×
![]()
Onlangs sprak Purdon hierover in Leuven (BE), met haar Utrechtse collega Marcel van den Hout, hoogleraar Klinische psychologie en Experimentele psychopathologie aan de Universiteit Utrecht (UU). Als Marcel van den Hout de universiteitskamer binnenstapt, wordt uit de hartelijke begroeting van Christine Purdon meteen al duidelijk dat we tijdens dit gesprek niet hoeven rekenen op een vinnige controverse. ‘Vanaf dat ik student was heb ik altijd naar Marcel en zijn onderzoek opgekeken’, opent Purdon en als uit het volgende gesprek iets duidelijk wordt, dan is het wel dat de twee gesprekspartners hun visie op de (behandeling van) obsessief-compulsieve stoornis (OCS) volstrekt op een lijn zitten; ook als in het begin van het gesprek de psychoanalyse ter sprake komt.
Purdon: ‘We begrijpen OCS nog lang niet zo goed als we zouden moeten, maar we begrijpen inmiddels wel een aantal belangrijke aspecten. Zo is in ieder geval duidelijk dat het psychoanalytische perspectief weinig bijdraagt aan een goed begrip van de stoornis.’
‘We begrijpen OCS nog niet goed genoeg’
Van den Hout: ‘Sterker nog, ik vind het een gevaarlijke benadering. Cruciaal voor een psychoanalytische kijk op OCS is de opvatting dat de problemen en angsten waarmee patiënten geconfronteerd worden, vermomde wensen zijn. Maar dat is niet zo, het zijn juist de dingen waarvoor mensen het bangst zijn, die leiden tot OCS. Mensen die de impuls voelen om hun kind iets aan te doen, bijvoorbeeld, zijn vaak diegenen voor wie er niets erger is dan de gedachte dat zij hun kind zouden kunnen doden. Het is schadelijk om te suggereren dat dat eigenlijk hun diepste wens is.’
Purdon: ‘Die psychoanalytische kijk op OCS is lange tijd dominant geweest, zeker in een stad als New York, maar op een gegeven moment kwamen er verklaringen die meer uitgingen van het gedrag van mensen. Zo stelde Mowrer dat obsessies angst opwekkende stimuli zijn en dat dwanghandelingen worden uitgevoerd om de angst te verminderen. Maar die angstreductie leidt volgens hem juist tot een versterking van de dwangmatige handeling. Dat leek een plausibel model en in gedragstherapeutische kringen ging men er dan ook vanuit dat OCS daarmee verklaard was. Op zich was het ook wel een echte doorbraak, want dit leidde tot het toepassen van de behandeling met exposure, gecombineerd met responspreventie. Dat is voor OCS nog steeds de best werkende behandeling.’
Purdon: ‘Het probleem was alleen dat mensen vanuit deze visie werden gereduceerd tot ‘stimulus-response machines’, zonder dat daarbij de vraag werd gesteld hoe het eigenlijk komt dat obsessieve gedachten angst veroorzaken. Bijna iedereen heeft immers wel eens een obsessieve gedachte, en de vraag was waarom de meeste mensen dan toch geen OCS ontwikkelen. Als mogelijke verklaring werd geopperd dat een angstige gedachte pas een obsessie wordt als die gedachte door de betrokkene wordt gezien als een serieuze bedreiging waartegen wat gedaan moet worden om potentiële schade te voorkomen. Vanaf dat moment richtte het onderzoek zich op de emotionele gevolgen van obsessies en was er weinig aandacht meer voor de daaruit voortvloeiende dwanghandelingen. Het idee was dat als we de obsessie konden ‘ontgiften’, de dwanghandeling vanzelf zou ophouden. De nadruk in de behandeling kwam op cognitieve therapie te liggen, met als doel om mensen te helpen om de negatieve waardering van hun obsessie bij te stellen. Op zich werkte dat ook wel, maar het effect ervan was niet groter dan dat van exposure met responspreventie, terwijl het veel moeilijker was toe te passen. Ook het toevoegen van een cognitief element aan exposure had geen effect. De behandeling met exposure werd er niet effectiever door.’
