1 Inleiding
Gemiddeld krijgt de huisarts iets meer dan één keer per maand te maken met een aandoening van het ooglid.[1,2,3] Deze aandoeningen behoren tot de ‘kleine kwalen’ in de huisartsenpraktijk en betreffen vrijwel nooit een ernstige afwijking.[1,4] Motieven van de patiënt om met ooglidklachten de huisarts te bezoeken worden vooral ingegeven door de lokale irritatie en cosmetische hinder. Ooglidafwijkingen kunnen de patiënt belemmeren in het contact met andere mensen.
Klachten van de oogleden betreffen meestal infecties, lokale zwellingen of vormafwijkingen.
Andere aandoeningen van de oogleden, zoals eczeem, oedeem, tumoren die niet specifiek zijn voor de oogleden en traanbuisaandoeningen, blijven in dit hoofdstuk buiten beschouwing.
2 De klacht in de bevolking
Over de incidentie van ooglidafwijkingen in de bevolking zijn geen gegevens in de literatuur te vinden. In het algemeen zijn ooglidafwijkingen voor een patiënt belangrijk vanwege het ontsierende aspect. Bij een ontsteking van de ooglidrand kunnen gevoelens van schaamte optreden; een lokale zwelling kan leiden tot ongerustheid. Bij sterk gezwollen of afhangende oogleden kan een beperking van het gezichtsveld optreden. Bij standafwijkingen van het ooglid kan door irritatie van de oogbol een prikkend gevoel of tranenvloed optreden.
3 De eerste presentatie bij de dokter
De incidentie van symptomen of klachten van de oogleden (ICPC-code F16) bij de huisarts in Nederland bedraagt 8,0 per 1.000 patiënten per jaar.[2] Het is waarschijnlijk dat aandoeningen van de oogleden vaker voorkomen dan de presentatie aan de huisarts doet vermoeden. Zeker bij recidieven wordt niet altijd de hulp van de huisarts ingeroepen. Het probleem voor de patiënt wordt vooral bepaald door het cosmetische aspect van ooglidafwijkingen: ze zijn zowel letterlijk als figuurlijk in het oog springend en om die reden willen patiënten graag ervan af. Urgentie speelt hierbij bijna nooit een rol. Een enkele keer maakt een patiënt zich ongerust dat de afwijking invloed kan hebben op het oog zelf en op de visus.
Figuur 1
Incidentie van de contactreden ooglidklachten in de huisartspraktijk, per 1.000 patiënten per jaar.[2]
×
![]()
4 Pathofysiologie en differentiële diagnose
Anatomie en fysiologie[5]
De oogleden bestaan uit een buitenblad en een binnenblad. Het buitenblad wordt gevormd door wimpers (cilia), huid, bindweefsel en twee dwarsgestreepte spieren, de m. orbicularis oculi en de m. levator palpebrae. De m. orbicularis sluit de oogleden, de m. levator opent ze.
Het binnenblad van het ooglid bestaat uit de tarsus, een stugge bindweefselplaat waarin zich de klieren van Meibom bevinden, het bindvlies (conjunctiva) en een gladde spier, de m. tarsalis. De m. tarsalis bepaalt de tonus van het bovenlid en daarmee de grootte van de lidspleet.
De oogleden hebben een beschermende functie voor het oog. Door de oogleden snel (reflectoir) te sluiten, wordt beschadiging van de cornea van buitenaf voorkomen. Daarnaast wordt de cornea bij iedere lidslag gereinigd en bevochtigd. Hierdoor worden uitdroging en beschadiging van het hoornvlies voorkomen. De oogleden verdelen bij iedere lidslag het traanvocht gelijkmatig over de cornea. De klieren van Meibom zijn talgklieren die de ooglidrand ‘invetten’, waardoor bij normale traanproductie de ogen niet overlopen met traanvocht. In de klieren van Meibom kunnen door stuwing zogeheten ‘kalkinfarcten’ ontstaan. Deze steken uit in de conjunctiva tarsi en geven een gevoel alsof er een vuiltje in het oog zit. Door incisie op de mucocutane scheidslijn kan het ooglid worden gespleten in het achterste conjunctiva-tarsusblad en het voorste huid-spierblad. Het septum orbitale is een fascie die van de rand van de orbita afkomt en als een dun, stevig membraan naar de onderste en bovenste tarsus loopt. Het septum ligt achter de m. orbicularis oculi, houdt het vetweefsel terug en vormt een onderdeel van de begrenzing van de orbita naar voren. De tarsi zijn in zekere zin een voortzetting van het septum orbitale.
