Abstracts najaarsvergadering NVU, 6 november 2020

De standaardbehandeling voor spierinvasief blaascarcinoom (SIBC) is een open radicale cystectomie (ORC) met pelviene lymfeklierdissectie. In toenemende mate wordt deze ingreep robotgeassisteerd gedaan (RARC). Er zijn weinig vergelijkende studies naar de overleving na deze operaties. In deze studie vergeleken wij de overleving op middellange termijn van ORC versus RARC.

In totaal werden 1081 patiënten na ORC en 395 patiënten na RARC geïncludeerd. De meeste baselinekarakteristieken waren niet significant verschillend, behoudens het serumcreatinine (mediaan 90 vs. 85 µmol/l voor ORC vs. RARC) en > cN0-stadium (12% voor ORC en 6% voor RARC). De mediane overleving na ORC was 5,0 jaar (95%-BI = 4,3-5,7) en na RARC 5,7 jaar (95%-BI = 5,1-6,4). Na multivariabele correctie was de hazard ratio (HR) van ORC vs. RARC 0,97 (95%-BI = 0,82-1,16). Leeftijd, CCI, anemie, cT- en patiëntstadium, gecompliceerd postoperatief beloop en irradicale resectie waren geassocieerd met een slechtere overleving. De mediane ziektevrije overleving was na ORC 3,7 jaar (95%-BI = 3,0-4,3) en na RARC 4,9 jaar (95%-BI = 3,9-6,0). Na multivariabele correctie was de HR van ORC versus RARC 1,05 (95%-BI = 0,89-1,24). Zie figuur 1.1.

De mediane overleving van SIBC-patiënten die waren behandeld met ORC of RARC was niet statistisch-significant verschillend. Op de middellange termijn was het risico op recidiefziekte na RARC niet groter dan na ORC.

De verbeterde detectie van metastasen met behulp van de ¹⁸F-PSMA PET/CT-scan bij patiënten met een biochemisch recidief (BCR) prostaatcarcinoom (PCa) is de laatste jaren meermaals onderzocht. Desalniettemin is er slechts weinig bekend over de daadwerkelijke beleidswijzigingen die de ¹⁸F-PSMA PET/CT-scan teweegbrengt door deze verbeterde detectie. Derhalve was het doel van deze studie de waarde vast te stellen van ¹⁸F-PSMA PET/CT op het uit te voeren beleid bij patiënten met BCR.

In totaal werden er 265 patiënten met BCR-PCa na initiële curatieve therapie geïncludeerd, die een ¹⁸F-PSMA PET/CT ondergingen. Alle casus werden prospectief aan twee onafhankelijke urologen gepresenteerd. Aan hen werd gevraagd een beleid op te stellen voordat zij de uitslag van de ¹⁸F-PSMA PET/CT-scan wisten en vervolgens nadat zij deze uitslag wisten. De casus waarbij er voor een verschillend beleid gekozen was, werden besproken tijdens een consensusmeeting. De te kiezen beleidsopties werden naderhand teruggebracht tot vier categorieën: lokale therapie, locoregionale therapie, metastasegerichte therapie (MDT) en systemische therapie. Zie tabel 2.1.

Van de 265 geïncludeerde patiënten hadden er 198 (75%) een radicale prostatectomie (RALP) gehad, en waren er 67 (25%) primair bestraald (EBRT). Een PSMA PET/CT-scan werd uitgevoerd bij patiënten post-RALP bij een mediane PSA-waarde van 0,5 ng/ml, en bij patiënten post-EBRT bij een mediane PSA-waarde van 2,9 ng/ml. Bij 109/265 patiënten (41,1%) werd er op basis van de ¹⁸F-PSMA PET/CT-scan een ander beleid gekozen, verdeeld over 82/198 (41,4%) van de patiënten met BCR na RALP en 27/67 (40,3%) van de patiënten na EBRT.

Bij patiënten met een BCR-PCa leidt het uitvoeren van een ¹⁸F-PSMA PET/CT-scan tot een daadwerkelijke beleidsverandering in 41,1% van de gevallen. Dit percentage is vergelijkbaar tussen de geopereerde groep en de bestraalde groep.

Patiënten met spierinvasief blaascarcinoom worden behandeld met neoadjuvante of inductiechemotherapie (NAIC) om de overleving na radicale cystectomie (RC) te verbeteren. Idealiter worden tumoren die ongevoelig zijn voor chemotherapie zo vroeg mogelijk gedetecteerd om (verdere) overbehandeling te voorkomen. Wij onderzochten of een FDG-PET/CT-scan de respons op chemotherapie kan beoordelen en vergeleken deze met de respons op een CT-scan met behulp van responsevaluatie.

In deze prospectieve studie werden 83 patiënten geïncludeerd die tussen 2014 en 2019 werden behandeld met neoadjuvante (cT2-4N0M0) of inductiechemotherapie (cT1-4N+M0-1a) voor spierinvasief urotheelcarcinoom. Na twee tot drie kuren werd bij alle patiënten respons op chemotherapie geëvalueerd middels FDG-PET/CT. Bij 60 patiënten werd ook een CT-thorax-abdomen met contrast vervaardigd. FDG-PET/CT-beelden werden door twee nucleair geneeskundigen beoordeeld volgens de Peter Mac-criteria. De CT-beelden werden door één radioloog beoordeeld volgens de RECIST1.1-criteria. Resultaten van beeldvorming werden vergeleken met de pathologische stadiëring na RC.

Er werden bijna evenveel patiënten in de neoadjuvante (48%) als in de inductiesetting (52%) behandeld. Het mediane aantal cycli was vier. Acht patiënten kregen progres

sieve ziekte tijdens de behandeling en ondergingen geen RC. Eén patiënt weigerde RC en werd niet opgenomen in de analyse. Bij 41 (49%) patiënten was sprake van respons (ypTN < cTN). FDG-PET/CT en CT voorspelden de respons in blaas en lymfeklieren met een sensitiviteit van respectievelijk 90% en 81%, en een specificiteit van respectievelijk 32% en 59%. Het verschil in accuratesse van FDG-PET/CT en CT voor het beoordelen van (complete) respons was verwaarloosbaar klein. Zie tab. 3.1.

In deze prospectieve studie bleek dat FDG-PET/CT de respons op NAIC niet beter beoordeelde dan CT met contrast. Bovendien was de CT-scan door de hogere specificiteit geschikter voor het opsporen van chemotherapie ongevoelige tumoren.

De IPSS wordt gebruikt om subjectieve symptomen te objectiveren. Betrouwbare informatie is van belang voor de kwaliteit van diagnostiek en behandeling. Het is onduidelijk of de IPSS begrijpelijk is, zowel voor mannen met beperkte gezondheidsvaardigheden (BGV 28% van de Nederlanders) als voor mannen met adequate gezondheidsvaardigheden (AGV). Eerder al zijn visuele alternatieven ontwikkeld. Voor het eerst vond kwalitatief onderzoek plaats naar de aard van begripsproblemen bij het invullen van de IPSS en twee alternatieven.

De IPSS (tekstueel), de VPSS (louter plaatjes) en de SVPI (plaatjes met korte tekstjes) werden onderzocht. Mannen ≥ 40 jaar die nooit eerder een prostaatscore invulden, participeerden. Niveau van gezondheidsvaardigheden werd gemeten met de Set of Brief Screening Questions (SBSQ). De deelnemers werden onderverdeeld in twee groepen: AGV (n = 53) en BGV (n = 28). De deelnemers vulden steeds één van de drie vragenlijsten hardop denkend in; daarna volgde een interview. Inclusie van mannen met AGV en mannen met BGV werd steeds gecontinueerd tot saturatie werd bereikt. Op basis van de resultaten ontwikkelden we in verschillende rondes een nieuwe vragenlijst die uiteindelijk geen problemen meer opleverde: de DRIPSS.

