Case report. Emfysemateuze cystitis

Een emfysemateuze cystitis is een zeldzame aandoening van de blaas en wordt soms per toeval gevonden. Bij een inadequate of een te late behandeling kan deze vorm van cystitis leiden tot een necrotiserende cystitis, waarbij operatief ingrijpen vereist is [1]. De mortaliteit is 7% [2, 3]. In dit case report wordt een patiënt beschreven bij wie op een CT-abdomen als toevalsbevinding een beeld van emfysemateuze cystitis werd gezien.

Een 85-jarige patiënt met in de voorgeschiedenis een ICD (implanteerbare cardioverter defibrillator), een slechte vaatstatus en diabetes mellitus, wordt door zijn huisarts verwezen naar de MDL-arts in verband met afvallen en buikpijn. Vanwege een hoge verdenking op een ruimte-innemend proces (RIP) wordt voorafgaand aan het consult een CT-abdomen verricht. Hierop wordt geen RIP gezien, maar wel een blaaswand met gasvorming (fig. 1 en 2).

De patiënt wordt ter beoordeling naar de spoedeisende hulp verwezen. Hier vertelt hij al jaren intermitterend zelfkatheterisatie (CIC) te verrichten. Hij is hiermee begonnen na een (niet-urologische) operatieve ingreep waarna urineretentie optrad, waarschijnlijk op basis van een hypocontractiele blaas. Ook heeft hij recidiverende urineweginfecties, waarvoor hij sinds drie weken nitrofurantoïne gebruikt, in een onderhoudsdosering (50 mg, 1 dd ante noctum). Bij het katheteriseren is er de afgelopen weken sprake van af en toe macroscopische hematurie met stolsels. Ook heeft hij een beeld van obstipatie, afgewisseld met diarree. Hij voelt zich niet ziek en heeft geen koorts.

Het laboratoriumonderzoek toont normale ontstekingsparameters en een verhoogd HbA1c van 53 mmol/mol (referentiewaarde 20–42 mmol/mol). Het urinesediment toont leukocyturie > 150 µL en erytrocyturie van > 150 µL, het nitriet is negatief. Een urinekweek wordt ingezet.

Op de CT-abdomen is gas in de wand van de blaas zichtbaar. Daarbij worden onder andere diverticulose en multipele concrementen in beide nieren gezien.

Een week na het ontslag volgt een poliklinische controle. De patiënt is nog vermoeid, maar heeft geen buikpijn meer. CIC wordt hervat in verband met lokale klachten van de verblijfskatheter. Er volgen nog enkele dagen van de antibioticakuur.

Twee weken na ontslag wordt de patiënt opnieuw poliklinisch gezien. Hij voelt zich al minder vermoeid en CIC verloopt ongecompliceerd en zonder stolsels. Er wordt een X‑buikoverzicht (fig. 3) verricht, die vanwege overprojectie van darmlissen met lucht niet goed te beoordelen is.

Een echografie door de uroloog laat geen bijzonderheden zien. Opnieuw wordt er urine ingestuurd voor een kweek. Deze toont geen groei van bacteriën. Vanwege het resistentiepatroon van de eerdere urinekweek is de onderhoudsdosering nitrofurantoïne niet herstart.

Gezien de algehele gezondheid van deze patiënt is besloten om nog te wachten met een cystoscopie en behandeling van de urolithiasis. De verdere glucosecontroles vonden plaats bij de huisarts.

Voor een aantal zeldzame blaasaandoeningen, waaronder emfysemateuze cystitis, is er geen richtlijn beschikbaar [4]. Emfysemateuze cystitis is een vorm van een gecompliceerde urineweginfectie. Fermentatie van glucose of albumine door bacteriën veroorzaakt gasvorming in de blaas en de blaaswand. Meestal betreft dit een E. Coli of Klebsiella pneumoniae [2].

Risicofactoren zijn diabetes mellitus, het vrouwelijk geslacht (M:V = 1:2), een leeftijd tussen de 60 en 70 jaar en recidiverende urineweginfecties [2].

De klachten waarmee patiënten zich presenteren lopen uiteen: buikpijn, hematurie en klachten passend bij een urineweginfectie of een sepsis. Ook kan het om een toevalsbevinding gaan die bij aanvullend onderzoek wordt gevonden. Pneumaturie is een specifiek symptoom, maar wordt door patiënten niet vaak omschreven [2].