Figuur 2
Schematische doorsnede van het bovenste ooglid.
Tabel 1
Indeling van ooglidafwijkingen.
infectie oogharen | blefaritis squamosa | v |
blefaritis ulcerosa | z | |
talgklier hordeolum externum/internum | v | |
lokale zwelling | chalazion | v |
diffuse zwelling |
cellulitis
|
z
|
stand ooglid afwijkend | ectropion | s |
entropion | s | |
huidoverschot ooglid | s | |
afhangend ooglid (ptosis) | congenitaal | z |
verworven
| z | |
bell-parese
|
z
| |
blefarospasme | z | |
floppy eyelid syndroom (FES) | z |
×
![]()
Differentiële diagnose
Klachten van de oogleden betreffen meestal infecties, lokale zwellingen of vormafwijkingen.
Infectie speelt een rol bij het hordeolum6 en bij blepharitis.[7] Bij een lokale zwelling van de oogleden is meestal sprake van een chalazion.[8] Vormafwijkingen betreffen vooral het entropion, het ectropion en de ptosis.
Blefaritis
Blefaritis is een meestal chronische ontsteking van de ooglidranden van beide ogen.[7] Bij een blefaritis klaagt de patiënt over jeukende, irriterende, rode, verdikte en schilferende ooglidranden.[5,7,9] Over het algemeen duurt het maanden tot jaren voor de patiënt naar de huisarts gaat: het is immers een milde aandoening en omdat deze in exacerbaties en remissies verloopt, neemt de patiënt meestal een afwachtende houding aan.[5,7] In de literatuur worden twee subtypen onderscheiden, blefaritis squamosa en blefaritis ulcerosa.[5]
Blefaritis squamosa
Blefaritis squamosa gaat gepaard met droge of vettige schilfering van de ooglidranden; deze vorm wordt in de huisartsenpraktijk verreweg het meest gezien.[5] Over de oorzaak is weinig bekend. Bij de meeste patiënten worden, naast veranderde talgsamenstelling uit de klieren van Meibom, andere uitingen van talgklierdisfunctie gevonden, zoals seborroïsch eczeem en acne rosacea. Een relatie met deze aandoeningen ligt dus voor de hand.[1,9] De rol die bacteriën spelen in het ziekteproces is nog onduidelijk. Mogelijk bevordert de veranderde talgsamenstelling de bacteriegroei vice versa, maar zeker is dit allerminst. Een duidelijke rol van
Staphylococcus aureus
bij het ontstaan van blefaritis squamosa is niet aangetoond.[7] Andere bacteriën die vaak van de ooglidranden gekweekt worden, zoals
Staphylococcus epidermidis,
Propionibacterium acnes
en Corynebacterium zijn gewone huidcommensalen en waarschijnlijk niet pathogeen.[7] Bij immuungecompromitteerden ziet men
Pseudomonas aeruginosa-infecties voorkomen.[10] Uitlokkende factoren die beschreven worden, zijn vooral stof, cosmetica en wrijven (contactdermatitis).[1,7]
Blefaritis ulcerosa
Blefaritis ulcerosa komt weinig voor in Nederland.[7] Hierbij staan naast de schilfering vooral kleine ulcera en microabcesjes op de voorgrond. Deze vorm zou vooral door
Staphylococcus aureus
worden veroorzaakt.
Hordeolum
Het hordeolum, in de volksmond ‘strontje’ genoemd, is een acute, lokale, abcederende infectie in het ooglid. De klachten bestaan uit een gezwollen ooglid met een pijnlijk, zwaar en irriterend gevoel. De zwelling ontstaat binnen één à twee dagen. Bij het hordeolum wordt de infectie vrijwel altijd veroorzaakt door
Staphylococcus aureus. Er worden twee typen beschreven:[6]
-
hordeolum externum is oppervlakkig gelegen, ter hoogte van de wimper, en uitgaande van de talgproducerende klier van Zeis;
-
hordeolum internum is diep onder het ooglid gelegen en uitgaande van de eveneens talgproducerende klier van Meibom (figuur 4).
Figuur 3
Hordeolum externum (vrouw, 42 jaar): acute ontsteking van een talgklier (folliculitis) van het onderste ooglid aan de temporale ooghoek. Het abces is spontaan geperforeerd langs een ooghaar. De dikke pus kleeft aan de rand van het bovenste ooglid.
