Skip to main content
Top

2024 | OriginalPaper | Hoofdstuk

5. Patiëntveiligheid en teamklimaat in de zorg

Auteurs : Dr. H. Merten, Dr. I. P. Jongerden

Gepubliceerd in: Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail

Samenvatting

Patiëntveiligheid gaat over het ontbreken van schade aan de patiënt, veroorzaakt door de zorg of (toekomstige) zorgprofessionals. Er zijn twee complementaire perspectieven om naar patiëntveiligheid te kijken: Safety-I en Safety-II. Vanuit Safety-I wordt gekeken naar wat er niet goed gaat, welke oorzaken een rol spelen en hoe je die kunt wegnemen. In het Safety-II-perspectief wordt proactief gekeken en geanalyseerd waarom zorgprocessen meestal goed gaan en soms niet. (Toekomstige) zorgprofessionals en organisaties kunnen verschillende methoden gebruiken om patiëntveiligheid inzichtelijk te maken. Voorbeelden zijn dossieronderzoek naar zorggerelateerde schade, incidentmelden en oorzakenanalyse met behulp van PRISMA en FRAM-analyse. Het teamklimaat is een belangrijke voorwaarde voor patiëntveiligheid. Een goede patiëntveiligheidscultuur kan daarbij helpen. Om patiëntveiligheid te verbeteren, worden er vaak teamtrainingen ingezet. Als een incident optreedt, is het belangrijk om daar eerlijk over te praten met de patiënt. Betrokkenheid bij een incident heeft ook impact op de (toekomstig) zorgprofessional; goede opvang (peer support) is belangrijk voor verwerking.
Literatuur
1.
go back to reference Wagner C, Van der Wal G. Voor een goed begrip. Medisch Contact. 2005;60:1888–91. Wagner C, Van der Wal G. Voor een goed begrip. Medisch Contact. 2005;60:1888–91.
2.
go back to reference Hollnagel E. Safety-I and Safety-II. The past and future of safety management. Burlington: Ashgate; 2014. Hollnagel E. Safety-I and Safety-II. The past and future of safety management. Burlington: Ashgate; 2014.
3.
go back to reference Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324(6):370–6. https://doi.org/10.1056/NEJM199102073240604. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324(6):370–6. https://​doi.​org/​10.​1056/​NEJM199102073240​604.
4.
go back to reference De Bruijne M, Zegers C, Hoonhout L, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL; 2007. De Bruijne M, Zegers C, Hoonhout L, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL; 2007.
5.
go back to reference Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, Siemerink KM, Van de Steeg L, Asscheman H, De Bruijne MC, Wagner C. Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL; 2010. Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, Siemerink KM, Van de Steeg L, Asscheman H, De Bruijne MC, Wagner C. Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL; 2010.
6.
go back to reference Langelaan M, De Bruijne MC, Baines RJ, Broekens MA, Hammink K, Schilp J, Verweij L, Asscheman H, Wagner C. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/Utrecht: EMGO+ Instituut/VUmc. NIVEL; 2013. Langelaan M, De Bruijne MC, Baines RJ, Broekens MA, Hammink K, Schilp J, Verweij L, Asscheman H, Wagner C. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/Utrecht: EMGO+ Instituut/VUmc. NIVEL; 2013.
7.
go back to reference Langelaan M, Broekens MA, De Bruijne MC, De Groot JF, Moesker MJ, Porte PJ, Schutijser B, Singotani R, Smits M, Zwaan L, Wagner C. Monitor zorggerelateerde schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: Nivel; 2017. Langelaan M, Broekens MA, De Bruijne MC, De Groot JF, Moesker MJ, Porte PJ, Schutijser B, Singotani R, Smits M, Zwaan L, Wagner C. Monitor zorggerelateerde schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: Nivel; 2017.
8.
go back to reference Van Schoten S, Van Eikenhorst L, Schouten B, Baartmans M, De Bruijne MC, De Jong L, Waals M, Asscheman H, Wagner C. Monitor Zorggerelateerde schade 2019: dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: Nivel; 2022. Van Schoten S, Van Eikenhorst L, Schouten B, Baartmans M, De Bruijne MC, De Jong L, Waals M, Asscheman H, Wagner C. Monitor Zorggerelateerde schade 2019: dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: Nivel; 2022.
10.
go back to reference Van der Schaaf T, Habraken M. PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven: Eindhoven University of Technology; 2005. Van der Schaaf T, Habraken M. PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven: Eindhoven University of Technology; 2005.
11.
go back to reference Hollnagel E. FRAM, the functional resonance analysis method: modelling complex socio-technical systems. Burlington: Ashgate Publishing Group; 2012. Hollnagel E. FRAM, the functional resonance analysis method: modelling complex socio-technical systems. Burlington: Ashgate Publishing Group; 2012.
