Skip to main content
main-content

Over dit boek

Diagnostiek is een van de lastigste aspecten van de medische praktijk. Veelal worden klachten en symptomen beoordeeld op basis van de ervaringen die behandelende artsen in hun eigen praktijk hebben opgedaan zonder dat hieraan een wetenschappelijke onderbouwing ten grondslag ligt. Diagnostiek van alledaagse klachten voorziet in deze leemte en reikt evidence-based gegevens aan juist voor de diagnostiek van veelvoorkomende klachten.

Elk hoofdstuk in dit boek behandelt een alledaagse klacht en houdt daarbij een vaste structuur aan: hoe patiënten de klacht zoal kunnen ervaren, hun reden om ermee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken en tot slot de differentieel diagnostische overwegingen van de arts. Vervolgens licht het boek de waarde toe van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen.

Deze derde druk is aangevuld met vijf nieuwe hoofdstukken: dyspareunie, erectiele disfunctie, enkelklachten, pijn in het been en ulcus aan het onderbeen en de voet. Bij een groot aantal van de behandelde klachten worden instructieve video’s van huisartsconsulten aangeboden op de website bij het boek, kosteloos toegankelijk voor de lezer. Daar is voorts de gehele boekinhoud geplaatst, waardoor Diagnostiek van alledaagse klachten snel te doorzoeken en overal online te raadplegen is.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Inleiding

Inleiding

In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van alledaagse klachten systematisch te verzamelen en op een wetenschappelijk verantwoorde manier te beschrijven. In dit hoofdstuk wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop dat is gedaan en worden de problemen besproken die daarbij zijn ervaren.

T.O.H. de Jongh, H. de Vries, H.G.L.M. Grundmeijer

Algemeen

Voorwerk

1 Duizeligheid

Duizeligheid is voor arts en patiënt een vage klacht. Voor de patiënt is ongerustheid regelmatig een aanleiding voor een bezoek aan de arts. Vooral de anamnese is behulpzaam bij een indeling in een diagnostische categorie. Zeer zelden is er sprake van een ernstige aandoening die verwijzing nodig maakt. Duizeligheid bij de huisarts is geen typisch KNO-probleem, zoals vaak gedacht wordt; het meest komen ouderen met presyncope of bewegingsonzekerheid voor. Bij de diagnostiek gaat men uit van het type van de duizeligheid en het beloop. Is er sprake van een echte bewegingssensatie, zoals draaiduizeligheid, dan is het evenwichtsorgaan dikwijls de bron van de klacht. Als het daarbij gaat om een acute, heftige en langerdurende draaiduizeligheid, dan is de oorzaak de ziekte van Ménière, neuritis vestibularis of een CVA. Bij herhaalde, korte aanvallen gaat het dikwijls om een benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid. Vaak vormt de aanleiding de sleutel voor de diagnose: provocatie van klachten door opstaan (orthostase), bij opstaan en gaan lopen (desequilibrium), bij schrik of pijn (vasovagale collaps) of bij inspanning (hartaandoening?).

Een licht gevoel in het hoofd kan vrijwel continu zijn (angststoornis, medicatiegebruik). Bij vertigo wordt vaak de dix-hallpiketest aanbevolen. Of die iets toevoegt aan de anamnese bij het stellen van de diagnose BPPD is niet zeker.

Indien geen duidelijke diagnose gesteld kan worden, is het zinvol ervan uit te gaan dat verschillende oorzaken een bijdrage aan de klacht kunnen leveren. Nalopen van enkele factoren die te verbeteren zijn, lijkt dan de beste tactiek. Daartoe behoren medicatiegebruik, visus, gehoor, mobiliteit en psychische status (angst, depressie).

Alarmsignalen zijn vooral langdurige, eenzijdige duizeligheid en gehoorverlies (acusticusneurinoom) en neurologische symptomen zoals diplopie, dysartrie, ataxie of parese (aandoeningen cerebellum of hersenstam).

Vooral bij ouderen is een centrale oorzaak mogelijk. Het is zinvol daarbij niet klakkeloos uit te gaan van atherosclerose als oorzaak, maar alleen objectiveerbare aandoeningen als oorzaak te accepteren.

G.A.F. Saes, O.R. Maarsingh, H. de Vries, R.A.M. de Jonckheere, K.F. Plantenga

2 Gewichtstoename

In overgrote meerderheid worden bij de klacht gewichtstoename geen lichamelijke oorzakelijke afwijkingen gevonden. Indien anamnestisch hiervoor geen aanwijzingen zijn, kan het onderzoek zich verder richten op de energiebalans: de intake en het verbruik van calorieën.

Omdat de meeste mensen met gewichtstoename ook lijden aan overgewicht, is het zinvol ook aandacht te besteden aan de risico’s van het overgewicht, vooral het risico op hart- en vaatziekten.

T.O.H. de Jongh, M.F. Brouwer, E.M.H. Mathus-Vliegen

3 Gewichtsverlies

Onbedoeld gewichtsverlies wordt veelal als pathologisch beschouwd indien het meer dan 5% van het uitgangsgewicht betreft, ontstaan in zes maanden. De oorzaken variëren van ernstige organische aandoeningen (bijv. maligniteiten, infecties, endocriene afwijkingen, malabsorptiesyndromen) tot psychiatrische stoornissen, waaronder depressie het vaakst gevonden wordt als oorzaak bij ouderen in de huisartspraktijk. Incidenteel wordt een anorexia nervosa vastgesteld. Er zijn bijzonder weinig onderzoeksgegevens beschikbaar over de diagnostiek in eerstelijnspopulaties. In een aantal gevallen kan het gewichtsverlies aan een reeds bekende aandoening worden toegeschreven. De huisarts wordt naar schatting minstens eenmaal per maand geconfronteerd met gewichtsverlies als contactreden voor een nieuwe ziekte-episode.

Een systematische anamnese gericht op de factoren die van invloed zijn op het lichaamsgewicht (inname, opname, verbruik, verlies) levert de belangrijkste bijdrage aan de diagnostiek. Er zijn aanwijzingen dat een algeheel lichamelijk onderzoek zinvol is. De meeste auteurs bevelen verder screenend bloed- en urineonderzoek aan.

Wat aanvullend onderzoek betreft, zijn er argumenten om bij ouderen een X-thorax aan te vragen. Verdergaand specialistisch onderzoek dat zonder aanwijzingen uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek wordt gedaan, wordt niet zinvol geacht, zodat een afwachtend beleid gevoerd kan worden indien de hier genoemde onderzoeken geen afwijkingen opleverden.

Aan specifieke oorzaken van gewichtsverlies bij ouderen (o.a. onvoldoende zorg, dementie, slikproblemen, maligniteiten, ernstige orgaandisfunctie en medicatie) dient aandacht besteed te worden.

H. de Vries, V.J.F. van Gool, J.F. Bastiaans, F.J. van Ittersum

4 Koorts bij kinderen

Koorts komt bij kinderen veel voor, maar leidt lang niet altijd tot een bezoek aan de arts. Een eerste selectie vindt plaats door de doktersassistente of de achterwacht van de arts met behulp van een vragenlijst (telefoonkaart). Koorts wordt vooral bij jonge kinderen (jonger dan 5 jaar) aan de arts gepresenteerd.

Na anamnese en gericht lichamelijk onderzoek wordt er meestal een oorzaak gevonden voor de koorts. Slechts zelden is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Vaak is er sprake van een onschuldige virale infectie van de bovenste luchtwegen. Soms is er sprake van een ernstiger bacteriële infectie waarvoor behandeling met antibiotica nodig is. Het is de taak van de arts die het kind met koorts ziet om vooral de ouders gerust te stellen, maar anderzijds alarmsymptomen tijdig te onderkennen en vervolgens adequaat te handelen. Dit geldt vooral bij verdenking op een meningitis. Ook kunnen als complicaties van koorts dehydratie en koortsstuipen voorkomen.

O. Wassenaar, H. de Vries, P.J.J. Sauer

5 Koorts bij volwassenen

Koorts wordt bij niet-immuungecompromitteerde volwassenen in de eerste lijn zonder recent verblijf in het buitenland meestal veroorzaakt door een luchtweginfectie. Bij ouderen vormen urineweginfecties een relatief frequente oorzaak van koorts. Bij ontbreken van richtinggevende voorgeschiedenis, klachten of verschijnselen volstaat men in eerste instantie met lichamelijk onderzoek van KNO-gebied en longen. Bij negatieve bevindingen volgt urineonderzoek. Wanneer geen afwijkingen gevonden worden, gaat men uit van een onschuldige virale oorzaak.

Bij een ernstig zieke indruk of verminderd bewustzijn is het lichamelijk onderzoek allereerst gericht op eventuele stoornissen in de vitale functies, omdat deze onmiddellijke therapeutische implicaties hebben. Als de koorts een week aanhoudt of eerder bij verandering van het beeld, dient een uitgebreide anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek plaats te vinden om diagnostische aanknopingspunten op te sporen. Ook kan de arts dan aanvullend onderzoek laten verrichten: in eerste instantie bloed-, urine- en fecesonderzoek en een X-thorax, eventueel gevolgd door X-sinussen en een mantouxreactie. Medicatie wordt zoveel mogelijk gestaakt om een allergie aan te tonen of uit te sluiten. Na enkele dagen herhaalt men anamnese en lichamelijk onderzoek. Twee weken onbegrepen koorts is reden voor verdere (poli)klinische evaluatie.

Concrete aanwijzingen op grond van steeds herhaalde anamnese en lichamelijk onderzoek zijn richtinggevend voor de inzet van complex aanvullend onderzoek. Dit bestaat onder meer uit bloedkweken, uitgebreider bloedonderzoek, leverbiopsie, beenmergpunctie en CT-scan buik en thorax. Bij patiënten ouder dan 55 jaar met koorts en een verhoogde bezinking is een biopsie van de arteria temporalis zinvol.

H. de Vries, M.A. van Agtmael, J.F. Bastiaans

6 Lymfeklieren, vergrote

Vergrote lymfeklieren zijn geen zeldzame klacht. Bij patiënten die met deze klacht bij de huisarts komen, wordt in de meeste gevallen een verklaring gevonden doordat in het drainagegebied van de lymfeklier een infectie of wond wordt aangetroffen – zelden een tumor. Bij kinderen is een voorafgaande bovensteluchtweginfectie veelal de oorzaak van voelbare lymfeklieren, vooral in de hals.

Als er in het betreffende drainagegebied geen verklaring wordt gevonden, is het aan te raden om de andere klierstations te palperen om te kijken of er een gegeneraliseerde lymfekliervergroting bestaat. Zo ja, dan dient verder onderzoek naar de oorzaak plaats te vinden. Zo nee, dan kan afgewacht worden. Meestal wordt hiervoor een termijn van drie à vier weken aangehouden, al is niet geheel duidelijk waarop deze termijn gebaseerd is. Blijft de klier vergroot, dan dient verder onderzoek plaats te vinden.

Speciale alertheid is geboden bij een supraclaviculaire klier, en bij de solitaire klier in de hals als het om volwassenen gaat, vanwege de sterk verhoogde kans op een maligniteit.

Naast de lokalisatie hebben de grootte, de consistentie en de gevoeligheid van de klier een voorspellende waarde.

Een belangrijk gegeven is ook de leeftijd van de patiënt. Hoe ouder, hoe groter het risico op een maligniteit. Bij kinderen geldt: bij een grootte < 2 cm en aanwezigheid van een bovensteluchtweginfectie (en afwezigheid van afwijkingen op de thoraxfoto) is een afwachtend beleid gerechtvaardigd.