Figuur 4
Hordeolum internum: a onderooglid; b bovenooglid.
Het weinig voorkomende hordeolum internum geeft heftiger en langduriger klachten, met soms algemene verschijnselen zoals koorts.[5,6,11] Bij laterale lokalisatie van het hordeolum zal, door veneuze afvloedbelemmering, oedeem op de voorgrond staan.[6,11]
×
![]()
×
![]()
Chalazion
Bij het chalazion
,
ook wel gerstekorrel of hagelkorrel genoemd, komt de patiënt met de klacht dat er een niet-pijnlijk knobbeltje te voelen is in het ooglid (figuur 5). Dit knobbeltje zit er vaak al langere tijd, bijvoorbeeld één tot drie maanden.[5,8,12]
Figuur 5
Chalazion (vrouw, 49 jaar): chronische stuwing in een talgklier van Meibom, ontstekingsverschijnselen ontbreken en er is een pijnloze zwelling midden in het ooglid.
Het chalazion is te beschouwen als een door talgretentie uitgelokte chronische granulomateuze ontsteking van de klier van Meibom zonder acute ontstekingsverschijnselen.[5,8,12] De inhoud van de klier, hoofdzakelijk bestaande uit lipiden, vermengt zich met het traanvocht en voorkomt te snelle verdamping van de traanfilm. Door verstopping van de afvoergang van een klier treedt een steriele ontstekingsreactie op in de vorm van een granuloom met reuscellen.[12]
De belangrijkste differentiaaldiagnostische aandoening is het hordeolum.[8,11] Bij hoge uitzondering kan men te doen hebben met een naevus, hyperkeratose of een huidcarcinoom, met name een basaalcelcarcinoom. Er bestaat een overlap tussen het hordeolum internum en het chalazion door hun lokalisatie. De pathogenese is echter anders: het hordeolum wordt veroorzaakt door bacteriën, analoog aan de furunkel. Het chalazion wordt veroorzaakt door retentie van talg, analoog aan de atheroomcyste. Het is ook mogelijk dat een chalazion ontstaat in vervolg op een (uitgedoofd) hordeolum. Differentiaaldiagnostisch dient het hordeolum van het chalazion onderscheiden te worden op de wijze zoals tabel 2 weergeeft.[8,11]
Tabel 2
Differentiaaldiagnostische kenmerken van hordeolum internum, hordeolum externum en chalazion.[7]
hordeolum externum
|
hordeolum internum
|
chalazion
| |
|---|---|---|---|
plaats | haarfollikel of klier van Zeis | klier van Meibom | klier van Meibom |
oorzaak | bacterieel (stafylokok) | bacterieel (stafylokok) | granulomateuze ontsteking |
snelheid ontstaan | snel (enkele dagen) | snel (meestal binnen enkele dagen) | langzaam (weken) |
klachten: | |||
– pijn | ++ | +++ | – |
– circumscripte zwelling | + | + (–) | + |
– oedeem | + | ++ | – |
– zwelling preauriculaire klieren | – (+) | + | – |
×
![]()
Cellulitis
Cellulitis is een weinig frequentie oorzaak van ooglidinfecties, maar is belangrijk om snel te herkennen vanwege het risico op ernstige complicaties als meningitis en sinus cavernosus thrombosis. Het komt vaker bij kinderen voor dan bij volwassenen.[13] Als oorzaken worden genoemd: bovensteluchtweginfecties, sinusitis, lokaal huidtrauma en insectenbeet.[14] De meest voorkomende verwekkers van cellulitis zijn
Haemophilus influenzae,
stafylokokkenstammen en streptokokkenstammen.[13]
Vormafwijkingen van de oogleden (ooglidstandafwijkingen) komen vrijwel alleen voor bij ouderen.
Ectropion
Bij het ectropion hangt het onderste ooglid los van de oogbol als gevolg van functieverlies van spier- (m. orbicularis oculi) en bindweefsel (figuur 6). Door het naar buiten hangende ooglid kan de tranenvloed niet meer afgevoerd worden via de ductus lacrimalis en rollen de tranen rechtstreeks over de ooglidrand (‘krokodillentranen’). Hoewel er veel traanvocht wordt geproduceerd, komt het niet op de goede plaats en treedt uitdroging op van de conjunctiva en cornea. Behalve bij ouderen komt het ectropion ook voor bij een parese van de n. facialis.[14]
Figuur 6
Seniel ectropion.
