Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

01-02-2019 | psychodiagnostiek | Uitgave 1/2019

GZ - Psychologie 1/2019

Tussen stoornisgerichte zorg en risicogericht ingrijpen

Diagnostiek in de ambulante forensische psychiatrie

Tijdschrift:
GZ - Psychologie > Uitgave 1/2019
Auteurs:
Niels Boswinkel, Wouter Den Bode
Werken in de forensische ggz betekent het leveren van adaptieve zorg, bijdragen aan gedragsverandering van de clientèle en het vergroten van de maatschappelijke veiligheid. Het betekent ook: werken met matig gemotiveerde mensen, winnen van vertrouwen, zoeken naar de kwetsbaarheid achter een façade van desinteresse en het voortdurend monitoren van de veiligheid van cliënt en maatschappij. Werken aan veiligheid kan soms betekenen dat moet worden gewerkt aan onderliggende stoornissen van cliënten, maar dat is lang niet altijd het geval. In de regel wordt voortdurend onderzocht met welke interventies zowel de veiligheid kan worden vergroot, als het (zelf)regulerend vermogen van de cliënt. 1 Dat vraagt dus om maatwerk; om meten, taxeren, prikkelen en toetsen. Ook bij het werken aan veiligheid geldt: geen gerichte zorg zonder goede indicatiestelling.

Risicogerichte zorg

Binnen de reguliere ggz zijn diagnoses (classificaties) vaak leidend voor het behandelprogramma. In de forensische ggz is niet de stoornisgerichte zorg het uitgangspunt, maar het verlagen van het recidiverisico. Het zogeheten RNR-model ( risks, needs, responsivity) 2 vormt een kompas voor de aard, complexiteit, intensiteit, inhoud en vorm van de zorg. Niet de klachten of stoornis van een cliënt zijn leidend bij de invulling van een behandelprogramma, maar de mate waarin sprake is van factoren die het recidiverisico verhogen.
De What works-principes
Andrews & Bonta (2010) omschrijven vijf principes waaraan forensische zorg moet voldoen om effectief te zijn. De drie eerste worden samen ook wel aangeduid als RNR:
1.
Het risicoprincipe schrijft voor dat de intensiteit van de geboden zorg moet worden afgestemd op de hoogte van het recidiverisico: hoe hoger het risico, hoe intensiever de benodigde beveiliging en behandeling.
 
2.
Het behoefteprincipe omhelst de gedachte dat de geboden zorg gericht moet zijn op factoren die a) het recidiverisico verhogen; en b) veranderbaar zijn.
 
3.
Het responsiviteitsprincipe omschrijft dat behandeling altijd aangeboden dient te worden op zo›n manier dat de cliënt er baat bij kan hebben, afgestemd op diens specifieke mogelijkheden en beperkingen.
 
De resterende twee principes sturen vooral de kwalitatieve uitvoering van de behandeling:
4.
Het behandelintegriteitsprincipe schrijft voor dat de geïndiceerde behandeling op de bedoelde wijze wordt uitgevoerd: regelmatige evaluaties zijn nodig om dit te waarborgen.
 
5.
Het professionaliteitsprincipe stelt dat kwalitatieve en betrouwbare zorg moet worden geboden. Daartoe moet worden voldaan aan de gestelde wettelijke voorwaarden en ethische richtlijnen (zoals beroepscodes, WGBO en BIG).
 
Een belangrijke tool van de forensisch werkende is dan ook risicotaxatie. Daarbij wordt systematisch onderzocht of er bij een specifieke cliënt sprake is van overtuigingen, gedragingen en omgevingsfactoren waarvan we weten dat ze het risico op herhaling van het delictgedrag verhogen. 4 De kracht van gestructureerd meten, 5 herhaald meten 6 en specifiek meten 7 van relevante risicofactoren is meermaals aangetoond. In de loop der jaren is de voorkeur ontstaan voor semigestructureerde interviews met ruimte voor een professioneel oordeel8 die terugkomen op generiek niveau. Daarbinnen kan onderscheid worden gemaakt tussen algemene risicotaxatie-instrumenten, die het risico van terugval in crimineel gedrag meten, en delictspecifieke risicotaxatie-instrumenten, die het risico van terugval in een specifiek delict meten.
Risicofactoren
Er is veel onderzoek gedaan naar de verschillende factoren die bijdragen aan het recidiverisico. Er blijken veel factoren te bestaan waarmee de kans op toekomstig crimineel gedrag kan worden voorspeld. Deze risicofactoren kunnen als volgt worden gegroepeerd: Statische risicofactoren zijn onveranderlijk. Vaak zijn ze gebaseerd op het verleden van de cliënt of op vaste persoonskenmerken, zoals het strafblad, de levensloop en leeftijd. Hoewel nauwelijks tot niet te beïnvloeden door behandeling, geven ze wel belangrijke informatie over de acute en minder acute bedreigingen voor de veiligheid.
Dynamische of stabiele risicofactoren zijn stabiele – maar veranderbare – persoons- of omgevingskenmerken, zoals de aanwezigheid van psychopathologie, financiële problemen of een problematische partnerrelatie. Dynamische risicofactoren zijn klinisch zeer relevant: ze maken duidelijk op welke gebieden interventies in moeten grijpen om het recidiverisico te doen dalen. 9
Acute risicofactoren betreffen omgevings- en persoonskenmerken die direct het risico op probleemgedrag verhogen, zoals in de gelegenheid zijn om een (toekomstig slachtoffer) op te zoeken, onder invloed zijn of problemen in de sociale omgeving.
Beschermende factoren. Naast risicofactoren bestaan er factoren waarvan de aanwezigheid de kans op toekomstig crimineel gedrag verkleint. Denk hierbij, naast de afwezigheid van bepaalde risicofactoren, bijvoorbeeld ook aan zingeving of (hoge) leeftijd. 10
Wat is er anders aan forensische diagnostiek?
Afgezien van het gebruik van risicotaxatie, onderscheidt de ‘forensische diagnostiek’ zich nauwelijks van diagnostiek in de reguliere ggz; niet in de gebruikte middelen (i.e. gesprek, observatie, lichamelijk onderzoek, prestatietaak, vragenlijst), noch in bijvoorbeeld de vooropleiding van de diagnosticus. Het verschil zit vooral in de vraagstelling, waarbij het begrip veiligheid in de forensische psychiatrie altijd een belangrijke rol speelt, en in de forensische context waarbinnen het onderzoek plaatsvindt.

