×
![]()
Je hoeft maar een paar minuten met Marleen Rijkeboer over haar werk te praten en je begrijpt waarom de klinisch psychologe vorig jaar werd verkozen tot docent van het jaar aan de Universiteit Utrecht (UU). In het juryrapport wordt zij vooral geprezen om haar aanstekelijke enthousiasme: ‘Studenten waarderen dat zij in haar colleges vaak bijzondere werkvormen gebruikt zoals rollenspelen, quizzen en debatten. Ze verzint altijd iets extra’s.’
Al net zo enthousiast vertelt Rijkeboer in haar Amsterdamse appartement over haar loopbaan, een carrière die ruim 24 jaar geleden in Utrecht begon met haar aanstelling als docent bij de vakgroep Klinische Psychologie en als therapeut bij het Ambulatorium, de ggz-afdeling van de faculteit Sociale Wetenschappen (UU). ‘Ik hield me daar vooral bezig met de behandeling van “lastige lieden”, zoals psychiater Gerben Graddesz Hellinga (1938) patiënten met persoonlijkheidsproblematiek noemde. Voor hen bestond er destijds nog geen effectieve behandeling. Veel van mijn toenmalige collega’s legden zich daarbij neer, de behandeling bestond vooral uit pappen en nathouden.’
Maar u nam daar geen genoegen mee?
‘Nee, ik kon me niet voorstellen dat we niets voor deze patiënten konden doen. Dus ik ging op zoek en stuitte online op een boekje van de Amerikaanse psycholoog Jeffrey Young (geboren 1950), grondlegger van de schematherapie (ST). Volgens Young was ST een effectieve behandeling voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Ik heb dat boekje toen besteld en dat vond ik zo inspirerend dat ik Young heb benaderd met de vraag of ik de bij zijn methodiek behorende schemavragenlijst in het Nederlands mocht vertalen en onderzoeken.’
Wat inspireerde u?
‘Allereerst dat schematherapie zo’n humane therapie is. Mensen worden door Young niet gepathologiseerd, hij benadrukt dat mensen worden zoals ze zijn door de omstandigheden waarin ze opgroeien; een persoonlijkheidsstoornis is volgens hem meestal het gevolg van een gemankeerde emotionele ontwikkeling op jonge leeftijd. Wat vooral indruk op me maakte, was dat hij liet zien dat behandelaars hun patiënten die emotionele ontwikkeling op latere leeftijd alsnog kunnen laten doormaken, waarmee ze hen kunnen helpen om steviger in het leven te staan. Ik vond dat we daar in Nederland iets mee moesten.’
SCHEMATHERAPIE
Kinderen doen dagelijks ervaringen op in hun omgang met familieleden, leerkrachten en leeftijdsgenootjes, maar bijvoorbeeld ook door het zien van beelden op de televisie, computer of tablet. Door die ervaringen vanaf hun geboorte voortdurend te structureren en herstructureren, vormen zij zich volgens Young (grondlegger van de ST) persoonlijke representaties van de werkelijkheid die in schema’s worden opgeslagen in hun autobiografische geheugen. Die schema’s helpen kinderen om zichzelf, anderen en de omgeving te begrijpen en dragen in de regel bij aan de ontwikkeling van een positief zelfbeeld, een genuanceerd beeld van anderen en aan adequate strategieën om emoties te reguleren en problemen op te lossen.
Maar soms ontwikkelen kinderen disfunctionele schema’s, waardoor hun emotionele ontwikkeling stagneert, hun interpretatie van situaties rigide wordt en hun gedrag steeds problematischer. Young veronderstelt dat ook deze disfunctionele schema’s vroeg in het leven ontstaan, als resultaat van de interactie tussen het temperament van het kind en diens negatieve ervaringen; bijvoorbeeld als opvoeders niet voldoen aan een of meer van de basisbehoeften van het kind. Dat kan komen door een tekort aan bijvoorbeeld liefde, warmte en geborgenheid, maar ook doordat ouders hun kind te veel verwennen en het op een voetstuk plaatsen. Ook traumatische ervaringen spelen vaak een rol in het ontstaan van schema’s, zoals seksueel misbruik, geweld of het verlies van een ouder op jonge leeftijd. Young onderscheidt in totaal achttien disfunctionele schema’s.
