Toekomst van de opleiding tot uroloog

Daarbij komt nog dat er momenteel een verandering binnen het opleidingsveld gaande is. Onder de titel ‘specialistenopleiding op maat’ is de afgelopen jaren hard gewerkt aan het opleidingsakkoord uit 2013. Met dit akkoord is met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) afgesproken dat de gemiddelde opleidingsduur voor alle aios in Nederland wordt verkort. Deze verkorting dient in 2022 gerealiseerd te zijn. Het aantal maanden verkorting is afhankelijk van de totale opleidingsduur, welke per specialisme verschilt. Voor de urologie betekent dit concreet dat de opleiding met zeven maanden ingekort moet zijn in 2022 [1].

Deze veranderingen vragen om een aanpassing van de huidige opleidingsstructuur, want uiteraard mogen de eisen die overheid en maatschappij stellen, niet ten koste gaan van de kwaliteit en de inhoud van de opleiding. In een snijdend vak als de urologie luidt een van de belangrijkste vragen: “Straks ben ik wel bevoegd, maar ben ik ook bekwaam?” Daaruit vloeit ook de volgende vraag voort: “Moet je alles nog wel kunnen aan het einde van de opleiding?” In de (nabije) toekomst zullen urologen steeds meer verschillende takenpakketten hebben; de een zal veel of grote chirurgie bedrijven, de ander voert meer kleine chirurgische ingrepen uit en weer anderen zullen zich slechts beperken tot poliklinische chirurgische handelingen. In dit artikel zullen we beschrijven hoe de huidige opleiding eruitziet, wat de visie is van de huidige aios op de opleiding urologie, wat aios achten dat je zou moeten kunnen aan ingrepen als jonge klare en een reflectie op de toekomst van de opleiding urologie.

Aan het einde van de opleiding urologie wordt er een bepaald kennisniveau verwacht van de beginnend specialist. De theoretische scholing van aios in het urologische deel van hun opleiding bestaat uit tweemaal per jaar een landelijke cursusdag, met de daaraan verbonden toetsing. Sinds 2015 is het landelijke theoretische examen verplicht gesteld voor alle derde- tot en met zesdejaars aios urologie. Wanneer de toets niet gehaald wordt, zal er een schriftelijk herexamen volgen. Mocht ook dit niet succesvol afgesloten worden, dan krijgt de aios een mondeling examen aangeboden. Op deze manier wordt de theoretische kennis gewaarborgd.

In 2015 werd tijdens een theoretische onderwijsdag een enquête afgenomen onder alle Nederlandse aios urologie uit jaar 3 tot en met jaar 6. Doel van dit onderzoek was het in kaart brengen van de wensen van de Nederlandse aios urologie met betrekking tot de opleiding tot uroloog. De enquête besloeg de thema’s demografie, ingrepen, en differentiatie en toetsing, die waren uitgewerkt in tien meerkeuzevragen en zes open vragen:

De enquête had een respons van 75,5 % (n = 74). Alle aios waren van mening dat er tijdens de opleiding exposure zou moeten zijn aan alle urologische diagnostiek (100 %). Hieronder vallen echo nieren/blaas/prostaat inclusief afname van prostaatbiopten, cystoscopie, interpretatie van een urodynamisch onderzoek en verrichten van retrograde pyelografie. Wanneer we kijken naar de ingrepen die met open chirurgie plaatsvinden, vond meer dan 80 % van de aios dat er in ieder geval exposure moest zijn geweest aan 22 urologische open ingrepen (tab. 1).

Meer dan 90 % van de aios vond dat alle endo-urologische ingrepen (deels) uitgevoerd zouden moeten zijn onder supervisie. Wat betreft de laparoscopische ingrepen, was het merendeel van mening dat tijdens de opleiding exposure moet zijn geweest aan nefrectomie (87 %), pyelumplastiek (81 %), lymfeklierdissectie (77 %), radicale prostatectomie (75 %), partiële nefrectomie (74 %), cystectomie (54 %) en diverticulectomie (51 %). Naar de mening van 60 % van de aios zou er exposure moeten zijn geweest aan robotgeassisteerde radicale prostatectomie.