De IPSS blijkt door de terminologie, de complexe antwoordopties, de referentieperiode en het tabelontwerp lastig te begrijpen voor mannen in zowel de AGV- als de BGV-groep. Gebruik van louter plaatjes (VPSS) leidt door het gebrek aan tekst tot verschillende interpretaties. Combinatie van tekst met plaatjes (SVPI) werd het best begrepen, maar geeft nog ruimte voor verbetering. Zie tab. 4.1.

De DRIPSS combineert een korte Nederlandse vraagstelling met begrijpelijke plaatjes en bleek daarmee makkelijk en goed te interpreteren voor mannen in de AGV- en de BGV-groep.

De IPSS is moeilijk te begrijpen voor zowel mannen met AGV als mannen met BGV, wat leidt tot onjuiste antwoorden. De validiteit van de IPSS is derhalve dubieus. Visuele scorelijsten zijn beter te begrijpen, met name indien deze worden gecombineerd met korte teksten. Gebaseerd op de resultaten van ons kwalitatief onderzoek ontwikkelden we de DRIPSS. Deze werd goed begrepen door mannen met AGV én mannen met BGV

PSMA PET/CT heeft een belangrijke plaats verworven in de diagnostiek van primair prostaatkanker (PCa). Het kan redelijk accuraat een eventuele aanwezige prostaatkanker lokaliseren, bijvoorbeeld voor het nemen van (gerichte) prostaatbiopten. We evalueerden de waarde van PSMA PET/CT bij mannen met een blijvend sterk verhoogd risico op PCa, namelijk degenen met een sterk verhoogd PSA, maar met negatieve prostaatbiopten en een negatieve mp-MRI.

Patiënten met een sterk verhoogd PSA-gehalte werden geïncludeerd. Eerder waren bij deze mannen prostaatbiopten genomen (een of meerdere) die negatief bleken voor PCa en een mpMRI-scan PI-RADS 1-2. Omdat er een blijvende verdenking bleef op de aanwezigheid van PCa ondergingen deze mannen een diagnostische PSMA PET/CT-scan. Indien er lokale PSMA-expressie werd gezien op de PSMA PET/CT-scan op basis van visuele interpretatie en een verhoogde activiteit (SUV_max) semikwantitatief, werden twee tot vier gerichte prostaatbiopten genomen, naast 10-12 systematische biopten. We evalueerden in deze groep mannen de diagnostische waarde van PSMA PET/CT.

Er werden 22 mannen geïncludeerd. Het mediaan serum-PSA was 14,3 ng/ml (bereik 5,2-45,5). Lokale PSMA-opname in de prostaat werd gezien bij 13/22 mannen (59,1%). 10/22 mannen (45,5%) kregen gerichte biopten op basis van een PSMA-positieve laesie. Bij 1/10 patiënten (10,0%) werd PCa aangetroffen bij de gerichte prostaatbiopten met een Gleason-score 3+3=6 in 1/3 (33,3%) van de gerichte biopten. Bij een andere patiënt waren de PSMA-gerichte biopten negatief en werd er bij systematische biopten een Gleason-score 3+3=6-prostaatkanker gevonden. De resterende acht patiënten hadden bij histologisch onderzoek allemaal een chronisch ontstekingsbeeld. Zie fig. 5.1.

PSMA PET/CT heeft een zeer beperkte toegevoegde waarde bij mannen met een blijvend verhoogd PSA-gehalte, eerdere negatieve prostaatbiopten en een negatieve mpMRI (PI-RADS 1-2). Bij slechts twee patiënten werd laaggradig PCa aangetroffen, terwijl bij de meeste gebiopteerde mannen aanwijzingen werden gevonden voor histologische chronische prostatitis.

In de EAU-richtlijn wordt een uitgebreide lymfeklierdissectie (ePLND) bij robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) voor prostaatcarcinoom (PCa) aanbevolen vanaf een risicopercentage op pelviene lymfekliermetastasen (LNM’s) van 5%, terwijl de Amerikaanse en de Nederlandse richtlijn respectievelijk 2% en 10% adviseren. Op dit moment wordt de PSMA PET-scan in toenemende mate gebruikt bij patiënten met een verhoogd risico op LNM’s. Het doel van deze studie was te onderzoeken of er een patiëntengroep geïdentificeerd kon worden waarbij een ePLND veilig onthouden kon worden op basis van een negatieve PSMA PET voor LNM’s.

Van alle PSMA PET-scans waren 56/435 scans (12,9%) suggestief voor lymfekliermetastasen, terwijl bij histopathologische evaluatie 94/435 patiënten (21,6%) ten minste één lymfekliermetastase hadden. Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en NPV van PSMA PET voor de detectie van lymfekliermetastasen was respectievelijk 38,3%, 94,1%, 64,3% en 84,7%. De NPV van PSMA PET bij patiënten met intermediate risk (IR) PCa was 91,6%, vergeleken met 81,9% bij patiënten met high risk PCa. Daarnaast was de NPV van patiënten met ISUP 1-2-, ISUP 3- en ISUP 4-5-PCa respectievelijk 85,1%, 87,9% en 82,9%. Gecombineerd is de NPV van PSMA PET bij patiënten met ISUP 3-IR-PCa 94,1%.

Het is oncologisch niet veilig om een ePLND te onthouden aan patiënten die een RALP ondergaan bij een negatieve

PSMA PET-scan voor LNM’s, gezien de NPV van de PSMA PET-scan bij een groot deel van de patiënten < 90% is. Patiënten met een ISUP 3, zonder hoogrisicoparameters zijn potentiële kandidaten voor het achterwege laten van een ePLND bij een negatieve PSMA PET-scan.

Met PSMA PET/CT is de detectie van (metastasen van) prostaatcarcinoom (PCa) in de setting van een biochemisch recidief substantieel verbeterd. Desondanks is de diagnostische accuratesse van de PSMA PET/CT bij patiënten met een meetbaar postoperatief PSA (biochemische persistentie; BCP) grotendeels onbekend. Derhalve was het doel van deze studie de rol van de PSMA PET/CT bij patiënten met BCP na een robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) te bepalen en om de tumorlokalisaties op de PSMA PET/CT te evalueren.

In totaal werden er 150 patiënten met BCP na een RALP geïncludeerd, die een PSMA PET/CT hebben ondergaan voor BCP. BCP was gedefinieerd als een meetbaar PSA postoperatief (≥ 0,1 ng/ml) zonder eerder een onmeetbare PSA-waarde te hebben gehad. Om voorspellers voor metastasen te vinden op de PSMA PET/CT in deze patiëntengroep werd een multivariate logistische regressieanalyse uitgevoerd.

Een PSMA PET/CT-scan werd uitgevoerd bij patiënten met een mediane PSA-waarde van 0,60 ng/ml (interquartile range (IQR) = 0,3-2,4) na een mediane periode van zes maanden (IQR = 4-10) postoperatief. Van alle PSMA PET/CT-scans waren er 101/150 positief (67%; minimaal 1 PSMA-avide laesie), waarvan er 89/150 (59%) aanwijzingen hadden voor metastasen buiten de prostaatloge (≥ miN1). Bovendien waren 39/150 PSMA-scans (26%) positief buiten het bekken (≥ M1). Bij de multivariate analyse bleken de PSA-waarde na de RALP (p = 0,004) en een positieve pathologische lymfeklierstatus (pN1; p = 0,006) onafhankelijke voorspellers voor metastasen buiten de prostaatloge (≥ miN1), terwijl bijvoorbeeld de aanwezigheid van een positief snijvlak niet voorspellend was (p = 0,09).

Van de patiënten met BCP is het PCa bij een groot deel reeds gemetastaseerd naar de pelviene lymfeklieren, of afstandsmetastasen, zoals is gezien op de PSMA PET/CT-scan. Een hogere PSA-waarde na de RALP en de aanwezigheid van lymfekliermetastasen bij de lymfeklierdissectie bleken onafhankelijke voorspellers voor metastasen buiten de prostaatloge. De conclusie is dat bij patiënten met BCP de PSMA PET/CT-scan essentieel is voor het gericht toepassen van salvagetherapieën.