×
![]()
Onderzoek in Maastricht
Van den Hout: ‘Wij hadden die ervaring ook, zo’n 15 jaar geleden zijn we daarom in Maastricht, waar ik toen werkte, onderzoek gaan doen naar de dwanghandeling zelf. Daarbij ontdekten wij een interessant mechanisme, namelijk dat de herhaling van dwangmatig gedrag – wat mensen doen om zich zekerder te voelen – in feite juist bijdraagt aan hun onzekerheid. Hoe vaker zij een bepaalde handeling herhaalden, hoe minder vertrouwen zij kregen in hun geheugen; met als gevolg dat de neiging om de handeling te herhalen alleen maar sterker werd. Het herhalen van de dwanghandeling werkte dus contraproductief, net als zout water drinken als je dorst hebt, daar krijg je alleen maar meer dorst van. Dat inzicht hielp bij het begrijpen van OCS.’
Purdon: ‘Ik las dat paper als jonge onderzoeker en was onder de indruk. Ik vond dat idee van het verraderlijke effect van herhaling fascinerend. Mede door dat onderzoek raakte ik er steeds meer van overtuigd dat patiënten vooral gebaat zijn bij een behandeling die gericht is op de betekenis en het belang van de dwanghandeling. We kunnen naar mijn mening veel winnen door patiënten te vragen naar wat ze daarmee hopen te bereiken. Als hun antwoord is: zekerheid, en je kunt mensen op basis van onderzoek laten zien dat hun herhaalgedrag het bereiken van zekerheid alleen maar moeilijker maakt, dan is dat echt een eye-opener voor ze. Ik merk in mijn gesprekken met patiënten dat er dan een enorm gewicht van hun schouders valt. Het geeft ze hoop, en het vergroot hun motivatie om niet in herhaalgedrag te vervallen.’
‘Herhaalgedrag leidt juist tot meer onzekerheid’
Van den Hout: ‘Het mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt, is waarschijnlijk hetzelfde als het mechanisme bij semantische verzadiging. In normale gevallen treedt er bij twee verwante woorden semantische activatie op, maar als je bepaalde woorden heel vaak herhaalt, verliezen de woorden dat vermogen. Dat geldt ook voor herhaald gedrag. We hebben studies gedaan waarbij we mensen vroegen om een koffiezetapparaat uit te zetten. Als we dan vroegen waar het apparaat mee verwant was, een koffiekopje of een auto, dan kwamen ze na twee keer het apparaat uitzetten allemaal met een koffiekopje. Maar na de twintigste keer was het resultaat fifty-fity; toen was er geen sprake meer van semantische priming. Normaliter krijgen dingen betekenis door een associatie met andere dingen. Dat automatisme wordt door regelmatige herhalingen verstoord.’
Purdon: ‘Ik gebruik semantische verzadiging onder meer bij mensen met angst voor besmetting. Dan is exposure soms moeilijk te doen, omdat ze dan als ze naar huis gaan, bang zijn dat ze hun hele omgeving besmetten. Dat idee is te angstaanjagend voor ze. In plaats van ze hun handen te laten wassen met vuil water, gebruik ik dan het woord vuil of urine. Dat werkt fantastisch. Ik laat ze zo’n woord dertig seconden lang zeggen en daarna hebben ze zoiets van: ach, het is maar een woord. De hele emotie die voor hen aan dat woord kleeft, verdwijnt.
In feite is dit een eerste stap op weg naar exposure. Als ze de emotionele associatie met bepaalde woorden beginnen te verliezen, kun je ze daarna gemakkelijker confronteren met een scène die ze zouden willen vermijden. Zo kun je geleidelijk toewerken naar exposure met echte besmetting. Het is een mooie eerste stap, en een goede illustratie van het idee dat een gedachte maar een gedachte is en een woord maar een woord. Het kan ze duidelijk maken dat de dingen zijn wat wij ervan maken; dat er niet zoiets is als een waarheid buiten onszelf. We moeten deze aanpak nog uitgebreider onderzoeken, maar in mijn klinische praktijk merk ik dat mensen goed reageren: ‘o, ik hoef er niet bang voor te zijn, het is maar een woord. En misschien is het zo, dat als dit maar een woord is, dat dan het idee waarvoor ik bang ben, ook maar een idee is.’
