Mondzorg in sociaal perspectief

Voorwerk

1. Mondzorg en de samenleving

Inleiding

Tandartsen en mondhygiënisten werken als zorgverleners in een omgeving die in een snel tempo ingrijpend verandert. Bijvoorbeeld op het gebied van de zorgvraag. De bevolking vergrijst, er komen meer chronische aandoeningen voor en de culturele diversiteit neemt toe. De burger als consument van zorg wordt steeds kritischer en wil waar voor zijn geld, mede omdat hij wordt geconfronteerd met meer en hogere eigen bijdragen. De consument/patiënt is bovendien beter geïnformeerd, bijvoorbeeld door de mogelijkheden van het internet. Zijn positie in het zorgveld wordt door nieuwe wetgeving verder versterkt. Er wordt meer verantwoording en transparantie van de professional gevraagd. De druk neemt toe om doelmatiger te werken volgens een kwaliteitssysteem.

J. den Dekker

2. Ontwikkeling van ‘public health’

Inleiding

De volksgezondheid kan worden omschreven als ‘de omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking’. Deze definitie is in de praktijk bruikbaar, maar doet geen recht aan het feit dat er ook bij degenen zonder ziekte, letsel en gebrek veel variatie is in functioneren en subjectief welbevinden. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft ‘gezondheid’ in 1946 omschreven als ‘een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden, en niet louter de afwezigheid van ziekte of gebrek’. Deze nadruk op ‘positieve’ aspecten van gezondheid is bekritiseerd vanwege de onhaalbaarheid van dergelijke ideaalbeelden, maar weerspiegelde ook het besef dat gezondheid niet als een doel op zichzelf moet worden gezien, eerder als een voorwaarde voor optimaal functioneren. Voor een goed begrip van ziekte en gezondheid is het noodzakelijk om het zieke individu te zien als onderdeel van een gezin, een bedrijf, een stad enzovoort. Kortom, van een populatie waarin bepaalde ziekterisico’s veel of juist weinig voorkomen. Er is namelijk een nauw verband tussen de kansen op gezondheid en het risico van ziekte voor het individu en voor de ‘volksgezondheid’ als geheel.

J. den Dekker

3. Gezondheidszorgbeleid

Inleiding

In hoofdstuk 1 is aangestipt dat de Nederlandse gezondheidszorg bestaat uit een complex samenspel van patiënten, beroepsgroepen, instellingen, financiers en overheid. De verschillende ‘actoren’ geven ieder vanuit hun eigen gezichtspunten en belangen de gezondheidszorg vorm. De gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een dicht net van regelgeving. Toch probeert de overheid de verschillende partijen zo veel mogelijk eigen verantwoordelijkheid te geven. Zelfregulering staat daarbij voorop. Die zelfregulering is echter geconditioneerd. Artikel 22, lid 1, van de Grondwet luidt: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’. Dit wetsartikel geeft de overheid ten minste de plicht zich met de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg te bemoeien.

J. den Dekker

4. Ontwikkeling van de tandheelkundige zorgverlening

Inleiding

Tot de Franse tijd (rond 1800) was de belangrijkste medische arbeidsdeling die tussen geneesheer en chirurgijn. Aan de top van de medische hiërarchie stonden de medicinae doctores of geneesheren. Zij hadden aan een medische faculteit gestudeerd en hun studie afgesloten met een promotie. De geneesheer onthield zich van iedere ingreep in het lichaam en beperkte zich aan het ziekbed tot onderzoek van uitwendig waarneembare verschijnselen. Veel van de taken waar de geneesheer zich te goed voor voelde – de behandeling van wonden, botbreuken en andere kwetsuren – rustten in handen van de chirurgijn of heelmeester. Het beroep van chirurgijn was geen vrij beroep – zoals dat van de geneesheer – maar werd uitgeoefend in gildeverband. Een ambachtsgilde is een organisatie van vakgenoten met de door de overheid gesanctioneerde bevoegdheid om de toegang tot het vak en de wijze van uitoefening te bepalen. De gilden regelden de opleiding, de examens, de toelating tot de beroepsuitoefening en de beroepsuitoefening zelf. Ook zorgden zij voor sociale voorzieningen voor de leden. Helemaal onderaan de hiërarchie bevond zich nog een ongereguleerde schare van tandmeesters, kiezentrekkers, keisnijders, kwakzalvers en beulen.