Het doel van primaire penissparende chirurgie bij peniscarcinoom is het vinden van de optimale balans tussen oncologisch veilige marges enerzijds en het minimaal onnodig verwijderen van gezond weefsel anderzijds. Helaas blijken bij 36% van de patiënten na primaire chirurgie positieve marges aanwezig te zijn. Het gebruik van tumor- en receptorspecifieke tracers zou de discriminatie tussen tumor- en gezond weefsel kunnen verbeteren. Expressie van de c-MET-receptor wordt gezien bij 87% van de peniscarcinomen, wat deze receptor mogelijk geschikt maakt als target voor intraoperatieve tumoridentificatie. Wij presenteren hier de eerste resultaten van een prospectief haalbaarheidsonderzoek voor het visualiseren van peniskanker met een fluorescente c-MET receptorspecifieke tracer (EMI-137).

Binnen de studie zijn geen aan tracer gerelateerde complicaties waargenomen. EMI-137 maakte het mogelijk om tumorweefsel te visualiseren door middel van fluorescentiebeeldvorming in alle ex vivo en in vivo onderzochte peniscarcinomen (fig. 8.1A). Bij alle patiënten werd C-MET-expressie gevonden (fig. 8.1B-IV); deze was het hoogst in de tumorranden. Tussen c-MET-expressie en het fluorescentiesignaal werd een visuele correlatie waargenomen.

Deze initiële bevindingen laten zien dat fluorescentiegeleide chirurgische resectie van peniscarcinomen met c-MET receptorexpressie technisch haalbaar is. Dit opent deuren naar verdere ontwikkeling van deze techniek en andere op c-MET gerichte toepassingen.

Het oncologisch resultaat van de robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) is in Nederland uitstekend en daarmee verschuift de focus naar verbetering van de bijwerkingen op de lange termijn en perioperatieve complicaties. Het optreden van perioperatieve complicaties binnen 30 dagen in relatie tot patiënt- en tumorkarakteristieken werd geëvalueerd, ter verbetering van patiëntselectie en voorlichting.

Perioperatieve complicaties werden ingedeeld volgens de Clavien-Dindo (CD)-classificatie en gerelateerd aan leeftijd, prostaatvolume, body mass index (BMI), de Charlson Comorbiditeit Index (CCI, zonder leeftijd), de EAU-risicogroep, uitgebreide pelviene lymfeklierdissectie (PLND) en bloedverlies. Bij meerdere complicaties werd de ernstigste gescoord. Patiënten met ernstige complicaties (CD ≥ 3) werden vergeleken met patiënten bij wie geen of een milde complicatie optrad. Univariaat en multivariaat logistische regressie werden verricht om risicofactoren te identificeren.

Tussen 1 september 2016 en 31 december 2019 ondergingen 846 opeenvolgende mannen een robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RARP) als primaire behandeling voor prostaatcarcinoom (PCa) in één centrum. Hooggradige complicaties deden zich voor bij 58 mannen (6,9%). Bij 21 (2,5%) van hen trad een 3A-complicatie op, bij 22 (2,6%) een 3B-complicatie, bij 14 (1,7%) een 4A-complicaties en bij 1 man (0,1%) een 4B-complicatie. BMI, CCI, EAU-risicogroep en lymfeklierdissectie waren univariaat significante risicofactoren en werden gebruikt in een multivariaat model. Patiënten met een CCI-score ≥ 1 werden gegroepeerd vanwege lage aantallen. Het model was statistisch significant (χ² (5; n = 844) = 33; p ≤ 0,001. De CCI ≥ 1 (OR = 2,0; 95%-BI = 1,1-3,5) en BMI (OR 1,1 per punt toename; 95%-BI = 1,01-1,2) waren in de multivariate analyse de enige onafhankelijke risicofactoren voor ernstige complicaties.

Comorbiditeit en BMI zijn onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van een ernstige complicatie bij mannen die een RARP ondergaan.

(Chemo)radiatie (CR) is een alternatiefvoor patiënten met niet-gemetastaseerde spierinvasieve blaaskanker (SIBK) die niet in staat of bereid zijn een radicale cystectomie te ondergaan. Na behandeling volgt follow-up met cystoscopieën, urinecytologie en beeldvorming om recidieven te detecteren. Radiotherapie-effecten bemoeilijken echter vaak de cytologie en cystoscopie. Wij onderzoeken of moleculaire urinemarkers tijdens de follow-up gebruikt kunnen worden voor de detectie van recidieven na CR.

Patiënten met SIBK die CR ondergingen tussen 2016 en 2020 werden prospectief geïncludeerd, waarna ze vier keer per jaar een cystoscopie ondergingen met urinecytologie en moleculair onderzoek. Er werd DNA geïsoleerd en vervolgens werden met een gevalideerde SNaP-shot assay mutaties in de genen FGFR3, HRAS en TERT geanalyseerd. De test was positief bij aanwezigheid van minimaal één mutatie. Bepaald werden sensitiviteit, specificiteit, negatief voorspellende waarde (NVW) en de area under the curve (AUC). Primair eindpunt was een met PA-bevestigd blaasrecidief. Een multivariate tijdsafhankelijke Cox-regressieanalyse (MVA) werd uitgevoerd om de predictieve waarde van de urinetest voor een recidief te bepalen.

Doordat de urinetest een hoge NVW heeft, zal de test ondersteunende waarde kunnen hebben bij een lastig te beoordelen blaas als gevolg van radiotherapie. Verder onderzoek moet plaatsvinden om te bepalen of de test een alternatief kan zijn voor frequente invasieve cystoscopieën.

De minimaal-invasieve adrenalectomie (MIA) is de gouden standaard voor het verwijderen van kleine bijnier-tumoren. De transabdominale (TLA) en retroperitoneale (PRA) adrenalectomie zijn bewezen veilig en effectief in vergelijking met de open benadering, met minder morbiditeit, complicaties, pijn, een kortere opnameduur en betere cosmetiek. Echter, er zijn geen studies bekend die de prevalentie van chronische postoperatieve pijn (CPSP), lokale hypo-esthesie en kwaliteit van leven (HRQoL) hebben onderzocht. Het doel van deze studie was het identificeren van de prevalentie van CPSP, lokale hypo-esthesie, HRQoL en de risicofactoren hiervoor.

Van de 358 volwassen patiënten (65,8%) die de vragenlijsten terugstuurden, gaven er 328 informed consent. De gemiddelde prevalentie van CPSP en lokale hypo-esthesie was respectievelijk 14,9% en 15,8%. Risicofactoren voor het ontwikkelen van CPSP waren jonge leeftijd (p = 0,00), hoge BMI (p = 0,03), TLA (p = 0,01) en korte follow-up (p = 0,00). Risicofactoren voor het ontwikkelen van hypo-esthesie waren jonge leeftijd (p = 0,01), PRA (p = 0,01) en een feochromocytoom (p = 0,00). 20% van de patiënten had CPSP na een TLA en 21% van de patiënten had gelokaliseerde hypo-esthesie na een PRA. Patiënten met CPSP hadden een significant verminderde HRQoL in vergelijking met patiënten zonder pijn (p = 0,00).

De prevalentie van CPSP and hypo-esthesie na MIA is aanzienlijk. PRA was significant geassocieerd met een lager risico op CPSP in vergelijking met TLA, maar er was vaker sprake van hypo-esthesie. Alleen patiënten met CPSP hadden een significant verminderde HRQoL.

