De behandeling van religieuze dwang

In de praktijk is religieuze dwang een lastig te behandelen dwangstoornis, lastiger dan andere vormen van dwang. Dat blijkt ook uit onderzoek. Zo is een effectiviteit aangetoond van slechts 43% voor CGT bij seksuele en religieuze obsessies, terwijl CGT bij smetvrees mag rekenen op een effectiviteit van 60%.³ Andere onderzoekers vonden een vergelijkbaar verschil van slechts 21% voor CGT bij seksuele en religieuze obsessies, tegenover 36% voor CGT bij smetvrees.⁴ Hier was de prognose zelfs slechter dan bij de behandeling van een andere lastig te behandelen vorm van dwang, namelijk hoarding (25%). Kortom, cognitieve gedragstherapie lijkt bij religieuze dwang beduidend minder effectief dan bij andere vormen van dwang.

Wat maakt religieuze dwang zo behandelresistent en hoe kan de behandeling verbeterd worden? Voordat we hierop antwoord zullen geven, willen we eerst stilstaan bij de huidige richtlijn-behandeling voor dwang.

Hoewel er volgens de Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) voor dwangstoornissen geen verschil in effectiviteit is aangetoond tussen C(G)T en Exposure door Respons Preventie (ERP) is ERP de eerste keus-behandeling. Hiervoor worden verschillende redenen gegeven, zoals veel positieve onderzoeksresultaten, positieve langetermijneffecten en de gemakkelijke toepasbaarheid (CGT vraagt om meer specialistische kennis en ervaring). In de MDR wordt geadviseerd om deze ERP-behandeling te geven totdat de patiënt voldoende is hersteld, en om anders minimaal twintig sessies te geven. Bij onvoldoende effect wordt daarin voorgesteld om de ERP-behandeling aan te vullen met twintig sessies CGT, waarbij de CGT veelal in dienst staat van de ERP. Zo valt in de geprotocolleerde behandeling voor dwangstoornissen bijvoorbeeld te lezen dat cognitieve interventies slechts aanvullend en drempelverlagend (voor ERP) moeten worden ingezet.⁵ Kennelijk wordt bij dwangstoornissen een zwaargewicht aan ERP gehangen, dus is het interessant dit behandelonderdeel nader te beschouwen.

In verschillende handboeken lezen we dat een patiënt bij ERP in eerste instantie wordt blootgesteld aan een gevreesde situatie (de Sd of de CS).^5,6 Vervolgens mag het neutraliserende gedrag (R) niet worden uitgevoerd, om te toetsen of het gevreesde (US/UR) daadwerkelijk is uitgekomen. Het doel daarvan is een disconfirmatie van de disfunctionele verwachting.

Een casusvoorbeeld van een patiënt met een schoonmaakdwang verheldert de werking van ERP. De patiënt wordt bij ERP eerst blootgesteld aan viezigheid (exposure). Vervolgens blijft het neutraliseren (handen wassen) achterwege (responspreventie), om zo te toetsen of het gevreesde (de US/UR ‘besmetting’) werkelijk optreedt. Na herhaalde oefening is er sprake van disconfirmatie van de verwachting ‘viezigheid leidt tot besmetting’. Verwachtingsleren en het falsificeren van verwachtingen zijn daarvoor dus heel belangrijk. Ook volgens de nieuwste inzichten dient bij exposure veel nadruk te worden gelegd op disconfirmatie van disfunctionele verwachtingen.⁷ Verbraak e.a. (2017)⁵ stellen dat ‘een ERP-opdracht net zo lang en net zo vaak dient te worden uitgevoerd totdat de verwachting voor de patiënt op de overtuigendste manier is ontkracht’.

Volgens het ERP-principe zou bij het krijgen van vloekgedachten (Sd) het veelvuldig bidden (R) achterwege gelaten moeten worden, om te toetsen of de patiënt daadwerkelijk in de hel belandt. Maar inderdaad, het betreft een opvatting die niet levend te toetsen valt. Disconfirmatie van deze opvatting lijkt daarmee onmogelijk. Het is dus niet onbegrijpelijk dat bij deze vorm van dwang met deze behandeling beduidend slechtere resultaten worden behaald.

