Case report. Scrotaal maligne mesothelioom

Het maligne mesothelioom is een tumor die uitgaat van mesotheliale cellen, die voorkomen in de pleura, het peritoneum, het pericard en de tunica vaginalis [1]. Een maligne mesothelioom dat uitgaat van de tunica vaginalis is zeldzaam en omvat minder dan 1% van de totale groep [2]. Zo zijn er in de Nederlandse PALGA-database slechts 16 casussen beschreven van een primair scrotaal maligne mesothelioom [3].

Het gaat om een agressieve tumor. Bij de diagnose is 35% van de patiënten gemetastaseerd en de mediane overleving bij gemetastaseerde ziekte bedraagt 18 maanden [4]. De vijf- en tienjaars ziektespecifieke overleving bedragen respectievelijk 58% en 45%, en tumoren groter dan 4 cm, een hoger tumorstadium, lymfeklierbetrokkenheid en gemetastaseerde ziekte hangen alle samen met een slechtere overleving [5]. Om de kennis over deze zeldzame en agressieve tumor te vergroten presenteren wij drie patiënten met een scrotaal maligne mesothelioom.

Een 59-jarige mannelijke patiënt met een curatief behandeld cutaan melanoom presenteerde zich op de polikliniek Urologie met een pijnloze rechtszijdige scrotale zwelling. De zwelling bestond sinds vier jaar en was geleidelijk in grootte toegenomen. Bij het lichamelijk onderzoek was sprake van een 10 cm grote hydrocele, die echografisch werd bevestigd. Vanwege mechanisch ongemak volgde een hydrocelectomie. De ingreep verliep zonder complicaties. Peroperatief werden er geen afwijkingen geconstateerd en daarom werd geen weefsel voor PA gestuurd. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een epididymitis, die behandeld werd met ciprofloxacine. Na zes weken volgde een controleafspraak en resteerde slechts een kleine verharding naast de testikel.

Zes maanden later nam de patiënt contact op met de polikliniek Urologie vanwege een harde rechtszijdige scrotale zwelling. Tijdens palpatie werd naast de rechtertestikel een in grootte toegenomen vaste zwelling gevoeld. Echografisch werd een normale testikel gevisualiseerd met craniaal een vochtcollectie van 4 bij 6 cm met weefselverdichtingen (fig. 1). Er werd gedacht aan een geresorbeerd hematoom. Vanwege ongemak en groei volgde een scrotale exploratie.

Peroperatief was er sprake van een 5 cm grote paratesticulaire massa. De massa leek uit te gaan van de epididymis en omvatte de funiculus (fig. 2). Het was niet mogelijk om de massa vrij te prepareren van de funiculus en daarom werd besloten tot een orchidectomie, waarbij de paratesticulaire massa werd meegenomen. Histologisch onderzoek toonde een maligne mesothelioom. Bij navraag bleek dat de patiënt niet aan asbest was blootgesteld. Een PET-scan volgde en toonde een FDG-avide rechter scrotumwand, multipele inguinale lymfeklieren en enkele para-iliacale lymfeklieren.

Er volgde een tertiaire verwijzing naar de afdeling urologie van een academisch centrum, waar de patient multidisciplinair met de longartsen werd besproken. Er werd besloten tot een rechtszijdige hemiscrotectomie en rechtszijdige inguinale en pelviene lymfeklierdissectie. Histologisch onderzoek van de hemiscrotectomie toonde geen residuele ziekte. Alle twintig gereseceerde pelviene lymfeklieren waren vrij van maligniteit en drie van de vijftien gereseceerde inguinale lymfeklieren waren positief voor het maligne mesothelioom.

Vanwege de positieve inguinale lymfeklieren werd de patiënt postoperatief via de afdeling longgeneeskunde off-label behandeld met nivolumab-ipilimumab. Follow-up vond plaats met een driemaandelijkse CT-abdomen. Een jaar na de operatieve behandeling ontwikkelde de patiënt een lymfekliermetastase inguinaal links.