Bij mensen ouder dan 40 jaar is het meest verdacht: grootte > 1 cm, vaste consistentie van de klier, het ontbreken van pijn, supraclaviculaire of laagcervicale lokalisatie en de aanwezigheid van gegeneraliseerde jeuk.

Aanvullend laboratoriumonderzoek kan niet differentiëren tussen een kwaadaardige aandoening van de klier en een infectie. Voor verder aanvullend onderzoek geldt dat afwijkingen op de thoraxfoto passen bij een ernstige aandoening (maligniteit of granulomateuze ontsteking), maar dat een normale thoraxfoto bij volwassenen een dergelijke aandoening niet uitsluit.

Als er een verdachte klier bestaat, kan een cytologische punctie veelal voldoende informatie geven over (metastasen van) solide tumoren. Bij verdenking op een maligne lymfoom (Hodgkin en non-Hodgkin) geeft een biopsie veel meer informatie.

O.J.M. Lackamp, H.G.L.M. Grundmeijer

7 Moeheid

Moeheid is een veelvoorkomende klacht. Ook al blijft het meestal bij één of enkele consulten in de huisartspraktijk, de helft van deze patiënten heeft er na een jaar nog of opnieuw last van. De mogelijke oorzaken zijn zeer divers. Naar de a-priorikansen van de verschillende oorzaken van moeheid is in eerstelijnspopulaties weinig onderzoek verricht. Wel is duidelijk dat naast een groot aantal somatische, psychische en sociale oorzaken een belangrijk deel onverklaard blijft. In het diagnostisch beleid dient de arts zoveel mogelijk ruimte te geven voor overleg over specifieke hulpvragen van de zijde van de patiënt. Voorgeschiedenis en anamnese leveren de belangrijkste diagnostische informatie op bij moeheid als hoofdklacht. Pre-existente chronische aandoeningen en bijkomende klachten kunnen tot verklarende diagnosen leiden. Gezien de lage a-priorikansen op ernstige aandoeningen indien de anamnese geen aanknopingspunten oplevert, is over het algemeen een terughoudende opstelling ten aanzien van laboratoriumonderzoek en specialistische verwijzingen gewettigd. Bij patiënten ouder dan 50 jaar en bij langer dan een maand bestaande klachten kan men overwegen om een volledig lichamelijk onderzoek en een beperkt pakket eenvoudig laboratoriumonderzoek uit te voeren. Gezien de lage voorafkans op ernstige aandoeningen (1-3%) is bij het ontbreken van specifieke indicaties een terughoudende opstelling ten aanzien van laboratoriumonderzoek en specialistische verwijzing gewettigd.

H. de Vries, F.A.P. Claessen

8 Wegraking

De diagnostiek van flauwvallen is moeilijk, omdat de arts slechts zelden bij een aanval aanwezig is. Een zorgvuldige (hetero)anamnese is daarom extra belangrijk. Met behulp van de anamnese en lichamelijk onderzoek kan een groep patiënten worden geselecteerd waarbij een ernstige oorzaak erg onwaarschijnlijk is. Vaak spelen verschillende uitlokkende momenten een rol. Het kan zinvol zijn hiernaar verder onderzoek te doen.

Uitgebreid aanvullend onderzoek bij een wegraking van onbekende oorsprong is zelden zinvol. Het levert meestal ook geen diagnose op en wel veel vals-positieve uitslagen. Indien bij ouderen geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, kan het wel zinvol zijn te zoeken naar een cardiale oorzaak, aangezien deze duidelijk van invloed is op de prognose.

1

Omdat bij de meeste patiënten in de huisartspraktijk geen uitgebreid onderzoek zal worden verricht, is aandacht voor mogelijke alarmsymptomen extra belangrijk.

T.O.H. de Jongh, J.G. van Dijk

Hoofd/hals

Voorwerk

9 Hoofdpijn

Hoofdpijn is een zeer veelvoorkomende klacht met voor de patiënt vaak hinderlijke consequenties: angst voor een ernstige aandoening, hinder en sociale belemmeringen. Omdat de meeste mensen met hoofdpijn niet naar de huisarts gaan, is aandacht voor de reden van de komst en de verwachtingen van de arts van groot belang.

Hoewel bij verreweg de meeste patiënten de hoofdpijn een onschuldig verschijnsel is, is het toch van belang om alert te zijn op mogelijk ernstige oorzaken. Bij de diagnostiek is een zorgvuldig afgenomen anamnese het belangrijkste; de bijdrage van het lichamelijk onderzoek is meestal zeer beperkt. Aanvullend onderzoek of verwijzing is alleen zinvol indien bij secundaire hoofdpijn aan een ernstige oorzaak wordt gedacht.

Het indelen van hoofdpijn in een diagnostische classificatie is bij kortdurende klachten niet altijd mogelijk; bij langerdurende hoofdpijn is het belangrijk attent te zijn op de mogelijkheid dat verschillende vormen tegelijkertijd kunnen voorkomen.

Ook al wordt bij iemand met hoofdpijn geen oorzaak gevonden voor de klacht, door een patiëntgerichte benadering kan de arts toch van grote betekenis voor de patiënt zijn.

T.O.H. de Jongh, A. Knuistingh Neven, E.G.M. Couturier

10 Horen, slechter

Slechter horen is een zeer veelvoorkomende klacht, die voor alle leeftijdsgroepen grote gevolgen kan hebben. Bij jonge kinderen is otitis media met effusie en bij ouderen presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid) de meest waarschijnlijke oorzaak voor het slechter horen.

Omdat men niet snel met de klacht naar de huisarts gaat, is het van belang dat wanneer een patiënt met de klacht ‘slechter horen’ op het spreekuur komt, de huisarts adequaat handelt. Aan de hand van voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek kan over het algemeen goed een diagnose worden gesteld.

Bij de neonatale gehoorscreeningstest worden kinderen met een afwijkend gehoor direct naar een Audiologisch Centrum verwezen. Wanneer kinderen op latere leeftijd vanwege een screening op het consultatiebureau of vanwege de klacht ‘minder goed horen’ bij de huisarts komen, wordt in eerste instantie met anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose otitis media met effusie waarschijnlijk gemaakt. Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor otitis media met effusie, wordt verder onderzoek verricht.

Indien bij een kind ouder dan 7 jaar met de fluisterspraaktest of met screeningaudiometrie een tweezijdig gehoorverlies van meer dan 30 dB is vastgesteld, wordt verder onderzoek verricht. Bij een volwassen patiënt zijn de klachten van de patiënt en de ervaren beperkingen bepalend welke diagnostiek verder moet worden uitgevoerd.

J.A.H. Eekhof, J.A.P.M. de Laat

11 Keelpijn

Ongeveer 10% van de mensen met keelpijn raadpleegt een arts. Acute keelpijn (< 14 dagen) wordt meestal veroorzaakt door een virus. Een keelontsteking door een virus gaat veelal gepaard met neusverkoudheid en hoesten.

Een keelontsteking van virale, maar ook een van bacteriële oorsprong, heeft meestal een mild natuurlijk beloop en duurt niet langer dan een week. Uiteindelijk bepaalt de ernst van het klinisch beeld, zoals toenemende slikpijn, trismus, unilaterale peritonsillaire zwelling en/of ernstige beperking van dagelijkse activiteiten, of de patiënt in aanmerking komt voor penicilline.

Langerbestaande keelpijn (> 14 dagen) heeft vaak een niet-infectieuze oorzaak, zoals inademing van droge lucht of rook, verkeerd stemgebruik of keelschrapen en, zelden, een maligniteit.

Bij risicopatiënten of een langerdurend beloop kan nadere diagnostiek zinvol zijn. Bloedonderzoek is slechts geïndiceerd indien aan een ernstige aandoening (maligniteit) wordt gedacht of het vaststellen van een eventuele mononucleosisinfectie van belang wordt geacht.

In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van alledaagse klachten systematisch te verzamelen en op een wetenschappelijk verantwoorde manier te beschrijven. In dit hoofdstuk wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop dat is gedaan en worden de problemen besproken die daarbij zijn ervaren.

S. Zwart, C.F. Dagnelie

12 Mondklachten

Mondklachten komen in de bevolking veel voor. De huisarts wordt regelmatig voor deze klachten geconsulteerd. Het grootste deel van de klachten wordt veroorzaakt door slechts enkele aandoeningen, zoals aften, Candida en herpes. Maligniteiten komen weinig voor.

De meeste aandoeningen gaan snel over. Met behulp van kennis over de voorgeschiedenis, anamnese en inspectie kunnen verreweg de meeste aandoeningen eenvoudig worden gediagnosticeerd. Bij een zweer of een zwelling die langer dan drie weken bestaat, moet men bedacht zijn op een maligniteit. Bij twijfel over de exacte aard van de aandoeningen kan worden verwezen naar een tandarts of kaakchirurg en soms naar een KNO-arts.

A.J.P. Boeke, I. van der Waal

13 Nekpijn

Nekpijn is een veelvoorkomende klacht. De arts ziet hiervan slechts het topje van de ijsberg en hij dient zich telkens af te vragen waarom juist deze patiënt de moeite neemt om hem hiervoor te consulteren. Is het angst voor een ernstige oorzaak, angst voor een chronisch of invaliderend beloop? Als de vraagstelling eenmaal helder is, is het een stuk eenvoudiger bij aspecifieke nekpijn uit te leggen dat verder onderzoek zelden nodig is. Nekpijn betreft meestal aspecifieke nekpijn.

De grote lijn in de diagnostiek van nekpijn is het uitsluiten van specifieke oorzaken. Is dat eenmaal gebeurd op grond van vooral de anamnese, dan volstaat een beperkt lichamelijk onderzoek. Daarbij wordt vooral gekeken naar beperkingen van de mobiliteit. Aanvullende diagnostiek is vaak niet nodig. Verder is het zinvol op basis van bekende prognostische factoren alert te zijn op dreigende chroniciteit en hieraan in het onderzoek apart aandacht te besteden. Het is een uitdaging voor de arts te proberen een chronisch beloop zoveel mogelijk tegen te gaan.

C.J. Vos, A.P. Verhagen, G.P.H. Hermans

14 Neusverstopping

Acute neusverstopping is een frequente aandoening. Meestal is het geen geïsoleerd symptoom, maar treedt zij gecombineerd op met andere klachten van de neus. In overgrote meerderheid is de oorzaak een virale infectie die vanzelf overgaat, en heeft verdere diagnostiek geen consequenties voor de therapie.

Bij chronische klachten is verdere diagnostiek wel zinvol; een allergie of hyperreactiviteit is het meest waarschijnlijk. Bij chronische neusverstopping is aandacht voor chronisch gebruik van decongestieve neusdruppels van belang. Persisterende eenzijdige neusverstopping, zeker wanneer dit gepaard gaat met bloederige afscheiding, is een alarmsymptoom.

T.O.H. de Jongh, M.H. de Jong, J.H. Hulshof

15 Rood oog

Voorgeschiedenis, anamnese en gericht lichamelijk onderzoek zijn belangrijke hulpmiddelen voor de arts bij de diagnostiek van een rood oog. Conjunctivitiden komen verreweg het meest voor. Iritis en scleritis zijn geassocieerd met systeemziekten. Een ernstig trauma van de oogkas kan leiden tot een orbitabodemfractuur met inklemming van oogspieren en een contusie of perforatie van de oogbol. Pijn, lichtschuwheid, verminderde visus en pupilafwijkingen zijn signalen die wijzen op een ernstige oogaandoening. Over de voorspellende waarde van deze symptomen werden echter geen publicaties gevonden. ’s Ochtends aan elkaar geplakte oogleden wijzen op een bacteriële conjunctivitis. Jeuk is het belangrijkste kenmerk van allergische conjunctivitis. Het dragen van contactlenzen is een risicofactor voor het ontstaan van cornea-ulcera. Pathologie van de cornea, zoals keratitis en het cornea-ulcus, gaat gepaard met pericorneale roodheid en een vermindering van het gezichtsvermogen. Kenmerkende bevindingen bij iridocyclitis zijn een eenzijdig nauwe of vervormde pupil, een pijnlijke consensuele lichtreactie en visusvermindering. Ernstige pijn, braken, een middelwijde, lichtstijve pupil en een palpatoir verhoogde oogboldruk wijzen op acuut glaucoom. Met behulp van spleetlamponderzoek kunnen kleine corpora aliena, lokale ontstekingsprocessen en afwijkingen in de structuren van het voorste oogsegment worden opgespoord, bijvoorbeeld een microperforatie. De waarde van het overig aanvullend onderzoek bij een acuut rood oog is beperkt.

