Behandeling obesitas
Het individuele behandelplan volgens de NHG-Standaard Obesitas bestaat uit een multidisciplinaire behandeling waarbij wordt uitgegaan van een combinatie van een gezond voedingspatroon, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventueel psychologische begeleiding ter ondersteuning van de gedragsverandering. In deze nascholing gaan we hier niet verder op in.
Conform deze Standaard kan de huisarts een volwassen patiënt verwijzen voor bariatrische chirurgie als de BMI ≥ 40 kg/m2 is of tussen 35 en 40 kg/m2 én er comorbiditeit is én de gangbare niet-chirurgische behandelingen zijn geprobeerd maar niet hebben geresulteerd in gewichtsverlies of -behoud.
Dat de NHG-Standaard Obesitas als inclusiecriterium voor bariatrie heeft gekozen voor de patiëntengroep met een BMI ≥ 40 kg/m2 of tussen 35 en 40 kg/m2 met comorbiditeit heeft een reden. Voor bariatrische chirurgie komen alleen patiënten met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) in aanmerking. (Tabel 1).
De term gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) komt uit de Zorgstandaard Obesitas. Het GGR wordt bij volwassenen vastgesteld op basis van BMI en de aanwezigheid van risicofactoren voor (sterfte aan) hart- en vaatziekten en comorbiditeit (DM2, HVZ, OSAS en/of artrose (tabel 1).
Figuur 1
Aandoeningen waarbij overgewicht een belangrijke risicofactor is
×
![]()
Tabel 1 :
Gewichtsgerelateerd Gezondheidsrisico (GGR) bepalen volgens zorgstandaard obesitas
BMI (kg/m2) | Risico op (sterfte aan) hart- en vaatziekten en diabetes melitis 2 | Risico op (sterfte aan) hart- en vaatziekten en diabetes melitis 2 door risicofactoren* | Comorbiditeit(en)** |
|---|---|---|---|
≥ 25 BMI < 30 | Licht verhoogd | Matig verhoogd | Matig verhoogd |
≥ 30 BMI < 35 | Matig verhoogd | Matig verhoogd | Sterk verhoogd |
≥ 35 BMI < 40 | Sterk verhoogd | Sterk verhoogd | Extreem verhoogd |
≥ 40 | Extreem verhoogd | Extreem verhoogd | Extreem verhoogd |
BRON: ZORGSTANDAARD OBESITAS VAN PARTNERSCHAP OVERGEWICHT NEDERLAND.
Anamnese
Voor de diagnose morbide obesitas is de anamnese niet van belang. De diagnose wordt immers gesteld op basis van de BMI. De anamnese is wel belangrijk om eventuele oorzakelijke factoren op te sporen en er de individuele behandeling op af te stemmen. Onderwerpen die tijdens de anamnese aan de orde kunnen komen, zijn:
-
Symptomen van onderliggende oorzaken: bijvoorbeeld chronische ziekte(n) met bewegingsbeperking, hypothyreoïdie, PCOS, neurologische afwijkingen of verminderde visus of gezichtsveldbeperking (benigne intracraniële hypertensie, ruimte innemend proces hypothalamus);
-
Klachten als gevolg van obesitas: dyspnoe, gewrichtsklachten, OSAS;
-
Psychische aandoeningen samenhangend met obesitas: depressie, eetstoornissen, eetbuien, sociale fobie
Lichamelijk onderzoek
De huisarts meet lengte, gewicht en eventueel de buikomvang. In de NHG-Standaard Obesitas is hiermee het lichamelijk onderzoek bij volwassenen voltooid. Toch zijn er bij morbide obese patiënten nog andere aspecten die belangrijk kunnen zijn:
-
centrale vetdepositie: meer kans op metabool syndroom;
-
aanwezigheid van acanthosis nigricans: dit kan duiden op insulineresistentie;
-
gynaecomastie: veel mannen schamen zich hiervoor;
-
aanwijzingen voor het syndroom van Cushing: centrale vetdepositie, terwijl de armen en benen slank zijn en soms zelfs mager door spierafbraak, vollemaansgezicht, buffalo hump (een bochel van vet hoog op de rug), dunnere huid met blauwe plekken, striae;
-
bij vrouwen: aanwijzingen voor polycysteusovariumsyndroom (PCOS)
Verdere diagnostiek
Verdere diagnostiek is vooral belangrijk om comorbiditeit op te sporen. U kunt denken aan het meten van de tensie en bloedonderzoek (glucose N, lipiden, TSH/T4). Heeft u het vermoeden van PCOS, dan moet u de patiënt verwijzen naar de gynaecoloog. Deze zal de diagnose PCOS stellen op grond van de anamnese, bloedonderzoek (FSH, LH, testosteron) en echo-onderzoek. Bij OSAS is een slaapregistratie aangewezen. Dit wordt vaak uitgevoerd door longarts of neuroloog.
