Klasse I met een dekbeet

Het probleem van de dekbeet is in dit geval een combinatie van een dentaal en een skeletaal probleem. De dentale diepe beet kenmerkt zich door de suprapositie van het onderfront ten opzichte van de zijdelingse delen en inversie van het bovenfront. De skeletale diepe beet heeft als eigenschappen een lage onderste gelaatshoogte met een vooruitstekende kin en een dished in profiel. Om tot een goed en stabiel behandelresultaat te kunnen komen moet de behandeling daarom op beide niveaus ingrijpen.

Lichten van een diepe beet kan op vele manieren worden gedaan. Door eerst vaste apparatuur in de bovenkaak te plaatsen wordt een overjet gemaakt, zodat daarna ook in de onderkaak brackets kunnen worden geplaatst waarmee de hoogteverschillen kunnen worden opgeheven. Hierdoor treedt alleen dentale correctie op en zal de onderste gelaatshoogte niet worden gecorrigeerd.

Een derde mogelijkheid om een diepe beet te lichten is door op de molaren in de bovenkaak een beetverhoging aan te brengen van lichtuithardend cement. Hierdoor kan, net als bij het gebruik van bite turbo’s, zowel boven als onder vaste apparatuur worden aangebracht zonder dat de onderbrackets worden afgebeten. De correctie zal voornamelijk dentaal zijn door intrusie van het front omdat eruptie van de zijdelingse delen worden tegengegaan door de beetverhoging op de molaren. Bij deze methode is het erg belangrijk dat de tweede molaren ook worden voorzien van vaste apparatuur, omdat anders ongecontroleerde uitgroei plaats kan vinden met een frontale open beet tot gevolg die lastig weer te sluiten zal zijn.

De vierde manier om een diepe beet te corrigeren is met behulp van een uitneembare plaat met een opbeet achter het bovenfront. Op deze manier wordt de beet gelicht door bevorderen van uitgroei van de zijdelingse delen in de onderkaak. Hierdoor zal de onderkaak opendraaien (‘clockwise’), wat als effect heeft dat de onderste gelaatshoogte gaat toenemen en de kin naar achteren zal draaien (skeletaal effect). Tevens zal het hoogteverschil tussen het onderfront en de (pre)molaarstreek worden opgeheven door uitgroei van de zijdelingse delen, waardoor een vlakke curve van Spee gaat ontstaan (Dahl-effect = dentaal effect). De hoogte van het bovenfront wordt niet actief gewijzigd, omdat de zichtbaarheid hiervan voldoende is. De opbeetplaat wordt 24 uur per dag gedragen en mag alleen tijdens het tandenpoetsen worden uitgenomen.

Alles overwegende kiezen we er bij Allard voor om de beet te lichten met de opbeetplaat. Om sagittaal voldoende controle te houden is tevens een cervical headgear geplaatst, die 16 uur per dag moet worden gedragen. Door het opendraaien van de onderkaak zal namelijk een geringe mate van disto-occlusie ontstaan, die op deze manier onder controle kan worden gehouden. Mocht een headgear onacceptabel zijn, dan zal te zijner tijd de disto-occlusie moeten worden gecorrigeerd met behulp van intermaxillaire elastieken of intermaxillaire veren. Deze hebben als nadeel dat het onderfront te veel in eversie kan komen te staan.

Na het lichten van de beet zal de gecorrigeerde ondercurve moeten worden gestabiliseerd en moet de crowding worden opgeheven. Dit wordt gedaan met vaste apparatuur. Gedurende de initiële fase van vaste apparatuur in de onderkaak blijft de opbeetplaat nog in situ om de beetlichting zo lang mogelijk vast te houden. Pas als staalbogen in de onderkaak zijn geplaatst mag de opbeetplaat uit en wordt vaste apparatuur geplaatst in de bovenkaak. Hiermee wordt de inclinatie (torque) van het bovenfront hersteld en worden beide tandbogen mooi passend op elkaar gebeugeld. Door voldoende torque aan te brengen ontstaat een goede interincisale hoek tussen boven- en onderfront. Hierdoor wordt de kans op verticale relaps tot een minimum beperkt. Ter retentie is aan de binnenzijde van onder- en bovenfront een spalk geplakt. Als extra zekerheid zou ook nog een retentieplaat met een lichte opbeet kunnen worden geplaatst die alleen ’s nachts hoeft te worden gedragen. Bij Allard is daar niet voor gekozen omdat het frontcontact na afbehandeling goed was. Bij vervolgcontroles bleek de beet zich niet weer te verdiepen waardoor de extra retentieplaat ook achteraf niet nodig bleek te zijn.

