Met ingang van komend jaar zal in de Tandartsengids van de KNMT een nieuw register zijn toegevoegd. De jongste differentiatie in de Nederlandse tandheelkunde heet namelijk restauratief tandarts. De kiem voor deze ontwikkeling is in 1992 door John Kois gelegd toen hij in Nederland was op uitnodiging van de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde (NVGPT). Bij elke beginfoto van weer een casus met voetangels en valkuilen die hij ging bespreken was zijn gevleugelde uitspraak: ‘This is a nice day for restorative dentistry.’ En vervolgens startte hij zijn systematische aanpak:
1
modellen maken,
2
deprogrammeren van de kauwmusculatuur opdat nauwkeurig kan worden geregistreerd,
3
op een correcte manier de modellen in de articulator monteren en deze instellen, en
4
een diagnostische opwas maken.
Deze behandelaanpak is nodig bij een zogeheten reorganized approach, omdat een nieuwe beethoogte en dus een andere functionele occlusale vormgeving wordt aangeboden. Deze wordt vervolgens uitgetest met tijdelijke voorzieningen die gemodificeerd kunnen worden totdat er bij de patiënt sprake is van oral comfort, waarna de definitieve voorzieningen kunnen worden vervaardigd.
In 2014 was Kois terug in Nederland en liet hij zien hoe hij werkt met een systeem dat patiënten onderverdeelt op basis van risicoprofielen:
×
![]()
Casus van deze kerstpuzzel
In 2012 werd een patiënt verwezen met het verzoek om een endodontische behandeling uit te voeren aan de 16, en als dat niet zou lukken om dan een implantaat te plaatsen. De solo-opname toont inderdaad een forse zwarting aan de wortelpunten en er lijkt cariës onder de kroon aanwezig. De bitewingopname van de 16 laat zien dat bij dit element inderdaad veel cariës onder de kroon aanwezig is (afbeelding
1a
-
1b
).
Afbeelding
2
toont het OPT van deze 65-jarige patiënt en afbeelding
3
laat zien dat de 5-delige frontbrug zwaar belast wordt bij proale beweging. Op de 13,14,15 is een tijdelijke brug geplaatst van kunsthars.
Hoe is het zover gekomen en wat is het advies aan de verwijzer en de patiënt? Om inzicht te krijgen in de tandheelkundige historie schrijft de patiënt in 2013 de volgende brief, waarin hij beschrijft wat er vanaf 2006 aan zijn gebit is gesleuteld en welke plannen en liggen.
Afb. 1a
Soloopname 1e kwadrant
Afb. 1b
Bitewingopname rechterkaakhelft
Afb. 2
OPT
Afb. 3
Proale beweging van de onderkaak
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Brief van de patiënt
In verband met het consult aanstaande dinsdag 10 september 2013 lijkt het mij zinvol u vooraf kort te informeren over het met mijn tandarts overeengekomen herstelplan van mijn gebit (‘herstel 9-delige brug in eerste en tweede kwadrant’ en herstel ‘5 delige brug in derde kwadrant’, zie verder in deze brief) en de daarbij ontstane complicaties.
Mei 2006 – plaatsing 5-delige brug van 2.4 t/m 2.8
Na drie maanden ontstonden er in augustus 2006 ernstige pijnklachten in de 2.8, die werden verholpen. (Omdat de oorspronkelijke 2.7 in mei 2006 was verwijderd, wordt de 2.8 in deze brief in het vervolg de 2.7 genoemd).
Ernstiger waren de pijnklachten aan de 2.5 die begin 2010 ontstonden. Na enkele maanden werd duidelijk dat de 2.5 niet meer te redden was, omdat de brug ter plekke niet had aangesloten en dus lekte. De kaakchirurg verwijderde de 2.5 en de brug rustte toen nog maar op twee pijlers (2.7 en 2.4).
Reeds na enkele weken ontstonden ernstige pijnklachten aan de 2.7. In juni verwijderde de kaakchirurg de 2.7 en adviseerde drie implantaten te laten aanbrengen, hetgeen inmiddels (november 2010) is geschied (door kaakchirurg X.).