×
![]()
Entropion
Bij het entropion is het onderooglid naar binnen gekanteld (figuur 7). De aandoening ontstaat tijdens een langere periode van prikkeling van de conjunctiva. Er ontstaat vervolgens een spasme van het buitendeel van de m. orbicularis oculi, waarbij het ooglid naar binnen wordt geklapt. Hierbij schuren de oogharen vervolgens over de oogbol (trichiasis) en veroorzaken irritatie en een chronische bacteriële ontsteking. Uiteraard houdt dit de vicieuze cirkel vervolgens in stand.
Figuur 7
Entropion.
In het beginstadium is er bij inspectie van het oog soms geen afwijking te zien. Bij het laten dichtknijpen van het oog is vervolgens het naar binnen klappen van het ooglid te zien.[14]
×
![]()
Huidoverschot
Enkele keren per jaar worden huisartsen geconfronteerd met meestal oudere patiënten die bij het lezen of tv-kijken klachten hebben van gezichtsveldbeperking (‘alsof er een zwart gordijntje voorhangt’) aan het bovenste deel van het gezichtsveld. Om deze schaduw te voorkomen, kantelen zij het hoofd achterover. Soms is er sprake van jeuk en irritatie van het bovenooglid. Bij inspectie wordt een dun huidexces (= dermatochalasis) gevonden van ongeveer 2 bij 3 cm, waarbij de huid tegen of deels over de wimpers hangt. Vanwege deze hinder of om cosmetische redenen vragen patiënten vaak om verwijdering van het huidoverschot, oftewel blefaroplastiek (= bovenooglidcorrectie). Differentiaaldiagnostisch dient gedacht te worden aan ptosis van het bovenooglid.[1,6]
Ptosis
Ptosis betekent het hangen van één of beide oogleden. Dit komt zeer zeldzaam voor als genetisch bepaalde congenitale bilaterale aandoening. Het berust dan op een dysplasie van de m. levator palpebrae. Minder zeldzaam komt de verworven ptosis voor. Deze is meestal eenzijdig en de uitlokkende factor is daarbij een niet goed functioneren van de n. oculomotorius of de m. levator palpebrae ten gevolge van een tumor, ontsteking of trauma. De oorzaak kan gelegen zijn in het verloop van de n. oculomotorius zelf of in de sympathische innervatie (syndroom van Horner).
Bij myasthenia gravis kan ook dubbelzijdige ptosis optreden.
Syndroom van Horner[14]
Oorzaak: eenzijdige sympathicusverlamming als gevolg van compressie door tumor of trauma. De klachten zijn:
-
ptosis;
-
miosis;
-
schijnbare enophthalmus;
-
eenzijdige anhidrose van het gelaat.
Figuur 8
Linkszijdige ptosis.
×
![]()
Bell-parese
Bell-parese is een idiopathische, acute perifere parese van de nervus facialis. Ziekten geassocieerd met bell-parese zijn onder andere otitis media, ziekte van Lyme, Guillain Barré, sarcoïdose, tumoren (cholesteatoom) en Ramsay Hunt Syndroom (herpes zoster in het facialisgebied).[15]
Blefarospasme[16]
Blefarospasme is een focale dystonie waarbij het ooglid onwillekeurig sluit. Het onwillekeurig sluiten ontstaat door ofwel spasmen van de m. orbicularis oculi of door het falen van de contractie van de m. levator palpebrae. De pathofysiologie is nog niet opgehelderd.
Patiënten klagen vooral over droge ogen en fotofobie. Over het algemeen ontstaat de aandoening na het 40e jaar. Bij sommige patiënten verspreidt de dystonie zich naar andere lichaamsdelen.
Floppy eyelid syndroom (FES)[17]
Het floppy eyelid syndroom
wordt gekenmerkt door gemakkelijk te everteren oogleden en conjunctivitis. De symptomen bestaan uit tranende ogen, plakken en wazig zien van het aangedane oog, waarbij de klachten bij het ontwaken het sterkst aanwezig zijn. Het aangedane oog is meestal het oog aan de zijde van de voorkeurshouding waarin de patiënt slaapt.
Bij het lichamelijk onderzoek let men op milde ptosis, en naar beneden gerichte of zelfs geïnverteerde wimpers. Papillaire conjunctivitis is aanwezig in het aangedane oog en opwaartse tractie aan het bovenooglid zorgt dikwijls voor het blootleggen van de onderliggende tarsale conjunctiva.