Een tachtigjarige mannelijke patiënt met diabetes mellitus en hypertensie presenteerde zich op de polikliniek Urologie met een sinds vier weken bestaande niet-pijnlijke, progressieve zwelling. Bij het lichamelijk onderzoek was sprake van een 20 cm grote zwelling, die doorliep naar inguinaal. Echografisch werd een intrascrotale fluctuerende collectie gezien, met ventraal een normale linkertestikel (fig. 3). Er werd gedacht aan een hemorragische epididymiscyste. Na een week volgde een herbeoordeling, waarbij een in grootte toegenomen zwelling werd geconstateerd. Vanwege ongemak en groei volgde een scrotale exploratie. Peroperatief werd een vast-elastische zwelling gevonden, waarin de linkertestikel niet te herkennen was. Vanwege de onbekende origine van de zwelling werd deze in zijn totaliteit verwijderd. Histologisch onderzoek toonde een maligne mesothelioom met vrije snijvlakken. Bij navraag bleek patiënt niet blootgesteld te zijn aan asbest. Er volgde een CT-thorax/abdomen zonder metastasen. In overleg met de afdeling longgeneeskunde van een academisch centrum wordt de patiënt halfjaarlijks vervolgd met een CT.

Een 59-jarige mannelijke patiënt met diabetes mellitus, hypertensie en atriumfibrilleren presenteerde zich op de polikliniek urologie met een in grootte toegenomen pijnlijke scrotale zwelling. Bij het lichamelijk onderzoek bleek sprake van een hydrocele met een palpabele laesie, los van de rechtertestikel. Echografisch werden een normale rechtertestikel en een massa buiten de tunica vaginalis gezien. Er werd gedacht aan een spermatocele. Vanwege de pijnklachten werd besloten tot een operatieve excisie van de massa. Peroperatief werden er multipele in grootte variërende laesies gezien ter plaatse van de tunica vaginalis. Daarna werd de tunica vaginalis gedeeltelijk gereseceerd. Histologisch onderzoek toonde een maligne mesothelioom met positieve snijvlakken. Bij navraag bleek de patiënt niet blootgesteld te zijn aan asbest. Een CT-thorax/abdomen volgde en toonde geen metastasen.

Vanwege de irradicale resectie werd de patiënt verwezen naar de afdeling chirurgische oncologie van een academisch centrum. Er werd gedacht aan een primair peritoneaal mesothelioom. Ter beoordeling van peritoneale deposities volgde een diagnostische laparoscopie. Peroperatief werd een uitgebreid aangetast dunnedarmpakket gezien, waarna een biopsie volgde. Histologisch onderzoek toonde benigne epitheliale inclusiecysten en geen maligne mesothelioom. Een PET-scan toonde een FDG-avide laesie ter plaatse van L3, zonder afwijkingen scrotaal, inguinaal of pelvien. Een MRI-LWK ter nadere evaluatie van de laesie op L3 toonde een degeneratieve afwijking. Vanwege de kans op het verspreiden van maligne cellen na de eerdere tunica-vaginalisresectie en geen gemetastaseerde ziekte volgde een hemiscrotectomie rechts. Histologische onderzoek toonde geen restmaligniteit. Na drie maanden volgde een CT-thorax/abdomen, zonder aanwijzingen voor een recidief of metastasen. De patiënt wordt jaarlijks met een CT thorax/abdomen vervolgd.

Het scrotaal maligne mesothelioom presenteert zich aspecifiek, veelal als een hydrocele of pijnloze scrotale massa [6]. In de literatuur zijn de correctie van een hernia inguinalis, een scrotaal trauma, chronische scrotale inflammatie, een lang bestaande hydrocele en radiotherapie beschreven als factoren die samenhangen met het optreden van een scrotaal maligne mesothelioom [7, 8]. Het verband tussen asbestblootstelling en een scrotaal maligne mesothelioom is onduidelijk. Bij slechts 30–40% van de patiënten met een scrotaal maligne mesothelioom is sprake van asbestblootstelling en in populaties met langdurige asbestblootstelling worden geen casus beschreven met een scrotaal maligne mesothelioom [2, 9].