Aangewezen aanvullend onderzoek is bloedonderzoek (leukocyten, CRP, nierfunctie, glucose, HbA1c), een urinesediment en urinekweek, beeldvorming, zoals een buikoverzichtsfoto (X-BOZ) of CT-abdomen (waarop gasvorming in de blaas of blaaswand zichtbaar is, bij zowel blanco als contrastfases van de scan), en eventueel een urethrocystoscopie (waarbij submuceuze bullae zichtbaar kunnen zijn) [1, 5, 6].

De sensitiviteit van een X‑BOZ is 97,4%, maar de specificiteit is laag doordat het beeld van gas kan passen bij bijvoorbeeld gasvorming in het rectum. Bij een CT-abdomen zijn de sensitiviteit en specificiteit hoger. De sensitiviteit van echografie is slechts 46,1% [7]. Doordat er meer beeldvormend onderzoek wordt verricht, worden er meer emfysemateuze afwijkingen gevonden en gaat de incidentie hiervan omhoog [3]. In de toekomst zullen dus er meer patiënten met dit ziektebeeld gezien worden. Als er bij echografie twijfel bestaat over de diagnose, valt te overwegen om een CT-abdomen te verrichten.

Wanneer er bij een CT-abdomen gasvorming in de blaaswand wordt gezien, valt differentieel diagnostisch ook te denken aan een colovesicale fistel. Onderscheid tussen een emfysemateuze cystitis en een colovesicale fistel is te maken met sigmoïdoscopie, cystoscopie, röntgenonderzoek met contrast via het rectum of een MRI-scan.

De behandeling van een emfysemateuze cystitis bestaat uit antibiotische behandeling van de onderliggende urineweginfectie en tegelijkertijd drainage van de blaas met een CAD, waardoor de bacteriën die de gasvorming veroorzaken worden gedraineerd. Behandel eerst met intraveneuze antibiotica en kies (eventueel in overleg met een medisch microbioloog) een middel met goede weefselpenetratie. Bij een goede kliniek is een switch naar een oraal antibioticum mogelijk, aan de hand van de urinekweek. In de literatuur wordt de behandelduur niet genoemd en worden er geen adviezen gegeven over de gewenste behandelduur. In deze casus is de patiënt twee weken behandeld, wat het Farmacotherapeutisch Kompas en de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (via swabid.nl) adviseren bij mannen met een urineweginfectie met weefselinvasie. Ook dient u andere onderliggende aandoeningen te behandelen – denk hierbij aan glucoseregulatie en behandeling van urolithiasis om recidiverende urineweginfecties te voorkomen.

Bij een niet-adequate of (te) late behandeling kan de patiënt septisch worden en kan er door toename van het gas in de blaaswand een necrotiserende cystitis of blaasruptuur ontstaan. Dan is chirurgisch ingrijpen vereist. In de literatuur is dit beschreven bij 10% van de patiënten [3]. Het kan daarbij noodzakelijk zijn om een (partiële) cystectomie uit te voeren.

Ook kan de gasvormende bacterie opstijgen en een emfysemateuze pyelonefritis veroorzaken.

De combinatie van een emfysemateuze pyelonefritis met een emfysemateuze cystitis is weinig beschreven in de literatuur: tussen 1962 en 2017 dertien keer [8].

Een emfysemateuze pyelonefritis is een urologisch spoedgeval. Het merendeel van de patiënten heeft de klassieke triade van koorts, braken en flankpijn [9]. De diagnose kan ook hier worden gesteld door beeldvorming via echografie, een buikoverzichtsfoto of een CT-scan. Behandel de pyelonefritis met antibiotica, percutane drainage en resuscitatie bij sepsis, en overweeg een nefrectomie bij onvoldoende klinische respons [10, 11].

Het risico op overlijden bij een emfysemateuze cystitis is 7%. Deze sterfte komt vooral voor onder de patiënten die septisch worden, of vanwege necrose of een blaasruptuur een chirurgische ingreep moeten ondergaan [2, 3]. De mortaliteit van een emfysemateuze pyelonefritis ligt tussen de 10 en 27% [12]. Bij een urosepsis is de mortaliteit 20–40% [13].

De 85-jarige patiënt met een emfysemateuze cystitis in dit case report is vlot hersteld dankzij een snelle en adequate behandeling met drainage met een verblijfskatheter en intraveneuze antibiotica gericht op de urinekweek. Door deze aanpak is een sepsis, blaasruptuur of overlijden voorkomen.

Het is van belang om onderliggende factoren voor recidiverende urineweginfecties te behandelen.