Verlies overgewicht
De resultaten worden uitgedrukt in EWL (extra weight loss). Dit betekent het verlies van de kilo’s overgewicht (figuur 3). De Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) heeft op grond van de gegevens van hun patiënten (n=2267, gemiddelde leeftijd 44, vrouw: man 83:17 procent) die een gastric bypass kregen tussen 2012-2015 berekend hoeveel procent van hun overgewicht verloren werd in de eerste twee jaar na de ingreep.
Maak de e-learning!
Deze tekst is onderdeel van de PHG online nascholing: Bariatrie in de huisartsenpraktijk, die is geschreven door Françoise Langens, huisarts. Deze online nascholingsmodule is te maken op www.bsl.nl/huisartsnascholing en accreditatie voor 1 punt is toegekend door Bureau Cluster 1.
Figuur 3
Resultaten gastric bypass patiënten 2012-2015 in EWL
×
![]()
Tabel 2:
Invloed bariatrie op comorbiditeit obesitas.
Migraine | Voor 57 procent opgelost/genezen |
Depressie | Voor 74 procent verminderd |
Slaap Apneu (OSAS) | Voor 74-98 procent opgelost/genezen |
Hypercholesterolemie | Voor 63 procent opgelost/genezen |
Astma | Voor 69 procent opgelost/genezen |
Hoge bloeddruk | Voor 69 procent genezen |
Non-alcoholische leverziekte | Voor 90 procent verminderd |
Stofwisselingsstoornissen | Voor 80 procent verminderd |
Zuurbranden | Voor 72 procent genezen |
Diabetes (type 2) | Voor 82-98 procent genezen |
Polycysteus-ovariumsyndroom | In 79 procent genezing van overbeharing |
In 100 procent genezing van menstruatiestoornissen | |
Stressincontinentie van urine | Voor 44 procent genezen |
Artrose/gewrichtsslijtage | Voor 41 procent genezen |
Veneuze stase/zware benen | Voor 95 procent genezen |
Jicht/hyperurikemie | Voor 72 procent genezen |
Verwijzing bariatrie
Alhoewel er een verplichte voorlichtingsbijeenkomst is in de kliniek, is het aan te bevelen om als huisarts met de patiënt in gesprek te gaan over de voor- en nadelen van een bariatrische ingreep. Tijdens de voorlichting horen veel patiënten met name hoeveel ze gaan afvallen en minder wat de nadelen van de ingreep kunnen zijn.
Onderdelen voortraject bij de huisarts zijn:
-
Toetsen of de patiënt aan de criteria voor bariatrische chirurgie voldoet.
-
Voorlichting geven: het is belangrijk dat de patiënt zich bewust is dat de mortaliteit van een gastric bypass en gastric sleeve tussen de 0,1-0,2 procent ligt (1:1000- 1:500). De andere items komen uitgebreid ter sprake bij de voorlichting door de kliniek.
-
Het schrijven van een verwijsbrief.
Voortraject in het ziekenhuis of bij NOK
I. Verplichte voorlichtingsbijeenkomst
II. Screening
Tijdens de screening bekijkt het behandelteam wat voor deze patiënt op dit moment de beste behandeling is van het overgewicht. Een belangrijke vraag daarbij is of de patiënt op lange termijn voordeel heeft van een bariatrische ingreep. Ook wordt gekeken of er nog een andere behandeling nodig is voordat de patiënt in aanmerking komt voor een bariatrische ingreep en welke operatie het best bij de patiënt past.
De screening wordt afgenomen door een multidisciplinair team.
III. Behandeladvies
Alle disciplines proberen te beoordelen of een patiënt voldoende gemotiveerd is voor leefstijlverandering op de lange termijn en voor het intensieve multidisciplinaire programma dat verplicht moet worden doorlopen als de patiënt kiest voor de operatie. De arts schrijft een adviesbrief met daarin de bevindingen van alle afzonderlijke disciplines. De chirurg bespreekt met de patiënt welke ingreep voor de patiënt het meest geschikt is. Bovendien worden de mogelijke complicaties nogmaals besproken (informed consent).
Afbeelding 2
Gastric Bypass
×
![]()
IV. Multidisciplinaire behandelingstraject
Bij een positief advies van het team zal de patiënt op de wachtlijst voor de operatie worden geplaatst. Buiten een consult bij de chirurg en de anesthesioloog wordt gestart met een multidisciplinair behandelingstraject, al dan niet in groepsverband.
Zowel voor de operatie als na de operatie moet de patiënt regelmatig bijeenkomsten bijwonen. Hierbij zijn weer de diëtist, de psycholoog, de bewegingsdeskundige en de arts betrokken.