De absolute overlevingswinst van neoadjuvante chemotherapie bij spierinvasief urotheelcarcinoom (UC) is slechts 5%. Er is behoefte aan effectievere systeemtherapieën, zoals immunotherapie. In een studie met preoperatief anti-PD-L1-monotherapie werd complete pathologische respons (ypCR) met name gezien bij cT2N0-patiënten (36% ypCR) en minder in de cT3-4aN0-populatie (17% ypCR). Wij presenteren responsedata, klinische follow-up en de belangrijkste biomarkers van een prospectieve studie van combinatie-immunotherapie met anti-PD1 plus anti-CT-LA4 bij 24 stadium III-UC-patiënten.

Tussen februari 2018 tot februari 2019 werden 24 patiënten geïncludeerd (14 cT3-4N0M0 en 10 cN+M0). Alle 24 (100%) patiënten konden resectie ondergaan: 23 (96%) binnen 12 weken na de eerste gift met immunotherapie. We konden 18 (75%) patiënten drie kuren geven en zes (25%) patiënten twee vanwege bijwerkingen. De graad 3-4-toxiciteit was 41%. Het mediane primaire tumorvolume op baseline was 19,9 cm³ op basis van MRI-analyse. Na behandeling met immunotherapie hadden 11/24 (46%) patiënten een ypCR en 14/24 (58%) hadden geen invasieve tumor meer (ypCR of ypTisN0/ypTaN0); zie fig. 12.1. Na een mediane follow-up van 15,6 maanden hadden slechts 2/24 (8%) patiënten een recidief. Beide patiënten waren non-responders en een van hen is overleden aan mUC. In de PD-L1+-groep en de PD-L1-groep was het percentage ypCR respectievelijk 60% en 22% (p = 0,09). De correlatie tussen ypCR en een hoge tumor mutational burden was bijna significant (p = 0,056).

Preoperatief ipilimumab plus nivolumab is haalbaar in stadium III-UC en laat bij 58% van de patiënten na resectie geen invasief UC meer zien. In tegenstelling tot preoperatieve behandeling met anti-PD1/PD-L1-monotherapie lijkt combinatie-immunotherapie met anti-PD1 plus anti-CTLA-4 effectief bij grotere en lokaal uitgebreide UC.

De standaardbehandeling voor patiënten met gemetastaseerd urotheelcarcinoom (mUC) is platinumhoudende chemotherapie. Recent is immunotherapie als tweedelijns therapie beschikbaar gekomen. De prognose van mUC-patiënten blijft echter onverminderd slecht en nieuwe effectieve behandelingen zijn noodzakelijk. Om nieuwe targets voor therapie voor UC te identificeren, is sequencing van zowel genoom als transcriptoom van belang. De Cancer Genome Atlas (TCGA) heeft het moleculaire landschap van 412 primaire UC’s van de blaas in kaart gebracht, maar voor de gemetastaseerde setting is dit nog niet gedaan.

Voorafgaand aan de start van palliatieve systeemtherapie werd bij mUC-patiënten een biopt genomen van een metastase waaruit DNA en RNA werden geïsoleerd. Na kwaliteitscontrole volgden whole genome DNA sequencing (WGS) (n = 116) en whole transcriptome RNA sequencing (RNAseq) (n = 90). Het volgende werd geanalyseerd: mutaties, copy number alteraties (CNA), structurele varianten en moleculaire subtypering op basis van genexpressie.

WGS-analyse toonde een scala aan genomische veranderingen die veelal overeenstemden met hetgeen bekend is bij primair UC (fig. 13.1). Analyse van patiënten bij wie gedurende de behandeling meerdere biopten werden genomen, liet zien dat APOBEC-mutagenese in metastasen nog steeds actief is. Gebaseerd op verschillende mutational signatures werden twee genomische subtypes geïdentificeerd die verschilden in aantal single nucleotide variants en inserties en deleties per mega basenpaar, maar niet in mutaties in drivergenen. Clusteranalyse van het transcriptoom toonde vijf verschillende subtypes die gedeeltelijk overeenkwamen met de consensusclassificatie voor primair UC: twee luminaal, één stromarich, één basaal en één ongedefinieerd subtype.

De resultaten uit deze studie verrijken onze kennis over de moleculaire achtergrond van het mUC. In de klinische praktijk kan transcriptomische subtypering, samen met specifieke genomische alteraties, als leidraad dienen voor het bepalen van een geïndividualiseerde behandelstrategie van mUC-patiënten.

Als gevolg van de minimum volumenorm van 100 (robot-geassisteerde) radicale prostatectomie (RARP)-procedures per ziekenhuis per jaar, worden patiënten frequent verwezen naar hoogvolumecentra. Tijdens de preoperatieve voorbereiding worden oorspronkelijke prostaatbiopten gereviseerd. Revisie van prostaatbiopten kan resulteren in een verandering van de initiële ISUP-score. In deze studie werd onderzocht in hoeverre revisie van prostaatbiopten daadwerkelijk leidde tot een beleidswijziging in de oorspronkelijke indicatie voor zenuwsparing en pelviene lymfeklierdissectie (PLKD) tijdens RARP.

Bij 125 mannen die werden verwezen naar ons prostaatkankercentrum, werden de histologische resultaten van de initiële prostaatbiopten vergeleken met de resultaten van de revisie. Eventuele verandering van het oorspronkelijk operatieve plan als gevolg van deze revisie werd bestudeerd.

In 80% van de gevallen was de ISUP-score van de eerste beoordeling conform die van de revisie. In 25 casus was er discordantie: in 68% van de gevallen werd de ISUP-score verhoogd en in 32% verlaagd. In 10 casus (8%) leidde revisie van biopten tot verandering van het oorspronkelijke chirurgische plan. Bij drie patiënten (2%) leidde verhoging van de ISUP-score tot een PLKD; bij één patiënt kon de PLKD achterwege gelaten worden vanwege verlaging van de ISUP-score. Bij drie patiënten (2%) werd een niet-zenuwsparende procedure uitgevoerd nadat de ISUP-score verhoogd werd en bij vier patiënten (3%) werd een (unilaterale) zenuwsparing uitgevoerd na het verlagen van de ISUP-score. In Nederland kost één revisie van prostaatbiopten tussen de € 315,06 en € 346,57.

Kathetergeïnduceerde blaaskrampen op de verkoeverkamer na robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) komen voor bij 60% van de patiënten. Het optimale behandelschema om blaaskrampen te voorkomen is onbekend.

Er werd een prospectieve cohortanalyse uitgevoerd. Geïncludeerd werden patiënten met door een biopt bewezen prostaatkanker (PCa) die tussen januari 2017 en april 2020 met RARP waren behandeld. Combinaties werden vergeleken van algehele anesthesie en een transverse abdominis plane (TAP)-blok met clonidine of ketamine, of een penisblok, of perivesicale infiltraties, en/of periurethrale infiltraties met ropivacaïne 20 ml 0,25%. Groepsgrootte (n = 42) was gepowered op 50% reductie van blaaskrampincidentie. Middels multivariate variantieanalyse werden verschillen tussen de blaaskrampincidentie (ja/nee), de ernst (schaal 0-4) en algehele pijn (schaal 0-10) op de verkoeverkamer onderzocht.

Er werden 391 patiënten onderzocht in acht opeenvolgende cohorten. Een combinatie van TAP-blok, perivesicale en periurethrale injecties leidde tot de laagste incidentie van blaaskramp en – vergeleken met het baselineprotocol (TAP-blok) – leidde de combinatie tot een daling van 49% (36% vs. 70%; p = 0,001). Ten opzichte van het baselineprotocol werd een lagere incidentie van blaaskrampen gevonden in de groep met TAP-blok en perivesicale injecties (46%, relatieve reductie (RR) = 34%; p = 0,017) en de groep met TAP-blok en periurethrale injecties (52%, RR = 26%; p = 0,024). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen alle protocollen met perivesicale en/of periurethrale injecties. Wanneer alle protocollen met perivesicale en/of periurethrale injecties werden vergeleken met alle protocollen zonder deze injecties, trad 23% reductie van blaaskramp op in de groepen met injectie (45,6% vs. 60,7%; p = 0,001). Er werden tussen de protocollen geen verschillen in pijnscore gevonden.