J. den Dekker

5. Het veld van mondzorg

Inleiding

Er zijn in Nederland ruim 12000 tandartsen geregistreerd (in 2010). Van hen zijn er ongeveer 8400 beroepsmatig werkzaam (zie tabel 5.1). Er zijn ongeveer 550 tandarts-specialisten (zie par. 5.1.3) en 800 gedifferentieerde tandartsen. Van de gedifferentieerde tandartsen (zie par. 4.6) is meer dan de helft implantoloog. Bij de andere differentiaties gaat het om enkele tientallen tandartsen.

J. den Dekker

6. Financiering en marktordening

Inleiding

In paragraaf 3.1.2 is vermeld dat voor de collectief gefinancierde zorguitgaven een ander uitgavenplafond geldt dan voor de meeste begrotingsgefinancierde uitgaven, namelijk het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Uitgaven die vallen onder het BKZ zijn de zorguitgaven die behoren tot het verzekerde pakket van de AWBZ en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daarnaast vallen onder het BKZ een deel van de uitgaven van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg), de uitgaven voor zorg, jeugd en welzijn in Caribisch Nederland en het opleidingsfonds voor de erkende medische en tandheelkundige specialismen. Voorts omvat het BKZ de middelen die via het Gemeentefonds worden uitgekeerd aan gemeenten voor uitgaven voor huishoudelijke hulp in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo, zie par. 13.5) en de reserveringen voor de loon- en prijsbijstellingen op de aanvullende posten van de minister van Financiën. Tabel 6.1 geeft een overzicht van de (bruto)zorguitgaven, zoals opgenomen in de Rijksbegroting 2012.

J. den Dekker

7. Ontwikkeling van de sociale zorgverzekering

Inleiding

Voordat er ziekenfondsen of ziekenbussen waren, was er voor hen die de rekening van een dokter of gasthuis niet konden betalen, de geneeskundige armenzorg. Reeds in de late middeleeuwen namen stadsbesturen geneeskundigen in dienst om de armen gratis te behandelen. In die tijd zien wij al de eerste sporen van wat zich uiteindelijk tot het huidige systeem van sociale zekerheid heeft ontwikkeld, namelijk het gildewezen. De ambachtsgilden waren plaatselijke verenigingen van zelfstandige ambachts- of handwerkslieden en kleinhandelaren van eenzelfde beroep, opgericht om de gemeenschappelijke belangen van hun leden te behartigen. Zij stonden onder het toezicht van de (plaatselijke) overheid en regelden tot in kleine bijzonderheden de beroepsactiviteit van de leden, om de concurrentie te beperken en om de kwaliteit van fabrikaat of dienstverlening te waarborgen. Bovendien hadden zij tot doel steun te verlenen aan gildebroeders die daaraan behoefte hadden. Binnen de gilden trof men toen al hier en daar zogenoemde bussen aan, die tegen geringe contributie aan de gildeleden hulp bij ziekten verschaften en als weduwen- en begrafenisfonds dienden.

J. den Dekker

8. Zorgverzekeringswet en AWBZ

Inleiding

Anders dan bijvoorbeeld de AWBZ is de Zorgverzekeringswet (Zvw) geen verzekering van rechtswege. De Zvw legt aan burgers en verzekeraars de verplichting op met elkaar zorgverzekeringsovereenkomsten te sluiten die aan bepaalde bij en krachtens de Zvw omschreven eisen voldoen. Verzekeringsplichtigen dienen dus zorgverzekeringen te sluiten met privaatrechtelijke verzekeraars. De Zorgverzekeringswet legt een verzekeringsplicht op aan iedereen die van rechtswege AWBZ-verzekerd is. Dit zijn alle ingezetenen, maar ook personen die niet in Nederland wonen maar er wel werkzaam zijn en loonbelasting betalen. De verzekeringsplicht geldt echter niet voor militairen in werkelijke dienst en gemoedsbezwaarden (zie par. 8.1.5). De verzekeringsplicht van gedetineerden wordt voor de duur van de detentie opgeschort.

