In het inleidende hoofdstuk is uit de doeken gedaan dat er bij rampen gezocht wordt naar de schuldige of schuldigen, naar een persoon of personen. Datzelfde geldt bij het maken van fouten: ook de gevolgen van het maken van onbedoelde fouten in de gezondheidszorg worden veelal vooral op personen teruggevoerd. De laatste jaren ontwikkelt zich echter een systeembenadering, gestimuleerd vanuit de veiligheidskunde. Zo’n systeembenadering is breed toepasbaar: in ziekenhuizen, op huisartsenposten en in huisartsenpraktijken. …