Perivesicale en periurethrale injecties met ropivacaïne 0,25% hebben de potentie om kathetergeïnduceerde blaaskrampen op de verkoeverkamer na RARP te voorkomen. RCT’s zijn nodig om de optimale behandelstrategie vast te stellen.

Müllerse afwijkingen zijn geassocieerd met verschillende naast elkaar bestaande aangeboren afwijkingen, waaronder nierafwijkingen. Hoewel aangeboren nierafwijkingen asymptomatisch kunnen blijven, mogen de gevolgen ervan niet worden onderschat. Toch is er nog weinig onderzoek gedaan naar het gelijktijdig voorkomen van aangeboren nierafwijkingen bij vrouwen met Müllerse afwijkingen, en geniet deze combinatie in de klinische praktijk niet veel bekendheid. Deze studie werd uitgevoerd om meer inzicht te krijgen in de prevalentie van het gelijktijdig voorkomen en om in te schatten of diagnostische en therapeutische richtlijnen voor vrouwen met Müllerse afwijkingen geoptimaliseerd zouden moeten worden. Deze studie had tot doel een uitgebreid overzicht te geven van het volledige spectrum van Müllerse afwijkingen in relatie tot aangeboren nierafwijkingen.

Er werd een beschrijvende retrospectieve analyse uitgevoerd. Deze omvatte vrouwen met een Müllerse afwijking die in ons centrum waren gediagnosticeerd of behandeld tussen 1980 en 2015. De belangrijkste uitkomstmaat was de prevalentie van aangeboren nierafwijkingen bij vrouwen met Müllerse afwijkingen.

De nierstatus werd correct geregistreerd bij 186 van de 255 (72,9%) vrouwen met Müllerse afwijkingen. Zie bijvoorbeeld fig. 16.1. Congenitale nierafwijkingen kwamen voor bij 90 van deze 186 (48,4%) vrouwen en werden het vaakst waargenomen bij vrouwen met een duplex uterus met een verstopte hemivagina. De meest voorkomende nierafwijking was eenzijdige renale agenesie, die werd waargenomen bij 58 van de 90 (64,4%) vrouwen.

Müllerse afwijkingen zijn sterk geassocieerd met aangeboren nierafwijkingen. Deze resultaten benadrukken dat vrouwen die afwijkingen hebben aan interne genitaliën, routinematig moeten worden gescreend op nierafwijkingen. Of alle meisjes die een aangeboren nierafwijking hebben routinematig moeten worden gescreend op een Müllerse afwijking, zal nog verder onderzocht moeten worden.

Robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) wordt regelmatig gecompliceerd door impotentie en incontinentie. Zenuwsparend opereren vermindert de kans op deze complicaties. Elders werd aangetoond dat door het verrichten van intraoperatieve vriescoupes volgens de NeuroSAFE-procedure vaker zenuwsparend werd geopereerd. Sinds september 2018 voeren we bij mannen die RARP ondergaan standaard de NeuroSAFE-procedure uit. Het doel van deze studie was de eerste uitkomsten van de NeuroSAFE-procedure te beschrijven.

Tussen september 2018 en december 2019 werd bij 544 RARP’s de NeuroSAFE-procedure toegepast. Afhankelijk van de vriescoupe-uitslag werd de neurovasculaire bundel in situ gelaten of verwijderd. De resultaten werden vergeleken met een historisch cohort van 636 RARP’s die in 2016 en 2017 waren verricht door dezelfde operateurs in hun ziekenhuis van herkomst.

In het NeuroSAFE-cohort zaten relatief meer mannen met een ISUP-groep ≥ 3 dan in de controlegroep (42,1% vs. 36,8%; p = 0,063) en kwam extraprostatische uitbreiding (pT3) vaker voor (40,3% vs. 35,1%; p = 0,066). Bij patiënten met pT3-prostaatkanker werd in het NeuroSAFE-cohort in 82,2% van de gevallen minimaal aan één zijde zenuwsparend geopereerd tegenover 52,5% in het historisch cohort (p < 0,001). Mannen met pT2-ziekte werden in respectievelijk 90,5% en 76,3% van de gevallen minimaal aan één zijde zenuwsparend geopereerd (p < 0,001). Ondanks deze toename was er geen significant verschil in de frequentie van positieve snijvlakken in beide cohorten (30,5% vs. 30,0%; p = 0,2). Een positief snijvlak in het NeuroSAFE-cohort bevond zich in 24,7% van de gevallen alleen aan de NeuroSAFE-zijde, in 15,1% van de gevallen zowel aan de NeuroSAFE-zijde als elders en in 60,2% van de gevallen alleen elders.

Onze studie beschrijft de resultaten van de NeuroSAFE-procedure in Nederland. De introductie van de Neuro-SAFE-procedure resulteerde in significant meer zenuwsparende operaties bij mannen. Het aantal positieve snijvlakken bleef gelijk, ondanks lokaal uitgebreidere tu moren. Toekomstig onderzoek zal moeten aantonen hoe dit resultaat zich vertaalt in het optreden van postoperatieve complicaties en postoperatief beloop.

Patiënten met hoogrisico niet-spierinvasieve blaaskanker (HR-NSIBK) worden behandeld met BCG-spoelingen. BCG veroorzaakt een T-cel-immuunreactie die wordt gereguleerd door checkpointeiwitten. Mogelijk wordt de BCG-reactie onderdrukt door het checkpointeiwit PD-L1. Wij toetsen de hypothese dat een verhoogde expressie van PD-L1 is geassocieerd met BCG-falen en onderzoeken de rationale achter de behandeling van patiënten die falen op BCG met PD-L1-remmers.

Van 428 patiënten werden TMA-kernen geanalyseerd. De mediane leeftijd was 70 (61-72) jaar, 79% was man en de mediane follow-up was 70 (48-90) maanden. 145 (34%) patiënten hadden een HG-recidief en 90 (21%) patiënten ontwikkelden progressie. In 22/428 (5%) van de primaire tumoren was sprake van PD-L1-overexpressie en die was hoger in T1-(n = 21) dan in Ta-(n = 1) tumoren (p = 0,002). PD-L1-expressie in de primaire tumor was niet geassocieerd met BCG-falen (p = 0,484). Vergeleken met primaire tumoren bleek PD-L1-expressie verhoogd in tumorrecidieven (35/135 (26%); p < 0,001).

PD-L1-expressie is niet geassocieerd met BCG-falen bij HR-NSIBK-patiënten, mogelijk door een laag aantal positief gekleurde TMA-kernen of door een lage expressie in HR-NSIBK. Expressie is echter geassocieerd met een hoger tumorstadium, een bekende voorspeller van BCG-falen. Bovendien is de SP142-expressie hoger in tumorrecidieven, wat mogelijk het effect van anti-PD-L1-therapie bij patiënten die falen op BCG kan verklaren.

Er is een gebrek aan markers die kunnen voorspellen welke HR-NSIBK-patiënten baat hebben bij behandeling met BCG-therapie. Uit eerder onderzoek blijkt dat de diepte van invasie geassocieerd is met progressie bij HR-NSIBK. Daarom hebben we de prognostische waarde van T1-substadiëring onderzocht bij patiënten met HR-NSIBK die behandeld zijn met BCG.

Geïncludeerd zijn patiënten met HR-NSIBK die ten minste 5/6 BCG-inductiespoelingen hadden ondergaan. Alle tumoren zijn centraal gereviseerd, waarvan T1-substadiering onderdeel was: microscopische (T1m) versus uitgebreide (T1u) invasie van de lamina propria. Patiënten met T1-blaaskanker werden onderverdeeld in een hoogrisico- versus een hoogste-risicogroep op basis van de EAU-richtlijn. Primair eindpunt was BCG-falen, dat werd gedefinieerd als de ontwikkeling van een hooggradige recidief. Secundaire eindpunten waren hooggradig recidiefvrije overleving (HG-RVO) en progressie vrije overleving (PVO). Voor het berekenen van de overleving zijn tijd-tot-eventanalyses gebruikt.