November 2006 – plaatsing 9-delige brug van 1 .6 t/m 2.3
In november 2006 is deze brug geplaatst. In januari 2008 had ik ernstige pijnklachten aan de 1.3. De kaakchirurg verrichtte een apexresectie, hetgeen hielp.
In september 2012 kreeg ik ernstige pijnklachten aan de 1.6. In feite is toen ‘de bal echt gaan rollen’.
Mijn tandarts achtte een wortelkanaalbehandeling noodzakelijk; omdat hij dit soort behandelingen niet zelf doet, verwees hij me naar de Kliniek voor Endodontologie in Rotterdam. Het uiteindelijke advies was de verwijdering van de 1.6, doch bij het onderzoek was ook gebleken dat de brugdelen 1,3 en 1,5 verdacht waren. (Zie brief van de Kliniek van 14 november 2012.)
De door mijn tandarts losgezaagde 1.6 is door de kaakchirurg in maart 2013 verwijderd. Na genezing van de wond hebben mijn tandarts en ik een herstelbehandelplan besproken – waar ik later in deze brief op in zal gaan.
In dat kader heeft hij op 29 augustus 2013 de brugdelen 1.3 t/m 1.5 losgezaagd van de toen nog 8-delige brug 1.2 t/m 2.3. de gevolgen waren desastreus en volgens zijn diagnose zijn de 1.3 en de afgebroken 1.5 niet meer bruikbaar.
Na van de schrik te zijn bekomen heb ik mijn tandarts per e-mail op 1 september voorgesteld een nieuwe brug te installeren op de nog vier bruikbare pijlers de elementen 1.4,1.2,2.2 en 2.3. Hij ziet deze oplossing echter niet zitten en ik heb derhalve aangedrongen op een second opinion bij de Kliniek in Rotterdam, welk onderzoek nu plaatsvindt op 10 september.
Uiteraard wacht ik de resultaten in spanning af en hoop ik dat de door mij voorgestelde brug 1.4 t/m 2.3 mogelijk en verantwoord is.
Voor de volledigheid vermeld ik verder nog dat ik in mei j.l. een ontsteking heb gehad bij de 2.3.
Juli 2007 – 5(!)-delige brug 3.4 t/m 3.7 en 3-delige brug 4.4 t/m 4.6
De ‘brug’ 4.4 t/m 4.6 (deze wortels zijn nog aanwezig) geeft tot op heden geen problemen.
Echter, de na verwijdering van de 3.6 aangebrachte brug 3.4 t/m 3.7 geeft vanaf het begin problemen, namelijk vage pijnklachten bij de 3.5. Mijn tandarts constateerde zelf dat de wortel bloot lag en adviseerde mij deze goed schoon te houden en bracht nog een beschermende vulling aan.
Inmiddels ben ik twee apexresecties aan dit element verder (uitgevoerd in november 2010 en oktober 2012) en het voelt nog steeds niet normaal; ik ben hiervoor nog onder controle van de kaakchirurg.
Verder is door de tandarts naar wie mijn tandarts mij in september 2012 doorverwees, geconstateerd dat het brugdeel 3.7 niet aansluit op het onderliggende element. Op 29 augustus heeft mijn tandarts aan de voorzijde van dit element een vulling aangebracht.
In het kader van het overeengekomen herstelbehandelplan is afgesproken dat deze brug door mijn tandarts zal worden vervangen. Ik vrees, hopelijk ten onrechte, wat zal worden aangetroffen na verwijdering van deze brug (zijn de 3.5 en 3.7 nog goed?).
Oktober 2007 – twee 3-delige bruggen 3.1 t/m 3.3 en 4.1 t/m 4.3
De onderliggende wortels zijn nog alle intact; wel heb ik vanaf het begin vaak een vreemd gevoel bij de 3.2. Verder is bij de 3.3 in oktober 2007 een week na plaatsing van de brug een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. Ook deze situatie baart mij zorgen.