Vraagstelling

Bij het in kaart brengen van de (bedreigingen van de) veiligheid, wordt in de forensische psychiatrie nadrukkelijk ‘breed’ naar de casus gekeken. Niet alleen de cliënt, maar ook zijn omgeving staat hierin centraal; bij het werken aan veiligheid is het van groot belang om ook systeemleden, het netwerk en ketenpartners bij de behandeling te betrekken; om de verantwoordelijkheid voor veiligheid breed te kunnen beleggen. Zorgen en klachten van anderen geven ons belangrijke informatie, waarmee deze een belangrijke leidraad zijn voor inschatting van de acute risico’s, de ernst van de (persoonlijkheids)problematiek en de mogelijke ingang voor behandeling.
Afhankelijk van de achterliggende reden van het onderzoek, kunnen de volgende aandachtspunten worden geformuleerd:
  • Indicatiestelling. Risicotaxatie gebeurt niet alleen tijdens de behandeling, maar (bij voorkeur) ook voorafgaand aan de zorg. Bij aanvang van de behandeling zal de behandelaar door risicotaxatie een inschatting maken van de benodigde intensiteit van risicomanagement en behandeling. De hoogte van het recidiverisico is daarbij leidraad voor het inschatten van de benodigde zorg en beveiliging; het rechtvaardigt het verder in te zetten beleid en/of een doorverwijzing. De aan- en afwezigheid van bepaalde dynamische en acute risicofactoren geeft richting aan de behandeldoelen. Voor het welslagen van een dergelijke behandeling is maatwerk van groot belang, d.w.z. afstemmen op- en aansluiten bij de leerstijl en veranderwens van de cliënt.
  • Tussentijdse evaluatie (ROM). Net als in de ggz is in de forensische praktijk veel aandacht voor het (tussentijds) evalueren van de voortgang. Met regelmatige evaluaties wordt de effectiviteit van de behandeling (inclusief de gestelde doelen) beoordeeld en kan het beleid waar nodig worden bijgesteld. Hierbij ligt de nadruk weer vooral op de hoogte van het recidiverisico, en dus niet op de klachten of symptomen van de cliënt. Met name veranderingen in dynamische en acute risicofactoren zijn hiervoor interessant.
De beleving van de cliënt wordt overigens wel meegenomen in tussentijdse evaluaties. Daarbij zijn opvallende resultaten te verwachten: een groei in het probleembesef bij de patiënt wordt meestal gezien als een vooruitgang, maar kan – paradoxaal genoeg – een stijging in de scores op klachtgerichte vragenlijsten veroorzaken. 11 Het is t.b.v. de behandelmotivatie daarom van groot belang om rekening te houden met een verschuiving in de ervaring en opstelling van de cliënt; van een antisociale/probleemafwerende houding naar een door de cliënt ervaren psychische last die de forensische populatie soms niet gewend is om te dragen. Het risico bestaat dat cliënten hierdoor afhaken. Daarnaast is het geboden stil te staan bij gewaarwordingen, als de cliënt die überhaupt over zichzelf heeft. Veel cliënten in de forensische psychiatrie rapporteren namelijk weinig (reguliere) klachten. Dit komt tot uitdrukking in vaak zeer lage scores op zelfrapportagevragenlijsten (voor met name internaliserende problemen), zoals de SCL-90. Mede om die reden heeft de Waag een forensisch georiënteerde klachtenlijst ontwikkeld, de FKL. 12 Potentiële probleemgebieden zoals boosheid, zelfmanagement en middelengebruik worden hiermee nader verkend. Veranderingen op deze lijst kunnen de cliënt meer grip geven op en inzicht in de eigen valkuilen. Het responsiviteitsprincipe indachtig, is gebruik hiervan een manier om de behandelcommitment te vergroten. 13
‘Veel cliënten rapporteren weinig klachten’
  • Verdiepende diagnostiek op indicatie. In sommige gevallen bestaat er onduidelijkheid over aanwezigheid van psychopathologie en/of de capaciteiten/beperkingen van de cliënt. Nader diagnostisch onderzoek wordt gekenmerkt door een behoefte aan:
    • Zicht op risicofactoren.
    • Inschatting van stressbestendigheid en stressmanagement.
    • (Relatief meer) aandacht voor de context: steunfactoren, ontremmende factoren en probleemoplossende vaardigheden bij cliënt en diens omgeving.
‘De verwijzer heeft een complexe rol’