264 HR-NSIBC-patiënten hadden tumorinvasie in de lamina propria (T1); 73% van de patiënten werd geclassificeerd als T1u en 27% als T1m. Medianefollow-up was 68 (IQR = 48-90) maanden en BCG-falen kwam vaker voor bij patiënten met T1u- versus patiënten met T1m-tumoren (41% vs. 21%; p < 0,001). De driejaarsrecidiefvrije overleving bij hooggradig blaaskanker van patiënten met T1u- versus T1m-tumoren was 64% versus 83% (p < 0,001). T1-substadiëring voorspelt HG-RVO (HR = 3,2; p = 0,002) en PVO (HR = 3,0; p = 0,004) in een multivariate analyse. Subanalyse bij 213 T1-patiënten die allemaal een re-TUR ondergingen, met identificeerde detrusorspier in het preparaat, bevestigde deze bevindingen. Patiënten in de hoogste-risico/T1m-groep hadden een significant betere overleving dan patiënten in de hoogste-risico/T1u-groep (p.adj = 0,038).

T1-substadiëring geeft waardevolle prognostische informatie. Het risico op BCG-falen is hoger bij patiënten met T1u- versus T1m-tumoren. Patiënten in de hoogste-risico/T1m-groep, voor wie normaal een radicale cystectomie wordt overwogen, hebben een lager risico op progressie en voor hen lijkt BCG een geschikte keuze.

Collagenase clostridium histolyticum (CCH) is een te injecteren medicijn dat wordt gebruikt bij een kromstand van de penis bij peyronie. Patiënten met peyronie worden behandeld met CCH volgens ‘het schema van Raheem et al’. Dit schema bestaat uit drie injecties en het gebruik van een vacuümpomp. Wij presenteren de resultaten van de patiënten die werden behandeld volgens het schema van drie injecties in drie maanden met twee keer daags vacuumpomptherapie gedurende drie maanden.

47 patiënten (92%) hebben de behandeling afgemaakt. Vier patiënten zijn gestopt vanwege overige ziekte (niet gerelateerd aan de injecties), pijn of geen motivatie. De gemiddelde kromstand voor en na behandeling was respectievelijk 62,0 en 45,5 graden. De gemiddelde verbetering van de kromstand was 17 graden (27%). Geslachtsgemeenschap lukte weer bij 32 patiënten (76%; n = 42). De gemiddelde pijnscore bij de injectietherapie was 4,3 (0-10; n = 143 injecties). De algemene tevredenheid over de behandeling was 6,6 op een schaal van 1-10 (1-8,5; n = 40). Alle patiënten bevelen de behandeling aan bij lotgenoten (n = 43). Seksuele verbetering is door 65% gerapporteerd (n = 40). Bij vier patiënten was de kromstand niet afgenomen. Bij acht patiënten trad een hematoom op (Clavien 1). 37 patiënten vulden de PDQ in; 21 vragenlijsten werden zowel voor als na de behandeling volledig ingevuld. Patiënten meldden significante verbetering bij ‘moeite met vaginale gemeenschap’ (p = 0,042), ‘hinder bij laatste keer seks’ (p = 0,040) en ‘mate van storen aan minder vaginale gemeenschap’ (p = 0,044).

De behandeling van peyronie met drie injecties CCH en twee keer per dag vacuümpomp gedurende drie maanden geeft een gemiddelde afname van de kromstand van 27%, wat bij 76% van de patiënten leidt tot de mogelijkheid om weer geslachtsgemeenschap te hebben. De behandeling wordt door patiënten goed verdragen. 92% van de patiënten voltooit de behandeling en er zijn geen ernstige complicaties gemeld.

Verschillende wetenschappelijke studies laten een mogelijke associatie zien tussen het hebben van diabetes type II en agressiviteit van blaaskanker op het moment van diagnose. De onderliggende hypothese voor deze associaties is dat mensen met diabetes vaker een verstoorde regulatie hebben van insulineachtige groeifactoren (IGF-1) die behalve met gewone celgroei, geassocieerd zijn met tumorgroei en progressie.

Patiënten die regelmatig medicatie voor diabetes gebruiken, hebben vaker een spierinvasieve of hooggradige blaastumor op het moment van diagnose. Dit bevestigt de hypothese dat verstoorde insulineregulatie geassocieerd is met tumoragressiviteit. Desondanks kon vertekening door roken of andere leefstijlfactoren in deze retrospectieve analyse niet uitgesloten worden.

Positieve snijvlakken aan de apex (APS) van de prostaat komen vaak voor na robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP). In deze studie is de diagnostische accuratesse van de preoperatieve MRI onderzocht voor het detecteren van apicale tumorbetrokkenheid in het prostatectomiepreparaat.

Een retrospectieve cohortstudie werd verricht van 177 patiënten die een RARP ondergingen tussen juli 2015 en maart 2020. Er werden klinische, radiologische, pathologische, oncologische en functionele data verzameld en vervolgens een vergelijking gemaakt tussen radiologische bevindingen en pathologische, oncologische en functionele uitkomsten.

Radiologische apicale tumorbetrokkenheid (radATB) en pathologische ATB (pathATB) werden gevonden bij respectievelijk 121 (68%) en 161 (91%) patiënten. De sensitiviteit, de specificiteit, de positief (PPV) en de negatief (NPV) voorspellende waarde van MRI voor de detectie van apicale tumorbetrokkenheid in het prostatectomiepreparaat waren respectievelijk 69%, 38%, 92% en 11%. De hoge PPV van 92% is het meest waardevolle gegeven in de chirurgische planning ter preventie van APS. APS kwam voor bij 43 (24%) patiënten. Patiënten met radATB hadden meer kans op APS (37/121 (31%)) dan patiënten zonder radATB (6/56 (11%)) (OR = 3,67 (95%-BI = 1,45-9,31); p = 0,004). Ook uitgebreide zenuwsparing was een risicofactor voor APS, voornamelijk in radATB-positieve patiënten. Significant meer patiënten met radATB ontwikkelden een biochemisch recidief (HR = 5,53 (95%-BI = 2,37-12,92); p = 0,01). Zie tabel 22.1.

Een routine preoperatieve diagnostische MRI-scan kan worden toegepast in de chirurgische planning van prostaatkanker om apicale tumorbetrokkenheid te identificeren, echter, de NPV is zeer beperkt. Onze gegevens laten zien dat radiologisch geïdentificeerde apicale tumorbetrokkenheid een risicofactor is voor apicale positieve snijvlakken en zelfs geassocieerd is met biochemisch recidief. De preoperatieve MRI-scan kan helpen bij de besluitvorming rond zenuwsparende chirurgie teneinde apicale positieve snijvlakken te voorkomen.

Chemoradiotherapie (CRT) na transurethrale resectie van de blaas is een gangbare blaassparende therapie voor spierinvasief blaascarcinoom (SIBC). Oncologische uitkomsten zijn in de geselecteerde populatie vergelijkbaar met die van radicale cystectomie. In dit cohort van deze fase 1b/2-studie wordt de toxiciteit en effectiviteit gemeten van CRT gecombineerd met anti-PD-1-immunotherapie, voor de behandeling van niet-gemetastaseerd SIBC. Immunotherapie met anti-PD1 als monotherapie is een effectieve behandeling voor gemetastaseerd urotheelcarcinoom en kan - gecombineerd met CRT – mogelijk de kans op afstandsmetastasen van SIBC verkleinen. Indien veilig geacht, wordt in een volgend cohort CRT in combinatie met PD-1 + CTLA4-inhibitor getest.