H. de Vries, M.J.W. Zaal, A.H. Blankenstein

16 Ooglidklachten

Ooglidafwijkingen zijn eenvoudig te diagnosticeren. Zij zijn meestal niet bedreigend voor de patiënt; er is eerder sprake van een vooral cosmetisch ongemak dan van een aandoening.

P.H.J. Giesen, J.V.C. ten Berge

17 Oor, jeuk en/of afscheiding

Klachten van jeuk en uitvloed van het oor berusten meestal op een ontsteking. Het is van belang te kunnen differentiëren of deze ontsteking van het middenoor of de gehoorgang uitgaat. Ligt de oorzaak in een ontsteking van het middenoor, dan bestaat er een perforatie van het trommelvlies. Een ontsteking van de gehoorgang is in wezen een dermatologische aandoening, waartoe ook eczeem en psoriasis behoren. In ongeveer 5% van de gevallen is er een gecombineerd probleem. Een ontsteking van het middenoor zal vaker tot complicaties leiden. Met behulp van een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek is in de meeste gevallen de diagnose te stellen. Hierbij staat de beoordeling van het trommelvlies met otoscopie centraal. Aanvullend of specialistisch onderzoek is soms nodig. Dit komt vaker voor bij een middenoorontsteking.[3]

E. Rooijackers-Lemmens, H. de Vries

18 Oorpijn

Oorpijn staat in de top100 van contactredenen voor de huisarts. Meestal is het een self-limiting probleem, wat betekent dat de klachten zonder interventie verdwijnen. De meest gestelde diagnose bij oorpijn bij kinderen is otitis media acuta.

De diagnose otitis media acuta bij kinderen wordt gesteld op de symptomen oorpijn, bovensteluchtweginfectie en koorts; inspectie van het trommelvlies maakt de diagnose definitief of sluit deze uit.

Bij volwassenen is de meest gestelde diagnose otitis externa.

De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek bij een acute middenoorontsteking bij kinderen en volwassenen verschillen niet. Ook de verwekkers en hun resistentiepatronen verschillen niet tot nauwelijks.

Oorpijn is in het algemeen geen diagnostisch probleem voor de arts.

C.A.L. van der Kluit-Dijken, M.J. Slettenhaar, J. Joustra

19 Oorsuizen

Tinnitus betreft meestal een subjectieve klacht die moeilijk objectiveerbaar is. De beleving van de klacht is zeer divers en wordt door allerlei omgevingsfactoren maar ook door de gemoedstoestand van de patiënt bepaald. In het merendeel van de gevallen lijdt de kwaliteit van leven weinig en is het voornamelijk een hinderlijk verschijnsel waarvoor ten behoeve van de diagnostiek geen uitgebreid onderzoek nodig is.

Tinnitus doet zich meestal op middelbare en oudere leeftijd voor. Veroudering van het otoakoestische, het vasculaire en het neurosensorische systeem liggen gewoonlijk ten grondslag aan tinnitus; minder vaak spelen specifieke en behandelbare ziekten een rol.

De diagnostiek is gericht op tekenen die op een specifieke ziekte wijzen en op bijkomende problemen zoals gehoorstoornissen. Anamnese, otoscopie en gehooronderzoek vormen daarbij de hoeksteen. Alleen bij het vermoeden van ernstige otologische, neurologische of vasculaire pathologie wordt verder aanvullend onderzoek verricht.

E.H. van de Lisdonk, F.J.A. van den Hoogen

20 Stemklachten

Klachten over de stem is voor 7 van de 1.000 patiënten per jaar een reden om hun huisarts te bezoeken. De stem is van groot belang voor de communicatie: boosheid, verdriet of blijdschap zijn allemaal in de stem te horen. Stemstoornissen kunnen het functioneren ernstig belemmeren, vooral bij mensen die voor hun beroep afhankelijk zijn van hun stem (leerkrachten, zangers). De oorzaken van stemstoornissen kunnen variëren van verkeerd gebruik van de stembanden, virale infecties, stembandknobbeltjes tot maligniteit. Bij het gelijktijdig optreden van verkoudheid en koorts is een infectieuze oorzaak waarschijnlijker. Uit gegevens in de huisartspraktijk blijkt dat bij 85% van de patiënten die de huisarts bezoeken met klachten over hun stem, sprake is van een virale of functionele oorzaak. Bij heesheid die langer dan drie weken bestaat en bij rokende patiënten ouder dan 50 jaar, staat een maligniteit van de larynx hoog in de differentiële diagnose.

Voorgeschiedenis, anamnese, leeftijd, beroep, medicatie, roken en duur van klachten zijn alle belangrijke elementen voor het stellen van een diagnose. Indien de heesheid langer dan drie weken duurt, is laryngoscopie aangewezen vanwege de kans op een maligniteit. De huisarts kan zelf indirecte laryngoscopie uitvoeren, mits hij daarin goed getraind is. Indien het beeld niet volledig is, of de huisarts geen indirecte laryngoscopie kan toepassen, is laryngoscopie door de kno-arts aangewezen.

H.G.L.M. Grundmeijer, L.J. Schot

21 Visusdaling, acute

De klacht acute visusdaling komt zelden voor, maar is zo bedreigend dat de arts in staat moet zijn snel te onderkennen wat er aan de hand is. Iemand met een acute arteriële afsluiting moet binnen zes tot acht uur uitgebreid gediagnosticeerd en behandeld worden. Bij netvliesloslating, glasvochtbloeding en veneuze trombose moet binnen één dag behandeling plaatsvinden. Met behulp van kennis over ziekteduur en onderzoek van visus, fundusreflex en pupilreacties is diagnostiek van deze aandoeningen goed mogelijk.

O.J.M. Lackamp

22 Visusdaling, geleidelijke

Bij klachten van geleidelijke visusdaling zal de arts op grond van anamnese en meten van de visus bij jonge mensen kunnen vaststellen of het om een refractieafwijking gaat of om een andere oogaandoening. In het eerste geval kan hij op grond van de diagnostiek vaststellen of de patiënt verwezen kan worden naar de opticien of naar de oogarts.

Bij oudere patiënten zal met een goede anamnese en eenvoudig onderzoek in veel gevallen kunnen worden vastgesteld welke aandoening waarschijnlijk is. Oogdrukmeting en fundoscopie zijn echter nodig om tot een diagnose te komen. Vervolgens zal verder onderzoek nodig zijn om de ernst vast te stellen. Bij verdenking op maculadegeneratie is relatief snelle verwijzing geïndiceerd, omdat dan soms door therapeutische maatregelen erger kan worden voorkomen.

Ook bij bepaalde categorieën patiënten die al bij de oogarts bekend zijn, is alertheid geboden, omdat zij een verhoogd risico lopen op ernstige oogpathologie. Dit zijn de mensen met diabetes, ernstige myopie of hypermetropie en met een cataractoperatie in de voorgeschiedenis.

O.J.M. Lackamp

Borst

Voorwerk

23 Hartkloppingen

Hartkloppingen komen vaak voor, maar lang niet iedereen gaat ervoor naar de dokter. Veel mensen beschouwen het waarnemen van de hartslag als normaal. De relatie tussen het ervaren van hartkloppingen en het bestaan van een objectieve ritmestoornis is niet duidelijk.

Bij bijna de helft van de spreekuurbezoekers bestaat er geen aandoening van het hart, maar is een psychische of psychiatrische diagnose de verklaring voor hun klachten. Deze diagnose dient op positieve gronden te worden gesteld. Ongeveer 30% van de patiënten met een aritmie heeft tevens last van paniekaanvallen of depressie. Beide aandoeningen komen vaak samen voor. Behalve somatische diagnostiek dient bij iedere patiënt ook aandacht te worden gegeven aan de belevingsaspecten van de klacht.

Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen boezemfibrilleren en extrasystolie met grote waarschijnlijkheid worden vastgesteld. Een ECG-registratie tijdens een aanval is echter meestal noodzakelijk om tot een definitieve diagnose te komen, in het bijzonder bij aanvalsgewijze klachten. Daarvoor zijn effectieve ambulante methoden beschikbaar.

Als het om ritme- of geleidingsstoornissen gaat, komen supraventriculaire tachycardieën het meest voor. Al of niet aanvalsgewijs boezemfibrilleren is daarvan klinisch de belangrijkste. Ventriculaire ritmestoornissen komen voornamelijk voor bij structurele hartziekte. Begeleidende klachten kunnen wijzen op klinisch relevante ritmestoornissen.

Ongeveer 10% van de patiënten heeft een extracardiale aandoening, waarbij met name anemie, de schildklier en bijwerkingen van medicatie van belang zijn.

H.C.P.M. van Weert, R.J.G. Peters

24 Hoesten

Hoewel hoesten op zichzelf een nuttig en zelfs noodzakelijk verschijnsel is, kan het door de frequentie of ernst zo hinderlijk worden dat hiervoor medische hulp wordt gezocht. Ook bij de mensen die zich tot de arts wenden, betreft het meestal een kortdurende, vanzelf genezende aandoening.

Het is onjuist te veronderstellen dat alle hoestklachten op een infectie berusten. Waarschijnlijk speelt hyperreactiviteit van de bovenste of onderste luchtwegen een veel belangrijkere rol dan tot nu toe vermoed, ook bij mensen die niet allergisch zijn. Vooral bij langer durende klachten is het zinvol de diagnostiek verder uit te breiden en aandacht te besteden aan de aanwezigheid van astma, hyperreactiviteit, COPD of allergische rinitis.

Bij ouderen en forse rokers is het van belang een longcarcinoom in de differentiële diagnose op te nemen, hoewel de kans erop klein is indien alleen hoestklachten aanwezig zijn. Aandacht voor het rookgedrag is uit preventief oogpunt bij alle (mee)rokende hoesters van belang en verlangt een actieve rol met betrekking tot een stoppen-met-roken-interventie van de arts.

De diagnose bij chronisch hoesten kan in een groot aantal gevallen worden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Longfunctieonderzoek voegt meestal weinig toe aan de diagnostiek, maar is wel zinvol omdat het inzicht geeft in de ernst van de obstructie en de prognose.

Het verrichten van complex aanvullend onderzoek is zelden noodzakelijk en alleen zinvol bij verdenking op een ernstige infectie, interstitiële longafwijkingen of een maligniteit als oorzaak van het hoesten.

A.P.E. Sachs, T.O.H. de Jongh, Th.J.M. Verheij, P.J. van den Broek

25 Knobbel in de borst

De arts zal een risico-inschatting maken en het beleid daarop afstemmen. Van belang daarbij zijn de leeftijd van patiënt, de (familiaire) voorgeschiedenis, de anamnese, het lichamelijk onderzoek en ten slotte het aanvullend beeldvormend onderzoek (zie figuur 6).

Slechts bij 7% van alle vrouwen met een knobbel betreft het een maligniteit.4 De a-priorikans op een maligniteit hangt sterk af van de leeftijd. Ongeveer 20% van de patiënten blijkt al incurabel als zij zich bij de dokter melden, vanwege de aanwezigheid van metastasen op afstand. Retrospectief is het percentage incurabele patiënten nog hoger, zoals uit mortaliteitscijfers blijkt.[4]

Een cyste kan men laten zitten. In de praktijk worden cysten die door een huisarts wordt gevonden alleen gepuncteerd als de vrouw dat wenst. Het vocht wordt weggegooid en gaat niet naar de patholoog. Als een chirurg een cyste aantreft, zal deze eerder puncteren – na overleg met de vrouw – en vervolgens nogmaals palperen om te kijken of er nog een andere palpabele laesie blijkt te zijn (zéér zeldzaam).

Ook een fibroadenoom kan men laten zitten. De belangrijkste vraag is hoe hoog de validiteit van de diagnose fibroadenoom na beeldvormend onderzoek is. Deze is zeer hoog, hoewel een carcinoom een enkele keer op een fibroadenoom lijkt. Om deze laatste reden, en ook omdat een fibroadenoom uit zichzelf niet verdwijnt maar vaak groter wordt, worden in de praktijk de meeste echografische fibroadenomen gepuncteerd en cytologisch onderzocht. Follow-up is niet nodig. Dat geldt ook als men, in overleg met de patiënte, het fibroadenoom laat zitten.

H.G.L.M. Grundmeijer, G.J. den Heeten

26 Kortademigheid

De diagnostiek bij de klacht kortademigheid heeft twee doelstellingen. Ten eerste is zij gericht op het in kaart brengen van de ernst van kortademigheid door de klacht te relateren aan (beperkingen in) fysieke activiteit. Het tweede doel is de oorzaak van de dyspneu vast te stellen, wat niet altijd even gemakkelijk is.

Spirometrisch onderzoek leidt bij verdenking op astma en COPD tot de definitieve diagnose. De diagnostiek van hartfalen is lastiger, omdat een gouden standaard ontbreekt. Het stellen van de diagnose gebeurt op basis van waarschijnlijkheid: de diagnose hartfalen wordt waarschijnlijker naarmate er meer afwijkende bevindingen zijn.[13] [C]

Vaak blijven meerdere diagnosen aannemelijk en aanwezig. Vergelijkend onderzoek, waarmee de waarden van symptomen en bevindingen als discriminerend tussen verschillende aandoeningen worden onderzocht, is schaars. De uitdaging voor de medicus practicus is om het één van het ander te onderscheiden of de aanwezigheid van meerdere diagnosen te bevestigen.

B.P.A. Thoonen, C. van Weel

27 Pijn op de borst

Pijn op de borst komt vaak voor en lang niet alle mensen gaan ermee naar de dokter. Bij degenen die wel komen, gaat het in meer dan de helft van de gevallen om relatief onschuldige aandoeningen. Van belang voor de huisarts en de SEH-arts is echter om zo snel mogelijk en met een zo groot mogelijke zekerheid cardiale ischemie, longembolie, dissectie van de aorta en pneumothorax uit te sluiten. Alle genoemde aandoeningen vereisen immers snel handelen.

Wat betreft cardiale ischemie is de anamnese het belangrijkste instrument. De negatief voorspellende waarde ervan is, zeker bij een populatie met een lage a-priorikans, zeer groot. De aard van de pijn en bijkomende symptomen, de aanwezigheid van risicofactoren en een cardiale voorgeschiedenis beïnvloeden de kans op een ACS, maar er is geen combinatie van anamnestische verschijnselen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek die een acuut coronair syndroom kan aantonen of volledig kan uitsluiten. Een ECG tijdens de pijn is buitengewoon behulpzaam voor het in- en het uitsluiten van een ACS. Sluitend bewijs voor myocardschade heeft men pas in handen na markerbepalingen. Angina pectoris blijft een anamnestische diagnose. Bij diagnostische twijfel staan verschillende diagnostische strategieën ter beschikking.

Een longembolie kan afdoende worden uitgesloten met behulp van een beslisregel en een D-dimeerbepaling, maar om deze aan te tonen is (multidetectie) CT noodzakelijk. Bij twijfel over de aanwezigheid van een pneumothorax kan een X-thorax nuttig zijn, bij verdenking op een dissectie eventueel aangevuld met een D-dimeerbepaling. Bij een wijde aorta op de thoraxfoto zal een CT of MRI moeten volgen. Soms kan de dissectie met echocardiografie worden aangetoond.

Het gaat bij pijn op de borst in eerste instantie om triage. A-priorikansen voor cardiale ischemie zijn leeftijds- en geslachtsspecifiek bekend, de testkarakteristieken van de verschillende onderzoeksmethoden eveneens. Bij grote kans dient zo snel mogelijk te worden gehandeld, bij kleine kans heeft men de tijd om alternatieve verklaringen te onderzoeken.

Indien de klachten recidiveren of persisteren zonder dat er een afwijking wordt gevonden, is gedegen psychiatrische diagnostiek van groot belang.

Bij vermoeden van een reflux en bijbehorende spasmen kan men trachten een therapie ex juvantibus te starten.

H.C.P.M. van Weert, R.J.G. Peters, H.G.L.M. Grundmeijer

Buik

Voorwerk

28 Amenorroe/oligomenorroe

De levensfase van de vrouw is van belang voor de betekenis die het wegblijven van de menstruatie heeft en kan een aanwijzing geven over de etiologie. Zo moet bij pubers vooral gedacht worden aan het constitutionele uitstel van groei en puberteit en bij vrouwen rond of na het veertigste jaar aan prematuur ovarieel falen. Veelvoorkomende oorzaken van secundaire amenorroe zijn stress, gewichtsverlies en intensief sporten. Bij alle patiënten met secundaire amenorroe moet zwangerschap worden uitgesloten. Een vrij frequente oorzaak is PCOS. Hierop wijzen fertiliteitsproblemen, overgewicht, acne, hirsutisme en vergrote ovaria (vaginale echo: polycysteuze ovaria). PCOS gaat vaak gepaard met diabetes type 2 en lipidenstoornissen.

De arts is meestal in staat om bij vrouwen met de klacht van amenorroe of oligomenorroe de oorzaak vrij snel te achterhalen. Voor het stellen van de diagnose is een stapsgewijze anamnese het belangrijkst. Het lichamelijk onderzoek omvat lichaamslengte, gewicht, bloeddruk, lichaamsbouw, mammaontwikkeling, beharingspatroon, confrontatief gezichtsveldonderzoek, speculumonderzoek en vaginaal toucher. Eenvoudig aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie en betreft bloedonderzoek op FSH, LH, oestradiol, androgenen, prolactine en/of TSH, een vaginale echo en een progesteronbelastingstest. In veel gevallen worden er geen afwijkingen gevonden en kan gedurende enige tijd het natuurlijk beloop worden afgewacht. Soms gaat het om een zeldzame, via specialistisch en technisch onderzoek te detecteren oorzaak. Daarbij worden gericht hormonaal onderzoek, perimetrie, MRI en chromosoomonderzoek toegepast. Het komt er bij de diagnostiek op aan de minder vaak voorkomende ernstige oorzaken te onderscheiden van de relatief frequente fysiologische en functionele oorzaken met een gunstig spontaan beloop.

J.P.M. Denekens, H. de Vries, P.G.A. Hompes

29 Anale klachten

Anale klachten komen in de algemene bevolking frequent voor. Slechts een minderheid van degenen die er last van hebben, zoekt medische hulp. De meest voorkomende afwijkingen zijn hemorroïden en het fissura ani. Zelden worden anale klachten veroorzaakt door een ernstige aandoening zoals een rectumcarcinoom. Met behulp van een zorgvuldige anamnese, adequate inspectie en rectaal toucher, en eventueel aanvullende proctoscopie, kan in vrijwel alle gevallen de diagnose gesteld worden. Specialistisch onderzoek is zelden geïndiceerd.

H. Schers, H. van Goor

30 Bovenbuikklachten, niet-acute

In de algemene populatie zijn niet-acute bovenbuikklachten een veelvoorkomend verschijnsel. Slechts een klein gedeelte van de mensen met deze klachten wendt zich tot een arts. Ongerustheid speelt hierbij een grote rol. Ernstige aandoeningen liggen zelden aan deze klachten ten grondslag, maar zijn wel het eerste waarop de arts zich door middel van alarmsymptomen oriënteert. De prognose van een maligniteit in slokdarm en maag blijft ondanks toegenomen diagnostische mogelijkheden matig tot slecht. Bij afwezigheid van alarmsymptomen is een gedetailleerde anamnese het belangrijkste instrument voor bepaling van een adequaat differentiaaldiagnostisch beleid. Het natuurlijk beloop van deze klachten is gunstig, maar er zijn enkele aandoeningen waarvoor interventie nodig en nuttig is. Een door

H. pylori

veroorzaakt peptisch ulcus in maag of duodenum moet bijvoorbeeld, gezien de therapeutische consequenties, als zodanig worden gediagnosticeerd. Derhalve zal bij persisteren van de klachten worden overgegaan tot nadere diagnostiek, gericht op het aantonen of uitsluiten van aandoeningen met specifieke consequenties.

M.E. Numans

31 Buikpijn, acute

Acute buikpijn is buikpijn die hoogstens een week bestaat. Het begrip acute buik verwijst naar de noodzaak om met spoed een medische beslissing te nemen over operatie of een andere vorm van behandeling in het ziekenhuis. Bij de diagnostiek van acute buikpijn staan anamnese en lichamelijk onderzoek centraal. In de huisartspraktijk verklaren de zogenoemde niet-specifieke oorzaken (prikkelbaredarmsyndroom, maagklachten, gastro-enteritis, obstipatie, buikwandpijn, urineweginfecties) een groot deel van de gevallen van acute buikpijn. Gal- of nierstenen manifesteren zich dikwijls, maar niet altijd, met kenmerkende koliekpijn met specifieke lokalisatie en uitstraling. Bij het onderscheiden van ernstige oorzaken, zoals acute appendicitis, diverticulitis en cholecystitis, is het zoeken naar tekenen van peritoneale prikkeling essentieel. Een aantal van deze tekenen is bij onderzoek voldoende sensitief of specifiek gebleken. Bij twijfel dient de patiënt na enkele uren opnieuw onderzocht te worden. Eenvoudig aanvullend onderzoek behelst in elk geval urineonderzoek, bij twijfel over peritoneale prikkeling: CRP (of BSE) en het leukocytenaantal en bij vrouwen in de fertiele fase een zwangerschapsreactie. Met eenvoudig beeldvormend onderzoek (echografie, soms X-BOZ) kan veel informatie over eventueel gal- of niersteenlijden en over mogelijke darmobstructie worden verkregen. Alleen in twijfelgevallen heeft echoscopie aanvullende waarde bij de diagnostiek van de acute appendicitis. Ter voorkoming van overmatige blootstelling aan röntgenstraling wordt CT alleen toegepast bij patiënten bij wie de echo geen of onduidelijk resultaat oplevert. De waarde van MRI is nog onduidelijk. Laparoscopie wordt gedaan bij patiënten bij wie anamnese, LO en aanvullend onderzoek nog geen duidelijke diagnose oplevert, vaak bij vrouwen in de vruchtbare leeftijdsfase. Een diagnostische laparoscopie kan bij onder andere galstenen en acute appendicitis omgezet worden in een therapeutische laparoscopie.

M.K. van Alphen, H. de Vries, D. de Jong

32 Buikpijn, chronische

Veel mensen hebben last van chronische buikpijn. Naarmate de klachten langer duren, is de kans kleiner dat er alsnog een organische verklaring voor de klachten wordt gevonden. Een aanzienlijk deel van de patiënten met chronische buikpijn heeft tevens defecatieklachten. In dat geval is er meestal sprake van het prikkelbaredarmsyndroom. Bij het voortduren van buikpijn zonder organische verklaring voor de klachten spelen ongerustheid, emoties en ziektegedrag een rol.

De diagnostiek van buikklachten is lastig omdat buikpijn van veel orgaansystemen, maar ook van de buikwand, afkomstig kan zijn. Een grondige anamnese en een buikonderzoek dienen altijd plaats te vinden. Aanvullende diagnostiek hoeft alleen plaats te vinden als er op grond van anamnese en onderzoek aanwijzingen zijn voor een organische aandoening van betekenis als oorzaak van de klachten. Een verandering in het klachtenpatroon dient, in het bijzonder op oudere leeftijd, te leiden tot nadere diagnostiek.

H.E. van der Horst, J.W.M. Muris, W. Hameeteman

33 Diarree

Acute diarree is een zeer frequent voorkomend probleem, gekenmerkt door een kortdurend en in het algemeen goedaardig beloop. Complicaties doen zich nauwelijks voor, alleen dehydratie bij kwetsbare groepen (ouderen en kleine kinderen) kan een risico zijn. Diagnostiek heeft in het acute stadium zelden consequenties: tegen de tijd dat de verwekker bekend is, zijn de klachten weer over. Om volksgezondheidsredenen kan het soms wel zinvol zijn om de oorzaak al vroeg op te sporen.

Patiënten blijken zich vooral bij persisteren van de klachten, bij ernstig ziekzijn of bij bloed en/of slijm bij de ontlasting tot de arts te wenden. Is er sprake van een ernstig ziektebeeld met koorts, dan kan diagnostiek wel zinvol zijn: een feceskweek en parasitologisch onderzoek is dan aangewezen. De invloed op het beleid blijft echter meestal beperkt.

Bij chronische diarreeklachten, langer dan twee weken bestaand, kan aan de hand van de anamnese een aantal oorzaken worden uitgesloten. Vaak is echter aanvullend onderzoek noodzakelijk. Dat is vooral gericht op het uitsluiten van een inflammatoire oorzaak, van een lokaal proces of van veranderingen in de vlokstructuur van de darm. In veel gevallen wordt ook bij chronische diarree geen specifieke oorzaak gevonden.

Reizigersdiarree heeft meestal een infectieuze oorzaak. Het spectrum aan verwekkers is anders dan bij gewone acute diarree. Het beloop is meestal ook gunstig; tegen de tijd dat de vakantieganger terugkeert, is de diarree meestal weer over. Bij de 5% mensen met persisterende klachten wordt bij de helft een verwekker gevonden. Ook hier is de vraag hoe zinvol diagnostiek is, want behandeling heeft vaak weinig invloed op de prognose.

N.J. de Wit, B. Witteman

34 Dyspareunie (pijn bij de coïtus)

Dyspareunie is een hinderlijke, schaamtevolle klacht waarbij het niet eenvoudig is een diagnose te stellen. De meeste patiënten zijn jonge vrouwen. Ernstige oorzaken die door de dokter moeten worden uitgesloten zijn tumoren in het kleine bekken en SOA’s.

De oorzaken van dyspareunie zijn meestal niet levensbedreigend. Dyspareunie is wel belastend voor de patiënt, omdat het een negatieve invloed heeft op het welbevinden en op de relatie met de partner. Soms ontstaat er een vicieuze cirkel van pijn bij het vrijen-angst voor de pijn-minder opwinding-meer pijn enzovoort. Relationele problemen kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn.

Een zorgvuldige anamnese waarbij wordt gevraagd naar het eerste moment waarop de pijn ontstond en de precieze locatie van de pijn levert voor het stellen van de diagnose belangrijke informatie op.

M.B.R. Buurman

35 Erectiele disfunctie

Erectiele disfunctie komt vaak voor en veroorzaakt veel verlies van levenskwaliteit. Toch komt de patiënt niet vaak zelf met deze klachten. De arts kan door een open en proactieve houding veel betekenen voor de patiënt. Daar de oorzaak van ED vaak multifactorieel is, zal er altijd op basis van een biopsychosociaal model een (korte) inventarisatie moeten plaatsvinden van deze verschillende determinanten. In ongeveer de helft van de gevallen is de oorzaak vooral somatogeen, in de andere helft vooral psychogeen. Om dit boven tafel te krijgen, is de (seksuologische) anamnese het belangrijkste instrument. Lichamelijk en aanvullend onderzoek dragen slechts in een minderheid van de gevallen bij aan het stellen van de diagnose en het bepalen welke factoren aan het ontstaan bijdragen. Luisteren naar de patiënt blijft het belangrijkst.

P.C. Barnhoorn

36 Mictie, moeilijke

Wanneer een patiënt komt met de klacht moeilijk plassen, zal de diagnostiek sterk afhankelijk zijn van leeftijd, geslacht en voorgeschiedenis van deze patiënt. Een klein jongetje, een vrouw met een ernstige neurologische ziekte en een oude man hebben een totaal verschillende kans op de diverse genoemde aandoeningen.

Met behulp van de anamnese en eigen onderzoek kan de arts met redelijke zekerheid diagnosen stellen zoals urineweginfectie, prostatitis en phimosis. Voor andere diagnosen, zoals blaasstenen en urethravernauwing, hebben anamnese en onderzoek een geringe voorspellende waarde en zal specialistisch onderzoek vaak noodzakelijk zijn. Voor prostaatkankerdiagnostiek wordt in sommige gevallen terughoudendheid aanbevolen, vanwege de geringe therapeutische en prognostische consequenties. Hierover wordt momenteel een hevige discussie gevoerd.

Gevolg van de beperkte diagnostiek is dat een vrij omvangrijke groep patiënten met de klacht moeilijk plassen een symptoomdiagnose krijgt. De arts zal het inzetten van de diagnostische hulpmiddelen dan in sterke mate moeten baseren op de ernst van de klachten en de beleving ervan door de patiënt in relatie tot de voor- en nadelen van mogelijke therapie.[11,30]

Herhaalde contacten om het beloop van de klachten te vervolgen, kunnen extra informatie verschaffen. De huisarts leert daarmee veel over de beleving van de klachten door de patiënt, zodat het mogelijk wordt een op maat gesneden diagnostisch plan op te stellen.

R.J.C. Norg, R.A.G. Winkens, C.P. van Schayck, J.A. Knottnerus

37 Mictie, pijnlijke

Pijnlijke mictie is een veelvoorkomende klacht. De kans op een urineweginfectie is in dat geval groot. De klacht komt bij vrouwen gemiddeld twee keer zo vaak voor als bij mannen. Bij vrouwen is de meest voorkomende oorzaak een cystitis, bij mannen een urethritis, cystitis of prostatitis, afhankelijk van de leeftijd. De kans op de aanwezigheid van een maligniteit is bij de presentatie van deze klacht klein.

Een pijnlijke mictie in combinatie met een pollakisurie geeft een hoge a-priorikans op een urineweginfectie. De aanwezigheid van vaginale fluor in combinatie met een pijnlijke mictie verlaagt de kans op een urineweginfectie aanzienlijk. Koorts en flankpijn kunnen op een hoge urineweginfectie wijzen. Bij recidiverende urineweginfecties is het zinvol te vragen naar risicofactoren.

Bij de man is het van belang aandacht te besteden aan de mogelijkheid van een geslachtsziekte en te vragen of de verschijnselen daarvan aanwezig zijn. Als daar geen aanwijzingen voor zijn, kan men vragen naar klachten passend bij een prostatitis en naar risicofactoren voor het krijgen van een urineweginfectie. Afvloedbelemmering en een verminderde blaasfunctie verdienen hierbij aandacht.

Lichamelijk onderzoek is niet nodig bij een ongecompliceerde urineweginfectie bij de vrouw, maar wel bij frequent recidiverende urineweginfecties.

Lichamelijk onderzoek is tevens geïndiceerd bij mannen, zwangeren en kinderen jonger dan 12 jaar. Dit is ook aangewezen bij bekende afwijkingen aan de urinewegen, bij verminderde weerstand of bij een verblijfskatheter.

Aanvullend onderzoek bij de klacht pijnlijke mictie zal bijna altijd bestaan uit onderzoek van de urine. Een nitriettest in combinatie met een dipslide of sediment is de eerste stap. Bij gecompliceerde urineweginfecties, zwangere vrouwen en kinderen dient een urinekweek ingezet te worden. Microbiologisch onderzoek naar een SOA is aangewezen bij verdenking daarop.

In specifieke gevallen is bloedonderzoek aangewezen, vooral bij obstructieve klachten in combinatie met urineweginfecties en bij een PID.

Radiodiagnostiek kan een waardevolle aanvulling zijn bij verdenking op bijvoorbeeld urinesteenlijden, obstructie van de urinewegen of congenitale afwijkingen.

Slechts in een enkel geval resulteert de klacht pijnlijke mictie in een specialistisch urologisch onderzoek naar de functie, anatomie of conditie van de urinewegen.

Kinderen vormen een specifieke groep. Ook bij kinderen kan een pijnlijke mictie gebaseerd zijn op een urineweginfectie. Vaak presenteert een urineweginfectie zich bij kinderen anders; algemene malaise, aanhoudende koorts en niet goed groeien kunnen de enige symptomen zijn. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans op onderliggende pathologie. Afhankelijk van bevindingen en bijkomende klachten, kan complex onderzoek nodig zijn.

H. Eekhof, Th.M. de Reijke, H.G.L.M. Grundmeijer

38 Misselijkheid en braken

Misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende problemen in de bevolking. Er zijn vele oorzaken mogelijk, waarbij het meestal gaat om aandoeningen die niet ernstig zijn en vanzelf weer overgaan. Daarnaast zijn er ernstige aandoeningen waarbij het wel van belang is ze tijdig te herkennen, zoals een hersenafwijking of een maagtumor en mogelijke complicaties van het spugen zoals uitdroging.

De meeste oorzaken van misselijkheid en braken, zoals een bovensteluchtweginfectie bij een kind of een gastro-enteritis, kan de arts diagnosticeren met anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek zal alleen nodig zijn bij alarmtekenen, als de arts bij chronische klachten geen verklaring kan vinden en de aandoening niet vanzelf verdwijnt.

Af en toe wordt er geen oorzaak gevonden voor misselijkheid en braken. De arts kan dan medicijnen tegen misselijkheid en braken geven en een afwachtend beleid instellen na ernstige aandoeningen te hebben uitgesloten.

T.O.H. de Jongh, J.H. Kleibeuker

39 Obstipatie

Obstipatie is een redelijk frequent voorkomende klacht in de populatie. De gemiddelde incidentie in de huisartsenpraktijk is 9,3 per 1.000 patiënten per jaar. De klachtpresentatie is een subjectieve aangelegenheid, vooral afhankelijk van wat de patiënt verstaat onder een normale stoelgang. Obstipatie kan worden ingedeeld in obstipatie van het functionele en het organische type. In de huisartsenpraktijk heeft obstipatie in meer dan 90% van de gevallen géén organische oorzaak. De anamnese kan gebruikt worden om te verhelderen wat de patiënt onder obstipatie verstaat, om na te gaan of er aanwijzingen zijn voor een organische oorzaak van de obstipatie en om de inbreuk die de obstipatie op het dagelijks leven van de patiënt heeft te evalueren. Lichamelijk onderzoek is zinvol bij een nieuw ontstane of verergerende obstipatie en bij verdenking op een organische oorzaak ervan. Het doen van aanvullend onderzoek is in eerste instantie niet noodzakelijk als anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek daartoe geen aanleiding geven.

H. Woutersen-Koch, E.M.H. Mathus-Vliegen

40 Rectaal bloedverlies

Rectaal bloedverlies is in de Nederlandse bevolking een veelvoorkomend probleem, waardoor vele artsen ermee te maken krijgen. Het is dus van belang om te weten wat de verschillende oorzaken kunnen zijn. Het is de taak van de arts om stapsgewijs een juiste differentiële diagnose op te stellen.

Het is belangrijk om te weten wanneer een patiënt moet worden doorverwezen voor aanvullend onderzoek. Bij acuut rectaal bloedverlies kan een patiënt door het vele bloedverlies in een hemodynamische shock raken. Deze patiënten dienen dus met spoed ingestuurd te worden. De patiënten met chronisch bloedverlies hoeven meestal niet doorverwezen te worden. Een aantal minder ernstige oorzaken, zoals hemorroïden, kan de arts behandelen. Pas op voor de valkuil dat de hemorroïd te snel als de (enige) verklaring wordt beschouwd: blijf alert op de mogelijkheid van een tweede oorzaak, namelijk een rectumcarcinoom.

Bij sommige patiënten wordt geen oorzaak gevonden en dus geen diagnose gesteld. Als de patiënt geen symptomen heeft die zouden kunnen wijzen op een maligniteit, kan de arts een afwachtend beleid instellen. Het is dan wel van belang om duidelijke richtlijnen mee te geven aan de patiënt, zodat deze weet bij welke klachten een nieuw bezoek aan de arts nodig is.

Bij voor een maligniteit verdachte symptomen is nader onderzoek gewenst. Alle patiënten met rectaal bloedverlies die in een van de risicogroepen vallen voor colorectaal kanker dienen zonder meer naar de specialist verwezen te worden voor aanvullend onderzoek. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een vroege diagnose bij colorectaal kanker een betere prognose betekent.

4,10,17,19,50,77

Een arts moet dus zeker zijn van zijn zaak wanneer hij besluit een patiënt niet voor nader onderzoek door te sturen. Daartegenover staat dat een ongericht verwijsbeleid leidt tot een te grote belasting van de tweede lijn. De kans op het hebben van een maligniteit is kleiner indien:

de patiënt

jonger

is dan 45 jaar;

er

geen

eerstegraads familielid is met een colorectaal carcinoom (ofwel presenterend vóór het 50e levensjaar, ofwel twee of meer in één familie, ongeacht de leeftijd);

de patiënt

niet

uit een familie met FAP of het syndroom van Lynch komt;

er

geen

coloncarcinoom of adenomateuze poliepen in de voorgeschiedenis aanwezig zijn.

H.G.L.M. Grundmeijer, J.H. Kleibeuker

41 Urine-incontinentie

Omdat het in dit hoofdstuk gaat om mensen die met de klacht urine-incontinentie bij de arts komen, zijn de gegevens in dit hoofdstuk vooral gebaseerd op onderzoek onder relatief gezonde vrouwen. Psychogeriatrische patiënten die niet klagen over de urine-incontinentie zijn niet expliciet beschreven, hoewel de diagnostiek en behandeling van deze patiëntengroep zeer moeilijk kan zijn.

Bij alle patiënten met urine-incontinentie is het belangrijk om zorgvuldige diagnostiek te bedrijven, omdat de indeling belangrijke consequenties kan hebben voor het te volgen beleid.

In eerste instantie moet onderscheid gemaakt worden tussen ongewild urineverlies op basis van cognitieve of mobiliteitsstoornissen en urine-incontinentie op basis van urodynamische afwijkingen.

Bij echte urine-incontinentie is vooral het onderscheid tussen stress- en urge-incontinentie belangrijk. Een goede anamnese is het belangrijkste diagnosticum. Daarnaast dient men inzicht te krijgen in de ernst en de gevolgen voor de patiënt.

Bij urge-, stress- en gemengde incontinentie is verder aanvullend onderzoek in eerste instantie weinig zinvol. Eerst kunnen adviezen en een proefbehandeling gegeven worden. Bij ernstige vormen van stressincontinentie die niet reageren op conservatieve behandeling is verder onderzoek geïndiceerd om te beoordelen of operatief ingrijpen is geïndiceerd.

Bij reflex- en overloopincontinentie bij vrouwen en bij urine-incontinentie zonder duidelijke oorzaak bij mannen is het zinvol verder onderzoek te verrichten naar een achterliggende oorzaak.

Bij alle vormen van incontinentie moet rekening worden gehouden met factoren buiten de urinewegen die de incontinentie kunnen bevorderen of zelfs veroorzaken, zoals medicatie, motorische of cognitieve beperkingen en een urineweginfectie.

Gedurende de contacten met patiënten met urine-incontinentie moet steeds rekening worden gehouden met het feit dat dit een hinderlijke klacht is, waarbij dikwijls schaamtegevoel optreedt. De klacht wordt vaak moeilijk ter sprake gebracht en de arts zal er soms gericht naar moeten vragen en bij een vermoeden dat er sprake is van urine-incontinentie moeten doorvragen.

J. Greidanus, T.O.H. de Jongh

42 Vaginaal bloedverlies, abnormaal

De betekenis van abnormaal vaginaal bloedverlies is sterk afhankelijk van de levensfase van de vrouw. De eerste vijf jaar na de menarche is onregelmatig en overvloedig menstrueren meestal fysiologisch. Daarom is bij deze groep na een grondige anamnese nadere diagnostiek meestal niet noodzakelijk, tenzij zwangerschap of een SOA anamnestisch niet uit te sluiten zijn. Recent ingestelde of gewijzigde anticonceptiemethoden leiden zo dikwijls tot tijdelijk abnormaal vloeien, dat ook hierbij lichamelijk en aanvullend onderzoek in eerste instantie achterwege kan blijven. In alle andere gevallen is lichamelijk onderzoek wel geïndiceerd.

Bij de anamnese zijn in de eerste plaats van belang:

patroon en eventueel tijdstip van de menopauze;

hoeveelheid en beloop van het bloedverlies;

kans op zwangerschap;

risico van een SOA.

Daarnaast zijn ook van belang:

contactbloedingen;

pijn in de onderbuik;

toegenomen menstruatiepijn;

geneesmiddelengebruik (antistolling, geslachtshormonen, corticosteroïden of acetylsalicylzuur);

aanwijzingen voor een (mogelijk congenitale) stollingsstoornis.

Het lichamelijk onderzoek behelst in elk geval inspectie van de vulva, speculumonderzoek en vaginaal toucher. De arts probeert hiermee organische afwijkingen zoals vaginitis, cervicitis, poliepen en myomen op te sporen. Indien men geen aanwijzingen vindt voor organische oorzaken, wordt abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele levensfase meestal toegeschreven aan hormonale disfunctie, waaronder de normale overgang. In de huisartspraktijk is dit bij twee derde van de patiënten het geval, in de gynaecologische praktijk bij de helft.

Het aanvullend onderzoek behelst bij een menorragie de bepaling van het Hb en, zo nodig, MCV en ferritine om een eventuele ferriprieve anemie als gevolg van het bloedverlies op te sporen. Een zwangerschapstest is vaak noodzakelijk om eventuele complicaties van een tot dan toe niet-bekende zwangerschap met zekerheid uit te sluiten. Het motief voor het cervixuitstrijkje is het tijdig opsporen van een cervixcarcinoom, ook al is dit betrekkelijk zeldzaam. Het is geïndiceerd bij contactbloedingen, tussentijds of onregelmatig bloedverlies en bij alle vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies. TSH wordt alleen bepaald indien er klachten zijn wijzend op een hypothyreoïdie. Stollingsscreening wordt aanbevolen wanneer de anamnese op een familiaire stollingsstoornis of bloedingsneiging wijst en bij menorragie sinds de menarche. Een vaginale echoscopie wordt verricht bij alle vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies en bij vrouwen in de fertiele fase bij twijfel over de diagnose op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek en indien ondanks adequate therapie het abnormale vaginaal bloedverlies niet overgaat, om afwijkingen in de uteruswand, intracavitaire afwijkingen en aandoeningen van de adnexen op te sporen. Intracavitaire afwijkingen kunnen met aspiratiebiopsie of hysteroscopie, gevolgd door histologisch onderzoek, nader worden onderzocht. Diagnostische curettage is hierdoor overbodig geworden.

H. de Vries, P.J.E. Bindels, A.H. Blankenstein

43 Vaginale klachten

De diagnostiek bij een vrouw met vaginale klachten is typisch huisartsenwerk. In de praktijk kan bijna altijd nauwkeurig worden vastgesteld wat de oorzaak van de klacht is en het beleid kan erop worden afgestemd. Een kernpunt is het onderscheid tussen pathologie en fysiologie. Een derde van de vrouwen die de huisarts met een vaginale klacht bezoeken, heeft geen microbiologisch bepaalde aandoening.

Als pathologie wordt vastgesteld, is het relevant na te gaan of sprake kan zijn van een SOA. In anamnese en onderzoek kunnen daarvoor genoeg aanwijzingen worden gevonden en in voorkomende gevallen moet daarnaar dan ook diagnostiek worden gedaan. Daartoe zullen monsters moeten worden opgestuurd; bijvoorbeeld voor onderzoek naar Chlamydia en gonorroe. Het belangrijkste element van de diagnostiek zit hem in de microscopie en de tests die in de praktijk kunnen worden uitgevoerd. Anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek kunnen echter voor een goede diagnose niet worden gemist.

A.J.P. Boeke, R.R. de Vries, J.H. Dekker, J.T. van der Schoot

44 Verzakkingsgevoel

Verzakkingen komen in de algemene populatie veel voor, vooral bij vrouwen ouder dan 45 jaar die een aantal kinderen hebben gekregen, een zware bevalling of een kunstverlossing hebben gehad. Voor de meeste vrouwen is een verzakking geen reden om naar de huisarts te gaan, de meeste verzakkingen zijn asymptomatisch. De vrouwen die wel naar de huisarts gaan, willen vooral duidelijkheid over de aard van de afwijking, en meestal niet in eerste instantie dat er iets aan wordt gedaan. Bij de anamnese is het belangrijk met de vrouw te praten over haar klachten, de impact ervan op haar dagelijks functioneren, haar psychisch welbevinden en de kwaliteit van leven. Het lichamelijk onderzoek, en dan vooral het gynaecologisch onderzoek, is van belang. Hierbij kan men een onderscheid maken naar type verzakking. Het aanvullend onderzoek is van belang om andere pathologie uit te sluiten en voor de keuze van therapie. Het draagt weinig bij aan de uiteindelijke diagnose. Op dit moment is er nog maar weinig gestandaardiseerd aanvullend onderzoek voor het bepalen van vorm en graad van verzakking. Internationaal is het POPQ-systeem een objectieve methode om verzakkingen te beschrijven. Deze onderzoeksmethode is te uitgebreid voor de huisarts. Voor de specialist is het POPQ-systeem belangrijk om de afwijking zo objectief mogelijk in kaart te brengen, eenduidigheid te hebben over de diagnose en voor de evaluatie van eventuele chirurgische therapie.

Th.H.A.M. van der Waart, M.M. IJland

Extremiteiten

Voorwerk

45 Elleboogklachten

De huisarts zal vaak geconfronteerd worden met klachten van de elleboog. Over het algemeen gaat het om benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. De aandoeningen betreffen vaak syndromen, zodat de arts is aangewezen op anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend of specialistisch onderzoek is niet aangewezen.

A.P. Verhagen, S.M.A. Bierma-Zeinstra

46 Enkelklachten

Enkelklachten komen frequent voor. Over het algemeen zijn het benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. Door een goede kennis van de anatomie en een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek kan men onnodige diagnostiek voorkomen en wordt reeds een groot deel van de enkelklachten gediagnosticeerd. Indien twijfel over de diagnose blijft bestaan, is meestal eenvoudig aanvullend onderzoek in de vorm van een röntgenfoto voldoende om een werkdiagnose te stellen.

B. Veldman

47 Gewrichtsklachten

Wanneer een patiënt met algemene gewrichtsklachten voor de eerste keer bij de arts komt, is het zinvol zo snel mogelijk een diagnose te stellen, omdat vroege behandeling belangrijk is bij reumatoïde artritis en septische artritis, teneinde ernstige schade te voorkomen. Er mag alleen van reumatoïde artritis gesproken worden als voldaan is aan de ACR-criteria.

Bij een eerste bezoek aan de arts van een patiënt met gewrichtsklachten leveren de voorgeschiedenis, anamnese en het lichamelijk onderzoek de belangrijkste bijdragen aan de diagnostiek. De voorspellende waarde van laboratoriumonderzoek bij onduidelijke gewrichtsklachten is zeer beperkt.

Een verwijzing naar een specialist voor complex aanvullend onderzoek is slechts zinvol bij verdenking op een ernstige oorzaak of ernstige gewrichtsklachten waarvoor geen verklaring kan worden gevonden.

T.O.H. de Jongh, P.H.T.G. Heuts

48 Hand- en polsklachten

De huisarts zal vaak geconfronteerd worden met klachten van pols en hand. Over het algemeen zijn het benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. De aandoeningen betreffen vaak syndromen, zodat de arts is aangewezen op anamnese en lichamelijk onderzoek. In veel gevallen is aanvullend of specialistisch onderzoek niet noodzakelijk.

S.M.A. Bierma-Zeinstra, A.P. Verhagen

49 Knieklachten

Knieklachten betreffen veelal een combinatie van klachten waarbij de pijn op de voorgrond staat. Om te komen tot een goede diagnose is voldoende basiskennis van de anatomie en de pathofysiologie van wezenlijk belang. Een zorgvuldige anamnese is de basis van een correcte diagnose: welke klachten heeft de patiënt precies, wat is er gebeurd, was er sprake van een knievoorgeschiedenis? Gericht onderzoek daarna helpt om tot de diagnose te komen.

In eerste instantie komt de arts vaak niet verder dan een beschrijvende diagnose. Bij traumatische letsels van de knie is het mogelijk om in 95% van de gevallen door middel van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek tot een correcte diagnose te komen,28 waarbij ernstige intra-articulaire beschadigingen moeten worden uitgesloten. Indien niet direct een diagnose kan worden gesteld, zal het verloop van de klachten en symptomen in de tijd mogelijk alsnog tot een definitieve diagnose leiden.

F. Baarveld, G.C. van Enst

50 Oedeem, voeten

Dikke onderbenen of voeten worden vooral veroorzaakt door drukverhoging in het veneuze systeem van het been. De belangrijkste oorzaken zijn systemisch, ten gevolge van hartfalen, of lokaal ten gevolge van veneuze insufficiëntie.

Vaak wordt geen diagnose gesteld bij patiënten met oedeem. Dit komt voor een belangrijk deel doordat kenmerkende symptomen ontbreken die het mogelijk maken om alleen met anamnese en lichamelijk onderzoek tot een conclusie te komen. Aanvullend onderzoek is dan nodig, omdat de aanwezige pathologie vaak onderschat wordt. Vooral bij patiënten met cardiovasculaire klachten of risicofactoren die oedeem hebben, is de kans op hartfalen groot. De fysische diagnostiek is bemoeilijkt bij adipeuze patiënten, terwijl bij hen de kans op afwijkingen groter is. Het behandelen van oedeem met diuretica zonder diagnostiek is in alle gevallen onjuist.

S.O. Hobma, P.J.M.J. Bessems, E.J.P. Lamfers, M.M.J. Schuurmans

51 Pijn in het been

De etiologie van pijn in het been kan velerlei zijn, zowel vasculair, neurogeen, orthopedisch als infectieus. Dikwijls is er een meer of minder zwaar trauma in het spel. Wat betreft de voorgeschiedenis zijn van belang: risicofactoren voor arteriële respectievelijk veneuze vaataandoeningen, maligniteiten en systeemziekten. Zwaar werk en intensief sporten hangen samen met orthopedische aandoeningen. Als er geen trauma als oorzaak is, richt de diagnostiek van pijn in het been zich op neurologische of vasculaire afwijkingen of aandoeningen van het bewegingsapparaat. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende voor een waarschijnlijkheidsdiagnose en gericht aanvullend onderzoek. Bij de anamnese zijn lokalisatie van de pijn, tijdsbeloop, beïnvloedende factoren en bijkomende klachten vooral van belang. Het lichamelijk onderzoek richt zich op huid, spieren en gewrichten, bloedvaten en zenuwfunctie. Het is van belang dat de arts gedegen anamnestisch en lichamelijk onderzoek uitvoert om een duidelijk beeld te krijgen van de oorzaak en van de aanwezigheid van eventueel spoedeisende problematiek. Dit is de basis van diagnostiek van pijn in het been, waarna een besluit kan worden genomen over aanvullende diagnostiek zoals bloedonderzoek, waaronder D-dimeer, radiologisch onderzoek of het bepalen van de enkel-armindex. Situaties die met spoed ingrijpen vereisen, zijn neurologische uitval of een caudasyndroom bij een lumboradiculair syndroom, een acute arteriële afsluiting en diepveneuze trombose met longembolie, erysipelas of cellulitis met sepsis. Inzicht in de alarmsignalen hiervoor is cruciaal.

J.M.B. van Warmerdam, H. de Vries, J.G. Becher

52 Rugpijn, lage

Lage rugpijn komt in de algemene bevolking zeer veel voor, heeft meestal geen specifieke oorzaak en herstelt vaak weer binnen enkele weken. Een klein aantal mensen heeft langdurige pijnklachten, ervaart frequent recidieven en heeft langdurig functionele beperkingen. Deze kleine groep genereert hoge kosten, vooral door langdurig ziekteverzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid. De diagnostiek van lage rugpijn is een alledaagse bezigheid voor de arts. Het is de diagnostische uitdaging om het kaf van het koren te scheiden. Enerzijds moet de arts specifieke oorzaken detecteren, anderzijds moet hij bij aspecifieke lage rugpijn alert zijn op dreigende chroniciteit en disfunctioneren. Meestal volstaan een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Het doen van aanvullend of specialistisch onderzoek is alleen dan aangewezen wanneer er aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak van de rugpijn.

H. Schers, P. Willems

53 Schouderklachten

Schouderklachten komen veel voor in de huisartspraktijk. De oorzaak is meestal in het schoudergewricht of de structuren van de schoudergordel zelf te vinden. Minder vaak zijn ze een gevolg van ernstig trauma (fracturen, luxaties), aandoeningen buiten de schouderregio (pijn door longtoptumor of gerefereerde pijn door hartinfarct, longembolie of acute buikproblemen) of systemische reumatische aandoeningen. Precieze pathologisch-anatomische diagnostiek met behulp van een fysisch-diagnostisch onderzoek lukt vaak niet door de grote interdoktervariatie in de uitvoering en interpretatie daarvan en is voor het therapeutisch beleid ook niet noodzakelijk. Met de functionele meer globale diagnostische indeling is in de huisartspraktijk goed te werken.

Globale indeling:

Schouderklachten

zonder passieve bewegingsbeperkingen

, maar met een pijnlijk abductietraject of pijn aan het einde van de abductie.

Schouderklachten

met passieve bewegingsbeperkingen

. Zo mogelijk kan nog nader worden gekeken naar:

voornamelijk beperking van de abductie;

voornamelijk beperking van de exorotatie;

combinaties van beide; in dat geval probeert men te beoordelen welke bewegingsbeperking het meest op de voorgrond staat.

Indien bij aanwezigheid van schouderklachten geen functiestoornissen worden gevonden van de glenohumerale structuren, dient rekening te worden gehouden met functiestoornissen van andere delen van de schoudergordel, zoals de cervic(othorac)ale wervels en oorzaken buiten de schouderregio.

J.C. Winters, R.L. Diercks

54 Ulcus aan het onderbeen en de voet

Het ulcus aan het been is een veelvoorkomende aandoening die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Er zijn drie veelvoorkomende oorzaken: in afnemende incidentie zijn dit CVI, PAV en DM. Een vierde, wat minder vaak voorkomende oorzaak is decubitus. Dikwijls is er sprake van een combinatie van deze oorzaken; vooral de combinatie PAV en CVI komt veel voor. Minder vaak voorkomende andere oorzaken zijn infecties (primair en secundair), vasculitis en andere zeldzame oorzaken zoals carcinomen. Door middel van voorgeschiedenis, begeleidende symptomen, inspectie en een enkel-armindex kunnen de meeste oorzaken van elkaar onderscheiden worden. Bij een aspecifiek ulcus, zoals bij voorkomen onder de leeftijd van 45 jaar, moet aan zeldzamere oorzaken gedacht worden en kan een biopt worden genomen.

S.W.M. Corssmit

55 Voetklachten

Voetklachten komen veel voor en worden meestal door een alledaags probleem veroorzaakt. Ze beperken de mobiliteit en het algemeen welzijn en zijn daarmee klinisch relevant. Mensen met voetklachten hebben echter gemiddeld ruim drie afwijkingen aan hun voet tegenover één klinisch probleem, waardoor overdiagnostiek dreigt.

Voetklachten bestaan meestal lange tijd. Het gaat vooral om pijn. Ruim de helft van de mensen met voetklachten zoekt hiervoor hulp in het (para)medische circuit. Kennis van anatomie van de voet is noodzakelijk om een goede diagnose te kunnen stellen. Inzicht in de interactie van de voet en de schoen is belangrijk voor begrip van de klachten, maar anamnese en lichamelijk onderzoek bepalen het beleid. Aandacht voor comorbiditeit is noodzakelijk. Mobiliteitbeperkende comorbiditeit, zoals ziekten van het bewegingsapparaat, diabetes mellitus en ernstige hart- en vaatziekten, kan oorzaak zijn van voetproblemen, maar ook kan de door deze aandoeningen veroorzaakte beperking van de mobiliteit versterkt worden door voetpijn.

Vrouwen hebben vaker dan mannen klachten van het bewegingsapparaat van de voet. Een waarschijnlijkheidsdiagnose ten aanzien van de voetklachten kan vaak op basis van de anamnese worden gesteld, aangevuld met een systematisch en gericht lichamelijk onderzoek. De waarde van aanvullend onderzoek door de huisarts is beperkt. Op indicatie kan aanvullend specialistisch onderzoek worden verricht.

K.J. Gorter, J.W.K. Louwerens

Huid

Voorwerk

56 Eczeem

Wanneer een patiënt met de klacht eczeem komt, is het zinvol andere huidafwijkingen uit te sluiten. Ook het differentiëren tussen de diverse eczeemvormen is van belang. De eczeemvorm en het stadium waarin het eczeem zich bevindt (acuut, subacuut, chronisch), of zoals bij constitutioneel eczeem de ernst van dit eczeem (mild, matig, ernstig, volgens de TIS-score),[5,17] bepalen welk behandelplan het best gevolgd kan worden.

De diagnostiek van eczeem is klinisch en berust op de voorgeschiedenis van de patiënt, de anamnese, alsmede het beeld en de lokalisatie van het eczeem. Door het combineren van deze gegevens is het meestal mogelijk een diagnose te stellen. Over de voorspellende waarde van de verschillende diagnostische bevindingen is geen onderzoek bekend. Daarbij speelt ook een rol dat de verschillende eczeemsoorten niet altijd scherp van elkaar zijn te onderscheiden. In dit hoofdstuk is een overzicht gegeven van de belangrijkste kenmerken die men aantreft bij een aantal veelvoorkomende soorten eczeem (zie tabel 3).

P.C. Dirven-Meijer, L.M. de Jong-Tieben, H.J. Besselink, T.O.H. de Jongh

57 Erytheem (roodheid van de huid)

Erythemateuze aandoeningen hebben zeer diverse verschijningsvormen en zeer diverse oorzaken. De aandoeningen verlopen meestal mild en gaan vanzelf over (virale infecties), maar kunnen ook een uiting zijn van een systemische aandoening (lupus erythematodes) of op zichzelf een ernstig verloop hebben (bacteriële infecties, allergische reacties).

Wat betreft aanvullende diagnostiek is een afwachtende houding meestal gerechtvaardigd, daar de aandoeningen meestal mild verlopen en vaak vanzelf overgaan. Daar waar de diagnose consequenties heeft voor het beleid, is aanvullend onderzoek soms wel zinvol. Dit is vooral van belang bij ernstige allergische aandoeningen en bij verdenking op een systemische aandoening. Uiteindelijk is klinische ervaring de belangrijkste factor bij het stellen van de diagnose.

H.G.L.M. Grundmeijer, J.H. Sillevis Smitt

58 Jeuk

Jeuk is een veelvoorkomende klacht, die meestal veroorzaakt wordt door een huidziekte. Gegeneraliseerde jeuk zonder huidafwijkingen, pruritus sine materia, wordt vooral gezien bij ouderen. Meestal is dan een droge huid, xerosis senilis, de verklaring voor de jeuk. Een droge huid als oorzaak voor de jeuk moet ook worden overwogen bij patiënten die bekend zijn met een atopie, of bij wie atopie in de familie voorkomt. Hygiënische gewoonten, zoals frequent wassen, vooral met zeep, drogen de huid uit en kunnen daardoor jeuk veroorzaken. Een droge huid gaat vaak met nauwelijks zichtbare afwijkingen gepaard.

In zeer zeldzame gevallen is jeuk een vroeg symptoom van een onderliggende systemische ziekte. Als bij de anamnese geen andere klachten voorkomen en er bij het lichamelijk onderzoek geen andere symptomen zijn, is de kans daarop zeer klein. Bij patiënten die bekend zijn met een ziekte als terminale nierinsufficiëntie, cholestase of polycythaemia vera, komt jeuk frequent voor. Aanvullend diagnostisch onderzoek is van beperkte waarde. Bloedonderzoek wordt verricht als daar anamnestisch aanleiding voor is of bij aanhoudende, onverklaarde jeuk.

F.G. Pingen, J.R. Mekkes

59 Lokale zwelling huid

De belangrijkste taak van de arts die wordt geconfronteerd met een zwelling of kleurverandering van de huid is in te schatten of er maligne of premaligne kenmerken zijn. Wanneer voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek of dermatoscopie aanwijzingen opleveren voor een dergelijke aandoening, is een excisiebiopsie noodzakelijk. Het nemen van een stansbiopsie is riskant, omdat dit bij bepaalde typen maligniteit de kans op uitzaaiing vergroot. Wanneer de arts sterke aanwijzingen heeft dat het gaat om een benigne neoplasma of andere zwelling, is differentiatie daarvan zinvol met het oog op het specifieke beleid.

B. Boode, M.J.E.M. Verhaegh

60 Pustulae

Aan pustulae kunnen zeer uiteenlopende ziektebeelden ten grondslag liggen. In dit hoofdstuk zijn de tien meest voorkomende behandeld. Hoewel pustulae van oudsher worden geassocieerd met een infectie, zijn lang niet alle pustuleuze huidziekten infectieus of besmettelijk. Door rekening te houden met de voorgeschiedenis van de patiënt, de lokalisatie en symptomatologie van de pustuleuze eruptie en het ziektebeloop kan men in de regel de diagnose op het klinisch beeld stellen.

R.R. de Vries, R. Hoekzema, H.G.L.M. Grundmeijer

Psychisch

Voorwerk

61 Angstig voelen

Indien iemand met een angstig gevoel bij de huisarts komt, is het in eerste instantie van belang onderscheid te maken tussen

1

reële angst en angstgevoelens die voortkomen uit psychosociale problemen,

2

angst ten gevolge van surmenage,

3

angst door een somatische oorzaak,

4

angst bij een psychische stoornis, bijvoorbeeld een depressie, en

5

pathologische angst als onderdeel van een angststoornis.

Onder angststoornissen wordt een groep aandoeningen verstaan waarbij buitensporige angst, bezorgdheid, gespannenheid of prikkelbaarheid, meestal gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen, aanleiding zijn voor een duidelijke lijdensdruk of beperking in het dagelijks functioneren. Het is belangrijk om bij een patiënt met een pathologische angst een exacte diagnose te stellen, zodat een specifiek behandelplan kan worden opgesteld.

K. van der Meer, T.W.D.P. van Os

62 Slaapklachten

Indien iemand met slaapklachten bij de arts komt, is het belangrijk eerst vast te stellen wat de slaapklachten precies zijn, zodat onderscheid kan worden gemaakt naar slapeloosheid, hypersomnie, circadiane slaapklachten en parasomnia. Indien slapeloosheid aanwezig is, wordt onderscheid gemaakt tussen pseudo-insomnia en echte slapeloosheid. Bij slaapmisperceptie zijn verdere diagnostiek en therapie niet aan de orde. Bij de diagnostiek van slapeloosheid is het belangrijk oorzakelijke somatische en psychische stoornissen te onderkennen, omdat deze belangrijke therapeutische consequenties kunnen hebben. Bij psychische stoornissen kan het moeilijk zijn oorzaak en gevolg te onderscheiden. Ook bij een verstoring van het dag-nachtritme kan slapeloosheid een belangrijke rol spelen. Bij langerdurende slapeloosheid is het van belang de cognities te onderkennen die mogelijk tot conditionering leiden.

De beschrijving van de slapeloosheidsklachten heeft een geringe voorspellende waarde voor de mogelijke oorzaken; deze zullen gericht moeten worden uitgevraagd. Complex aanvullend onderzoek in een slaaplaboratorium is voor patiënten die de huisarts raadplegen vooral zinvol bij verdenking op specifieke slaapstoornissen zoals slaapapneu en narcolepsie.

Aandacht voor (de preventie van) chronisch slaapmiddelengebruik is bij alle mensen met slapeloosheid van groot belang.

A. Knuistingh Neven, T.O.H. de Jongh, R.J. Schimsheimer

63 Sombere stemming

Bij een sombere stemming is het van belang in gesprek te komen en met de patiënt een onderscheid te maken tussen enerzijds een down/depressief gevoel, bijvoorbeeld bij psychosociale problemen of in het kader van overspanning, en anderzijds de depressie, een syndroomdiagnose met specifieke criteria en met specifieke therapieën. Een afzonderlijke categorie vormen de patiënten met een milde chronische vorm van somberheid: dysthymie. Een depressie gaat incidenteel gepaard met psychotische kenmerken (vooral wanen).

Depressies kunnen ook optreden binnen een bipolaire stoornis, waarbij er tevens sprake is van perioden van manieën. Soms staan bij een beginnende dementie depressieve symptomen op de voorgrond. Ook een aantal somatische aandoeningen kan tot een sombere stemming leiden, onder meer schildklierfunctiestoornissen, een cerebrovasculair accident en de ziekte van Parkinson.

Het belangrijkste diagnosticum van de arts is het gesprek, de anamnese. Hierbij moet men goed doorvragen en geen genoegen nemen met vage antwoorden. Het onderscheid tussen gedeprimeerde stemming bij problemen en depressie zit vooral in ernst- en duurcriteria. De arts gaat altijd met behulp van gerichte vragen na of er een (verhoogd) risico van suïcide aanwezig is. De diagnostiek bij somberheid kan complex zijn als patiënten met een somatische uiting komen en niet altijd gemakkelijk van een coïncidente depressie te overtuigen zijn.

Depressie, stress, angst en alcohol- of middelenmisbruik zijn vaak met elkaar verweven en ook nogal eens gekoppeld aan gevoelens van schaamte en schuld. Patiënten presenteren zich in de eerste lijn vaak met onvolledige en atypische beelden, die al dan niet samenhangen met stress. Deze psychische aandoeningen gaan per definitie gepaard met veel negativisme en gevoelens van schuld en waardeloosheid en een gebrek aan concentratie. Dit kan met zich meebrengen dat deze patiënten terughoudend zijn met het vragen van hulp. Dit type problemen vergt daarom een actievere benadering van de arts.

H.W.J. van Marwijk, B. Terluin, H. de Vries, A.T.F. Beekman

64 Vergeetachtigheid

De grote lijn van de diagnostiek bij vergeetachtigheid en andere cognitieve stoornissen bestaat uit:

vaststellen of er sprake is van cognitieve stoornissen;

uitsluiten van behandelbare oorzaken, zoals depressie en somatische oorzaken;

vaststellen of er sprake is van dementie;

nadere diagnostiek bij dementie, gericht op comorbiditeit (somatisch en psychiatrisch), functionele beperkingen en de vorm van de dementie.

De verschillende richtlijnen voor de diagnostiek berusten voor het grootste deel op consensus. Voorheen was dementie van het alzheimertype een diagnose die

per exclusionem

gesteld werd. De laatste jaren neigt men er meer toe om deze diagnose op ‘positieve’ gronden te stellen: aan de hand van specifieke kenmerken die bij de ziekte passen. Dit vindt men terug in de criteria voor alzheimerdementie. Alert zijn op vroege symptomen komt tijdige opsporing van dementie ten goede.

Bij het vaststellen van cognitieve stoornissen en voor het differentiëren tussen de verschillende oorzaken nemen anamnese en heteroanamnese en het afnemen van eenvoudige

bedside

cognitieve functietests zoals de MMSE of kloktekenen een centrale plaats in.

Lichamelijk onderzoek en eenvoudig laboratoriumonderzoek dienen om behandelbare somatische oorzaken van vergeetachtigheid op te sporen. De CT-scan is vooral bedoeld om behandelbare intracraniële oorzaken op te sporen; met behulp van MRI kan men specifieke aandoeningen aantonen. Hippocampusatrofie past bij de ziekte van Alzheimer en infarcten passen bij vasculaire dementie. De geïnteresseerde arts kan ver komen met de diagnostiek bij vergeetachtigheid en kan specialisten vragen specifieke diagnostische vragen te beantwoorden. Daarbij is een onderscheid tussen ziektegerichte respectievelijk zorggerichte diagnostiek van belang.

A.W. Wind, H. de Vries, Y.A.L. Pijnenburg

65 Verwardheid

Verwardheid is een indrukwekkend symptoom waarachter een groot aantal aandoeningen kan schuilgaan: bij jongeren vooral schizofrenie, middelengebruik en alcoholonthouding. Zeker bij ouderen moet men uitgaan van een multifactoriële conditie waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende predisponerende factoren (hoge leeftijd, dementie, polyfarmacie, psychiatrische stoornissen) en luxerende factoren (infecties, alcohol, farmaca, metabole en endocriene ziekten, trauma, cerebrale aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen).

Vooral bij ouderen heeft het delier een minder gunstig beloop, met een verhoogde kans op blijvende hulpbehoevendheid of overlijden.

K. van der Meer, T.W.D.P. van Os

Nawerk

Meer informatie