12.
go back to reference Schutijser BCFM, Jongerden IP, Klopotowska JE, Portegijs S, Bruijne MC, Wagner C. Double checking injectable medication administration: does the protocol fit clinical practice? Saf Sci. 2019;118:853–60.CrossRef Schutijser BCFM, Jongerden IP, Klopotowska JE, Portegijs S, Bruijne MC, Wagner C. Double checking injectable medication administration: does the protocol fit clinical practice? Saf Sci. 2019;118:853–60.CrossRef
13.
go back to reference Hollnagel E. How resilient is your organization? An introduction to the Resilience Analysis Grid (RAG). Sustainable transformation: building a resilient organisation. Toronto; 2010 pag 1–6. Hollnagel E. How resilient is your organization? An introduction to the Resilience Analysis Grid (RAG). Sustainable transformation: building a resilient organisation. Toronto; 2010 pag 1–6.
15.
go back to reference Schlinkert C, Van Stralen S, Jelsma J, Van Schoten S, Wimmer P, Kroeze M, Wagner C. De Resilience Analysis Grid (RAG) in Nederlandse ziekenhuizen. Ontwikkeling, evaluatie en eerste conceptversie van een Safety-II reflectie tool. Utrecht: Nivel; 2023. Schlinkert C, Van Stralen S, Jelsma J, Van Schoten S, Wimmer P, Kroeze M, Wagner C. De Resilience Analysis Grid (RAG) in Nederlandse ziekenhuizen. Ontwikkeling, evaluatie en eerste conceptversie van een Safety-II reflectie tool. Utrecht: Nivel; 2023.
17.
go back to reference Reason J, Carthey J, De Leval M. Diagnosing ‘vulnerable system syndrome’: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care. 2001;10(Suppl II):ii21–5. Reason J, Carthey J, De Leval M. Diagnosing ‘vulnerable system syndrome’: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care. 2001;10(Suppl II):ii21–5.
18.
go back to reference Westrum R. A typology of organisational cultures. Qual Saf Health Care. 2004;13:22–7.CrossRef Westrum R. A typology of organisational cultures. Qual Saf Health Care. 2004;13:22–7.CrossRef
19.
go back to reference Haerkens M. Human factors and team performance. Academisch proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2017. Haerkens M. Human factors and team performance. Academisch proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2017.
20.
go back to reference Brölmann H., redactie. Handboek openheid na incidenten – over communicatie, cultuur en peer-support. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2021. Brölmann H., redactie. Handboek openheid na incidenten – over communicatie, cultuur en peer-support. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2021.
21.
go back to reference Merten H, Portegijs S, Dückers MLA, Wagner C. Als het mis gaat … Verhalen van patiënten en nabestaanden na het doormaken van een calamiteit. Utrecht en Amsterdam: Nivel en Amsterdam UMC; 2019. Merten H, Portegijs S, Dückers MLA, Wagner C. Als het mis gaat … Verhalen van patiënten en nabestaanden na het doormaken van een calamiteit. Utrecht en Amsterdam: Nivel en Amsterdam UMC; 2019.
22.
go back to reference Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider ‘second vicitm’ after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18(5):325–30.CrossRefPubMed Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider ‘second vicitm’ after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18(5):325–30.CrossRefPubMed
23.
go back to reference Schouten L, Van Haecht K, Coeckelbergs E, Zeeman G. Onbedoelde schade treft ook de arts. Impact van patiëntveiligheidsincident op zorgverleners wordt onderschat. Medisch Contact. 2017;37:14–16. Schouten L, Van Haecht K, Coeckelbergs E, Zeeman G. Onbedoelde schade treft ook de arts. Impact van patiëntveiligheidsincident op zorgverleners wordt onderschat. Medisch Contact. 2017;37:14–16.
24.
go back to reference KNMG. Handreiking Omgaan met incidenten en klachten: wat wordt van artsen verwacht? Utrecht: KNMG; 2018. KNMG. Handreiking Omgaan met incidenten en klachten: wat wordt van artsen verwacht? Utrecht: KNMG; 2018.
25.
go back to reference De Letselschaderaad. GOMA 2022. Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid. Den Haag: De Letselschade Raad; 2023. De Letselschaderaad. GOMA 2022. Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid. Den Haag: De Letselschade Raad; 2023.
Metagegevens
Titel
Patiëntveiligheid en teamklimaat in de zorg
Auteurs
Dr. H. Merten
Dr. I. P. Jongerden
Copyright
2024
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-3008-9_5