Net als de klinische presentatie is de radiologische presentatie aspecifiek. De meest voorkomende echografische bevinding is een hydrocele met een hypervasculaire laesie die voortkomt uit de tunica vaginalis. Paratesticulaire cysteuze of solide massa’s zijn echter ook beschreven.

Het ontbreken van typische klinische en radiologische kenmerken tezamen met de zeldzaamheid maken dat het maligne mesothelioom van de tunica vaginalis vaak pas bij de histologische beoordeling wordt ontdekt [10].

Genezing in een vroeg ziektestadium is volgens ons alleen mogelijk met radicale chirurgie. Een hydrocelectomie hangt samen met een hogere recidiefkans dan een radicale orchidectomie (35,7% versus 10,5%) [11]. Daarnaast vonden Recabal et al. residuele tumoren in het preparaat van 50% van de patiënten die na een radicale orchidectomie een hemiscrotectomie hadden ondergaan [12]. Een lokaal recidief hangt samen met het ontwikkelen van metastasen [4]. Een zo radicaal mogelijke primaire resectie met een hemiscrotectomie is daarom aangewezen.

Metastasering is meestal lymfogeen, veelal naar de inguinale en nog vaker naar de retroperitoneale lymfeklieren [4, 12]. Kassem et al. onderzochten vijf patiënten die een retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND) ondergingen nadat ze waren gediagnosticeerd met een scrotaal maligne mesothelioom. Drie patiënten hadden lymfekliermetastasen, van wie er twee preoperatief een voor lymfeklieren negatieve PET-CT-scan hadden [13]. De therapeutische waarde van de RPLND is onduidelijk. In het onderzoek van Recabal et al. bleven twee van de zeven patiënten met positieve lymfeklieren tijdens de RPLND zonder adjuvante systemische behandeling gedurende zes tot acht jaar ziektevrij, terwijl in het onderzoek van Grogg et al. alle patiënten die een RPLND zonder adjuvante systemische therapie ondergingen progressie vertoonden [4, 12].

Chemotherapie voor het maligne mesothelioom dat uitgaat van de tunica vaginalis lijkt niet effectief. Witmer et al. onderzochten retrospectief 151 patiënten met een scrotaal maligne mesothelioom en vonden geen significant verschil in de totale overleving tussen patiënten die wel en patiënten die niet met chemotherapie behandeld werden [14].

Hoe zit het met immunotherapie? De onlangs gepubliceerde fase III CheckMate 743 trial randomiseerde 605 patiënten met een pleuraal maligne mesothelioom voor de combinatie nivolumab met ipilimumab, versus de combinatie pemetrexed met cisplatine. Daarbij werd een significante toename in mediane overleving gezien in de groep patiënten die waren behandeld met de combinatie nivolumab-ipilimumab (18,1 versus 14,1 maanden) [15]. Helaas zijn er tot op heden geen artikelen gepubliceerd over immunotherapie voor het maligne mesothelioom dat uitgaat van de tunica vaginalis.

Het scrotaal maligne mesothelioom is een zeldzame en agressieve tumor met een aspecifieke presentatie. Genezing is alleen mogelijk met chirurgische behandeling in een vroeg ziektestadium, waarbij het streven is naar een lokaal zo radicaal mogelijke resectie via een hemiscrotectomie. Vanwege het zeldzame karakter van deze tumor is het raadzaam om patiënten met de verdenking op of een bewezen scrotaal maligne mesothelioom te verwijzen naar een tertiair centrum voor een multidisciplinaire behandeling.