J. den Dekker

9. Mondzorg in de zorgverzekering

Inleiding

Zoals in hoofdstuk 7 is aangegeven, kende het ziekenfondswezen tot 1941 geen wettelijke regeling en dus ook geen omschreven verstrekkingenpakket. Tandheelkundige hulp voor wat men in die tijd ‘minvermogenden’ noemde, bestond voornamelijk uit extracties, verricht door arts of tandarts, en de behandeling van ontstekingen. In paragraaf 4.4.1 is vermeld dat de tandartsen, verenigd in de in 1914 opgerichte Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de opbouw van een systeem van tandheelkundige hulp binnen het ziekenfondswezen. Zo wezen NMT-vertegenwoordigers er in 1924 op dat invoering van de tijdrovende tandbehoudkunst dringend noodzakelijk was om de gezondheidszorg op een aanvaardbaar niveau te brengen.

J. den Dekker

10. Mondzorg in de AWBZ

Inleiding

Tot de ‘bijzondere ziektekosten’ waarvoor de AWBZ in 1968 werd ingevoerd, horen onder meer de kosten van opneming en verder verblijf in een aantal categorieën instellingen, zoals verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen en instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking. In deze instellingen betaalt de AWBZ de zorg vanaf de dag van opname. Oorspronkelijk werd alleen de geneeskundige verzorging in de AWBZ-instellingen op grond van de AWBZ betaald. De tandheelkundige hulp was daarin uitdrukkelijk niet begrepen.

J. den Dekker

11. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

Inleiding

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is op 1 december 1997 in werking getreden. Deze wet bevat regels voor zorgverlening door individuele beroepsbeoefenaren. Doelstellingen zijn het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg en het beschermen van de patiënt tegen gezondheidsrisico’s als gevolg van ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. De Wet BIG is in de plaats gekomen van alle tot dan toe bestaande wettelijke beroepenregelingen, zoals de Wet op de uitoefening der geneeskunst (WUG) uit 1865.

J. den Dekker

12. Patiëntenwetten

Inleiding

De ontwikkeling van patiëntenrechten heeft sinds de jaren zeventig van de twintigste eeuw een hoge vlucht genomen. Aanvankelijk zijn het maatschappelijke bewegingen, gericht op democratisering en emancipatie, die om aandacht vragen. Begin jaren tachtig ontstaan ideeën voor wetgeving. Vanaf de jaren negentig is veel wetgeving tot stand gekomen die onder meer tot doel heeft de rechtspositie en -bescherming van de patiënt/cliënt te verbeteren. Belangrijke ‘patiëntenwetten’ waarmee de tandarts en de mondhygiënist te maken krijgen of kunnen krijgen, zijn de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Op deze wetten wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan.

J. den Dekker

13. Andere wetgeving

Inleiding

Niet specifiek, maar mede op de gezondheidszorg gericht is de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), die in 2001 in werking is getreden en dienstverleners verplicht persoonsgegevens goed te beschermen. De Wbp waarborgt dat er zorgvuldig met persoonsgegevens wordt omgegaan. De mogelijkheden die de techniek biedt, mogen bijvoorbeeld niet ten koste gaan van iemands privacy.

J. den Dekker

14. Kwaliteit van zorg

Inleiding

Kwaliteit van zorg moet in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht zijn (zie par. 12.4.2). Wat is dat precies? En hoe kunnen wij garanderen dat patiënten die zorg ook krijgen? De opvattingen over goede kwaliteit kunnen nogal uiteenlopen, afhankelijk van de vraag of men naar zorgverleners, patiënten, financiers, beleidsmakers, managers of anderen luistert. Optimale kwaliteit van zorg gaat in essentie over handelen in overeenstemming met recente wetenschappelijke of professionele inzichten, over voorkómen van onnodige kosten, over voorkómen van fouten en over efficiënte procedures en patiëntvriendelijke attitudes.

J. den Dekker

15. Kwaliteitsborging in de mondzorg

Inleiding

Krachtens in de hoofdstukken 11 en 12 besproken wetgeving is ook de tandarts verplicht tot het werken volgens een kwaliteitssysteem. De NMT heeft de minister van VWS al in 1995 meegedeeld dat de kosten die worden gemaakt met betrekking tot kwaliteitsbevordering niet alleen kunnen worden gedragen door de beroepsgroep zelf. Ook de afnemers van de tandheelkundige zorg, te weten de zorgverzekeraars en patiënten, zullen hierin hun bijdrage moeten leveren. De NMT vroeg de minister tevens om financiële steun voor de ontwikkeling van een kwaliteitssysteem. De minister van VWS heeft zich bereid verklaard het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep van tandartsen te ondersteunen. Daartoe is vanaf 1996 tot en met 2000 een jaarlijkse subsidie verleend. In deze periode is het nodige kwaliteitsinstrumentarium ontwikkeld.