Bron:
Rijkeboer, M.M. (2015). De diagnostiek van schema’s, copingstijlen en schemamodi. Daignostiek bij kinderen, jongeren en gezinnen. Deel III - Ontwikkelingsdomeinen in het vizier (pp. 153-173). Leuven: Acco.
Bestond er destijds wel enige draagvlak voor ST?
‘Vrijwel tegelijkertijd ontdekte Arnoud Arntz, hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychopathologie aan de Universiteit Maastricht het werk van Young. Hij had juist een groot onderzoek opgezet naar het effect van ST bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis en vroeg of ik daar als behandelaar aan wilde meedoen. Dat zag ik als een buitenkans: we werden getraind door Jeffrey Young ‘himself’ in zijn behandelmethode, waardoor ik uit eerste hand meer specifieke kennis over- en vaardigheid in zijn methodiek kreeg. Ik was verheugd toen bleek dat de onderzoeksresultaten boven verwachting waren. Patiënten van wie vrijwel iedereen dacht dat er niets mee te beginnen viel, knapten enorm op van ST. Zeventig procent van de patiënten uit het desbetreffende onderzoek ging er klinisch significant op vooruit en de helft van hen herstelde zelfs zo goed dat deze patiënten niet meer voldeden aan de criteria voor een formele diagnose. De behandeling was een ongekend succes.’
Hoe verklaart u de effectiviteit van ST?
‘Een belangrijk aspect van de behandeling is dat daarin vooral ook wordt ingezet op experiëntiële technieken, zoals rollenspelen en imaginatietechnieken. Aanvankelijk vonden veel van mijn collega’s dat nogal geitenwollensokken-achtig, maar naast cognitief gedragstherapeut ben ik ook psychodramatherapeut en ST combineerde beide benaderingen. Dus ik dacht: “wat een mooie therapievorm!” En dat vind ik nog steeds. Je kunt met patiënten praten over wat ze als kind hebben meegemaakt, maar schematherapie brengt mensen via imaginatie terug naar de beleving van die pijnlijke situaties van vroeger, terwijl de therapeut hen tegelijkertijd laat ervaren dat het ook anders kan. Dat is de kern van schematherapie.’
Waarom werkt dat volgens u zo goed?
‘Patiënten weten vaak niet beter dan dat er (in hun jeugd) normaal met hen is omgegaan. Neem mensen die als kind emotioneel verwaarloosd werden, bijvoorbeeld omdat hun ouders altijd weg waren. Zulke kinderen denken al snel: het zal wel door mij komen, ik ben de aandacht kennelijk niet waard. Op oudere leeftijd gaan ze dan coping strategieën toepassen, bijvoorbeeld het vermijden van intimiteit. Want ja, van andere mensen kun je toch niets verwachten. Die houding veroorzaakt in de loop der tijd een zo diep ingesleten patroon van denken, voelen en handelen dat mensen erdoor in de problemen komen. Ze voelen zich dan eenzaam en geïsoleerd en ontwikkelen allerlei klachten. Als therapeut neem je hen in de behandeling mee terug naar die vervelende tijd, maar nu op een veilige manier. Je laat ze voelen hoe het geweest zou zijn als er toen wel iemand voor hen was opgekomen, als iemand destijds had gezegd: jij doet ertoe, je bent waardevol. Pas dan gaan ze beseffen: “Verrek, het ligt niet aan mij; ik ben niet slecht, het ligt aan de omstandigheden waarin ik ben opgegroeid”.’
×
![]()
En dat bereik je als behandelaar door aan de patiënt te vragen om zich te verbeelden dat hij of zij weer dat kind van vroeger is?