Sommige klinieken stellen als eis dat de patiënt voor de operatie al wat afvalt. Dit maakt de operatie gemakkelijker omdat de lever minder ruimte inneemt na een energiebeperkt dieet. Het is echter voor alle patiënten van groot belang om voor de operatie gezond te eten. Zeker omdat een deel van de patiënten, ondanks hun overgewicht, ondervoed is.
Meest voorkomende bariatrische ingrepen
In deze nascholing worden de twee (in Nederland) het meest toegepaste bariatrische ingrepen besproken: de gastric bypass en de gastric sleeve.
1. Gastric bypass
Bij een gastric bypass wordt de maag verkleind en slaat het voedsel een deel van de dunne darm over (afbeelding 1). Er zal dus minder voedsel worden opgenomen.
Hiermee is er een combinatie van restrictie en malabsorptie. De alvleeskliersappen en de gal worden pas later aan de voeding in de darm toegevoegd. Ook dit zorgt ervoor dat minder calorieën (en voedingsstoffen) opgenomen worden.
De gastric bypass wordt vooral toegepast bij zeer zware mensen (BMI > 45-50 kg/ m2), bij mensen die veel zoete of vloeibare calorieën eten en indien er complicaties zijn ontstaan bij de maagband. Ook diabetespatiënten en patiënten met veel maagzuur zijn gebaat bij een gastric bypass. Op dit moment is dit de bariatrische ingreep die het meest wordt uitgevoerd in Nederland. De gastric bypass heeft ook effect op de afgifte van bepaalde enterohormonen. Na de ingreep hebben de patiënten minder honger en zijn zij sneller verzadigd. Ook wordt het lichaam weer gevoeliger voor insuline. Dit is de reden dat de gastric bypass ook wel metabole chirurgie genoemd
2. Gastric sleeve
Bij een sleeve-operatie verwijdert de chirurg een groot deel van de maag (afbeelding 2). De maag (normaal 1,5 liter) wordt hierdoor een soort buis met een veel kleinere inhoud (grootte van een banaan). Het is dus een restrictieve ingreep. Het spijsverteringskanaal blijft wel normaal, maar omdat de maag kleiner is en er minder maagzuur gevormd wordt is er ook sprake van malabsorptie.
Deze ingreep wordt ook gebruikt om patiënten af te laten vallen voordat ze in aanmerking komen voor een gastric bypass. Pas als ze zodanig afgevallen zijn dat de risico’s aanvaardbaar zijn zullen artsen als tweede stap de gastric bypass aanleggen.
Voor de gastric sleeve wordt gekozen als de patiënt grote hoeveelheden eet, geen diabetes heeft en geen ernstige refluxklachten (zuurbranden) heeft. Ook nierstenen in de voorgeschiedenis van een patiënt kunnen een reden zijn om te kiezen voor een gastric sleeve. De kans op nierstenen is immers groter bij een gastric bypass. Ook wordt bij jonge mensen vaak gekozen voor een gastric sleeve, zeker als een vrouw nog een kinderwens heeft.
De voor- en nadelen zijn bijna gelijk aan die van de gastric bypass. Omdat er bij de gastric sleeve geen deel van de darm overgeslagen wordt, is de kans op voedingstekorten kleiner. Het metabole effect is veel minder bij een sleeve dan bij een gastric bypass. Toch vallen patiënten gemiddeld evenveel af.
Dag van de operatie
Elke kliniek heeft andere voorschriften. Veelal worden de patiënten op de dag van de operatie verwacht in het ziekenhuis. Patiënten met insuline worden vaak de avond ervoor al opgenomen om de medicatie aan te passen.
’s Avonds mag de patiënt al een vloeibare maaltijd nuttigen. In de meeste gevallen blijft een patiënt slechts één nacht in het ziekenhuis en mag hij in de loop van de volgende dag naar huis. De eerste week eet de patiënt vloeibaar (= gepureerde voeding). Daarna wordt de keuze langzaam uitgebreid.
Afbeelding 2
Gastric Sleeve
×
![]()
Na de bariatrische operatie
De rol van de huisarts
De medicatie voor diabetes wordt deels al door de internist aangepast omdat de insulinebehoefte en de behoefte aan orale antidiabetica eigenlijk direct na de operatie al enorm verminderd is.
De verdere rol van de huisarts:
-
aanpassen medicatie diabetes melitis, hypertensie, dislipidemie;
-
vanaf 2 jaar postoperatief jaarlijkse controles bloed;
-
motiveren om leefstijlverandering te continueren;
-
motiveren om supplementen te continueren.
De eerste jaren na de operatie neemt de kliniek de verantwoordelijkheid op zich om de bloedcontroles te verzorgen. Daarna is het de bedoeling dat de huisarts dit overneemt. Een aantal huisartsen vindt dat deze controles niet bij hen thuishoren. Het is echter in het belang van de patiënt dat deze controles plaatsvinden.