J. den Dekker

16. Toezicht

Inleiding

Van toezicht wordt gesproken wanneer er een relatie is tussen een toezichthouder en een onder toezicht gestelde, die haar grondslag heeft in een stelsel van regels met rechtskracht. Toezicht betreft in het algemeen het waken dat een persoon of instelling handelt overeenkomstig een bepaalde norm. Het belangrijkste doel van toezichthouders is dan ook niet het opsporen en sanctioneren van overtreders, maar het beter naleven van wet- en regelgeving. Toezicht kan structureel plaatsvinden, gericht op processen, of incidenteel, gericht op (eenmalige) gebeurtenissen.

J. den Dekker

17. Resultaten van mondzorg

Inleiding

Het systeem van gezondheidszorg, waaronder begrepen de tandheelkundige zorg, heeft tot doel de gezondheid van de mens, individueel en als populatie, te optimaliseren. De ‘public health’ richt zich onder meer op de vraag in hoeverre dat doel wordt bereikt. In paragraaf 2.8 zijn de mogelijkheden die er zijn om deze vraag te beantwoorden aan de orde geweest. De daar geschetste problemen bij de evaluatie van de zorg gelden onverkort voor de tandheelkundige zorg; wellicht zelfs in versterkte mate. Zo is de solidariteit in de tandheelkundige zorg relatief beperkt (zie par. 9.4), evenals de collectieve preventie (zie par. 5.6). Een zeer effectief middel voor collectieve preventie van tandcariës als de drinkwaterfluoridering is na langdurige maatschappelijke discussie door de politiek in de jaren zeventig van de twintigste eeuw uiteindelijk afgewezen (zie par. 2.4.2).

J. den Dekker

18. Zorg in Europees perspectief

Inleiding

Met de toenemende Europese integratie wordt het belang van de wet- en regelgeving van de Europese Unie steeds groter. Dit proces is begonnen in 1957, toen zes Europese landen, waaronder Nederland, de Verdragen van Rome tekenden waarin zij afspraken een gemeenschappelijke, uniforme, Europese markt te verwezenlijken. Goederen, diensten, personen en kapitaal zouden, niet gehinderd door nationale overheidsbelemmeringen, vrijelijk kunnen circuleren en er zou een regime van onvervalste mededinging heersen: de Europese Economische Gemeenschap (EEG). In het Verdrag van Maastricht (1992) werd de Europese Unie (EU) opgericht, waarvan de EEG (vanaf dat moment EG – Europese Gemeenschap – genoemd) deel uitmaakt. Daarmee heeft de EU haar doelstelling verbreed tot een politieke, sociale en economische gemeenschap.

J. den Dekker

19. Mondzorg in Europa

Inleiding

In tabel 19.1 staan enkele gegevens over mondzorgverleners en opleidingen in de landen van de Europese Unie. Er zijn in totaal ruim 335.000 tandartsen werkzaam. De tandartsdichtheid loopt flink uiteen. Op een schaal van laag naar hoog staat Nederland op de achtste plaats. In de meeste landen is de tandartsdichtheid dus hoger. De proportie vrouwelijke tandartsen binnen de tandartspopulatie neemt overal in Europa toe. In de EU is inmiddels een ruime meerderheid van de tandartsen vrouw. Het percentage vrouwelijke tandartsen in Nederland behoort tot het laagste in de Europese Unie.

J. den Dekker

20. Mondzorg in de samenleving

Inleiding

Rond het jaar 1900 begint de beroepsgroep van tandartsen in Nederland elementen van een structuur te vertonen. De periode van de puur solistisch werkzame tandmeester, opgeleid via het meester-gezelsysteem, is dan aan het aflopen. Er is een opleiding van de grond gekomen met staatsexamens, er zijn verenigingen opgericht en er verschijnen periodieken over de tandheelkunde. Met de oprichting van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde in 1914 krijgen de tandartsen een spreekbuis voor hun belangen. Sindsdien is er in de beroepsuitoefening veel veranderd en verbeterd. Maar er zijn ook belangrijke constanten: zaken die periodiek de kop opsteken, regelmatig op de agenda komen en kwesties die eigenlijk voortdurend om aandacht vragen. Zij liggen op het terrein dat ‘het spanningsveld tussen vraag naar en aanbod van zorg’ genoemd kan worden.

J. den Dekker

Nawerk