Immediaat implanteren (1)

Wat moeten we doen als een voortand als verloren beschouwd moet worden? Gaan we het element extraheren of hebben we andere opties? We weten dat substantieel botverlies na extractie onvermijdelijk is: in de eerste drie maanden na extractie treedt gemiddeld in het horizontale vlak 32% botverlies op, wat overeenkomt met een verlies van 3,8 mm bot. In het verticale vlak gaat tussen de 11 en 22% van het botvolume verloren binnen 6 maanden na extractie. In de premaxilla zullen deze percentages hoger uitvallen vanwege de kwetsbare buccale cortex die veel dunner is dan in de zijdelingse delen.1

Het botverlies na extractie treedt voornamelijk buccaal op (zie afbeelding 3 a - c op pag. 18). Dit wordt verklaard door de anatomie van de buccale cortex, die in de premaxilla flinterdun kan zijn en voornamelijk uit corticaal bot bestaat. Dit corticale bot staat op zichzelf en heeft geen regenererend vermogen omdat het wordt gevasculariseerd vanuit het parodontaal ligament. Door de extractie wordt dit parodontale ligament verwijderd en daarmee de vascularisatie verstoord, met als gevolg dat de buccale botlamel zal resorberen. Gesteld kan worden dat de buccale botlamel bij het element behoort en derhalve altijd zal resorberen na extractie. Ingroei van nieuw bot in de alveole is voornamelijk te verwachten vanuit het palatinale bot en vanuit de interdentale septa, die deels uit spongiosa bestaan. Na tandextractie resteert een mooi driewandig botdefect, met een hoge voorspelbaarheid voor een botopbouw in de alveole. De buccale lamel kan in dit proces beschouwd worden als een resorbeerbaar membraan.

Door de alveole na extractie op te vullen met een botsubstituut wordt de collaps van de processus alveolaris grotendeels voorkomen; dit wordt ook wel een ridge preservationprocedure genoemd. De internationale consensus is dan ook dat na extractie altijd een ridge preservation-procedure moet worden uitgevoerd als behoud van de originele dimensie van de processus alveolaris geïndiceerd is. Uit de literatuur2 blijkt dat na ridge preservation slechts een kleine afname van de dimensie van de processus alveolaris in buccopalatinale richting plaatsvindt van ongeveer 0,5 mm en zelfs een toename in verticale zin van ongeveer 1 mm. Derhalve kan gesteld worden dat door het nalaten van een ridge preservation na extractie van een of meerdere gebitselementen in de esthetische zone, de patiënt ernstig tekort wordt gedaan. Daarbij wordt het prothetische traject ook ernstig bemoeilijkt.

Bij de uitvoering van een ridge preservation-procedure moet de alveole worden afgesloten om te voorkomen dat het in de alveole aangebrachte botsubstituut verloren gaat. Dit kan onder andere worden bewerkstelligd met behulp van een gingivatransplantaat, een membraan, een etsbrug of een directe restauratie op een implantaat.

Het werd als onhaalbaar beschouwd direct een implantaat te plaatsen met een tijdelijke kroon zonder daarbij de ridge preservation te verstoren. Bekend is dat bij een buccopositie van het implantaat, waarvan sprake is als het implantaat rechtstreeks in de extractie-alveole wordt geplaatst, midfaciale recessie van de gingiva optreedt. Uit angst voor deze midfaciale recessie wordt immediate plaatsing van een implantaat vaak achterwege gelaten.

Uit de literatuur3 blijkt dat voldoende stabiliteit van de periimplantaire harde en zachte weefsels optreedt als na implantatie een dikte is gecreëerd van het buccale harde weefsel van 2 mm of meer. De positie van het implantaat ten opzichte van de buccale cortex is daarom doorslaggevend bij het voorkomen van midfaciale recessie.

Het is dus mogelijk om een voorspelbaar esthetisch en functioneel behandelresultaat te verkrijgen als we het implantaat niet in de alveole, maar grotendeels palatinaal ten opzichte van de alveole plaatsen, in de palatinale wand. Op deze wijze krijgt het opgebouwde bot voldoende dimensie en de ridge preservation zal niet verstoord worden.