Overigens is het idee over het werkingsmechanisme van exposure de afgelopen jaren veranderd. Waar momenteel disconfirmatie van verwachtingen en verwachtingsleren worden beschouwd als de belangrijkste werkingsmechanismen, was dit eerder vooral ‘habituatie’. Dit hernieuwde inzicht lijkt bij uitstek van belang voor de behandeling van religieuze dwang. Patiënten zouden daarbij langdurig aan de angstinducerende prikkel, oftewel de intrusie, blootgesteld moeten worden. Zo zouden ze aan de opgeroepen angst wennen, opdat die na langdurende blootstelling zou afnemen. Tegenwoordig wordt bij exposure vooral uitgegaan van verwachtingsleren en disconfirmatie van verwachtingen, een werkingsmechanisme dat we hierboven hebben toegelicht. Deze hernieuwde inzichten over het werkingsmechanisme zijn met name voor patiënten met religieuze dwang van belang. Bij het toepassen van habituatie bij religieuze dwang zou je wel een effect van de exposure verwachten; na herhaalde en langdurige blootstelling aan de angstinducerende stimulus zou er gewenning moeten optreden waardoor de angst afneemt. Maar bij toepassing van het verwachtingsleren zal exposure bij religieuze dwang weinig effect hebben, want nogmaals: de angstige verwachtingen kunnen onmogelijk bij leven en welzijn worden weerlegd.

Welke implicaties heeft dit voor behandeling? In een eerder artikel over de behandeling bij existentiële problemen wezen Korrelboom & ten Broeke (2013)⁸ al op het belang van het opstellen van op de persoon afgestemde casusconceptualisatie. Deze aanbeveling lijkt ons ook op zijn plaats bij het behandelen van religieuze dwang. ERP hoeft daarbij dus niet zondermeer te worden toegepast. Wij denken dat er bij de meeste van deze patiënten naast de bovengenoemde sequentiële relaties namelijk ook sprake is van een belangwekkend referentieel verband, namelijk het dysfunctionele verband dat vloekgedachten (CS) gelijkstaan aan de US/UR een zondig (‘slecht’) mens te zijn. In betekenis analytische termen: Vloekgedachten (CS) ^ Slecht mens zijn (US/UR) - Angst (CR). Dit referentiële verband biedt naar ons idee aanvullende mogelijkheden voor behandeling. Hierop zullen wij nu nader ingaan.

Zoals beschreven is religieuze dwang een type dwangstoornis waarbij ERP doorgaans minder goede effecten laat zien. We hebben aangetoond dat dit vanuit de opgestelde functie- en betekenisanalyses goed te begrijpen valt, omdat het falsificeren van sequentiële verwachtingsrelaties daarbij onmogelijk is. In het laatste deel van dit artikel geven we aanvullende mogelijkheden voor behandeling. Daarbij willen we het belang van een religieussensitieve houding benadrukken. Uit onderzoek komt namelijk naar voren dat de meeste patiënten met religieuze dwang geneigd zijn om hun klachten eerder als ‘religieus’ te beschouwen dan als een psychiatrische aandoening.² Ze zijn daarmee ook eerder geneigd om hulp in de pastorale hoek te zoeken dan in de psychiatrie. Een religieussensitieve houding houdt onder meer in een besef te hebben van de relativiteit van de eigen behandelvisie; en van dat deze behandelvisie anders kan zijn dan die van de patiënt. Dit vraagt om een uitgesproken onder-samenpositie van de hulpverlener. Bij onvoldoende religieuze sensitiviteit bestaat het risico dat onderzoeken en samenwerken plaatsmaken voor discussie en overtuigen. Dit valt te vergelijken met een cognitief-gedragstherapeutische behandeling bij patiënten met psychose. Ook daarbij dienen de persoonlijke overtuigingen van de behandelaar op gepaste afstand te staan, t.b.v. een goede samenwerking met de patiënt. En ook daarbij is het opbouwen van een goede werkrelatie net zo belangrijk als het adequaat uitvoeren van CGT-technieken.⁹

De eerste belangrijke stap in het bewerken van de referentiële betekenisanalyse is – net zoals in de gebruikelijke behandeling voor dwangstoornissen – het geven van voorlichting en het ‘normaliseren’ van intrusieve blasfemische gedachten. Het doel daarvan is om al vanaf de start van de behandeling een andere betekenis aan ‘vloekgedachten’ te geven. Het is aan te bevelen om het normaliseren van intrusieve gedachten daarbij aan te passen aan deze specifieke doelgroep. Zoals gezegd zijn de meeste patiënten met religieuze dwang geneigd hun klachten eerder als ‘religieus’ dan als een psychische aandoening te beschouwen.² Onze ervaring is dat het in dat opzicht een positieve uitwerking kan hebben om een pastoraal medewerker bij de behandeling te betrekken die het hebben van blasfemische gedachten kan normaliseren. Ook ‘normaliserende’ boeken zoals Het Duiveltje van de Geest weerleggen vaak op overtuigende wijze de opvatting dat iemand een slecht mens zou zijn.