‘La Maladie de doute’
Van den Hout: ‘Al met al blijkt dus dat een behandeling die gericht is op de dwanghandeling zelf heel effectief kan zijn. Terugblikkend is het dan ook heel vreemd dat we ons zo lang zijn blijven concentreren op obsessies. Terwijl dwanghandelingen een heleboel eigenaardige eigenschappen hebben, waarvan we nog maar heel weinig weten. We hebben eigenlijk nog steeds geen idee waar we precies over praten. Daarom ben ik ook zo blij met het onderzoek dat Christine in Canada doet. Dat is erg belangrijk voor een beter begrip van OCS.’
Purdon: ‘Wat we bijvoorbeeld nog steeds missen is een goed begrip van wat de dwanghandeling zo onontkoombaar maakt. Als we dat beter zouden begrijpen, zouden we hopelijk ook beter weten waarop we onze interventies moeten richten. Volgens de DSM voeren mensen dwanghandelingen uit om stress te verminderen of om schade te voorkomen. Maar als we naar patiënten luisteren, horen we van hen iets anders. Dan horen we dat het hen er niet zozeer om gaat om schade op zich te voorkomen – schade die bijvoorbeeld zou kunnen ontstaan als zij het gasfornuis niet uitzetten – maar veel meer om te voorkomen dat zij verantwoordelijk worden gesteld voor die schade. We hebben dat getest in een studie waarin patiënten een tablet mee naar huis kregen. Zodra een dwanghandeling startte, moesten ze een knop indrukken en hem nog eens indrukken als ze weer met de dwanghandeling stopten. Meteen daarna kregen ze een reeks vragen te beantwoorden. Wat duidelijk werd, was dat als iemand zich erg verantwoordelijk voelde voor de uitkomst, het doel van de dwanghandeling werd vastgelegd in absolute vermijdingstermen: zo iemand wast zijn of haar handen niet om een deel van de bacteriën te doden, maar om alle bacteriën te doden. Ze zoeken naar absolute zekerheid, terwijl dat natuurlijk geen haalbaar doel is.’
×
![]()
Van den Hout: ‘En dat voedt weer hun twijfel over de vraag of ze het wel goed gedaan hebben. OCS werd in Frankrijk een eeuw geleden niet voor niets maladie de doute genoemd. Patiënten denken vaak dat de dwanghandeling om morele redenen uitgevoerd moet worden omdat ze hun naasten ermee behoeden voor rampspoed. Maar dat maakt hen extra bang om ermee te stoppen als ze er niet zeker van zijn dat de handeling goed is uitgevoerd; dat zou hen dan immers tot slechte, onverantwoordelijke mensen maken die hun familie in gevaar brengen. Voor iemand die bang is dat het fornuis nog brandt, omdat de kat er wel eens op zou kunnen springen, is het verlaten van de keuken zonder zekerheid dat het fornuis is uitgezet, bijna hetzelfde als het vermoorden van de kat. Het kan in zo’n geval helpen om mensen duidelijk te maken dat ze een onmogelijke taak op zich proberen te nemen.’
Purdon: ‘Het wordt steeds duidelijker dat zoeken naar absolute zekerheid een kernprobleem is van mensen met OCS. Daarom kost het hen zoveel moeite om de dwanghandeling te minderen. Om ze daarbij te helpen, is exposure met responspreventie nog steeds de meest gebruikte behandeling. We bereiken er 55% herstel mee. Dat is niet slecht, maar we willen uiteraard meer. Misschien moeten we ons daarom afvragen of we exposure wel goed gebruiken.
Op dit moment richt exposure bij mensen met OCS zich op datgene waarvoor zij bang zijn, maar het kan zijn dat we ze bloot stellen aan de verkeerde dingen. Misschien is het veel effectiever om ze bloot te stellen aan hun onzekerheid. Dat wil zeggen: laat ze de dwanghandeling uitvoeren, maar zorg dat ze ermee stoppen voordat ze het punt bereikt hebben waarop ze zeker zijn. Aanvankelijk blijven ze dan zitten met het onprettige gevoel dat ze misschien schade hebben veroorzaakt, maar het is goed denkbaar dat ze daar op een gegeven moment mee leren leven. Voorlopig is dit slechts een hypothese, maar ik zou het graag experimenteel onderzoeken, want mogelijk leidt het tot een zeer effectieve behandeling.’