Volgens een meerderheid van de aios zou een jonge klare in ieder geval alle diagnostiek zelfstandig moeten kunnen uitvoeren en interpreteren, inclusief steenbehandeling middels extracorporal shockwave lithotripsy (ESWL). Fig. 1 toont van welke open ingrepen wordt verwacht dat die zelfstandig uitgevoerd kunnen worden aan het einde van de opleiding. Opvallend is dat met name de scrotale chirurgie als minimale vereiste werd beschouwd door nagenoeg alle aios. In fig. 2 staan de endo-urologische ingrepen die zelfstandig uitgevoerd zouden moeten kunnen worden aan het einde van de opleiding tot uroloog. Wat betreft de laparoscopische nefrectomie, vond slechts 24,3 % van de aios dat je deze zelfstandig zou moeten kunnen uitvoeren aan het einde van het zesde jaar. Van de overige laparoscopische ingrepen was minder dan 20 % van mening dat je deze zelfstandig zou moeten kunnen doen (fig. 3). Tussen de 0 en 4,3 % van de aios nam het standpunt in dat je een robotgeassisteerde operatie zelfstandig zou moeten kunnen uitvoeren als jonge klare. 7,1 % van de aios vond dat je zelfstandig een robotgeassisteerde lymfeklierdissectie zou moeten kunnen doen. Nagenoeg geen enkele aios vond dat transplantatie-urologie tot het eisenpakket behoort dat je zelfstandig zou moeten kunnen als jonge uroloog (2,9 %).

Een baan als ‘office uroloog’ werd door 15 van de 74 aios (20,3 %) overwogen. Een office uroloog werd in de enquête omschreven als een uroloog die zijn opleiding heeft afgerond en die in ieder geval de poli en bepaalde basisingrepen beheerst. Welke ingrepen er onder basisingrepen werden verstaan, was niet nader beschreven. Voor de andere ingrepen zou verdere subspecialisatie binnen een differentiatie, dan wel een fellowship, zijn vereist.

In 2007 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het rapport ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat’ [2]. De Inspectie stelde hierin onder andere dat het ontbrak aan richtlijnen voor het beoefenen van minimaal invasieve chirurgie, alsook aan richtlijnen voor de opleiding in minimaal invasieve chirurgie. Sindsdien is er een groeiend besef onder opleiders urologie in Nederland dat in ieder geval de kennis van en vaardigheden in de minimaal invasieve chirurgie moeten worden gestandaardiseerd. Dit resulteerde in het Basic Laparoscopic Urological Skills (BLUS) examen, dat in 2009 werd geïmplementeerd als verplichte toets voor aios urologie aan het eind van de vooropleiding [3]. Het BLUS-examen bestaat uit een theoretische toets en een praktisch examen voor basisvaardigheden laparoscopie. Wanneer een van beide onderdelen niet wordt gehaald, volgt er een herexamen.

Nu rijst de vraag of alle andere vaardigheden ook gecertificeerd moeten worden binnen de opleiding. Uit de enquête bleek dat 71 % van de aios geen praktisch examen buiten de eigen kliniek wenst. Van de aios die wel een examen buiten de eigen kliniek zien zitten, gaven vijf de suggestie om het examen jaarlijks af te leggen. Anderen gaven aan een praktisch examen te willen aan het einde van de opleiding. Vier aios gaven de suggestie om de opleider een praktisch examen basale vaardigheden of ingrepen te laten afnemen bij derde- en vierdejaar aios urologie.

Op dit moment houdt elke aios een digitaal portfolio bij, waarin de ingrepen worden geregistreerd die hij (deels) onder supervisie of zelfstandig heeft uitgevoerd. Als het goed is, wordt een aantal van deze ingrepen ook beoordeeld door de supervisor middels een Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) [4]. Wellicht dat de OSATS in de toekomst een grotere rol kan spelen in het kader van certificering van vaardigheden.

Uit de enquête blijkt dat een meerderheid van de aios behoefte heeft aan differentiatie binnen de opleiding. In de ideale opleiding vindt het vijfde jaar van de opleiding in een perifeer ziekenhuis plaats (80 %). Het beste moment voor differentiatie zou in het zesde jaar zijn (73 %), gedurende een periode van 6 tot 12 maanden (42,5–52,1 %). Suggesties vanuit de aios zijn onder andere om in het laatste jaar van de opleiding een differentiatietraject van een half jaar academisch en een half jaar algemeen te volgen, al dan niet buiten de Onderwijs- en Opleidingsregio (OOR). Er werd zelfs geopperd om een differentiatieperiode te creëren, opgevolgd door een fellowship.