‘Een pastoraal medewerker bij de behandeling betrekken, kan positief uitpakken’

Andere interventies waarmee de behandelaar de US/UR-representatie kan beïnvloeden, grijpen in op het godsbeeld. Een slecht mens zijn, zondigheid of schuld (US/UR) veronderstellen een oordeel en dus moet er ook iemand zijn die dit oordeel velt: God. Het beeld dat de patiënt van deze God heeft, diens godsbeeld, blijkt samen te hangen met de ernst van de klachten. Zo rapporteren patiënten met een negatiever godsbeeld meer psychische klachten, zoals spanning en somberheid.¹¹ Ook rapporteren zij meer dwangklachten.² Het via cognitieve interventies exploreren, onderzoeken en nuanceren van dit negatieve godsbeeld helpt de US/UR te veranderen en zo kan dat de dwang uiteindelijk verminderen. Daarbij komt dat de patiënt zich dan ook serieus genomen voelt in diens religieuze beleving.

In aanvulling hierop kan de therapeut gebruikmaken van de meerstoelen-techniek die ook in veel schematherapeutische behandelingen wordt toegepast.¹² Hierbij worden verschillende intrapsychische kanten van een patiënt (modi) uitgespeeld op verschillende stoelen, zodat een patiënt zich bewust wordt van (de impact van) dysfunctionele (straffende) modi en hij of zij deze vervolgens minder invloed laat hebben door deze modi tegen te spreken en de gezonde kanten meer te laten horen. Ook hiermee zijn positieve ervaringen opgedaan in de vertaalslag naar religieuze ervaringen. Zo kan de intrapsychische ‘straffende ouder’ daarbij worden vervangen door de intrapsychische ‘straffende god’ die de patiënt op straffende wijze toespreekt (‘je bent slecht, schaam je!’), om deze vervolgens tegen te laten spreken door een ‘liefdevolle god’ (‘je bent geliefd, je bent de moeite waard’).

Ook met de zogeheten flash-forward-techniek kan de emotionele lading van een niet te falsificeren verwachting worden verlaagd.^13,6 Daarbij wordt het intrinsiek aversieve beeld opgeroepen, waarna desensitisatie plaatsvindt met een afleidende stimulus. Bij een patiënt die verwacht te zullen branden in de hel wordt daarvoor bijvoorbeeld het beeld ‘branden in de hel’ opgeroepen (dit roept doorgaans veel angst bij patiënten op). Terwijl de patiënt het aversieve beeld voor ogen houdt, wordt een afleidende taak (bijvoorbeeld oogbewegingen) geïntroduceerd. Deze afleidende taak zorgt ervoor dat het aversieve beeld wordt gedesensitiseerd, waarmee de emotionele lading van het oorspronkelijke aversieve beeld na verloop van tijd zal afnemen.

Patiënten met religieuze dwang rapporteren dat de dwang hun religieuze ervaringen negatief beïnvloedt.² Binnen de FA hebben de compulsies (R) dus een belangrijke negatieve consequentie, namelijk verminderde religieuze ervaringen (-Sr+). Het onderzoeken van deze consequentie kan tot versterking van de behandelmotivatie leiden, wat daarmee kan helpen in het uiteindelijk doorbreken van de compulsies. Deze negatieve consequentie van de dwang kan ook met een historische toets (CT) nader worden beschouwd: ‘Voor mijn dwang ervoer ik God meer dan nu. In hoeverre is mijn dwangmatige bidden dan gewenst?’ Voor anderen kan het uitblijven van spirituele ervaringen juist een teken zijn door God verlaten te zijn, wat hen ertoe kan aanzetten nog meer te bidden. Ook dan kan theologische ondersteuning van een pastor of predikant helpend zijn.

Zonder volledig te hebben willen zijn, hopen we de lezers in dit artikel aanvullende tools te hebben aangereikt voor de behandeling van religieuze dwang, in de hoop dat de succespercentages van deze behandeling stijgen en deze patiëntengroep de effectieve behandeling krijgt die ze verdient. Opmerkingen, aanvullingen en andere suggesties zijn van harte welkom.