10 patiënten met SIBC werden behandeld met anti-PD-1 gelijktijdig met CRT. CRT bestond uit mitomycine i.v. op dag 1 en oraal capecitabine op bestralingsdagen, in combinatie met 20x2 Gy blaasbestraling met een simultane tumorboost van 20x0,75 Gy. Anti-PD-1 werd toegediend op week 1, 5 en 9. Dosislimiterende toxiciteit (DLT) werd beoordeeld gedurende de eerste zes weken na de start van de behandeling. Op week 12 en 24 werd de effectiviteit geëvalueerd door middel van CT en cystoscopie. Adverse events (AE’s) werden geregistreerd volgens de CTCAE 4.0.

De eerste zes weken met de combinatiebehandeling is ondergaan door 10 patiënten. Bij geen van de patiënten trad DLT op en alle patiënten voltooiden de behandeling volgens protocol. Eén AE classificeerde als graad 3 en bestond uit neutropenie, zonder klachten. De meest voorkomende laaggradige AE’s waren diarree (70%, waarvan 80% graad 1), gevolgd door huidreacties (50%). Blaaspijn (20%) was de meest frequente urologische AE. Mediane follow-up was 48 weken (IQR 36-63). Bij geen van de patiënten is een bewezen recidief vastgesteld. Combinatie-immunotherapie met PD-1 en CTLA4-inhibitors wordt getest in een volgend cohort van 10 patiënten. Zie tab. 23.1 en fig. 23.1.

De toevoeging van een PD-1-inhibitor aan CRT met mitomycine en capecitabine is veilig en heeft een acceptabel bijwerkingenprofiel.

Het micropapillair urotheelcarcinoom (MPUC) is een zeldzame vorm van blaaskanker (0,7-8% van alle blaascarcinomen). MPUC komt vaak naast regulier urotheelcarcinoom voor. Over het biologisch gedrag en de optimale behandeling van het MPUC is weinig bekend. In deze studie analyseerden wij de algehele, recidiefvrije en progressievrije overleving voor verschillende behandelingen in een nationaal cohort patiënten met MPUC van de blaas.

Na centrale METC-goedkeuring werden vanuit de deelnemende centra patiënten geïdentificeerd die waren gediagnosticeerd met MPUC van de blaas tussen 2000 en 2020. Het klinisch stadium werd bepaald aan de hand van het patiëntendossier, preoperatieve radiologische beeldvorming en het pathologieverslag van de transurethrale resectie van de blaastumor (TURBT). De tijd tot tumorrecidief, progressie, overlijden of laatste follow-updatum werden berekend vanaf de datum van de eerste TURBT met histologisch bewezen MPUC. Ter aanvulling werden door middel van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) data verzameld van MPUC-patiënten, van wie de overleving werd geanalyseerd.

57 MPUC-patiënten werden geïncludeerd. 22 patiënten hadden een niet-spierinvasief blaascarcinoom (NSIBC) en 37 een spierinvasief blaascarcinoom (SIBC). 18 patiënten met NSIBC kregen BCG, van wie 39% SIBC ontwikkelde. 18 SIBC-patiënten ondergingen een primaire radicale cystectomie (RC), van wie acht na neoadjuvante chemotherapie (NAC). De mediane overleving was respectievelijk 18 versus 35 maanden voor RC versus NAC+RC (p = 0,24). Downstaging naar NSBIC was 20% voor RC versus 88% voor NAC+RC. De complete respons was 10% voor RC en 25% voor NAC+RC. Uit de NKR werden 37 extra patiënten geïncludeerd met MPUC, onder wie 22 NMIBC- en 15 SIBC-patiënten, met respectievelijk een mediane overleving van 141 versus 20 maanden (p = 0,08). Van deze patiënten was de primaire therapie niet gedefinieerd.

Spierinvasief MPUC van de blaas heeft een slechte prognose. MPUC lijkt wel chemosensitief gezien de hoge proportie downstaging na NAC voor RC. Voor patiënten met NSBIC met MPUC-component is directe RC te overwegen, gezien de lage responskans met BCG.

Bij de schildwachtklierprocedure voor peniskanker wordt standaard gebruikgemaakt van de radioactieve stof ^99mTc-nanocolloïd en een aparte injectie met een blauwe kleurstof. Eerdere initiële onderzoeken suggereren dat de hybride tracer indocyanine groen (ICG)-^99mTc-nanocolloid de intraoperatieve visualisatie van de schildwachtklieren verbetert ten opzichte van blauw. Dit was tot op heden echter gebaseerd op kleine studiepopulaties.

400 opeenvolgende ≥ T1G2-peniskankerpatiënten zonder klinisch-verdachte liesklieren ondergingen een schildwachtklierprocedure. Bij alle 400 patiënten werden na injectie van ICG-^99mTc-nannocolloïd de schildwachtklieren preoperatief geïdentificeerd met lymfoscintigrafie en SPECT/CT. 266 patiënten kregen ook een aparte injectie met blauwe kleurstof (patentblauw). Intraoperatief werden de schildwachtklieren gelokaliseerd met behulp van een gammastralen-dectectieprobe, visualisatie van patentblauw en fluorescentiebeeldvorming.

740 liezen werden geanalyseerd. Er waren geen aan tracer gerelateerde bijwerkingen. Alle preoperatief gedefinieerde schildwachtklieren (n = 1163) werden intraoperatief gelokaliseerd. In totaal werden bij de 400 patiënten 1324 schildwachtklieren verwijderd. 98% was radioactief en 96% was zichtbaar met fluorescentie. De 95 (7%) schildwachtklieren die tumorpositief waren, waren allemaal zowel radioactief als fluorescent. Bij de 266 patiënten bij wie ook blauw was geïnjecteerd was slechts 56% van de schildwachtklieren blauw versus 95% fluorescent. 100% (n = 58) van de tumorpositieve schildwachtklieren was fluorescent, terwijl maar 69% (n = 40) blauw gekleurd was.

ICG-^99mTc-nanocolloïd is een betrouwbare tracer voor de detectie van schildwachtklieren bij peniscarcinoom en verbetert de optische schildwachtklieridentificatie ten opzichte van de standaard blauwe kleurstof.

Sinds 2014 is een bèta 3-adrenerge agonist, mirabegron, op de markt en het is bewezen dat deze agonist veilig en effectief is als therapie voor een overactieve blaas (OAB) bij volwassen patiënten. Er zijn in PubMed zeer weinig publicaties gevonden over het gebruik van mirabegron bij kinderen en we denken dat er meer onderzoek nodig zal zijn om de effecten van mirabegron bij pediatrische patiënten te evalueren. De parasympathicolytische werking van antimuscarine middelen en de sympathicomimetische werking van mirabegron hebben zowel een ontspannend effect op de detrusorspier als op verschillende receptoren. Het doel van deze studie is om het effect op incontinentie te evalueren door mirabegron toe te voegen aan bestaande antimuscarine monotherapie, gebruik te maken van synergetische receptorinteracties bij kinderen met OAB en om mogelijke bijwerkingen te rapporteren.

Een retrospectieve beoordeling van het medisch dossier werd uitgevoerd bij kinderen die mirabegron begonnen te gebruiken met refractaire incontinentie na urotherapie en nog steeds antimuscarinica gebruikten tussen 2014 en 2020. We identificeerden in totaal 50 patiënten die mirabegron gebruikten in de leeftijdsgroep van 5-18 jaar.

Als primaire uitkomstmaat voor de populatie jongens vonden we 6% verslechtering, 15% geen verschil, 61% verbeterd en 18% droog. Voor de meisjes gold 6% verslechtering, 29% geen verschil, 53% verbeterd en 12% droog. Over het algemeen was er een toename van de blaascapaciteit. De meerderheid van de totale populatie had een klein residu na het plassen als ze een combinatietherapie hadden gekregen.

We kunnen concluderen dat synergetische combinatietherapie van mirabegron en antimuscarine middelen een verbetering van de continentie liet zien bij 74% van de kinderen met refractaire incontinentie.