‘Je probeert patiënten zover te krijgen dat ze zich weer voelen als het kind dat bijvoorbeeld door zijn of haar ouders werd uitgekafferd. Met als verschil: nu ben jij er als behandelaar bij om die ouders te stoppen. Je zegt in de therapie wat je tegen de ouders zou zeggen, je zet hen op hun plek en daarna koester je de patiënt, bijvoorbeeld door een arm om hem heen te slaan en te zeggen: “Je kunt rustig zijn, je bent nu veilig”.’
PRAKTIJKHOOGLERAAR
Wie denkt dat Marleen Rijkeboer met haar keuze voor het bijzonder hoogleraarschap in Maastricht de praktijk de rug toekeert, vergist zich. Een belangrijke taak van de nieuwe hoogleraar wordt het leveren van een bijdrage aan de academisering van de klinische praktijk. ‘Ik ga in Maastricht uiteraard zelf onderzoek doen, maar daarnaast moet ik ervoor zorgen dat clinici op de hoogte zijn van het meest recente onderzoek, zodat het niet jaren duurt voordat nieuwe inzichten de praktijk bereiken. Ik ben ervan overtuigd dat het de zorgkwaliteit ten goede komt als therapeuten op de hoogte zijn van recente onderzoeksresultaten. Als ze weten wat onderzoek naar de werkzame bestanddelen van een bepaalde therapie heeft opgeleverd, is de kans groter dat ze die therapie op de juiste manier toepassen. Kortom, mijn taak wordt het slaan van een brug tussen de academie en praktijk. Om voeling te houden met die praktijk blijf ik ook in de ggz actief, zowel als therapeut als onderzoeker. De bedoeling is dat ik therapeuten niet alleen laat kennismaken met recente onderzoeksresultaten, maar dat ik ze ook inspireer om zelf klinisch relevante onderzoeksvragen te formuleren. De afstand tussen onderzoek en praktijk is soms nog erg groot. Dat is niet de schuld van de praktijk, - mijn ervaring is dat de mensen op de werkvloer zeer leergierig zijn - maar de financiële omstandigheden in de ggz zijn de laatste jaren abominabel en de productiedruk is daardoor zo groot dat mensen onmogelijk alle nieuwe ontwikkelingen kunnen bijhouden.’
×
![]()
Je praat tegen iemands ouders?
‘Ja, in een imaginatie-oefening, of bijvoorbeeld met de zogeheten stoelentechniek. Ik zit dan naast mijn cliënt tegenover een lege stoel, om ons samen voor te stellen dat daar een van de ouders op zit (of de onrechtvaardige juf, of meester etc.). Vervolgens spreek ik - de behandelaar - die volwassene streng toe; bijvoorbeeld door te zeggen dat hij zijn/haar kind niet zo mag behandelen en daarmee op moet houden. Tegen de patiënt zeg ik juist dat ik hem of haar erg waardeer; dat hij zo goed zijn best doet en dat zijn ouders of meester het mis hebben, omdat hij bijvoorbeeld weldegelijk iets kan.’
U praat dus daadwerkelijk tegen een lege stoel?
‘Het klinkt raar, maar het werkt. Je kunt je niet voorstellen hoeveel patiënten tijdens zo’n sessie in tranen uitbarsten en zeggen: “Jij bent in al die jaren de eerste die het voor mij opneemt.” Na een aantal sessies begint hun gevoel van eigenwaarde te groeien en verandert ook hun kijk op mensen. Langzaam maar zeker krijgen ze weer vertrouwen in zichzelf en de wereld. Het is ongelofelijk hoe goed deze aanpak werkt.’
Wat is het werkingsmechanisme van ST?
‘We laten patiënten hun traumatische jeugdherinneringen oproepen, om imaginair te kunnen ingrijpen op de loop van de gebeurtenissen. Daardoor krijgen die jeugdherinneringen een nieuwe, positievere lading waarmee ze weer in het geheugen worden opgeslagen. Bijvoorbeeld: waar de herinnering in de eerdergenoemde casus aanvankelijk gepaard ging met de gedachte: “het is mijn eigen schuld dat ik in mijn jeugd verwaarloosd ben, want ik ben niets waard”, kan de patiënt na diens behandeling zeggen: “ik ben in mijn jeugd verwaarloosd, maar dat lag niet aan mij, mijn ouders waren niet in staat om mij goed op te voeden.” Met ST veranderen we dus niet de herinnering zelf - niet de inhoud ervan - maar de lading en betekenis die die herinnering voor de patiënt heeft.’