Drie maanden na het plaatsen van de headgear plaats ik bij Allard de opbeetplaat. Drie maanden daarna was de beet zodanig gelicht dat de vaste apparatuur in de onderkaak kon worden geplaatst, vier maanden daarna gevolgd door vaste apparatuur in de bovenkaak. Een jaar en 9 maanden na start van de behandeling heb ik de vaste apparatuur verwijderd en in dezelfde zitting de spalken geplaatst.

Regelmatig hoor ik als orthodontist in mijn praktijk tijdens eerste consulten de opmerking van ouders van relatief jonge kinderen dat niet duidelijk is waarom een beugel nodig zou zijn omdat de tanden best wel mooi in de rij staan en het gebit immers niet perfect hoeft te staan. Als de overjet en overbite geen aanleiding geven tot functionele problemen kan soms zonder bezwaar in deze gedachtengang mee worden gegaan. In het geval van een diepe beet is dit echter vaak niet verstandig. Een onbehandelde diepe beet kan vroeger of later tot verschillende problemen leiden. Traumatisch contact van de onderincisieven met de palatinale mucosa kan in eerste instantie leiden tot pijn bij bijten. Later kan dit tot gevolg hebben dat de palatinale mucosa kapot wordt gebeten waardoor parodontale problemen kunnen ontstaan.

Bij een dekbeet kan parodontale schade niet alleen palatinaal ontstaan, maar ook doordat de incisieven in de bovenkaak de gingiva labiaal van het onderfront beschadigen. In combinatie met parafuncties, zoals bruxisme, zal een diepe beet eerder aanleiding geven tot excessieve slijtage van de frontelementen, met name in het onderfront.

Diepe beten worden ook genoemd als een co-factor in de etiologie van TMJ-problemen. Daarnaast zal de aanwezigheid van een diepe beet de levensduur van eventuele toekomstige prothetische voorzieningen negatief beïnvloeden – als ze al kunnen worden gemaakt.

Al deze mogelijke lange-termijncomplicaties moeten mee worden gewogen in de beslissing om alleen die diepe beet op jonge leeftijd wel of niet te behandelen. Hierbij zijn vooral de meer skeletaal bepaalde diepe beten belangrijk om vroegtijdig te onderkennen. Deze zijn op volwassen leeftijd niet goed alleen dentaal te behandelen met vaste apparatuur, waardoor vaak de gang naar de kaakchirurg zal moeten worden gemaakt om niet alleen een mooi gebit te maken maar een gebit dat ook harmonieus past in het gelaat.

In het geval van Allard presenteert de diepe beet zich in combinatie met een Angle Klasse I-occlusie. Veel vaker zal de diepe beet zich presenteren in combinatie met een Klasse II waarbij ook een grote overbeet aanwezig is. Hierbij is het meestal eenvoudiger om kind en ouders te motiveren om een orthodontische behandeling te ondergaan. Naast de hier genoemde gevaren van de diepe beet is de overjet vaak al voldoende aanleiding voor ouder en kind om een beugelbehandeling te wensen. Het is echter een kunstfout om diepe beten, zoals die bij Alllard, onbehandeld op zijn beloop te laten omdat zich vroeger of later toch vaak problemen gaan voordoen. Nu niet behandelen maar later min of meer gedwongen worden dit toch te moeten doen is ‘penny wise and pound foolish’.