Patiënten die worden verwezen met pijn die wordt toegeschreven aan de lagere urinewegen (LUT) en/of het urogenitale gebied, vormen een uitdaging voor de uroloog. Deze patiënten zijn gewoonlijk geclusterd in het IC/PBS-syndroom, zonder specifieke behandeling. De richtlijnen bevelen aan dat het syndroom wordt gediagnosticeerd door infectie ‘of andere identificeerbare oorzaken’ uit te sluiten. We hebben onderzocht hoe functionele afwijkingen, of de afwezigheid daarvan, kunnen leiden tot urologische fenotypering binnen dit syndroom.

In dit cohort werden 152 patiënten (57% vrouw) opgenomen met LUT-pijn of het IC/PBS-syndroom met een secundaire verwijzing vanwege falen van de initiële behandeling. Voor deze analyse is het cohort onderverdeeld in de ‘klinische locatiepijn’-cohorten, zoals opgenomen in tab. 27.1. ‘IC’ was de groep die specifiek met dit label werd aangeduid; sommige patiënten hadden pijn tijdens de mictie. Alle patiënten ondergingen - naast de gebruikelijke klinische beoordelingen - urodynamische tests. Deze worden hierna beschreven.

59% van de patiënten had een normale (NL) blaasvulling, zonder verandering van pijn. Er waren enkele patiënten met verminderde compliance. Van de (58) patiënten die specifiek waren verwezen met IC hadden er slechts 15 pijn tijdens het vullen; 33 patiënten (57%) hadden een normale cystometrie. Detrusoroveractiviteit (DO) werd waargenomen bij 26% van alle patiënten. Van de 152 patiënten hadden er 12 (8%) blaasoutflowobstructie (BOO) en 43 (28%) disfunctionele mictie met veel persen, intermittency, onvermogen om te plassen of langdurige hesitatie. In het tweede deel van de tabel is te zien dat (van de patienten met bekende medicatiestatus) een significant (χ² = 0,004) aantal patiënten met disfunctionele mictie (HESIT) opiaten (vooral tramal) of psychoactieve medicatie gebruikte. Bij 14% van de patiënten was de pijn gerelateerd aan het vullen van de blaas en nam bij het vullen ook toe (zoals gedefinieerd in de ICS 2002-norm) en 22 patiënten hadden een zeer verminderde capaciteit.

Urologische fenotypering van patiënten die zich presenteren met een pijnsyndroom leert dat een groot deel van hen DO of BOO heeft en specifieke behandeling verdient. Het aantal patiënten met aan opiaten en vooral aan tramal gerelateerde disfunctionele mictie baart zorgen. 59% van de patiënten in ons cohort heeft een aangetoond normale functie van de LUT en kan worden gecategoriseerd als ‘geen urologische afwijkingen!

PSMA PET/CT heeft een belangrijke plaats verworven in de diagnostiek van primair prostaatkanker. Met PSMA PET/CT kan redelijk accuraat een eventuele aanwezige prostaatkanker worden gelokaliseerd, bijvoorbeeld voor het nemen van (gerichte) prostaatbiopten. We evalueerden de waarde van PSMA PET/CT bij mannen met een blijvend sterk verhoogd risico op prostaatkanker, namelijk degenen met een sterk verhoogd PSA, met een positieve mpMRI, maar met negatieve prostaatbiopten.

Patiënten met een sterk verhoogd PSA werden geïncludeerd. Eerder hadden deze mannen een mpMRI-scan ondergaan die positief bleek (PI-RADS 3-5) en vervolgens (gerichte) prostaatbiopten ondergaan die negatief bleken voor prostaatkanker. Omdat er een blijvende verdenking bleef op de aanwezigheid van prostaatkanker ondergingen deze mannen een diagnostische PSMA PET/CT-scan. Indien er lokale PSMA-expressie werd gezien op de PSMA PET/CT-scan op basis van visuele interpretatie en een verhoogde activiteit (SUV_max) semikwantitatief, werden 2-4 gerichte prostaatbiopten genomen, naast 10-12 systematische biopten. We evalueerden de diagnostische waarde van PSMA PET/CT bij deze groep mannen.

Twaalf mannen werden geïncludeerd. Het mediaan serum-PSA was 17,0 ng/ml (range 5,0-33,0). Lokale PS-MA-opname in de prostaat werd gezien bij 5/12 mannen (41,6%). 5/12 mannen (45,5%) kregen gerichte biopten op basis van een PSMA-positieve laesie. Bij 1/5 patiënten (20,0%) werd prostaatkanker aangetroffen bij de gerichte prostaatbiopten met een Gleason-score 3+4=6 bij 1/4 (25,0%) van de gerichte biopten. De overige vier patiënten hadden allemaal een chronisch ontstekingsbeeld bij histologisch onderzoek. Drie patiënten ondergingen prostaatbiopten na een negatieve PSMA PET/CT-scan; deze lieten ook allen een chronisch ontstekingsbeeld zien bij histologisch onderzoek.

PSMA PET/CT heeft beperkte toegevoegde waarde bij mannen met een blijvend verhoogd PSA-gehalte, een positieve mpMRI (PI-RADS 3-5) en negatieve prostaatbiopten. Slechts bij één patiënt werd prostaatkanker aangetroffen, terwijl bij de meeste gebiopteerde mannen aanwijzingen werden gevonden voor histologische chronische prostatitis.

Pelviene lymfeklierdissectie (PLKD) is volgens de EAU-richtlijn de meest accurate manier om de lymfeklierstatus bij prostaatcarcinoom (PCa) vast te stellen. PLKD is echter invasief en geeft 8,2-19,8% risico op complicaties. De afgelopen jaren zijn verschillende PET/CT-scans op de markt gekomen. Vanwege de beperkte sensitiviteit heeft choline PET/CT geen klinisch-aanvaardbare accuratesse om kliermetastasen voldoende uit te sluiten. PSMA-tracers ⁶⁸Ga en ¹⁸F hebben een hogere sensitiviteit dan choline, maar zijn nog altijd niet officieel geregistreerd. Over de diagnostische nauwkeurigheid van ¹⁸F-fluciclovine PET/CT ter detectie van lymfekliermetastasen bij primair PCa is nog nauwelijks iets bekend.

Retrospectief werden 47 patiënten met primair PCa onderzocht die ¹⁸F-fluciclovine PET/CT voorafgaande aan PLKD hadden ondergaan. Incidentie, aantal metastasen, locatie en diameter op de ¹⁸F-fluciclovine PET/CT-scan werden vastgelegd en vergeleken met de histopathologische resultaten van PLKD als referentie. Op basis van de PLKD-resultaten werden de positief voorspellende waarde (PPV), de negatief voorspellende waarde (NPV), de sensitiviteit en de specificiteit van de ¹⁸F-fluciclovine PET/CT-scan berekend.

Bij 47 patiënten werden in totaal 996 lymfeklieren gereseceerd. Het mediaan aantal verwijderde lymfeklieren per PLKD was 19 (bereik 10-70). In totaal werden 59 kliermetastasen gediagnosticeerd bij 21 patiënten (45%). Preoperatieve PET was ‘positief’ bij 11 patiënten (23%) en werd bij negen patiënten histopathologisch bevestigd. Dit resulteert in een sensitiviteit van 42% (95%-BI = 24-64). Daarentegen werd PET bij 36 patiënten (77%) als ‘negatief’ afgegeven, maar werden bij 12 patiënten (26%) toch metastasen gedetecteerd bij PLKD. Dit resulteerde in een specificiteit van 92% (95%-BI = 75-98). De PPV was 82% (95%-BI = 51-96) en de NPV was 67% (95%-BI = 50-80).

¹⁸F-fluciclovine PET/CT heeft een lage sensitiviteit, een hoge specificiteit en een gemiddelde PPV en NPV voor lymfeklierstadiëring bij primair PCa en kan derhalve pelviene klierdissectie niet vervangen.