Bij de jaarlijkse bloedcontrole door de huisarts gaat het met name om:
-
Hb, ferritine
-
GFR., K+, Na+, Ca+
-
vitamine D en PTH
-
vitamine B12
-
eventueel vitamine B1 en B6
Klinieken geven adviezen over de postoperatieve suppletie. Deze adviezen kunnen variëren. Te denken valt aan:
-
calciumpreparaten/ in combinatie met vitamine D;
-
multivitaminen met verhoogde dosering vitamine B12;
-
indien ondanks multivitaminengebruik nog steeds een tekort aan vitamine B12 bestaat, moet deze blijvend extra worden gesuppleerd.
Medicatie na bariatrie
Theoretisch is het mogelijk dat de medicatie anders opgenomen wordt na bariatrie. Het precieze mechanisme is niet bekend omdat er onvoldoende onderzoek uitgevoerd is.
Te verwachten valt dat de pH van de maag verandert en de medicatie minder lang in het maag-darmkanaal aanwezig is. Het is voor de patiënt zinvol om de apotheek in te lichten over de bariatrische ingreep.
Advies:
-
NSAID’s, bifosfonaten, niet kalium sparende diuretica, tetracyclines liever niet voorschrijven.
-
Voeg een maagbeschermer toe bij trombocyten aggregatieremmers.
-
Slow release preparaten, orale anticonceptie, psychofarmaca en anti-epileptica worden mogelijk anders opgenomen.
-
Sommige multivitaminepreparaten bevatten vitamine K. Dit kan invloed hebben op de vitamine K-antagonisten acenocoumarol en fenprocoumon.
-
Bij obstipatie gaat de voorkeur uit naar magnesium oxide omdat er bij deze medicatie niet heel veel gedronken hoeft te worden.
-
Bij anemie kan ferrofumaraat 2-3 daags 200 mg voorgeschreven worden, bij voorkeur met vitamine C 50 mg voor een betere absorptie van ijzer.
Dumping
Tot dumping behoren klachten die ontstaan door het feit dat de voeding de maag te snel verlaat en deels onverteerd in de darm terechtkomt. Symptomen die hierop wijzen zijn onder andere buikpijn, misselijkheid, vasovagale klachten en klachten die passen bij hypoglykemie.
Ongeveer 5 procent van de patiënten zal dumpingklachten ontwikkelen; de meesten van hen na een gastric bypass, maar ook na een gastric sleeve kan het voorkomen. De klachten kunnen direct na de operatie optreden. Veelal herkennen de patiënten na een tijdje hoe ze deze dumpingklachten kunnen voorkomen.
Dumping kan worden onderverdeeld in een vroege en late vorm.
Vroege dumping
Bij vroege dumping is er sprake van vasovagale klachten. Dit treedt ongeveer 30-60 minuten na voedsel- of vochtinname op. Vroege dumping ontstaat doordat het voedsel in te grote brokken in de dunne darm terechtkomt. Het probleem bij vroege dumping is dat het voedsel in de dunne darm enorm veel vocht onttrekt (osmotische reactie). Hierdoor kunnen er onder andere diarree, een vol gevoel, misselijkheid en buikpijn ontstaan. Doordat er zoveel vocht aan het lichaam wordt onttrokken, daalt ook de bloeddruk. Dit veroorzaakt hartkloppingen, duizelingen en een suf gevoel.
Leerdoelen
Na het afronden van deze e-learning:
-
Bent u zich bewust van uw eigen gevoelens en eventuele weerstanden ten opzichte van bariatrische chirurgie
-
Kent u de indicaties, voor- en nadelen van bariatrie
-
Kent u de meest voorkomende bariatrische ingrepen
-
Bent u zich bewust van het belang van levenslange controles van patiënten na een bariatrische ingreep
Late dumping
Bij late dumping treedt er hypoglykemie op. Dit gebeurt ongeveer 90-120 minuten na voedsel- en vochtinname. Late dumping ontstaat doordat de dunne darm nog niet klaar is voor de voedselbrij. De benodigde spijsverteringssappen zijn nog niet in voldoende mate in de dunne darm aangekomen. Als gevolg daarvan worden de suikers in de voeding te snel opgenomen en stimuleren de productie van insuline en treedt een reactieve hypoglykemie op. Verschijnselen die hierbij kunnen voorkomen zijn zweten, trillen, duizelig, hartkloppingen, gapen en soms flauwvallen.
Zwangerschap en anticonceptie na bariatrie
Zowel na een gastric sleeve als een gastric bypass is orale anticonceptie mogelijk niet meer betrouwbaar omdat er na deze ingrepen sprake is van malabsorptie. Zeker het eerste jaar na de ingreep mag de patiënte niet zwanger raken, na dat jaar is een zwangerschap veilig voor zowel moeder als kind.