5 Kansverdeling van diagnosen
Voor blefaritis is de incidentie bij de huisarts 2,6 per 1.000 voor mannen en 3,6 voor vrouwen. De incidentie neemt toe met de leeftijd.[1]
Voor het hordeolum bedragen deze incidenties 2,9 per 1.000 mannen, en 3,8 per 1.000 vrouwen per jaar.[1]
Voor het chalazion bedragen de incidenties 1 per 1.000 mannen en 1,4 per 1.000 vrouwen, vrijwel alleen bij volwassenen.[1]
Van de andere ooglidafwijkingen zijn geen incidentiecijfers beschikbaar, maar deze liggen veel lager dan de hiervoor genoemde.
6 Betekenis van de voorgeschiedenis
De voorgeschiedenis speelt bij ooglidafwijkingen nauwelijks een rol. Mogelijk zijn bij blefaritis seborroïsch eczeem en acne rosacea van belang.[1,5,7,9]
Het hordeolum lijkt meer voor te komen bij patiënten met blefaritis, recidiverende stafylokokkeninfecties (furunculosis), seborroïsch eczeem, diabetes en allergie.[6]
7 Betekenis van de anamnese
Klachten van langdurige irritatie of jeuk van de oogleden doen denken aan een blefaritis. Een pijnlijke, kortdurende aandoening doet denken aan een hordeolum. Een in de loop van weken tot maanden ontstaan pijnloos knobbeltje duidt op een chalazion. Soms geven grotere chalazia gezichtsveldbeperkingen of astigmatisme door druk op de cornea.
Klachten over irritatie in het oog en overmatige tranenvloed wijzen bij ouderen op een entropion of een ectropion.[14]
8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek
Het belangrijkste en enige onderdeel van het lichamelijk onderzoek is de inspectie. De diagnosen worden à vue gesteld.
Bij blefaritis vinden we een rode ondergrond, schilfering tussen de wimpers, waarvan de haren vaak scheef staan of uitvallen.[5,7]
Bij het hordeolum vindt de huisarts bij inspectie een rood gezwollen ooglid. Aan de binnenzijde (hordeolum internum) of aan de buitenzijde (hordeolum externum) is een circumscripte zwelling zichtbaar. Soms is reeds een puskopje aanwezig. De preauriculaire klieren zijn soms pijnlijk en vergroot.[6]
Het chalazion geeft een vaste, ronde zwelling van enkele millimeters. Meestal bevindt de zwelling zich op enige afstand van de ooglidrand. De bovenliggende huid heeft een normaal aspect en is over de zwelling verschuifbaar. Bij eversie van het ooglid ziet men een knobbeltje.[8,12]
De diagnose bij ptosis is gemakkelijk à vue te stellen:[5] een afhangend ooglid met daarbij vaak (compensatoir) een opgetrokken wenkbrauw. Bij ptosis let men op andere aandoeningen van het ooglid, zoals littekens, ontstekingen en zwellingen. Deze kunnen een pseudoptosis geven. Een andere oorzaak voor pseudoptosis is het vooral bij ouderen voorkomende huidexces, waarbij overtollige huid over het bovenooglid zakt. Men let bij ptosis op de pupil: is er ook sprake van een miosis, dan dient gedacht te worden aan het syndroom van Horner.[14]
Ook de diagnosen ectropion en entropion zijn eenvoudig à vue te stellen: bij ectropion hangt het onderooglid naar buiten, bij entropion is het oog vaak rood en ziet men de oogharen over de oogbol schuiven.
Alarmsignaal
-
nieuw ontstane ptosis
9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek
Bij blefaritis kan men eventueel een bacteriekweek doen bij niet-reageren op de therapie. Bij de overige ooglidaandoeningen is geen aanvullend onderzoek nodig.
10 Betekenis van complex aanvullend onderzoek
Voor de diagnostiek is specialistisch onderzoek niet van belang. Een uitzondering vormt de
verworven
ptosis, die verwezen dient te worden. De specialist zal onderzoek doen naar de oorzaak: infectie, trauma of tumor.
11 Samenvatting
Ooglidafwijkingen zijn eenvoudig te diagnosticeren. Zij zijn meestal niet bedreigend voor de patiënt; er is eerder sprake van een vooral cosmetisch ongemak dan van een aandoening.