Het in juni 2013 overeengekomen herstelbehandelplan
In juni 2013 hebben mijn tandarts en ik naar aanleiding van het advies van de Kliniek voor Endodontologie indringend gesproken over de door mij ondervonden ellende de afgelopen jaren en wat nu te doen staat om de functionaliteit van mijn gebit te redden.
Mijn tandarts accepteerde zijn verantwoordelijkheid volledig en stelde onder meer dat het zijn professionele eer was om de functies van de oorspronkelijke 9-delige brug (1.6 t/m 2.2) en de 5-delige brug (3.4 t/m 3.7) te herstellen en hij zou conform het advies van de Kliniek beginnen met de 9-delige brug, hetgeen op 29 augustus jl. derhalve geschiedde, met de reeds genoemde gevolgen.
Samenvattend en verzoek om advies
1.
ex-9-delige brug: moeten de 1.5 en 1.3 worden verwijderd en is de 2.3 nog goed? En wat is de meest duurzame oplossing voor functieherstel?
2.
Brug 3.4 t/m 3.7: zijn de 3.5 en 3.7 nog goed?
3.
Is er iets aan de hand met de 3.3?
Gaarne uw advies in deze.
De heer X te S.
Risico-analyse volgens Kois
De risico-analyse zoals door Kois is ontwikkeld en dit jaar is beschreven en is geïllustreerd aan de hand van een casus in de Dental Clinics of North America onderscheidt de volgende onderdelen:
Parodontaal Hieronder worden de factoren verstaan die invloed hebben op het voortschrijden van parodontale afbraak inclusief biomechanische (over)belasting (risicoprofiel 5).
Biomechanisch Hieronder wordt alles verstaan dat invloed heeft op de harde tandweefsels inclusief het endodontium (risicoprofiel 6).
Functioneel Hieronder schaart Kois diverse factoren die kunnen leiden tot een functioneel probleem (risicoprofiel 7). Dentofaciaal Hieronder vallen de skeletale (wan)verhoudingen (risicoprofiel 8).
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Kerstpuzzel: Wat is uw advies aan de patiënt?
Met behulp van de informatie die het OPT biedt en de klinische bevindingen (= alle hier getoonde afbeeldingen
1
-
6
) hebben we in de praktijk de vier risicoprofielen
A
,
B
,
C
en
D
van deze patiënt in kaart gebracht. In de tussenliggende periode zagen we de patiënt ook nog omdat de brug 12-22,23 los is gekomen (afbeelding
4
, zie onder), die zo goed als mogelijk weer is herplaatst. Voor hoe lang kunnen we niet zeggen en zeker niet garanderen. We hebben nu wel voldoende informatie waar we iets mee kunnen. U ook?
Wij vragen u als lezer mee te denken en de adviezen die u deze patiënt zou geven met ons te delen.
Stuur uw advies plus de vier ingevulde Kois’ risico-analyses vóór 15 januari per email naar tpredactie@bsl.nl
De uitgever stelt de volgende prijzen ter beschikking:
1e prijs:
Het BSL Totaalpakket voor het jaar 2016
2e prijs:
Een abonnement voor de jaargang 2016 van TP
Afb. 4
De brug 12- 22,23 komt regelmatig spontaan los.
Afb. 5
Zichtbaarheid van boven- en ondertanden tijdens lachen
Afb. 6a
Tweede kwadrant
Afb. 6b
Bitewing-opname rechterkaakhelft
Afb. 6c
Bitewingopname rechts na extractie 16
Afb. 6d
Bitewingopname links
Afb. 6e
Solo-opname derde kwadrant
Afb. 6f
Solo-opname 13,14
Afb. 6g
Solo-opname 12
Afb. 6h
Solo-opname 23 en 24
Afb. 6i
Solo van 42,43,44
Afb. 6j
Solo van 42,41,31,32
Afb. 6k
Solo van 32,33,34
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()