen.