10 Coördinatie en continuïteit

Zelfmanagementondersteuning wordt vooral geboden in de samenwerking tussen de patiënt en de verpleegkundige/zorgverlener. Het chronischezorgmodel spreekt van productieve interacties tussen de patiënt en de zorgverlener (zie figuur 1.1). Het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ (figuur 1.3) noemt de goedgeïnformeerde patiënten en mantelzorgers naast de zorgprofessional met een coachende rol. De verpleegkundige zet daarom systematische, persoonsgerichte en gedragsgerichte communicatie in om zelfmanagement te ondersteunen. In hoofdstuk 3 is de aanpak van een gesprek aan bod gekomen. In de hoofdstukken 4-9 is de stappenreeks voor gedragsgerichte communicatie besproken. Maar er is meer nodig om patiënten te ondersteunen bij hun zelfmanagement. Het zorgproces moet zo ingericht worden dat dit het zelfmanagement bevordert. In dat kader is het van belang dat zowel de patiënt als de zorgverlener(s) vanuit hetzelfde individuele zorgplan werken en daar toegang toe hebben en dat de patiënt beschikt over relevante informatie (figuur 10.1). Daarnaast vermeldt zowel het chronischezorgmodel als het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ dat de omgeving (van de patiënt) en de zorgorganisatie dusdanig worden ingericht dat ze persoonsgerichte zorg mogelijk maken en ondersteunen. De voorwaarden in de organisatie zijn in hoofdstuk 1 aan bod gekomen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de inrichting van het zorgproces bij persoonsgerichte zorg.