Als schematherapie zo effectief is, zou het dan niet de standaardbehandeling voor persoonlijkheidsstoornissen moeten worden?
‘Ik zou er op dit moment voor pleiten dat ST een van de standaardbehandelingen is. Een behandelaar moet altijd inzetten op een therapie die op dat moment bij die specifieke stoornis het meest effectief is. ST werkt goed bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar dat geldt ook voor Mentalisation Based Therapy (zeker bij cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis). En vergeet niet dat het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen pas rond de laatste eeuwwisseling op gang is gekomen; er is nog te weinig onderzoek gedaan om met zekerheid te kunnen zeggen welke behandeling het beste werkt voor wie. Bovendien bestaat onderzoek naar de behandeling van dit type stoornissen vaak uit een langdurig traject; het duurt vaak jaren voordat de resultaten van een nieuwe studie bekend worden.’
Het Register Schematherapie, waarvan u voorzitter bent, gaat strenger controleren of ST volgens het protocol wordt gegeven. Maakt u zich zorgen over de behandelkwaliteit?
‘Zorgen niet, maar wij merken wel dat mensen die zichzelf schematherapeut noemen soms een afgeleide vorm van ST toepassen, een waarvan we niet weten of die wel effectief is. Daarover mag bij de door ons geaccrediteerde therapeuten geen twijfel bestaan. Belangrijk is ook dat ggz-instellingen die ST aanbieden daarvoor de optimale condities creëren.
Persoonlijkheidsproblematiek bestaat uit interpersoonlijke problematiek, waarbij er veel gebeurt tussen de behandelaar en de patiënt. Je krijgt als therapeut soms alle hoeken van de kamer te zien. Dat hoort erbij, dat maakt het werk interessant, maar het is daarom wel belangrijk dat therapeuten regelmatig intervisie met collega’s hebben. Als een narcistische patiënt je bijvoorbeeld beledigt en naar beneden haalt - of als de cliënt van de ene crisis in de andere raakt - dan is goed overleg met collega’s onmisbaar. Maar ik merk: voor overleg is in deze tijden van bezuiniging helaas nog maar weinig ruimte.’
Kennelijk vraagt schematherapie om grote inzet van de therapeut.
‘Dat klopt. Als therapeut doe je aan wat Young Limited reparenting noemt. Je geeft patiënten de warmte en aandacht die ze in hun jeugd gemist hebben. Het is een soort emotionele (her)opvoeding en daarvoor moet je een cliënt elke week, en in het begin liefst tweemaal in de week, zien. Het is intensief.’
En daar moeten zorgverzekeraar dan wel de ruimte voor geven.
‘Dat is inderdaad een punt van zorg. Helaas geldt in de ggz steeds vaker: hoe korter de DBC, hoe beter. Ik vind dat kortzichtig, een kortere behandeling is immers niet per se kosteneffectiever. Dat moeten we de politiek echt duidelijk zien te maken. Er worden de laatste tijd gelukkig wel steeds meer kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd, waarin wordt berekend wat het de maatschappij oplevert als een patiënt dankzij een intensieve behandeling herstelt en als neveneffect veel minder gebruik maakt van medische zorg (huisartsenbezoek en ziekenhuisopnames) en doorgaans ook weer deelneemt aan het arbeidsproces. De winst kan gigantisch zijn, zeker als je ervan uitgaat dat onze patiënten gemiddeld tussen de twintig en de veertig jaar zijn en dus nog een lang werkleven voor zich hebben. Als je dat bedenkt, dan is het toch vreemd om op de korte termijn op zorg te beknibbelen?’