Context

Het speelveld van de forensische ggz heeft ook invloed op de vraagstelling en op de uitvoerbaarheid van een diagnostisch onderzoek.
Ten eerste is de rol van de verwijzer complex: ruim de helft van de cliënten in de ambulante forensische psychiatrie komt verplicht in behandeling. Nu is dat op zichzelf niet voorbehouden aan de forensische ggz; binnen de reguliere psychiatrische zorg komen geregeld patiënten binnen met een rechterlijke machtiging en ook cliënten die vrijwillig in behandeling zijn worden vaak gestuurd door ouders, partner, werkgever etc. Het punt is dat de forensische verwijzer – in het overgrote deel is dat de reclassering – zowel een belang als een mandaat heeft. Niet zelden stelt de reclassering (die belast is met de toezicht op hun clientèle, met als doel het voorkomen van recidive) de vraag op welke wijze de begeleiding het best kan worden ingezet. Nu is een vraag over de responsiviteit van cliënten zeker passend, maar informatie hierover kan vanzelfsprekend enkel worden verstrekt met instemming van de cliënt. Tegelijkertijd is diezelfde cliënt in veel gevallen weer afhankelijk van de reclassering, voor bijvoorbeeld vrijheden en (frequentie van) meldplicht. Meewerken aan een diagnostisch onderzoek en instemmen met het verstrekken van informatie hierover aan de verwijzer, is daardoor voor zowel de cliënt als de diagnosticus geen gemakkelijke keuze.
Ten tweede is het niveau van de vraag doorgaans anders: uitkomsten uit een persoonlijkheidsonderzoek kunnen klachten duiden, maar niet zonder meer een delict verklaren. De mens is immers niet zijn delict. Voor dat laatste is dan ook een meer omvattende verklaring nodig, waarin zowel wordt gekeken naar de risicofactoren, behoeften en mogelijkheden van een cliënt, als naar diens responsiviteit. Dat zorgt er dus voor dat geregeld meer uitvoerige onderzoeken worden verricht.

Conclusie

Diagnostiek in de forensische zorg richt zich op de risicogebieden, de veranderbare (risico verhogende) behoeften van de cliënt zelf en op zijn leerstijl en mogelijkheden. Aansluitend bij de RNR-principes wordt eerst gekeken naar de veiligheid en het recidiverisico, daarna naar delictgerelateerde informatie en pas daarna naar de klachtgerichte onderzoeksdomeinen. Het toepassen van diagnostische interventies biedt ons niet alleen handvatten voor het werken aan veiligheid en het leggen van de behandelfocus (needs); hiermee wordt ook gewerkt aan de responsiviteit van de cliënt. Niet alleen behandeling, maar ook diagnostiek in de forensische sector volgt de RNR-principes, waarbij te allen tijde veiligheid het onderwerp van gesprek én onderzoek is.
De Waag is het grootste centrum voor ambulante forensische geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland. Meer info: www.​dewaagnederland.​nl
Niels Boswinkel is cognitief gedragstherapeut VGCt en gz-psycholoog in opleiding tot specialist. Hij is als behandelaar en teamleider van de zorglijnen ‘Jeugd’ en ‘Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag’ werkzaam bij forensische polikliniek de Waag.
Wouter den Bode is gz-psycholoog. Hij werkt als teamleider en behandelaar in de zorglijn Huiselijk Geweld bij forensische polikliniek de Waag.

Onze productaanbevelingen

BSL Psychologie Totaal

Met BSL Psychologie Totaal blijf je als professional steeds op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen binnen jouw vak. Met het online abonnement heb je toegang tot een groot aantal boeken, protocollen, vaktijdschriften en e-learnings op het gebied van psychologie en psychiatrie. Zo kun je op je gemak en wanneer het jou het beste uitkomt verdiepen in jouw vakgebied.

GZ-Psychologie

GZ-Psychologie is een onafhankelijk tijdschrift en richt zich geheel op de snelgroeiende beroepsgroep van gz-psychologen, waarvan er inmiddels meer dan 15.000 zijn. GZ-Psychologie wil de identiteit en ...

Literatuur
Over dit artikel

Andere artikelen Uitgave 1/2019

GZ - Psychologie 1/2019 Naar de uitgave

nieuws uit de wetenschap

Nieuws uit de wetenschap